Các biến chứng của song thai

TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 14(02), 17 - 25, 2016
17
Tậ
p 
14
, s
ố 
02
Th
án
g 
05
-2
01
6
Nguyễn Hồng Hoa
Trường Đại học Y Dược TP. HCM
CÁC BIẾN CHỨNG CỦA SONG THAI
Tóm tắt
Song thai hay đa thai dẫn tới nhiều nguy cơ cho thai. Mặc dù tỉ lệ 
đa thai chỉ chiếm chưa tới 3% trong tổng số trẻ sinh ra, nhưng là một 
trong những vấn đề thử thánh lớn cho nhà sản khoa trong quá trình 
theo dõi thai kỳ. Ngoài những nguy cơ giống như đơn thai như sinh 
non, nhẹ cân, thai chết lưu, song thai còn có nhiều nguy cơ khác mà 
chỉ ra trong song thai. 
Abstract 
TWIN COMPLICATIONS
There are many risks of fetal death in multiple pregnancies. 
Although multiple pregnancies’ comprise only 3% of all births, they 
are one of the most challenges for obstetricians. Compared to the 
single, the other characteristic risks of fetal dying are greater in twin 
or multiple pregnancies.
Tác giả liên hệ (Corresponding author): 
Nguyễn Hồng Hoa,
email: [email protected] 
Ngày nhận bài (received): 10/03/2016
Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised): 
20/04/2016
Ngày bài báo được chấp nhận đăng 
(accepted): 25/04/2016
1. Song thai một 
buồng ối 
Song thai một ối chiếm khoảng 
một phần ba trong tổng số song 
thai đồng hợp tử, và dẫn tới mất 
thai với tỉ lệ rất cao, từ 50- 75% 
[1]. Song thai 2 ối có thể trở thành 
1 buồng ối, và nếu sự phân chia 
buồng ối mất đi thì cũng sẽ có tất 
cả các biến chứng về bệnh suất, và 
tử suất giống như thế. Nghiên cứu 
của Allen và cs [2], theo dõi kết quả 
thai kỳ của các trường hợp song 
thai sống một buồng ối với tuổi 
thai từ 20 tuần thì có khoảng 10% 
nguy cơ chết trong tử cung. Các 
dây rốn quấn vào nhau, một biến 
chứng thường gặp chiếm khoảng ½ 
trường hợp. 
Một khi được chẩn đoán, xử lý 
song thai một buồng ối là một vấn 
đề vì không thể tiên lượng được khả 
năng thai chết do dây rốn bắt chéo 
và do thiếu các biện pháp theo dõi 
hiệu quả. Một số dữ liệu cho thấy, 
tình trạng bắt chéo dây rốn thường 
2. Song thai dính
Song thai dính rất hiếm gặp, với suất độ 
1/50.000- 1/100.000. Ở bệnh viện Kandang 
Kerbau tại Singapore, Tan và cs [5] đã xác định 
7 trường hợp song thai dính trong số 400.000 ca 
sanh (1 trên 60.000).
Trong song thai dính, các phần cơ thể có thể 
dính là: phía trước (dính ngực), phía sau (dính 
mông), đầu ( dính đầu) và đuôi ( dính chậu hông). 
Khoảng 70% các trường hợp là dính ngực và bụng; 
còn lại là dính cùng, chậu và sọ. 
Về bệnh học thai nhi, Potter và Craig [6] đã 
phân chia các dạng dính của song thai như sau :
(1) Diplopagus : là các trường hợp song 
thai dính mà các phần của 2 thai cân xứng với 
nhau, gần như bằng nhau và đối xứng với nhau 
qua một mặt phẳng giữa như dạng dính đầu 
(cephalopagus).
(2) Heteropagus : là các trường hợp song thai 
dính mà các phần của 2 thai không cân xứng, một 
thai có thể phát triển và trở nên rất bình thường 
trong khi phần còn lại biến dạng.
Chẩn đoán song thai dính dựa chủ yếu vào siêu 
âm với các dấu gợi ý như sau [7]:
(1) không có màng ối ngăn cách
(2) không thể tách riêng từng phần của hai thai
(3) phát hiện các dị dạng 
(4) có hơn 3 mạch máu trong cuống rốn
(5) thấy được 2 đầu thai nhi trên cùng một mặt cắt
(6) sự gập góc ra sau của đốt sống cổ và đốt 
sống ngực
NGUYỄN HỒNG HOA
TỔ
N
G
 Q
U
A
N
18
Tậ
p 
14
, s
ố 
02
Th
án
g 
05
-2
01
6
xảy ra sớm, và thường tình trạng song thai một ối 
khi đạt tới 30-32 tuần thì nguy cơ này giảm xuống. 
Carr và cs [3] theo dõi 24 cặp song thai một ối từ 
thời điểm 18 tuần thai còn sống. Vào tuần 30, 70% 
thai còn sống và không có chết thêm nào thai nào 
cho tới khi sanh, tuổi thai trung bình 36 tuần. Các 
nghiên cứu kết luận rằng chấm dứt thai kỳ sớm để 
dự phòng bắt chéo động mạnh rốn có nhiều nguy 
cơ hơn chết thai do bắt chéo động mạnh rốn, đặc 
biệt sau 30 tuần.
