Các xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán rối loạn nhiễm sắc thể trước sinh: Phát hiện trisomy 18, 21 và khuyết tật ống thần kinh

 CÁC XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC VÀ 
CHẨN ĐỐN RỐI LOẠN NHIỄM SẮC THỂ 
TRƯỚC SINH 
PHÁT HIỆN TRISOMY 18, 21 
VÀ KHUYẾT TẬT ỐNG THẦN KINH 
 ThS BS. PHÙNG NHƯ TỒN 
SÀNG LỌC 
 Mục đích nhận diện các đối tượng có nguy 
 cơ cao mắc một bệnh lý nhất định để thực 
 hiện các thủ thuật hay các xét nghiệm chẩn 
 đoán hướng tới hoạt động phòng ngừa. 
 Phục vụ số đông dân số . 
 Mang lại lợi ích cho những người được sàng 
 lọc 
SÀNG LỌC TRƯỚC SINH 
 Thuật ngữ: prenatal, antenatal, perinatal 
 Sàng lọc bất thường của thai nhi trong 
 thai kỳ 
 Siêu âm và/hay XN sinh hóa 
 - Neural tube defect 
 - Down’s syndrom (trisomy 21) 
 - Edward’s syndrome (trisomy 18) 
 Thai kỳ - Quí 1 : 10-13 tuần 
 - Quí 2 : 14-26 tuần 
 - Quí 3 : 27-40 tuần 
LỢI ÍCH CỦA SÀNG LỌC TRƯỚC SINH 
Xác định nhóm phụ nữ cần phải thực hiện 
 thủ thuật chẩn đoán 
Làm giảm số lượng thủ thuật không 
 cần thiết 
Làm giảm số trường hợp xảy thai do thực 
 hiện các thủ thuật chẩn đoán 
 Giảm chi phí chăm sóc y tế 
LỊCH SỬ SÀNG LỌC TRƯỚC SINH 
1933 Mối liên hệ giữa tuổi mẹ với DS 
1959 Phát hiện Trisomy 21 ở DS 
1966 Lần đầu tiên phân tích NST/ dịch ối 
1970s Sàng lọc trước sinh DS dựa vào tuổi mẹ 
1977 Sàng lọc NTD dựa vào AFP máu mẹ tăng trong quí 2 
1984 Sàng lọc DS dựa vào AFP máu mẹ thấp (giảm) 
1988 Sàng lọc DS dựa vào AFP, hCG and uE3: “triple test” 
LỊCH SỬ SÀNG LỌC TRƯỚC SINH 
1990 Phát hiện NT (Nuchal Translucency) 
1991 PAPP-A giảm trong quí 1 của thai kỳ 
1992 Free hCGß tăng trong quí 1 của thai kỳ 
 Tăng Inhibin-A trong qúi 2 của thai kỳ 
1996 Sàng lọc DS : Combined test: Phối hợp tuổi mẹ, nếp mờ 
 vùng gáy, PAPP-A và ß-hCG 
1999 Phối hợp các marker quí 1 và 2 của thai kỳ (Integrated test) 
2001 Thiếu NB (Nasal Bone) trong DS 
Một số trường hợp dị tật bẩm sinh 
• Là một dị tật nặng thường gặp ở trẻ sơ sinh, chiếm tỷ lệ 
1/700. 
• Nguyên nhân: do trong tế bào của thai nhi cĩ thừa một 
NST số 21. 
• Trẻ bị hội chứng DOWN rất chậm phát triển trí tuệ, cĩ thể 
kèm theo các dị tật bẩm sinh khác về tim, đường tiêu hĩa, cơ 
xương,  
Hội chứng DOWN (3 NST số 21) 
• Tỷ lệ 1/7000. 
• Là một dị tật nặng thường gây sẩy thai hoặc chết sau sinh. 
• Nguyên nhân: do trong tế bào của thai nhi cĩ thừa một 
NST số 18. 
