Ca lâm sàng sửa van hai lá qua đường ống thông

trường hợp lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015 109
TÓm TẮT
Phẫu thuật sửa van hai lá hoặc thay van hai 
lá vẫn là biện pháp điều trị được ưu tiên cho các 
bệnh nhân hở van hai lá mạn tính có triệu chứng 
lâm sàng. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân cao tuổi, 
phẫu thuật thường có tỉ lệ biến chứng và tử vong 
cao. Sửa van hai lá qua đường ống thông sử dụng 
dụng cụ MitraClip là một thủ thuật ít xâm lấn, 
được chứng minh có hiệu quả không thua kém 
phẫu thuật. Chúng tôi trình bày trường hợp sửa 
van hai lá qua đường ống thông đầu tiên ở Việt 
Nam, được tiến hành ở bệnh nhân hở van hai lá do 
sa van hai lá. Thủ thuật tiến hành an toàn, không 
biến chứng. Bệnh nhân xuất viện trong tình trạng 
ổn định. Triệu chứng lâm sàng và các thông số siêu 
âm tim được cải thiện trong thời gian theo dõi 6 
tháng sau thủ thuật. 
ĐẶT VẤn ĐỀ
Hở van hai lá mạn tính là tình trạng bệnh 
thường gặp trong cộng đồng [1]. Hở van hai lá 
không do thấp tim có thể do căn nguyên thoái hoá 
– như sa van, đứt dây chằng, thoái hoá nhày; hoặc 
do hở cơ năng, ví dụ như bệnh tim thiếu máu cục 
bộ dẫn đến giãn buồng tim. Nếu không được điều 
trị, hở van hai lá mạn tính sẽ dẫn tới suy tim, giãn 
thất trái, phì đại nhĩ trái, rung nhĩ, và tăng áp lực 
động mạch phổi [2]. Điều trị nội khoa có thể làm 
giảm triệu chứng, nhưngkhông giải quyết được cơ 
chế bệnh sinh, và do đó không ngăn cản được tiến 
triển của bệnh. Phẫu thuật sửa van hai lá hoặc thay 
van hai lá vẫn là biện pháp cơ bản để điều trị triệt 
để tình trạng hở hai lá mạn tính. Tuy nhiên, có tới 
gần 50% bệnh nhân hở hai lá nhiều không được 
tiến hành phẫu thuật [3], do tuổi cao, hoặc các 
bệnh lý nội khoa nặng nề kèm theo. Ở những đối 
tượng này, kỹ thuật sửa van hai lá qua đường ống 
thông, dựa trên cơ sở khâu dính mép hai lá van hai 
lá, là một giải pháp ít xâm lấn đã được chứng minh 
cải thiện tình trạng hở hai lá cũng như tiên lượng 
của người bệnh [4]. 
Cơ chế của kỹ thuật sửa van hai lá dùng 
MitraClip tương tự như phẫu thuật khâu dính 
mép van hai lá. Kết quả của thủ thuật này đã được 
chứng minh trong thử nghiệm Everest I và II. 
ca lâm sàng sửa van hai lá qua đường ống thông
Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Ngọc Quang, Nguyễn Thị Thu Hoài, Đinh Huỳnh Linh, Đỗ Doãn Lợi
Viện Tim mạch Việt Nam
Hình 1. Hệ thống kẹp van hai lá gồm các thiết bị có thể quay nhiều góc theo ý muốn của thủ thuật viên
trường hợp lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015110
Trong bài báo này, chúng tôi trình bày một ca lâm 
sàng hở van hai lá do sa lá sau van hai lá đã được 
đặt hai ghim kẹp qua đường tĩnh mạch, sử dụng hệ 
thống MitraClip (hãng Abbott Vascular, Hoa Kỳ).
Hình 2. Ghim kẹp mép van hai lá
ca lâm sàng
Bệnh nhân nam, 64 tuổi. Tiền sử chẩn đoán 
sa van hai lá gây hở hai lá nhiều, đã nhiều lần nhập 
viện vì suy tim. Đợt này bệnh nhân vào viện vì 
triệu chứng khó thở khi gắng sức, kèm theo rung 
nhĩ cơn mới xuất hiện. Khám lâm sàng bệnh nhân 
có khó thở NYHA III, nhịp tim đều tần số 70 chu 
kỳ/phút, thổi tâm thu 4/6 ở mỏm tim, phù nhẹ hai 
chi dưới. Siêu âm tim qua thành ngực có hở hai lá 
nhiều (4/4) do sa vùng P2, dòng hở hai lá lan vào 
tĩnh mạch phổi. Diện tích hở hai lá trên siêu âm 
2D là 10 cm2. Buồng thất trái giãn, đường kính thất 
trái cuối tâm trương 71 mm, đường kính thất trái 
cuối tâm thu 39 mm. Đường kính nhĩ trái 55 mm, 
đường kính thất phải 27 mm. Áp lực động mạch 
phổi 48 mmHg. Chức năng tâm thu thất trái bảo 
tồn, EF 74%. Siêu âm tim qua thực quản khẳng 
định cơ chế hở van là do sa vùng P2, có hai dòng 
hở, hở trung tâm và hướng về thành bên nhĩ trái. 
Không có huyết khối trong buồng nhĩ trái. Bệnh 
nhân được chụp động mạch vành kiểm tra, không 
hẹp đáng kể hệ động mạch vành. 
Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật sửa hoặc 
thay van hai lá do có triệu chứng lâm sàng, rung 
nhĩ mới xuất hiện, buồng thất trái giãn, và tăng áp 
lực động mạch phổi. Tuy nhiên, bệnh nhân và gia 
đình từ chỗi phẫu thuật. Sau khi hội chẩn giữa các 
thầy thuốc nội và ngoại khoa, bệnh nhân được chỉ 
định sửa van hai lá qua đường ống thông. Hình 
thái van tim trên siêu âm qua thực quản cũng phù 
hợp với thủ thuật này.
