Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn thị xã Phổ Yên tỉnh Thái Nguyên

 V
IỆN
 SỨ
C K
HỎE CỘNG ĐỒNG
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
SỐ 35- Tháng 11+12/2016
Website: yhoccongdong.vn32
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN HOẠT ĐỘNG 
CHI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN 
ĐỊA BÀN THỊ XÃ PHỔ YÊN TỈNH THÁI NGUYÊN
Nguyễn Thị Thu1, Trần Thanh Bình2 
TÓM TẮT 
Nghiên cứu này nhằm mục tiêu xác định một số yếu tố cơ 
bản ảnh hưởng đến hoạt động chi quỹ khám chữa bệnh bảo 
hiểm y tế trên địa bàn thị xã Phổ Yên tỉnh Thái Nguyên giai 
đoạn 2013-2015 từ đó đề xuất một số kiến nghị với cơ quan 
quản lý, cơ quan thực hiện chính sách bảo hiểm y tế góp phần 
nâng cao hiệu quả chi quỹ bảo hiểm y tế, nâng cao chất lượng 
khám chữa bệnh bằng BHYT, thu hút các đối tượng tham gia 
BHYT, tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2020 như “Đề án 
Thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012-
2015 và 2020” đã đặt ra.
Từ khoá: Bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội, chi quỹ bảo 
hiểm y tế, khám chữa bệnh.
ABSTRACT:
FACTORS AFFECTING OPERATING EXPENSES 
HEALTH CARE FUND OF HEALTH INSURANCE IN 
PHO YEN TOWN, THAI NGUYEN PROVICE
This study aims to identify some basic factors affecting the 
expenses operating of health care fund of health insurance in 
Pho Yen town, Thai Nguyen from 2011 to 2015, from which 
proposals a number of recommendations to the authorities and 
the agency implementing the health insurance policy to 
improve the efficiency of the health insurance fund expenditure, 
improve the quality of health care by health insurance, attract 
participants, toward universal health insurance in 2020 as "the 
scheme Implementation roadmap towards universal coverage 
2012-2015 and 2020" was coined.
Keywords: Health insurance, social insurance , health 
insurance fund expenditure, health care.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Chính sách BHYT là một bộ phận cấu thành và là bộ phận 
quan trọng nhất trong chính sách xã hội của mỗi quốc gia. 
BHYT mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng 
sâu sắc. Xuất phát từ bản chất tốt đẹp của BHYT, chính sách 
BHYT ở nước ta đã được Đảng và Nhà nước ta quan tâm 
thực hiện ngay từ đầu. Điều 39, Hiến pháp nước Cộng hoà xã 
hội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992 đã quy định. “Nhà nước 
đầu tư, phát triển và thống nhất quản lý sự nghiệp bảo vệ sức 
khoẻ của nhân dân, huy động và tổ chức mọi lực lượng xã 
hội và xây dựng phát triển nền y học Việt Nam theo hướng 
dự phòng; kết hợp phòng bệnh với chữa bệnh; phát triển và 
kết hợp y dược học cổ truyền với y dược học hiện đại; kết 
hợp phát triển y tế nhà nước với y tế nhân dân; thực hiện 
BHYT, tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức 
khoẻ...”. Việc đảm bảo công bằng và chia sẻ trong CSSK 
bằng bảo hiểm y tế cho nhân dân, nâng cao chất lượng khám 
chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế trong điều kiện nền kinh tế thị 
trường là một vấn đề cấp bách, thách thức, vừa là một chính 
sách lâu dài [11].
Thị xã Phổ Yên có 18 xã, thị trấn trong đó có 6 xã miền 
núi, 1 xã anh hùng. Đến nay đã có 87% dân số trên địa bàn thị 
xã tham gia BHYT, quỹ BHYT đã đảm bảo sự an toàn về tài 
chính trước những rủi ro bệnh tật cho hàng trăm nghìn người 
bệnh và gia đình họ, trong những năm gần đây tình trạng kết 
dư quỹ BHYT có gia tăng nhưng chi quỹ KCB BHYT cũng 
tăng theo [1], cùng với nhiều yếu tố có nguy cơ gây mất an 
toàn về quỹ BHYT. Bên cạnh đó khi thực hiện Luật Bảo 
hiểm y tế sửa đổi, đối tượng tham gia BHYT mở rộng, nguồn 
lực tài chính BHYT ngày càng lớn.