Dây rốn của 2 thai thường bắt chéo, nhưng các 
yếu tố dẫn tới các mạch máu bị siết chặt lại trong 
quá trình bắt chéo thì chưa được biết rõ. Aisenbrey 
[4] đã dùng siêu âm Doppler màu để chẩn đoán 
động mạch rốn bắt chéo trong 10 cặp song thai 
một ối: phát hiện 7 trường hợp có bắt chéo động 
mạnh rốn và được nhập viện theo dõi. Thật thú 
vị, chỉ có một cặp song thai có tình trạng động 
mạch rốn bắt chéo cần cho sanh ngay lập tức. Sáu 
trường hợp thai còn lại vẫn tiếp tục duy trì trung 
bình 6 tuần sau chẩn đoán, và một trường hợp duy 
trì tới 12 tuần.
 Tại đại học Alabama, song thai một ối được 
theo dõi bằng các xét nghiệm đánh giá sức khỏe 
thai mỗi 2 tuần từ lúc thai 28 tuần. Nếu xét nghiệm 
chẩn đoán thai cho thấy biểu đồ tim thai dao động 
tốt và không có nhịp giảm thì tới 34 tuần, chọc 
ối để xác định tuổi thai được thực hiện. Mổ lấy 
thai được thực hiện khi xét nghiệm xác định phổi 
đủ trưởng thành, hoặc 36 tuần. Betamethasone 
cho trưởng thành phổi được sử dụng tùy theo từng 
trường hợp.
Hình 1.1 Siêu âm màu cho thấy hình ảnh 2 cuống rốn trộn vào nhau và sau sanh ghi nhận 
2 dây rốn bị thắt chéo với nhau. [Nguồn: Peter M.Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in 
Obstetrics in Gynecology. 2003]
Hình 1.2. Các dạng của song thai dính [Nguồn từ Philippe Jeanty- http:// www.thefetus.net]
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 14(02), 17 - 25, 2016
19
Tậ
p 
14
, s
ố 
02
Th
án
g 
05
-2
01
6
(7) không thấy sự thay đổi vị trí của thai sau khi 
thử xoay thai bên ngoài.
Brand và cs [8] tổng kết là các trường hợp chẩn 
đoán song thai dính thường phát hiện vào 3 tháng 
giữa của thai kỳ qua siêu âm, mà bố mẹ của thai 
nhi sẽ là người quyết định giữ hay bỏ thai. Tư vấn 
của các phẫu thuật viên nhi khoa sẽ hỗ trợ cha mẹ 
khi quyết định. Phẫu thuật tách dính của các trường 
hợp này có thể thành công khi các cơ quan cần 
thiết cho sự sống không bị dính và có thể thực hiện 
theo kế hoạch. Ví dụ trong trường hợp dính sọ não, 
nếu dính não theo mức độ A: chỉ dính sọ não còn 
phần nhu mô não như nhau thì khả năng sống sót 
là 70%; nhưng nếu ở mức độ C và D: phần mô não 
dính vào nhau, thậm chí có phần mô não bị thoát 
vị thì khả năng sống chỉ còn khoảng 30%.
Một song thai dính có thể sống được nên được 
mổ lấy thai. Tuy nhiên, sanh ngã âm đạo có thể 
chỉ định nếu là bỏ thai, nhưng cuộc sanh có thể có 
nhiều nguy cơ cho mẹ như tổn thương tử cung hay 
cổ tử cung.
3. Song thai không tim
Song thai không tim còn được gọi là tình trạng 
đảo ngược động mạch thai đôi, rất hiếm gặp 1/ 
35.000 ca sanh, nhưng có một loạt các biến chứng 
của song thai đồng hợp tử, một ối. Trong tình trạng 
đảo ngược động mạch thai đôi, ban đầu thai cho 
là bình thường sẽ dần trở thành suy tim vì thai nhận 
không có tim và các cấu trúc khác. Tình trạng này 
được đặt giả thuyết là do sự thông nối động mạch- 
động mạch lớn, cũng có thể kèm theo thông nối tĩnh 
mạch- tĩnh mạch. Sự thông nối lớn dẫn tới sự mất 
cân bằng huyết động học giữa 2 thai, khiến cho hệ 
tim mạch của một thai lấn át hệ tim mạch của thai 
còn lại. Tim của thai cho- thai bơm đẩy máu qua 
các động mạnh rốn về bánh nhau và qua thông 
nối động mạch- động mạch để vào các động mạch 
cuống rốn của thai thiếu tim. Như vậy dòng chảy 
của các động mạch cuống rốn của thai thiếu tim bị 
đảo ngược. Thai thiếu tim nhận máu từ động mạch 
rốn, máu đi qua các cơ quan trở về tĩnh mạch rốn 
về bánh nhau, nơi mà qua thông nối tĩnh – tĩnh 
mạch để trở về thai bơm. Như vậy dòng chảy của 
tĩnh mạch thai thiếu tim cũng bị đảo ngược. Vì thai 
thiếu tim nhận máu nghèo oxy qua động mạch cho 
nên các cấu trúc được nuôi dưỡng bởi phần xa của 
động mạch chủ bụng và động mạch chậu còn được 
phát triển nhưng phần trên cơ thể và đầu sẽ trở 
nên ngưng phát triển hay phát triển một phần. Tuy 
nhiên, thai thiếu tim vẫn tiếp tục phát triển suốt thai 
kỳ. Nếu thai thiếu tim lớn, tim thai bơm sẽ trở nên 
quá tải và bị suy dẫn tới phù thai bơm hay thai bơm 
chết. Tỉ lệ thai bơm chết 50-70% nếu không được 
điều trị [9]. Điều trị sẽ nhằm mục đích ngưng sự 
thông thương mạch máu giữa thai cho và thai nhận. 