• Trẻ bị hội chứng EDWARDS thường kèm theo các dị tật 
bẩm sinh khác về tim, đường tiêu hĩa, đầu nhỏ, thốt vị rốn, 
thốt vị hồnh,  
Hội chứng EDWARDS (3 NST số 18) 
Dị tật ống thần kinh 
• Là sự phát triển bất thường ống thần kinh phơi thai, đưa 
đến các hậu quả nặng nề như thai vơ sọ, thốt vị não – màng 
não,  
• Gây sẩy thai hoặc chết sau sinh. 
Dị tật hở thành bụng 
• Thai nhi cĩ dị tật hở thành bụng làm cho ruột nằm ngồi ổ 
bụng khi sinh. 
• Những thai này đơi khi kèm theo những dị tật thần kinh 
khác. 
Tất cả các thai phụ đều cĩ nguy cơ sinh ra trẻ bị một trong 
các dị tật trên. Thai phụ lớn tuổi (trên 38 tuổi) thường cĩ 
nguy cơ cao sinh con bị hội chứng DOWN hoặc EDWARDS. 
Cĩ thai 
Thai phát triển tốt, đủ tháng 
Trai Gái 
Khơng bị dị tật bẩm sinh 
Khơng bị hội chứng DOWN 
XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC LÀ CẦN THIẾT TRONG QUÁ TRÌNH 
MANG THAI. 
CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH VÀ CĨ HƯỚNG GIẢI QUYẾT THÍCH 
HỢP 
THỜI ĐIỂM SÀNG LỌC 
Lý tưởng nhất 
Sàng lọc vào 3 tháng đầu của thai kỳ : 
 10 12 tuần + 6 ngày 
Sàng lọc vào 3 tháng giữa của thai kỳ : 
 14 18 (21) tuần 
Nguy cơ của HC Down 
dựa trên tuổi người mẹ 
BA THÁNG ĐẦU CỦA THAI KỲ 
PAPP-A 
 (Pregnancy Associated Plasma Protein-A) 
 Glycoprotein có MW lớn 
 Do nhau thai tiết ra 
 Chưa rõ chức năng sinh học 
 Nồng độ PAPP-A trong huyết thanh mẹ  
 trong suốt thai kỳ 
 Trong hội chứng Down, PAPP-A thấp hơn so 
 với bình thường (nhưng chỉ trong 3 tháng đầu 
 của thai kỳ) 
 Free ß hCG 
  Bán đơn vị beta của hCG cũng hiện diện ở 
 dạng tự do trong huyết thanh mẹ 
 Nồng độ thì thấp hơn; khoảng 1% của toàn 
 phần 
  Free ß hCG cao khoảng gấp hai lần trong 
 DS 
  Là dấu hiệu sinh hóa tốt hơn hCG, nhưng 
 độ bền trong mẫu thấp 
 NẾP MỜ VÙNG GÁY 
 Nuchal Translucency 
(NT) 
Tuổi mẹ + ßhCG + PAPP-A + Nếp mờ vùng gáy 
Sàng lọc ở tuần thứ 10-13 
0 
20 
40 
60 
80 
100 
Age 
30% 
Age +  hCG 
+ PAPP-A 
60% 
Age+ NT 
75% 
+NT 
Age +  hCG 
+ PAPP-A 
90% 
BA THÁNG GIỮA THAI KỲ 
 SÀNG LỌC HÓA SINH HỌC 
 2nd trimester 
Double Test: 
 AFP + HCG or AFP + Free Beta hCG 
Triple Test : AFP + HCG + u-E3 
 AFP + Free Beta hCG + u-E3 
 AFP + HCG + Inhibin-A 
Quadruple Test: 
 AFP + HCG + u-E3 + Inhibin-A 
MS AFP 
 1977, nồng độ AFP trong huyết thanh mẹ  
 bất thường trong“khuyết tật ống thần kinh 
 hở” (ONTD) (Nghiên cứu trên 18.000 case 
 mang thai ở Anh ). 