Vấn đề đặt ra với các nhà quản lý quỹ BHYT và các nhà 
tổ chức, thực hiện chính sách BHYT là làm thế nào để nâng 
cao hơn nữa hiệu quả chi quỹ bảo hiểm y tế đảm bảo an 
toàn bền vững đối với tài chính BHYT, nâng cao chất lượng 
khám chữa bệnh bằng BHYT, thu hút các đối tượng tham gia 
1. Khoa Kinh tế - Đại học KT&QTKD Thái Nguyên. Điện thoại: 0983483538; Email: [email protected]
2. Bệnh viện Y học cổ truyền Thái Nguyên
Ngày nhận bài: 12/09/2016 Ngày phản biện: 17/09/2016 Ngày duyệt đăng: 26/09/2016
JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE 2016
SỐ 35 - Tháng 11+12/2016
Website: yhoccongdong.vn 33
BHYT, tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2020 như “Đề án 
Thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012-
2015 và 2020” đã đặt ra.
Vậy nghiên cứu những yếu tố cơ bản, chủ yếu ảnh hưởng 
trực tiếp đến chi quỹ khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế 
trên địa bàn thị xã, xác định những nguyên nhân để tìm ra 
giải pháp hữu hiệu nhằm nâng cao hiệu quả quản lý chi quỹ 
khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, góp phần nâng cao chất lượng 
khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế trên địa bàn thị xã Phổ 
Yên trong tình hình hiện nay là rất cần thiết. 
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu 
- Tình hình thu, chi BHXH, BHYT của Bảo hiểm xã hội 
thị xã Phổ Yên các năm 2013-2015.
- Các yếu tố ảnh hưởng đến chi quỹ KCB BHYT.
2. Phương pháp nghiên cứu [5]
- Phương pháp nghiên cứu định lượng: Sử dụng phương 
pháp mô tả hồi cứu để mô tả thực trạng các yếu tố ảnh hưởng 
đến chi quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội thị xã Phổ Yên thông 
qua số liệu quyết toán thu chi quỹ khám chữa bệnh BHYT 
tại Bảo hiểm xã hội thị xã Phổ Yên từ 2013-2015 kết hợp với 
việc thu thập các văn bản chính sách về thu chi chi quỹ khám 
chữa bệnh BHYT, tiến hành đánh giá theo các biến số định 
lượng đã xác định.
Tập hợp, nghiên cứu các văn bản pháp quy về BHYT và 
các văn bản khác có liên quan đến chính sách BHYT từ năm 
1992 đến nay, rà soát, phân tích những thay đổi các quy định 
về chính sách.
- Phương pháp nghiên cứu định tính: Để xác định ảnh 
hưởng của các yếu tố liên quan đến chi phí quỹ khám chữa 
bệnh BHYT thuộc về nhóm quản lý chi quỹ BHYT, tiến hành 
giám định chi phí KCB và nhóm sử dụng quỹ, nghiên cứu 
tiến hành phỏng vấn và thảo luận nhóm Lãnh đạo BHXH 
thị xã Phổ Yên, Lãnh đạo Bệnh viện đa khoa thị xã Phổ Yên, 
Bộ phận giám định chi, Kế hoạch tài chính để tìm hiểu về 
những thuận lợi, khó khăn trong công tác KCB cho bệnh 
nhân có thẻ BHYT; thuận lợi, khó khăn trong thanh toán chi 
phí KCB BHYT giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB; hiện 
tượng lạm dụng quỹ BHYT có xảy ra trong công tác KCB 
BHYT không, thường xảy ra ở nhóm nào, nhóm nào (Bác 
sỹ KCB, người bệnh BHYT, cơ quan BHXH) hay lạm dụng 
nhất; bệnh viện, cơ quan BHXH có biện pháp gì tháo gỡ 
nhằm hạn chế tình trạng đó.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Kết quả nghiên cứu định lượng