4. Thông nối mạch máu 
giữa hai thai
Với tỉ lệ rất thấp, thông nối mạch máu giữa 2 
thai thường chỉ xảy ra giữa 2 thai một nhau. Gần 
như một trăm phần trăm nhau của các trường song 
thai một nhau có sự thông nối này, nhưng có rất 
nhiều thay đổi về số lượng, kích thước và hướng 
chuyển mạch máu của các thông nối ngẫu nhiên. 
Sự thông nối động mạch - động mạch trên bề mặt 
bánh nhau đã xác định lên tới 75% các trường hợp 
song thai 1 nhau và là dạng thường gặp nhất. Sự 
thông nối tĩnh mạch – tĩnh mạch và động mạch- 
động mạch xảy ra khoảng 50% trong các trường 
hợp song thai 1 nhau, một mạch máu có vài điểm 
thông nối, đôi khi cả động mạch và tĩnh mạch. Trái 
ngược với các thông nối mạch máu trên bề mặt 
màng đệm, thông nối động mạch- tĩnh mạch có xu 
hướng lan tới giường mao mạch gai nhau. Những 
thông nối động mạch – tĩnh mạch sâu có thể tạo 
thành khoang vi lông nhau chung hay tuần hoàn 
chung thứ ba mà được xác định trong ½ nhau của 
các trường hợp song thai 1 nhau. 
Hầu hết các thông nối mạch máu cân bằng về 
huyết động học và gây ít hậu quả cho thai. Tuy 
nhiên, trong một số ít trường hợp có sự thông nối 
trầm trọng về huyết động học giữa 2 thai. Hai kiểu 
thông nối mạch máu trầm trọng là song thai không 
Hình 1.3 Hình 2 cặp song thai không tim cho thấy sự kém phát triển hay không phát triển của 
thai nhận [ nguồn www. thefetus.net]
NGUYỄN HỒNG HOA
TỔ
N
G
 Q
U
A
N
20
Tậ
p 
14
, s
ố 
02
Th
án
g 
05
-2
01
6
tim và hội chứng truyền máu thai nhi. Suất độ của 
hội chứng truyền máu thai nhi thì không rõ ràng, 
nhưng có khoảng ¼ các trường hợp thông nối 
mạch máu giữa 2 thai có một số đặc điểm của hội 
chứng này [10].
 Truyền máu song thai
Trong hội chứng này, máu được truyền từ thai 
cho tới thai nhận dẫn tới thai cho trở nên thiếu máu 
và sự phát triển có thể bị hạn chế, trong khi thai 
nhận trở nên đa hồng cầu và có thể có tình trạng 
quá tải biểu hiện thành phù thai. Thai cho thì tím 
tái trong khi thai nhận trở nên đa huyết. Tương tự, 
một phần bánh nhau thường trở nên tái nhợt so với 
phần bánh nhau.
Giai đoạn sơ sinh có thể bị biến chứng bởi quá 
tải tuần hoàn với suy tim nếu tình trạng đa hồng 
cầu và tăng độ nhớt không được xác định và điều 
trị tích cực. Thuyên tắc mạch cũng có khuynh hướng 
phát triển trong tình trạng này. Trong giai đoạn sơ 
sinh, đa hồng cầu có thể dẫn tới tăng bilirubin máu 
và vàng da nhân. 
4.1 Sinh bệnh học
Bajoria và cs [11] truyền chất chống đông vào 
bánh nhau của 30 cặp song thai một nhau ngay 
sau sanh và rồi xác định vị trí thông nối bằng chất 
cản quang. Mặc dù không có hội chứng truyền 
máu thai nhi có nhiều trường hợp có nhiều thông 
nối trên bề mặt. Ngược lại, trường hợp có hội 
chứng truyền máu thai nhi chỉ có 1 sự thông nối 
động tĩnh mạch sâu ở các giường mao mạch của 
gai nhau. Họ đặt giả thuyết rằng thông nối mạch 
máu bề mặt bảo vệ chống lại hội chứng truyền máu 
thai nhi bởi vì sự sắp xếp này tạo nên dòng máu 
lưu thông 2 chiều, cân bằng. Ngược lại, Bermuder 
đánh giá 131 cặp song thai một nhau và quan sát 
thấy sự hiện diện thông nối nông ít làm giảm bớt 
nguy cơ thông nối mạch máu sâu.