 1984: Merkatz, Macri và cộng sự chứng 
 minh rằng nồng độ AFP giảm trong khi 
 mang thai là do NST tam đồng 21. 
MS HCG 
 Năm 1988, Bogart và CS, chứng minh rằng 
 nồng độ hCG toàn phần tăng cao trong 
 thai kỳ có NST tam đồng 21. 
 Nồng độ trung bình hCG toàn phần trong 
 thai kỳ có NST tam đồng 21 cao khoảng 
 gấp hai so với thai bình thường 
 MS Free  HCG 
 Vào cuối 1990 và đầu 1991, Macri và CS, K. 
 Spencer đã chứng minh rằng nồng độ 
 beta hCG tự do tăng cao trong thai kỳ có 
 NST tam đồng 21. 
 Nồng độ trung bình của beta hCG tự do 
 trong thai kỳ có NST tam đồng 21 cao 
 khoảng gấp 2,4 lần so với thai bình thường 
ESTRIOL TỰ DO 
 3 tháng đầu: Không có giá trị 
 3 tháng giữa: Sàng lọc NST tam đồng 
 số 21 và 18 
 3 tháng cuối: Tình trạng thai nhi 
 (chậâm tăng trưởng; sinh non; tiền sản 
 giật/sản giật; suy thai.) 
INHIBIN-A 
 Hormon kích thích bài tiết FSH 
 Là glycoprotein, MW khoảng 32.000D 
 2 tiểu đơn vị alpha và beta : beta A,beta B. 
 Inhibin A = alpha + beta A 
 Được tổng hợp ở buồng trứng, tinh 
 hoàn và nhau thai 
 Tăng ở quí 2 của thai kỳ 
XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC 
TRƯỚC SINH (HIỆN NAY) 
 Các XN được sử dụng trong thời kỳ 1 của 
 thai kỳ (nghiên cứu và đang trở thành XN 
 SL thường qui) 
 * PAPP-A + Free hCGß 
 * PAPP-A + Free hCGß + đo NT 
 * PAPP-A + free beta hCG + đo NT + 
 NB (nasal bone) 
XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC 
TRƯỚC SINH (HIỆN NAY) 
Các XN được sử dụng trong thời kỳ 2 
 của thai kỳ (phổ biến) 
 * AFP + hCG Double test 
 * AFP + Free hCGß Douple test 
 * AFP + hCG + uE3 Triple test 
 * AFP + Free hCGß + uE3 Triple test 
 * AFP + Free hCGß + uE3 + Inhibin A 
 Quadruple test 
XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC 
TRƯỚC SINH (HIỆN NAY) 
Các XN phối hợp 
  Combined test 
 Tuổi mẹ+ PAPP-A + 
 Free hCGß + đo NT 
  Integrated test 
 Phối hợp các marker 
 quí I và quí II của thai kỳ 
TÍNH NGUY CƠ 
 Nguy cơ được tính dựa trên các marker 
 về sinh hóa và siêu âm 
 Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến diễn giải 
 KQ như : 
 tuổi mẹ, tuổi thai, cân nặng mẹ, 
 chủng tộc, sinh đôi, 
 tiểu đường phụ thuộc Insulin, 
 tiền sử sản khoa và IVF 
Phân tích kết quả 
Kết quả sàng lọc được đánh giá là nguy cơ Thấp (Âm Tính) và 
nguy cơ Cao (Dương Tính). 
Phân tích kết quả 
Âm tính 
Thai thuộc nhĩm nguy cơ thấp đối với các dị tật bẩm sinh 
và rối loạn nhiễm sắc thể 18, 21. Tuy nhiên, khơng loại trừ 
hồn tồn khả năng trẻ cĩ thể bị dị tật. 