1.1. Kết quả sử dụng dịch vụ y tế
Bảng 1: Tần suất khám và điều trị ngoại trú, nội trú của 
người tham gia BHYT giai đoạn (2013-2015)
Năm
Chỉ tiêu
ĐVT 2013 2014 2015
Số lượt KCB 
ngoại trú
Lượt 192.397 183.918 181.701
Số tiền chi KCB 
ngoại trú
Tr.đ 11.662 12.543 13.829
Tần suất KCB 
ngoại trú
lượt/ 
người
1,93 1,36 0,99
Số lượt điều trị 
nội trú
Lượt 7.164 7.150 7.187
Số tiền chi KCB 
nội trú
Tr.đ 5.551 5.885 6.126
Tần suất điều trị 
nội trú
lượt/ 
người
0,07 0,05 0,04
Ngày điều trị 
bình quân
ngày 5,34 6,17 5,63
Tổng số lượt 
KCB nội trú, 
ngoại trú
Lượt 199.561 191.068 188.888
Tổng số tiền 
KCB nội trú, 
ngoại trú
Tr.đ 17.213 18.428 19.955
Số người tham 
gia BHYT
người 99.597 135.609 183.092
(Nguồn: BHXH thị xã Phổ Yên)
Qua bảng 1 cho chúng ta thấy số lượt KCB BHYT giảm 
nhẹ qua 3 năm nhưng tổng chi phí khám chữa bệnh tăng. 
Lượt KCB ngoại trú giảm từ 192.397 lượt năm 2013 xuống 
còn 181.701 lượt năm 2015; lượt KCB nội trú có chiều hướng 
tăng nhẹ về sau; chi phí KCB là 17.213 triệu đồng năm 2013, 
tăng lên 19.955 triệu đồng năm 2015. Tần suất khám và điều 
trị ngoại trú giảm từ 1,93 lượt/người năm 2013 xuống 0,99 
lượt/người năm 2015; tần suất khám và điều trị nội trú giảm 
từ 0,07 lượt năm 2013 xuống 0,04 lượt năm 2015. Nhưng 
ngày điều trị bình quân chung của bệnh nhân BHYT giao 
đông trong khoảng từ 5-7 ngày/lượt người/năm.
1.2. Ảnh hưởng của phương thức thanh toán và mức 
phân bổ quỹ KCB
Từ năm 2013 phương thức thanh toán BHYT được áp 
dụng theo đúng Luật Bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 
2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo 
hiểm y tế ngày 13/6/2014. Theo đó biện pháp cùng chi trả 
20%, 5% tùy theo từng đối tượng BHYT (trừ một số đối 
tượng chính sách) và quy định về mức % bệnh nhân được 
BHYT chi trả khi vượt tuyến. Thời điểm này, việc thanh toán 
 V
IỆN
 SỨ
C K
HỎE CỘNG ĐỒNG
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
SỐ 35- Tháng 11+12/2016
Website: yhoccongdong.vn34
chi phí KCB được áp dụng theo phương thức định suất (quy 
định về mức trần được thanh toán cho mỗi một đầu thẻ). Với 
quy định thanh toán như vậy, kết quả thể hiện ở bảng 2 như 
sau: 
 Bảng 2: Chi Phí khám chữa bệnh BHYT giai đoạn 
(2013-2015)
ĐVT: Triệu đồng
Năm
Chỉ tiêu
2013 2014 2015
Số thu quỹ KCB BHYT 56.489 98.704 216.800
Số chi quỹ KCB BHYT 17.213 18.428 19.955
- Chi KCB ngoại trú 11.662 12.543 13.829
- Chi KCB nội trú 5.551 5.885 6.126
Tỷ lệ % chi KCB BHYT so 
với số thu
30,47 18,67 9,20
Cân đối (Dư) 39.276 80.276 196.845
Chi phí người bệnh cùng 
chi trả
1.369 1.308 1.028
Tỷ lệ % chi phí người bệnh 
cùng chi trả so với số chi 
KCB BHYT
7,95 7,10 5,15
Chi phí ngoài quỹ định suất 74 37 0
Qua bảng 2 cho thấy tỷ lệ % chi KCB BHYT so với số 
thu giảm dần qua 3 năm (năm 2013 là 30,47%, kết dư 39.276 
triệu đống; năm 2015 giảm xuống chỉ còn 9,20%, kết dư 
196.845 triệu đồng). Tỷ lệ % chi phí người bệnh cùng chi trả 
so với số chi KCB BHYT giảm từ 7,95% - 5,15%. Chi phí 
ngoài định suất giảm mạnh từ 74 triệu đồng năm 2013 và đến 
0 triệu đồng năm 2015.