Một giải thích về tình trạng huyết động học của 
hội chứng truyền máu song thai của Fries và cs: 
dây rốn bám màng có thể góp phần sự mất cân 
bằng máu giữa 2 thai bởi vì nhau bám màng dễ 
bị chèn ép, hạn chế máu tới thai nhi. Talbert và 
cs sử dụng vi tính để đánh giá huyết động học 1 
chiều và 2 chiều giữa cặp song thai có thông nối 
tại bánh nhau. Họ đã xác định hướng của dòng 
máu phụ thuộc vào áp lực động mạch của thai cho 
chứ không phải dựa vào số thông nối.
4.2 Tổn thương não thai nhi
Liệt não, tật não nhỏ, tật lỗ não, và nhũn não là 
các biến chứng nặng kết hợp với thông nối mạch 
máu giữa 2 thai. Tổn thương thần kinh gây ra bởi 
sự hoại tử do thiếu máu tại chỗ dẫn tới tổn thương 
nhu mô não. Ở thai cho, thiếu máu tại chỗ do hạ 
huyết áp và thiếu máu. Ở thai nhận, thiếu máu tại 
chỗ do áp lực mạch máu không ổn định và từng đợt 
hạ áp nặng. Trong nghiên cứu, Bejar và cs [12] 
ghi nhận tình trạng tổn thương não xảy ra ở 15% 
trong 89 cặp song thai và 12 ca tam thai. Denbow 
và cs thống kê số liệu cho thấy có 17 cặp sanh 
sống ,1 màng đệm có hội chứng truyền máu thai 
nhi. Họ đã tìm thấy 1 cặp song thai có nhồi máu 
não và 10 trẻ sơ sinh khác có sang thương não 
mắc phải cần điều trị. Cả thai cho và thai nhận đều 
bị ảnh hưởng. Subcliffe và cs báo cáo tỉ lệ liệt não 
là 13 % cho cả thai cho và thai nhận mà sống được 
nhờ điều trị loại bỏ vị trí thông nối mạch máu của 
hội chứng truyền máu thai nhi. 
Bệnh lý não trong thai sống có nhiều khả năng 
xảy ra do hạ huyết áp cấp vào thời điểm 1 thai 
chết trong 2 thai. Khả năng ít gặp là do thuyên tắc 
khối huyết khối có nguồn gốc từ thai chết. Fusi và 
cs [13] quan sát thấy vào thời điểm một thai chết 
trong 2 thai, xảy ra hội chứng truyền máu cấp từ 
áp lực mạch máu cao ở thai sống qua mạch máu 
có kháng trở thành mạch thấp của thai chết dẫn tới 
tổn thương não do giảm huyết áp và thiếu máu khư 
trú. Nhóm này mô tả 8 cặp song thai 1 nhau mà 
có 1 thai chết nhưng thai còn lại vẫn tiếp tục sống. 
Đánh giá sau sanh cho thấy không có tình trạng 
Hình 1.4 Động mạch rốn thai cho thông nối với tĩnh mạch rốn thai nhận hậu quả là thai cho 
không đủ máu nuôi dưỡng, thiểu ối, thai nhận quá dư thừa máu, tăng bài tiết nước tiểu, đa 
ối[(Nguồn: Peter M.Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics in Gynecology. 2003]
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 14(02), 17 - 25, 2016
21
Tậ
p 
14
, s
ố 
02
Th
án
g 
05
-2
01
6
đông máu nội mạch lan tỏa và tần suất tổn thương 
thần kinh không cao. Pharoah và cs [14] nghiên 
cứu 348 ca sống khi có 1 thai chết trong tử cung. Tỉ 
lệ liệt não là 83 ca trên 1000 trẻ sinh sống- nguy 
cơ tăng 40 lần. Okamura và cs [15] thực hiện chọc 
máu cuống rốn trên 7 trường hợp 1 thai sống và 1 
thai chết trong vòng 24 giờ. Các thai này có tình 
trạng thiếu máu cấp, và các tổn thương não được 
đặt giả thuyết là do thiếu máu não khư trú sau hạ 
huyết áp vì truyền máu cấp. 
Bản chất của truyền máu thai nhi cấp trong song 
thai và sự hạ huyết áp sau khi một thai chết cho thấy 
gần như không thể đưa ra quyết định can thiệp hiệu 
quả cho thai còn sống. Thậm chí với việc cho sinh 
ngay lập tức sau khi thai lưu thì tình trạng hạ áp ngay 
khi thai chết đã gây tổn thương không phục hồi. 
4.3 Chẩn đoán
Chẩn đoán hội chứng truyền máu thai nhi trước 
hay sau sanh là một vấn đề. Chẩn đoán sau sanh 
dựa vào chênh lệch cân nặng giữa 2 thai từ 10-15 
phần trăm và hemoglobin có sự chênh lệch 5 g/
dL với thai nhỏ có tình trạng thiếu máu. Tuy nhiên, 
hiện nay sự chênh lệch cân nặng giữa 2 thai có thể 
do nhiều nguyên nhân như bất cân xứng do dị tật, 
nhiễm trùng hoặc vấn đề dinh dưỡng. 