3. Phân tích kết quả 
(Sơ đồ kết quả âm tính 1) 
3. Phân tích kết quả 
(Sơ đồ kết quả âm tính 2) 
Phân tích kết quả 
Dương tính 
Thai thuộc nhĩm nguy cơ cao, dẫn đến cĩ khả năng thai 
đang mắc 1 dị tật bẩm sinh nào đĩ. Cĩ khả năng chứ 
khơng phải tất cả các trường hợp dương tính đều sinh con bị 
di tật. 
3. Phân tích kết quả 
(Sơ đồ kết quả dương tính 1) 
3. Phân tích kết quả 
(Sơ đồ kết quả dương tính 2) 
(Sơ đồ kết quả dương tính 2) 
Các xét nghiệm tiếp theo cần thực 
hiện khi kết quả sàng lọc dương tính 
Siêu âm 
Chọc ối 
CVS 
Máu cuống rốn 
Siêu âm: 
• Do các bác sĩ cĩ kinh nghiệm thực hiện. 
• Qua siêu âm, các Bác sĩ cĩ thể phát hiện thai cĩ các dị tật 
như: vơ sọ, hở thành bụng, nứt đốt sống,  Tuy nhiên, 
phương pháp này khĩ phát hiện được thai cĩ hội chứng DOWN 
hoặc EDWARDS một cách chắc chắn. 
Các xét nghiệm tiếp theo cần thực 
hiện khi kết quả sàng lọc dương tính 
Các thủ thuật chẩn đoán trước sinh 
 Sinh thiết gai nhau 
 Chọc ối 
 Chọc máu cuống rốn 
Chỉ định 
 Xét nghiệm di truyền tế bào 
 Phân tích chẩn đoán DNA 
 Các phân tích chẩn đoán Enzyme 
Sinh thiết gai nhau 
 Thực hiện khi bào thai 11 - 13 tuần dưới hướng 
dẫn liên tục của siêu âm 
 Qua thành bụng hoặc qua ngã âm đạo 
 Khối lượng gai nhau lấy ~25mg 
 Thời gian trả kết quả 
 Trực tiếp: ngày hôm sau 
 FISH: 1-2 ngày 
 Cấy ngắn: 3 ngày 
 Cấy dài: 14 ngày 
Sinh thiết gai nhau 
Ưu điểm của sinh thiết gai nhau 
 Tuổi thai nhỏ 
 Chấm dứt thai kỳ dễ 
 Thai phụ có nhiều thời gian để suy nghĩ 
 Có thể theo dõi xác định thêm 
 Thủ thuật qua ngã âm đạo 
 Không gây đau 
 Có nhiều bệnh phẩm (tế bào, DNA) để thực 
hiện các chẩn đoán di truyền 
Nhược điểm của sinh thiết gai nhau 
 Đòi hỏi sự khéo léo cao 
 Đôi khi có tình trạng khảm khu trú của bánh nhau 
 Tai biến 
 Sẩy thai: ~ 1% sẩy thai do thủ thuật 
+ 2 – 3% sẩy thai nền / 10 -12 tuần 
Phụ thuộc vào kỹ năng của thủ thuật viên 
Dị tật ngắn chi ở thai 
 ? Bất đồng nhóm máu Rhesus 
Chọc ối 
 Thực hiện từ 16 – 20 tuần dưới hướng dẫn liên tục 
của siêu âm 
 Thời gian trả có kết quả 
 FISH: 1-2 ngày 
 Karyotype: 10-14 ngày 
 Qua thành bụng bằng kim gây tê tủy sống số 20 
 Tỉ lệ sẩy thai chung ~1% 
 Nguy cơ sẩy thai liên quan thủ thuật 0.5% 
Chọc ối 
Ưu điểm 
 Dễ thực hiện 
 Thường là chọn lọc duy nhất khi tuổi thai lớn 
 Thuận lợi khi song thai 
 Tỉ lệ sẩy thai thấp 
 Có thể khảo sát AFP trong dịch ối 
 Nhược điểm 
 Chẩn đoán khi tuổi thai trễ 
 Thủ thuật qua bụng có thể gây đau 
 Khối lượng DNA và tế bào ít hơn sinh thiết gai 
nhau 
 Tai biến 
Sẩy thai 
 Chấn thương bào thai 
 ? Bất đồng Rhesus 
Chọc ối 
Chỉ định 
 Tuổi mẹ cao 
 Nguy cơ bị lệch bội nhiễm sắc thể cao bằng XN 
sinh hóa 
 Siêu âm bất thường 
 Người mang nhiễm sắc thể chuyển đoạn 
 Thai kỳ trước bị lệch bội 
 Thai phụï yêu cầu 
Chọc ối 
Các xét nghiệm tiếp theo cần thực 
hiện khi kết quả sàng lọc dương tính 
Chọc ối: 
• Phân tích NST đồ thai nhi qua chọc ối là 1 xét nghiệm di 
truyền tế bào giúp phát hiện các rối loạn NST một cách chắn 
chắn, trong đĩ cĩ hội chứng DOWN và hội chứng EDWARDS. 