1.3. Chi phí binh quân KCB BHYT
Bảng 3: Chi phí bình quân KCB BHYT nội trú, ngoại 
trú giai đoạn (2013-2015)
ĐVT: triệu đồng
Năm
Chỉ tiêu
2013 2014 2015
Chi bình quân KCB 
BHYT
86.254 96.447 105.645
Chi bình quân ngoại trú 60.614 68.199 76.109
Chi bình quân nội trú 774.846 823.077 852.372
(Nguồn: BHXH thị xã Phổ Yên)
Qua bảng 3 cho thấy chi phí bình quân KCB của đối 
tượng tham gia BHYT tăng qua các năm, mức chi binh quân 
của đối tượng KCB ngoại trú tăng từ 86.254 đồng/lượt năm 
2013 lên 105.645 đồng /lượt năm 2015, mức chi bình quân 
của đối tượng KCB nội trú tăng từ 774.846 đồng /lượt năm 
2013 lên 852.372 đồng/lượt năm 2015.
1.4. Chi tiền thuốc, dich truyền BHYT
Thực tế cho thấy tiền thuốc, dịch truyền luôn chiếm tỷ 
trọng đáng kể trong tổng chi phí KCB BHYT.
Bảng 4: Chi phí tiền thuốc, dịch truyền BHYT trong 
KCB nội trú, ngoại trú giai đoạn (2013-2015)
ĐVT: triệu đồng
Năm
Chỉ tiêu
2013 2014 2015
Tổng chi phí KCB BHYT 17.213 18.428 19.955
Chi phi thuốc, dịch truyền 
(DT)
14.122 12.393 12.513
Tỷ lệ % chi phí thuốc, DT 
so với chi phí KCB
82,04 67,25 62,71
Chi phí KCB ngoại trú 11.662 12.543 13.829
Chi phí thuốc, DT ngoại trú 10.064 9.883 9.986 
Tỷ lệ % chi phí tiền thuốc, 
DT ngoại trú
86,30 78,79 72,21
Chi phí KCB nội trú 5.551 5.885 6.126
Chi phí thuốc, DT nội trú 2.558 2.510 2.527
Tỷ lệ % chi phí tiền thuốc, 
DT nội trú
46,08 42,65 41.25
(Nguồn BHXH thị xã Phổ Yên)
Qua bảng 3 cho thấy tiền thuốc, dịch truyền luôn chiếm 
tỷ trọng cao nhất trong tổng chi phí KCB, giao động giảm 
từ 82,04% năm 2013 xuống 62,71% năm 2015. Ở khu vực 
ngoại trú: thuốc chiếm tỷ lệ cao từ 72,21% - 86,30% chi phí 
KCB; ở khu vực nội trú thuốc, dịch truyền chỉ chiếm 41,25% 
- 46,08% tổng chi phí KCB. 
Như vậy tỷ lệ sử dụng thuốc ở khu vực ngoại trú là chủ 
yếu và thuốc luôn xếp vị trí số 1 trong cơ cấu chi phí KCB.
3.2. Kết quả nghiên cứu định tính
3.2.1. Kết quả phỏng vấn lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa 
Phổ Yên về những thuận lợi, khó khăn trong cồng tác KCB 
cho bệnh nhân có thẻ BHYT tại cơ sở y tế
Quy trình thủ tục KCB BHYT phải trải qua quá nhiều 
khâu trung gian, sự chờ đợi để khám bệnh, làm thủ tục hành 
chính, làm thủ tục xét nghiệm, kỹ thuật... đã tạo nên tình 
trạng quá tải cho bệnh viện nhất là những ngày đầu tuần, 
mỗi ngày bác sỹ phải khám cho quá nhiều bệnh nhân nên 
ảnh hưởng lớn đến chất lượng KCB. Bệnh nhân BHYT than 
phiền còn phải đóng thêm nhiều khoản tiền khi đi khám bệnh 
hoặc nằm viện.