Ngoài ra, sự chênh lệch hemoglobin có thể gia 
tăng cấp vào thời điểm sinh. Wenstrom và cs [16] 
nghiên cứu 97 cặp song thai một màng đệm về cân 
nặng và nồng độ hemoglobin. Họ nhận thấy rằng 
chệnh lệch hemogl ... át triển bất cân 
xứng giữa 2 thai xuất hiện sớm hơn thường có 
dạng suy dinh dưỡng thể cân xứng và chết thai 
hơn. Nói chung, sự phát triển bất cân xứng giữa 
2 thai càng sớm, hậu quả cho thai càng nhiều. 
Weissman và cs [21] chẩn đoán sự chênh lệch 
cân nặng vào tuần 6-11 trong 5 cặp song thai, 
thì tất cả các thai nhỏ đều bị dị tật nặng.
5.1 Bệnh sinh
Nguyên nhân của chênh lệch cân nặng giữa 
2 thai trong song thai thường không rõ ràng. 
Trong song thai 1 nhau, sự chênh lệch cân nặng 
thường do sự thông nối mạch máu trong bánh 
nhau dẫn tới sự mất cân bằng về huyết động 
học.Thai cho với tình trạng giảm áp lực máu và 
Hình 1.5 Khi các dị dạng lớn trong song thai một ối, chúng thường phát triển bất cân xứng. 
Cặp song thai phát triển bất cân xứng vì không có ổ nhớp.
tưới máu dẫn tới bánh nhau không phát triển 
[22]. Đôi khi, song thai 1 nhau có sự phát triển 
bất cân xứng do bởi những bất thường không 
đồng đều về cấu trúc.
Trong song thai dị hợp tử có nhiều yếu tố được 
tin là gây ra phát triển bất cân xứng. Song thai dị 
hợp tử có thể có yếu tố phát triển nội tại khác biệt, 
đặc biệt khi chúng có giới tính khác nhau. Ngoài 
ra, do bởi nhau bị tách ra và đòi hỏi nhiều khoảng 
làm tổ hơn, nên một nhau có thể ở một vị trí làm 
tổ kém thuận lợi hơn. Tỉ lệ phát triển bất cân xứng 
trong tam thai nhiều gấp 2 lần song thai cho thấy 
rằng sự không đủ chỗ của tử cung có vai trò trong 
sự hạn chế phát triển của thai. 
Eberle và cs[23] thực hiện xét nghiệm đánh giá 
giải phẫu bệnh bánh nhau trong 147 ca song thai 
cung cấp một cái nhìn quan trọng về nguyên nhân 
phát triển bất cân xứng. Nhau của thai nhỏ hơn 
trong cặp song thai có chênh lệch cân nặng có 
những sang thương điển hình như bánh nhau của 
đơn thai bị chậm phát triển trong tử cung, trong khi 
những sang thương này không tìm thấy trong song 
thai 1 nhau có chênh lệch cân nặng.
5.2 Chẩn đoán
Có 2 vấn đề chưa chắc chắn trong chẩn đoán 
bất cân xứng trong song thai. Một, đo lường giải 
phẫu nào trên siêu âm có giá trị tiên đoán đáng tin 
cậy? Hai, sự chênh lệch cân nặng giá trị trên lâm 
sàng? Sự chênh lệch cân nặng giữa 2 thai có nhiều 
cách đánh giá.
Một phương pháp thường dùng nhất là dùng tất 
cả các số đo lường thai để ước lượng cân nặng của 
từng thai và sau đó so sánh kích thước của thai nhỏ 
hơn so với thai lớn hơn (Cân nặng của thai lớn trừ 
đi cân nặng của thai nhỏ chia cho cân nặng của 
thai lớn). Một cách khác, xem xét trực tiếp tới sự 
chậm phát triển trong tử cung và chu vi vòng bụng 
chênh lệch hơn 20 mm. 
Hill và cs [24] đánh giá sự chênh lệch cân nặng 
trên siêu âm và nhận thấy chu vi vòng bụng thì ưu 
thế hơn chu vi vòng đầu, chiều dài xương đùi, và 
hoặc đường kính ngang tiểu não để làm chỉ số hữu 
dụng nhất để đánh giá sự chênh lệch cân nặng. 
Các số liệu thống kê cho thấy chênh lệch cân nặng, 
thường với một thai chậm phát triển trong tử cung 
hay cả hai thai thường là tiên lượng xấu cho kết 
quả thai kỳ. 
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 14(02), 17 - 25, 2016
23
Tậ
p 
14
, s
ố 
02
Th
án
g 
05
-2
01
6
Hollier và cs [25] nghiên cứu đánh giá 1370 
cặp song thai sanh ở Parklank Hospital và phân 
loại chênh lệch cân nặng theo từng mức 5% trong 
giới hạn từ 15 tới 40%. Họ nhận thấy tỉ lệ suy hô 
hấp, xuất huyết trong não thất, co giật, nhiễm 
trùng và viêm ruột hoại tử gia tăng trực tiếp với 
mức độ chênh lệch cân nặng. Các tình trạng này 
tăng rõ rệt khi chênh lệch trên 25%. Nguy cơ chết 
thai tăng lên đáng kể 5,6 lần khi chênh lệch cân 
nặng trên 30% và gia tăng tới 18,9 khi chênh 
lệch trên 40%.