Các xét nghiệm tiếp theo cần thực 
hiện khi kết quả sàng lọc dương tính 
Lưu ý về kỹ thuật chọc ối: 
Kỹ thuật này cho phép phát hiện các trường hợp hội chứng 
DOWN, EDWARDS và các rối loạn NST khác. Tuy nhiên, mặc 
dù khơng đáng kể, nhưng chọc hút nước ối cĩ thể gây sẩy 
thai. Do đĩ, cần tham vấn tiền sản trước khi thực hiện thủ 
thuật này. 
Ở các nước tiên tiến, xét nghiệm này được thực hiện cho 
tất cả các thai phụ cĩ nguy cơ cao và thai phụ trên 35 tuổi. 
Các xét nghiệm tiếp theo cần thực 
hiện khi kết quả sàng lọc dương tính 
Qui trình thực hiện kỹ thuật chọc ối: 
• Chọc hút một ít nước ối bao quanh thai nhi dưới sự hướng 
dẫn của siêu âm. 
• Nuơi cấy tế bào ối. 
• Thu hoạch tế bào. 
• Nhuộm và phân tích các rối loạn NST qua kính hiển vi với 
hệ thống phân tích NST đồ. 
Ảnh thuyết minh kỹ thuật chọc ối 
Chọc ối dưới hướng dẫn 
của siêu âm 
Nuôi cấy cặn ối trong flacon 
Nuôi cấy 
Ủ trong tủ CO
2 
Nuôi cấy 
Thu hoạch tế bào ối 
Thu hoạch tế bào ối 
Phân tích kết quả 
Phân tích qua hệ thống Karyotyping system 
Phân tích kết quả 
Trả kết quả 
& 
tham vấn cho thai phụ 
Hướng xử trí 
Tùy theo kết quả Nhiễm Sắc Thể đồ của thai nhi là bình 
thường hay bất bình thường sẽ cĩ hướng xử trí thích hợp: 
khám thai định kỳ, chấm dứt thai kỳ, điều trị phẩu thuật cho 
bé sau sinh. 