3.2.2. Ảnh hưởng của việc phát hành thẻ BHYT hộ gia 
JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE 2016
SỐ 35 - Tháng 11+12/2016
Website: yhoccongdong.vn 35
đình đến khả năng chi quỹ BHYT
Kết quả phỏng vấn sâu nhóm nhà quản lý và đối tượng 
tham gia BHYT hộ gia đình, nguyên nhân đưa ra là: quản lý 
công tác phát hành thẻ BHYT theo hộ gia đình tại địa phương 
còn lỏng lẻo, thiếu tính chuyên nghiệp; công tác kiểm tra 
giám sát không được thường xuyên nên chủ yếu số hộ gia 
đình tham gia BHYT là những gia đình có người ốm nặng, 
mắc bệnh mãn tính như hen suyễn, tiểu đường, huyết áp.
3.2.3. Ảnh hưởng của công tác giám định và quản lý 
quỹ KCB BHYT
+ Kết quả điều tra cho thấy còn có nhiều trường hợp được 
cấp trùng thẻ BHYT (ví dụ một số người vừa được cấp thẻ 
BHYT của cán bộ nghỉ hưu vừa được cấp thẻ BHYT cho 
thân nhân của sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp) và họ có 
thể sử dụng cả 2 thẻ này đi KCB trong cùng một thời điểm 
tại các cơ sở KCB khác nhau, đặc biệt là các trường hợp mắc 
bệnh mãn tính như huyết áp, tiểu đường được lĩnh thuốc hàng 
tháng. Như vậy, cho thấy việc quản lý chi quỹ KCB BHYT 
còn chưa chặt chẽ, thiếu tính pháp lý trong thanh toán, nhiều 
trường hợp còn mang tính nể nang, dễ dàng trong thanh toán.
+ Kết quả phỏng vấn về những khó khăn, bất cập trong 
thanh toán BHYT là phân bổ quỹ KCB theo mức phí bình 
quân là không hợp lý cách phân bổ này đã đẩy gánh nặng chi 
phí KCB ở tuyến trên xuống cơ sở KCB tuyến dưới nơi có 
thẻ đăng ký ban đầu.
3.2.4. Ảnh hưởng của phương thức thanh toán khoán 
định suất tại Bệnh viện đa khoa Phổ Yên
Ý kiến của lãnh đạo bệnh viện cho rằng khi áp dụng 
phương thức thanh toán theo định suất quản lý quỹ được chủ 
động và thuận lợi hơn việc triển khai công tác KCB, ý thức 
hơn trong việc sử dụng hiệu quả quỹ trong điều trị, khuyến 
khích công tác điều trị ngoại trú và tư vấn sử dụng thuốc 
nhiều hơn cho bệnh nhân.
Việc thực hiện khoán quỹ, bác sỹ phải cân nhắc, thăm 
khám bệnh nhân kỹ càng hơn nhằm hạn chế những chỉ định 
lâm sàng không cần thiết, lựa chọn và sử dụng thuốc phù hợp 
theo đúng phác đồ điều trị.
3.2.5. Tình trạng lạm dụng quỹ BHYT
Ý kiến của cán bộ giám định BHYT cho rằng có hiện 
tượng lạm dụng quỹ KCB BHYT và xẩy ra từ nhiều phía (cơ 
sở KCB, Bác sỹ, người bệnh) nhưng chủ yếu là từ phía cơ 
sở KCB.