5.3 Xử trí
Siêu âm theo dõi sự phát triển trong song thai 
đã trở nên là phương tiện chính trong theo dõi song 
thai. Các dấu hiệu siêu âm khác, như là thiểu ối, có 
thể trở nên hữu ích đánh giá nguy cơ thai. Tùy theo 
mức độ chênh lệch cân nặng và tuổi thai, sự giám 
sát kỹ thai sẽ được chỉ định, đặc biệt nếu một hoặc 
cả hai thai bộc lộ sự chậm phát triển. Chấm dứt 
thai kỳ thường không được chỉ định trong trường 
hợp chênh lệch cân nặng trừ khi thai đạt tới độ 
trưởng thành. 
6. Chết một thai
Đôi khi, một thai chết trước khi tới đủ trưởng 
thành, nhưng thai kỳ vẫn tiếp tục với một thai sống. 
Saito và cs [26] tổng kết 481 ca song thai và báo 
cáo rằng nguy cơ chết 1 thai trong song thai là 
6.2%. Các yếu tố liên quan tới sự mất thai trong 
song thai được mô tả bởi Ryddhsom [27] khi tổng 
kết 15.066 cặp song thai có cân nặng trên 500g. 
Các cặp song thai có cùng giới tính có nguy cơ cao 
nhất: tỉ lệ một trong 2 thai chết trong cặp song thai 
khác giới tính là 1,1 trong khi sẽ là 2,6 nếu cùng 
Hình 1.6 một cặp song thai 24 giờ tuổi có cân nặng 1450g/450 g. Cặp song thai đã ngưng 
phát triển sau 22 tuần. Chuyển dạ sanh tự nhiên lúc 32 tuần
giới tính. Sự chênh lệch cân nặng cũng gia tăng 
với nguy cơ chết thai. Tuy nhiên, trong cặp song 
thai khác giới tính, nguy cơ chết thai vẫn duy trì 
ở mức 1,2 % cho tới khi mức chênh lệch cân nặng 
trên 40-50%. Trong cặp song thai cùng giới tính, 
mức độ chênh lệch chỉ 20% hoặc trên 250 g là làm 
tăng nguy cơ. Sau khi chết một thai, nguy cơ chết 
của thai còn lại cũng sẽ tăng lên gấp 6 lần trong 
trường hợp song thai cùng giới tính. Mặc dù tình 
trạng nhau ối không được biết, nhưng các tác giả 
ước tính tỉ lệ chết của song thai dị hợp tử cùng giới 
tính thì tương ứng với song thai khác giới tính (0.8 
%), và song thai một màng đệm có nguy cơ cao 
nhất chết thai.
Tiên lượng thai sống tùy thuộc vào tuổi thai lúc 
thai chết, tình trạng nhau ối, và thời gian từ lúc thai 
lưu cho tới khi sanh thai sống. Thai lưu càng sớm 
như là “ hiện tượng song thai biến mất” không có 
vẻ làm gia tăng nguy cơ chết thai đối với thai sống 
trong tam cá nguyệt thứ nhất. Có gợi ý thú vị cho 
rằng sự giảm thai chọn lọc làm tăng nguy cơ sảy 
thai của tất cả các thai nhưng có vẻ không làm gia 
tăng nguy cơ cho mẹ hay thai khác.
Vào cuối thai kỳ, sự chết của 1 thai về lý thuyết 
có thể dẫn tới các rối loạn đông máu ở mẹ. Tuy 
nhiên chỉ có vài trường hợp có rối loạn đông 
máu xảy ra trên người mẹ mang song thai sau 
khi có một thai chết, có lẽ bởi thai sống sẽ được 
sanh ra trong vòng vài tuần sau khi 1 thai lưu. 
Sự rối loạn đông máu một cách tự nhiên, thoáng 
qua đã được ghi nhận khi một thai chết và duy 
trì trong tử cung cùng với thai sống. Nồng độ 
fibrinogen giảm xuống, sau đó lại tăng lên một 
cách tự nhiên, và sau đó nồng độ của sản phẩm 
phân hóa của fibrin- fibrinogen giảm xuống về 
bình thường.Vào lúc sanh, phần nhau của thai 
sống có vẻ bình thường. Trái lại, phần mà chịu 
trách nhiệm cung cấp cho thai chết có sự lắng 
đọng khối fibrin, mà đến lượt nó dẫn đến giảm 
fibrinogen máu mẹ trực tiếp, và đưa tới tăng sản 
phẩm phân hủy fibrin. Nói cách khác, vị trí này 
ngăn cản sự thoát thromboplastin của thai và 
nhau vào máu mẹ và nhờ đó ngăn tình trạng 
đông máu nội mạch lan tỏa. Cả hai cơ chế này 
có thể cùng tác động cho tới khi tạo xơ hóa lan 
tỏa. Thai sống tiếp tục duy trì trong tử cung với 
fibrinogen huyết tương bình thường, sản phẩm 
NGUYỄN HỒNG HOA
TỔ
N
G
 Q
U
A
N
24
Tậ
p 
14
, s
ố 
02
Th
án
g 
05
-2
01
6
phân hóa fibrinogen- fibrin bình thường và số 
tiểu cầu bình thường vào lúc sanh.