Một số hình ảnh bộ NST thai nhi 
qua nuơi cấy tế bào ối 
(Hội chứng DOWN) 
(Hội chứng EDWARDS) 
(Hội chứng PATAU) 
(Hội chứng TURNER) 
(Hội chứng KLINERFELTER) 
(KỸ THUẬT FISH) 
 TRISOMY 21 (KT FISH) 
TRISOMY 18 (KT FISH) 
TRISOMY 13 (KT FISH) 
TRISOMY X (KT FISH) 
 Kết quả 
Chúng tôi đã thực hiện chọc ối 1700 trường hợp từ 
tháng 3/1999 đến tháng 8/2006 
Phát hiện 169 trường hợp (9,94%) bất thường các loại 
(Rối loạn số lượng:162 và cấu trúc NST: 7) 
240
620
62 30 47 74
92
535
56
52
8
6 3
7
10
27
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Tổng số bệnh nhân Các trường hợp bất thường
 Kết quả 
Rối loạn về số lượng : 162 
Đa bội thể thể khảm : 2 case 
 69,XXX 
Lệnh bội : 
- Monosomy X (Hội chứng Turner): 8 trường hợp 
- Hội chứng Klinefelter: 2 trường hợp 
- Trisomy 21 (Hội chứng Down): 78 trường hợp 
- Trisomy 18 (Hội chứng Edwards): 67 trường hợp 
- Trisomy 13 (Hội chứng Patau): 5 trường hợp 
 Kết quả 
Rối loạn về cấu trúc: 7 trường hợp 
-Mất đoạn: 2 trường hợp 
 46,XX, del (1p) 
 46,XY,del (8q) (5q) 
-Chuyển đoạn hoà nhập tâm: 5 trường hợp 
 45,XX,-14,-21,+t(14/21) 
 45,XY,-14,-21,+t(14/21) 
 46,XX,-14,+t(14/21) 
 46,XX,-14,+t(13/14) 
 Kết quả 
Trường hợp có bố hoặc mẹ mang 
chuyển đoạn đã được biết trước 
Nên chọc ối khảo sát NST thai nhi 
GIA HỆ BỆNH NHÂN VỚI RL NST KIỂU t(14/21) 
I 
II 
III 
MẸ: 45,XX,-14,-21,+t(14/21) 
CHA: 46,XY 
Tham vấn di truyền -> cấy tế bào ối cho thai kỳ sau 
KQ di truyền tế bào : 1.III -> Karyotype : 45,XY,-14,-21,+t(14/21) 
thế hệ con 2.III -> Karyotype : 45,XX,-14,-21,+t(14/21) 
Down 
T(14/21) 
14/21 
1 2 
3 4 
Karyotype III-4 
14,21 
 t(14/21) 
14,21 t(14/21) 
 14 
 t(14/21) 
 21 
 t(14/21) 
14 14 21 
14,21 
14,21 
 t(14/21) 
 14,21 
 14 
 t(14/21) 
 14,21 
 21 
 t(14/21) 
 14,21 
14 14 
14,21 
 21 
14,21 
Giao tử của mẹ 
Thụ tinh với giao tử 
bình thường của bố 
45,XX,-14,-21,+t(14/21) 
Bình chuyển đoạn Trisomy 21 Chết gđ phôi 
thường cân bằng 
 1/3 1/3 1/3 
CƠ CHẾ DI TRUYỀN TẾ BÀO 
Dị tật bẩm sinh tim 
, sứt môi chẻ vòm 
PHẢ HỆ MỘT TRƯỜNG HỢP 
ĐỘT BIẾN CHUYỂN ĐOẠN t(13;14) 
  Bất thường nhiễm sắc thể 13, 18, 21, X, Y chiếm 30% trẻ 
sinh sống đến xét nghiệm vì DTBS trong nghiên cứu. 
 Nên có các bước sàng lọc tiền sản về: sinh hoá, siêu âm, 
chọc ối đúng thời điểm (tuổi thai từ 14 – 22 tuần) để giảm tỉ 
lệ trẻ sơ sinh ra bị DTBS 
 Các thai phụ 40 tuổi: nên chọc ối. 
Kết luận 
 Kết luận 
 Các biện pháp sàng lọc và chẩn đốn các rối loạn nhiễm sắc 
thể trước sinh mang lợi ích cho thai phụ, gia đình và cộng 
đồng: 
• Cơ hội sinh con khỏe mạnh nhiều hơn. 
• Lựa chọn ngưng thai kỳ khi phát hiện thai nhi bị dị tật bẩm sinh. 
• Cĩ kế hoạch sinh và chăm sĩc trẻ bị dị tật một cách tốt nhất trong 
trường hợp thai phụ quyết định giữ thai. 
• Giảm lo lắng về khả năng sinh con bị dị tật. 
• Giảm chi phí cho gia đình và xã hội. 
• Gĩp phần cải thiện chất lượng dân số. 
Chân thành cám ơn