IV. BÀN LUẬN
1. Quyền lợi người tham gia BHYT
Nhìn chung gói quyền lợi về BHYT theo quy định hiện 
hành là toàn diện, đầy đủ và ngày càng được mở rộng (như 
thông tuyến KCB, tăng mức hưởng BHYT...) [8], người dân 
quan tâm nhiều hơn cho sức khỏe. Nhờ đó tỷ lệ người dân 
trên địa bàn tham gia BHYT ngày càng tăng (năm 2013 là 
99.597 người, chiếm 70,73% dân số, năm 2015 là 149.037 
người, chiếm 87% dân số) [1]. Tuy nhiên, qua bảng 01 cho 
chúng ta thấy tần suất KCB bằng BHYT tại các cở sở KCB 
BHYT trên địa bàn giảm qua các năm (khu vực điều trị ngoại 
trú: năm 2013 có 192.397 lượt người KCB, vớt tần suất là 
1,93 lượt/người thì đến năm 2015 giảm xuống còn 181.701 
lượt, với tần suất 0,99 lượt/người; khu vực nội trú: năm 2013 
cứ 100 người có thẻ BHYT có 7 người điều trị nội trú, đến 
năm 2015 thì 100 người có thẻ BHYT chỉ còn 4 người điều 
trị nội trú). Điều này cho thấy tình trạng KCB BHYT tại các 
trạm y tế xã, phường và Bệnh viện đa khoa Phổ Yên đã giảm 
xuống qua các năm. Phải chăng nguyên nhân là do khả năng 
cung ứng dịch vụ KCB BHYT trên địa bàn thị xã Phổ Yên 
chưa đáp ứng tốt nhu cầu chăm sóc KCB, chưa thực sự làm 
hài lòng người bệnh BHYT, do vậy người bệnh đã chuyển 
sang khám dich vụ và vượt lên tuyên trên hoặc đến các các 
cở sở y tế tư nhân để KCB và điều trị. 
Mặc dù số lượt KCB và tần suất KCB giảm qua các 
năm nhưng chi phí KCB lại có chiều hướng gia tăng (tăng 
từ 17.213 triệu đồng năm 2013 lên 19.955 triệu đồng năm 
2015), đây là một nguy cơ gây mất an toàn về quỹ trong 
tương lai. Nguyên nhân chi phí KCB ngày càng gia tăng là 
do giá viện phí tăng cao, có những dịch vụ tăng trên 200% 
so với trước.
2. Về phương thức thanh toán
Có thể nói phương thức thanh toán là một công cụ vô cùng 
quan trọng trong thực thi chính sách BHYT, tác động mạnh 
mẽ tới các bên liên quan trong đó liên quan nhiều nhất đến 
vấn đề gia tăng chi phí y tế. Việc lựa chọn áp dụng các phương 
thức thanh toán không chỉ nhằm đảm bảo quyền lợi của người 
bệnh, sự an toàn của quỹ BHYT mà còn phải hướng tới các 
mục tiêu sau: đảm bảo phục hồi chi phí của cơ sở KCB; tạo 
nguồn thu hợp lý nhằm khuyến khích cung ứng những dịch vụ 
có chất lượng tốt, đồng thời ngăn chặn những khoản phí không 
chính thức; hạn chế cung ứng dịch vụ không cần thiết và lãng 
phí; kiềm chế gia tăng chi phí KCB.
Tuy nhiên mức độ và người gánh chịu rủi ro về tài chính 
cũng khác nhau khi áp dụng phương thức thanh toán khác 
nhau. Nếu xét trên khía cạnh chia sẻ rủi ro về tài chính giữa 
quỹ BHYT với cơ sở KCB thì nếu áp dụng phương thức 
thanh toán theo dịch vụ thì quỹ BHYT sẽ gánh chịu toàn bộ 
nguy cơ gia tăng chi phí vì phương thức này là thanh toán 
hồi cứu dựa trên khối lượng dịch vụ được cung cấp, nếu thực 
hiện thanh toán theo định suất thì cơ sơ KCB sẽ gánh chịu 
một phần rủi ro về gia tăng chi phí vì đây là cách tính toán 
dựa trên nguyên tắc thỏa thuận trước, không dựa trên khối 
 V
IỆN
 SỨ
C K
HỎE CỘNG ĐỒNG
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
SỐ 35- Tháng 11+12/2016
Website: yhoccongdong.vn36
lượng dịch vụ được cung ứng mà dựa trên kết quả cuối cùng 
đã thỏa thuận.
Từ năm 2013 phương thức thanh toán BHYT trên địa bàn 
thị xã Phổ Yên được áp dụng theo đúng Luật Bảo hiểm y tế 
ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một 
số điều của Luật Bảo hiểm y tế ngày 13/6/2014, việc thanh 
toán chi phí KCB được áp dụng theo phương thức định suất. 