Xử trí tùy thuộc vào nguyên nhân thai chết lưu 
và nguy cơ cho thai sống. Phần lớn các trường 
hợp 1 thai lưu- 1 thai sống xảy ra trong song thai 
một màng đệm. Bằng chứng cho thấy tử suất trong 
song thai một nhau luôn do thông nối mạch máu, 
mà đầu tiên gây chết một thai rồi sau đó gây thiếu 
oxy ở thai còn lại. Benirschke và cs [22] kết luận 
rằng không có lý khi các chất thoái hóa của thai 
chết lại quay trở lại thai sống.Việc kiểm tra đông 
máu chỉ thực hiện trong vòng 5 tuần, sau đó ít có 
khả năng xảy ra.
Xử trí tùy thuộc vào nguyên nhân thai chết lưu 
và nguy cơ cho thai sống. Phần lớn các trường 
hợp 1 thai lưu- 1 thai sống xảy ra trong song thai 
một màng đệm. Bằng chứng cho thấy tử suất trong 
song thai một nhau luôn do thông nối mạch máu, 
mà đầu tiên gây chết một thai rồi sau đó gây thiếu 
oxy ở thai còn lại. Benirschke và cs [22] kết luận 
rằng không có lý khi các chất thoái hóa của thai 
chết lại quay trở lại thai sống.Việc kiểm tra đông 
máu chỉ thực hiện trong vòng 5 tuần, sau đó ít có 
khả năng xảy ra.
7. Một thai bị đe dọa
Các xét nghiệm đánh giá sức khỏe cho thấy một 
thai có bất thường sẽ đưa ra một tình huống rất 
khó xử. Sanh là cách lý tưởng cho thai suy nhưng 
có thể dẫn tới chết một thai chưa trưởng thành. 
Khi độ trưởng thành của thai đạt được, có thể cho 
sanh cả hai thai và một thai có thể nguy hiểm. 
Thật không may, xử trí trong trường hợp thai chưa 
trưởng thành là một vấn đề nhưng nên dựa trên sự 
toàn vẹn của 2 thai. Thường thai suy có tình trạng 
suy sinh dưỡng nặng hoặc dị tật. Vấn đề chọc ối 
trong song thai trước đó sẽ giúp phần nào cho vấn 
đề quyết định.
8. Chết cả hai thai 
Tỉ lệ chết cả hai thai, không tính số ca sảy thai 
khoảng 0.5% [27]. Các nguyên nhân liên quan tới 
thai chết là song thai một nhau và hai thai phát 
triển bất cân xứng.
9. Thai trứng toàn phần 
cùng tồn tại với một thai
Tình trạng này khác với thai trứng bán phần bởi 
có 2 quá trình thụ thai khác biệt, với một nhau thai 
bình thường nuôi dưỡng cho một thai và một nhau 
bị thai trứng toàn phần.Xử trí lý tưởng chưa chắc 
chắn, nhưng thường cần phải sanh non vì chảy 
máu hoặc tiền sản giật nặng. Bristow và cs [29] 
đã ghi nhận 26 trường hợp và 73% các trường hợp 
cần lấy thai ra trước khi lấy có khả năng sống còn, 
nhưng số còn lại thai vẩn tiếp tục phát triển cho tới 
khi đủ trưởng thành. Sebire và cs [30] báo cáo tỉ lệ 
sống khoảng 40% trong 53 trường hợp thai tương 
tự. Nhưng bất kỳ trường hợp thai có tình trạng thai 
trứng đều có nguy cơ bệnh lý tế bào nuôi về sau.
10. Kết luận
Các biến chứng của thai nhi trong song thai 
luôn là một thử thách cho các nhà sản khoa trong 
suốt thai kỳ và khi sinh. Nắm vững các biến chứng 
cho thai nhi sẽ tạo nền tảng xây dựng các chương 
trình chăm sóc tiền thai- theo dõi sanh hiệu quả, 
đạt được các mục tiêu:
1. Ngăn ngừa sanh cực non
2. Xác định tình trạng không phát triển của một 
hoặc hai thai và thai nguy cơ để can thiệp kịp thời 
trước khi thai chết lưu
3. Tránh các tai biến chấn thương thai khi sanh
4. Chuẩn bị sẵn sàng cho hồi sức sơ sinh và 
chăm sóc sau sanh một cách hiệu quả nhằm giảm 
thiểu tối đa những ảnh hưởng có hại cho sự phát 
triển sau này của hai thai.
Tài liệu tham khảo
[1] JG, H. (2003). Twinning Lancet, 326, 735
[2] Allen VM, W. R., Barrett J, et al. (2001). Management of monoamnotic 
twin pregnancies: A case series and systematic review of the literature. Br 
J Obstet Gynaecol, 108, 931.
[3] Carr SR, A. M., Coustan DR. (1990). Survival rates of monoamnionic twins 
do not increase after 30 weeks gestation. Am J Obstet Gynecol, 163, 719.