Với quy định thanh toán như vậy, quỹ BHYT trong giai đoạn 
nghiên cứu luôn đảm bảo an toàn về tài chính, không những 
vậy lượng quỹ kết dư ngày càng gia tăng (năm 2013 kết dư 
39.276 triệu đồng, đến năm 2015 kết dư là 196.845 triệu 
đồng, tăng 501% so với năm 2013); tỷ lệ % chi phí người 
bệnh cùng chi trả so với số chi KCB BHYT và chi phí ngoài 
quỹ định suất ngày càng giảm, năm 2016 không có chi phí 
ngoài quỹ định suất [1].
3. Hiệu quả sử dụng quỹ KCB BHYT
Hiệu quả sử dụng quỹ KCB BHYT được hiểu là, quyền 
lợi BHYT của người tham gia BHYT được đảm bảo một 
cách cơ bản nhưng đồng thời quỹ BHYT cũng phải đạt được 
ở mức độ trong giới hạn an toàn. Quỹ BHYT trên địa bàn thị 
xã Phổ Yên trong giai đoạn (2013-2015) luôn đảm bảo an 
toàn, lượng quỹ kết dư gia tăng qua các năm; chi phí bình 
quân KCB BHYT nội trú, ngoại trú tương đối ổn định. 
Chi phí thuốc, dịch truyền luôn chiếm tỷ trọng cao nhất 
trong tổng chi phí KCB BHYT, tỷ lệ sử dụng thuốc ở khu 
vực ngoại trú là chủ yếu và thuốc luôn xếp vị trí số 1 trong 
cơ cấu chi phí KCB (giao động giảm từ 86,30% - 72,21% chi 
phí KCB) [1].
Phải chăng đây là kết quả của việc áp dụng phương thức 
thanh toán hợp lý, cơ chế quản lý và sử dụng thuốc, gia thuốc 
ngày càng hợp lý. Có năng lực tốt trong việc quản lý thu, chi 
quỹ BHYT trên địa bàn.
V. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1. Kết luận
Kết quả nghiên cứu đã xác định được một số yếu tố cơ 
bản ảnh hưởng tích cực đến chi quỹ KCB BHYT trên địa bàn 
thị xã Phổ Yên qua 3 năm (2013-2015) bao gồm: 
- Tần suất khám chữa bệnh nội trú, ngoại trú tại các cơ sở 
KCB bằng BHYT trên địa bàn thị xã ngày càng giảm nên dư 
quỹ KCB ngày càng tăng;
- Việc thanh toán chi phí KCB được áp dụng theo phương 
thức định suất là một yếu tố quan trọng làm cho quỹ BHYT 
trong giai đoạn nghiên cứu luôn đảm bảo an toàn về tài chính, 
không những vậy lượng quỹ kết dư ngày càng gia tăng.
 Bên cạnh những yếu tố ảnh hưởng tích cực vẫn còn một 
số yếu tố tiềm ẩn có thể ảnh hưởng xấu đến khả năng cân đối 
của quỹ như:
- Chi quỹ KCB BHYT ngày càng gia tăng, nguyên nhân 
là do giá viện phí ngày càng gia tăng, nguy cơ ảnh hưởng đến 
sự an toàn của quỹ.
- Chi phí tiền thuốc, dịch truyền luôn chiếm tỷ trọng cao 
nhất trong tổng chi phí KCB (ngoại trú: thuốc chiếm tỷ lệ 
cao từ 72,21% - 86,30%; nội trú thuốc, dịch truyền chỉ chiếm 
41,25% - 46,08% tổng chi phí KCB). Cần phải có những 
biện pháp và cơ chế trong quản lý và thanh toán tiền thuốc 
phù hợp để tránh tình trạng gia tăng không hợp lý;
- Việc quản lý công tác phát hành thẻ BHYT theo hộ gia 
đình tại địa phương còn lỏng lẻo, thiếu tính chuyên nghiệp; 
công tác kiểm tra giám sát không được thường xuyên nên 
chủ yếu số hộ gia đình tham gia BHYT là những gia đình 
có người ốm nặng, mắc bệnh mãn tính như hen suyễn, tiểu 
đường, huyết áp. Đây là một nguyên nhân tiềm ân làm gia 
tăng chi quỹ KCB BHYT;
- Còn tình trạng cấp trùng thẻ BHYT, việc quản lý chi 
quỹ KCB BHYT còn chưa chặt chẽ, thiếu tính pháp lý trong 
thanh toán, nhiều trường hợp còn mang tính nể nang, dễ dàng 
trong thanh toán.
- Còn có hiện tượng lạm dụng quỹ KCB BHYT xảy ra từ 
nhiều phía.
2. Kiến nghị
- Đối với Chính phủ và cơ quan quản lý Nhà nước về 
BHYT cần tiếp tục tổ chức, chỉ đạo thực hiện phương thức 
thanh toán chi phí KCB theo khoán định suất; BHXH thị xã 
Phổ Yên và các cơ sở KCB tổ chức, thực hiện phương thức 
thanh toán này một cách linh động, hiệu quả để tránh ảnh 
hưởng đến quyền lợi của người bệnh thụ hưởng chính sách 
BHYT.
- Bộ Y tế cần có quy định khung cơ cấu chi phí thuốc hợp 
lý và hiệu quả, ban hành thêm phác đồ điều trị chuẩn nhằm 
hạn chế việc lạm dụng thuốc và thuận lợi trong việc quản lý 
và thanh toán tiền thuốc.
- Nhà nước phải quy định rõ trong Luật việc bắt buộc 
tham gia BHYT kết hợp với tuyên truyền vận động đối với 
nhóm đối tượng BHYT tự nguyện nhân dân (hộ gia đình). 
Nếu không bắt buộc, sẽ có lựa chọn ngược, tức chỉ gia đình 
có người ốm yếu, mắc bệnh mãn tính mới mua bảo hiểm, như 
vậy không đúng ý nghĩa của BHYT là sự chia sẻ rủi ro.
- Đối với cơ quan thực hiện chính sách BHXH cần rà soát 
việc cấp thẻ BHYT, tránh tình trạng cấp trùng thẻ; tăng cường 
công tác đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn, nghiệp vụ cho 
cán bộ làm công tác giám định BHYT, để trống lạm dụng quỹ 
BHYT từ phía cơ sở KCB, bệnh nhân BHYT, nhằm đảm bảo 
quỹ được sử dụng đúng đối tượng, đúng mục đích.
JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE 2016
SỐ 35 - Tháng 11+12/2016
Website: yhoccongdong.vn 37
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Bảo hiểm xã hội thị xã Phổ Yên, Báo cáo thống kê kết quả thu, chi BHXH, BHYT, BHTN năm 2011, 2012, 2013, 2014, 
2015.
2. Bộ trưởng Bộ Y tế (1992), Quyết định số 958/ BYT-QĐ ngày 11-09-1992 về việc thành lập Bảo hiểm Y tế Việt Nam.
3. Chính phủ (2008), Nghị định số 94/2008/NĐ-CP ngày 22/8/2008 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu 
tổ chức của BHXH Việt Nam.
4. Chính phủ (2013), Nghị định 95/2013/NĐ-CP ngày 22/08/2013, quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực 
Lao động, BHXH, BHYT và đưa người lao động Việt Nam đi nước ngoài.
5. Lê Mạnh Hùng (2006), Nghiên cứu một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến thu chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, 
giai đoạn 2002-2006 – Luận án tiến sĩ.
6. Hsiao W C (2001) “Chuyển đổi kinh tế và biến đổi trong y tế”, chăm sóc sức khỏe nhân dân theo định hướng công bằng 
và hiệu quả, NXB Y học, tr. 19-422.
7. Quốc hội nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2008), Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12.
8. Quốc hội nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2014), Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.
9. Thủ tướng Chính phủ (2002), Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg ngày 24/01/2002 về việc chuyển Bảo hiểm Y tế Việt 
Nam sang Bảo hiểm Xã hội Việt Nam.
10. Thủ tướng Chính phủ (2003), Quyết định số 02/2003/QĐ-TTg ngày 02/01/2003 về việc ban hành quy chế quản lý tài 
chính đối với Bảo hiểm Xã hội Việt Nam.
11. 
9121fbec.aspx