[4] Aisenbrey GA, C. V., Hurley TJ, et al. (1995). Monoamniotic and 
pseudomonoamniotic twins: Sonographic diagnosis, detection of cord 
entandlement, and obstetric managenent Obstet Gynecol, 86, 218
[5] Tan KL, G. S., Salmon Y, et al. (1971). Conjoined twins. Acta Obstet 
Gynecol Scand, 50, 373.
[6] Potter EL, C. J. (1975). Pathology of the fetus and the infant. Chicago 
: Year book Medical Publishers.
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 14(02), 17 - 25, 2016
25
Tậ
p 
14
, s
ố 
02
Th
án
g 
05
-2
01
6
[7] Koontz W.L, H. M. (1983). Ultrasonography in the antepartum 
diagnosis of conjoined twins. J Reprod Med, 28, 627
[8] Van den Brand SF, N. J., van Dongen PW. (1994). Prenatal ultrasound 
diagnosis of conjoined twins. Obstet Gynecol Surv, 49, 656
[9] Moore TR, G. S., Benirschke K. (1990). Perinatal outcome of 
forty nine pregnancies complicated by acardiac twinning. Am J Obstet 
Gynecol, 163, 907
[10] Galea P, S. J., Goel KM. (1982). Feto-fetal transfusion syndrome. 
Arch Dis Child 57, 781
[11] Bajoria R, W. J., Fisk NM. (1995). Angioarchitecture of monochorionic 
placentas in relation to the twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet 
Gynecol, 172, 856.
[12] Bejar R, V. G., Gramajo H, et al. (1990). Antenatal origin of 
neurological damage in newborn infants,2. Multiple gestations. Am J 
Obstet Gynecol, 162, 1230
[13] Fusi L, M. P., Fisk N, et al. (1991). Acute twin-twin transfusion : A 
possible mechanism for brain -damaged survivors after intrauterine death 
of a monochorionic twin. Obstet Gynecol, 178, 517.
[14] Pharoah PO, A. Y. (2000). Consequences of in-utero death in twin 
pregnancy. Lancet, 355, 1597
[15] Okamura K, M. J., Tanigawara S, et al. (1994). Funipuncture for 
evaluation indices in the surviving twin following co-twin’s death. Obstet 
Gynecol, 83, 97
[16] Wenstrom KD, T. J., Zlatnik FJ, et al. (1992). Frequency, distribution, 
and theoretiacal mechanisms of hematologic and weight discordance in 
monochorionic twins. Obstet Gynecol, 80, 257
[17] Danskin FH, N. J. (1989). Twin to twin transfusion syndrome : What 
are appropriate diagnostic criteria? Am J Obstet Gynecol, 161, 365.
[18] Saunders NJ, S. R., Nicolaiders KH. (1991). Twin- twin transfusion 
syndrome during the 2nd trimester is associated with small intertwin 
hemoglobin differences. Fetal Diagn Ther 6, 34
[19] Bruner JP, R. R. (1993). Twin-to twin transfusion syndrome: A 
subset of the twin oligohydramnios- polyhydramnios sequence. Am J 
Obstet Gynecol, 169, 925
[20] Lutfi S, A. V., Fahey J, et al. (2004). twin-twin transfusion syndrome: 
A population - based study Obstet Gynecol, 104, 1289.
[21] Weissman A, A. R., Lipitz S, et al. (1994). The first- trimester growth- 
discordant twin: An ominous prenatal finding. Obstet Gynecol, 84, 110
[22] Benirschke K. (1993). Intrauterine death of a twin: Mechanisms, 
implications for surviving twin, and placental pathology. . Semin 
Diagn Pathol
[23] Eberle AM, L. D., Vintzileos AM, et al. (1993). Placental pathology in 
discordant twins. Am J Obstet Gynecol, 169, 931
[24] Hill LM, G. D., Chenevey P, et al. (1994). The sonographic 
assessment of twin discordancy. Obstet Gynecol, 84, 50
[25] Hollier LM, M. I. D., Leven KJ. (1999). Outcome of twin pregnancies 
according to intrapair birth weight differences. Obstet Gynecol, 94(1006).
[26] Saito G, M. K., Dorman K, et al. (1999). Perinatal outcome and 
management of single fetal death in twin pregnancy: A case series and 
review. J Perinat Med, 27, 473
[27] Rydhstrom H. (1994). Discordant birthweight and late death in like 
sexed and unlike-sexed twin pairs : A population -based study. Br J Obstet 
Gynaecol, 101, 765.
[28] Santema JG, S. A., Wallenburg HCG. (1995). Expectant management 
of twin pregnancy with single fetal death. Br J Obstet Gynaecol, 102, 26.
[29] Bristow RE, S. J., Khouzami AN, et al. (1996). Complete hydatidiform 
mole and surviving coexisent twin. Obstet Gynecol Surv, 51, 705.
[30] Sebire NJ, F. M., Paradinas FJ, et al. (2002). Outcome of twin 
pregnancies with complete hydatidiform mole and healthy co-twin. 
Lancet, 359, 2165