Thủ thuật được tiến hành tại phòng tim 
mạch can thiệp, Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh 
viện Bạch Mai, Hà Nội. Trước thủ thuật, bệnh 
nhân được dùng kháng sinh dự phòng, liều tấn 
công kháng tiểu cầu kép, gồm aspirin 300 mg và 
clopidogrel 300 mg. Người bệnh được gây mê 
nội khí quản, sau đó đặt đầu dò siêu âm qua thực 
quản. Siêu âm tim qua thực quản khẳng định lại 
tình trạng hở van do sa van và không có huyết khối 
nhĩ trái. 
Tiến hành mở đường vào tĩnh mạch đùi phải. 
Qua đường tĩnh mạch đùi phải, đưa ống thông SL 
01 (hãng St Jude, Hoa Kỳ) kích cỡ 8Fr lên buồng 
nhĩ phải. Qua ống thông SL 01, tiến hành chọc 
vách liên nhĩ sử dụng kim chọc vách Brokenbrough 
(St Jude, Hoa Kỳ). Quy trình chọc vách liên nhĩ 
được tiến hành dưới hướng dẫn của siêu âm qua 
thực quản.Vị trí chọc vách liên nhĩ phải đủ cao để 
có thể lái dụng cụ xuống buồng thất trái. 
Hình 3. Xác định vị trí chọc vách liên nhĩ dựa theo 
siêu âm tim qua thực quản
Sau khi chọc vách liên nhĩ, bệnh nhân được 
tiêm heparin 5000 đơn vị.Đưa guidewire cứng 
trường hợp lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015 111
qua vách liên nhĩ sang nhĩ trái. Đẩy ống thông can 
thiệp kích cỡ 24 Fr sang buồng nhĩ trái.Sau đó, 
cũng dưới hướng dẫn của siêu âm qua thực quản 
và màn huỳnh quang tăng sáng, thiết bị thả clip 
(gọi là CDS) được đưa vào ống thông can thiệp 
và đẩy xuống buồng thất trái. Căn chỉnh vị trí của 
CDS giữa lá trước và lá sau van hai lá, đảm bảo để 
clip ghim kẹp nằm đúng vị trí như mỏ neo móc 
vào hai lá van. 
Hình 4. Căn chỉnh vị trí đặt clip dưới hướng dẫn 
của siêu âm tim qua thực quản
Sau đó tiến hành thả ghim kẹp để dính mép 
hai lá van. Siêu âm qua thực quản cho thấy van hai 
lá bị chia thành hai lỗ van, tuy nhiên diện tích dòng 
hở vẫn lớn. Vì vậy clip thứ hai được thả, với quy 
trình tương tự. Sau thủ thuật, kiểm tra siêu âm qua 
thực quản chỉ còn hở van hai lá nhẹ (1+), không 
có hẹp hai lá (chênh áp trung bình qua van hai lá 
1 mmHg). Đường vào tĩnh mạch được đóng bằng 
hai dụng cụ Perclose. Bệnh nhân được rút nội khí 
quản ngay tại đơn vị tim mạch can thiệp. Thời gian 
làm thủ thuật, tính từ lúc mở đường vào động 
mạch đùi đến lúc rút dụng cụ ra khỏi bệnh nhân là 
280 phút. Thời gian chiếu tia là 37 phút. Thủ thuật 
hoàn toàn không sử dụng thuốc cản quang. 
Hình 5. Hình ảnh 2 clip 
dưới màn huỳnh quang tăng sáng
Bệnh nhân sau khi thả clip được xuất viện sau 
4 ngày, không có các biến chứng nặng như tai biến 
mạch não, suy tim trái, nhiễm khuẩn, hay biến 
chứng liên quan đến đường vào mạch máu. Người 
bệnh ra viện dùng thuốc clopidogrel 75 mg/ngày, 
lisinopril 5 mg/ngày, và thuốc kháng vitamin K 
do rung nhĩ cơn. Bệnh nhân được theo dõi định 
kỳ bằng lâm sàng và siêu âm tim, điện tâm đồ hai 
tháng một lần. 
Kết quả theo dõi theo thời gian được trình bày 
trong bảng 1 .
Bệnh nhân có tình trạng sức khoẻ ổn định, 
không còn phải nhập viện vì triệu chứng suy tim, 
không còn xuất hiện các cơn hồi hộp đánh trống 
ngực. Holter điện tim 24 giờ không phát hiện 
rung nhĩ. 
Bàn luẬn
Hiệu quả lâm sàng của kỹ thuật sửa van hai lá 
qua đường tĩnh mạch đã được chứng minh trong 
các thử nghiệm EVEREST I và II. Nghiên cứu 
EVEREST I đánh giá tính an toàn và khả thi của kỹ 
thuật, tiến hành trên 55 bệnh nhân. Trong khi đó, 
nghiên cứu EVEREST II đánh giá 279 bệnh nhân 
trường hợp lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015112
được phân nhóm ngẫu nhiên sửa van hai lá qua da 
hoặc phẫu thuật sửa/thay van hai lá. Kết quả của 
EVEREST II cho thấy tỉ lệ thả clip thành công đạt 
74%, tỉ lệ không có biến cố nặng (tử vong, phải 
phẫu thuật van hai lá, hoặc hở hai lá từ 2+ trở lên) 
là 66%, trong thời gian theo dõi 12 tháng. Kết 
quả này tương đồng ở cả hai nhóm hở hai lá do 
thoái hoá hoặc hở chức năng [4]. Vì vậy, khuyến 
cáo mới nhất về điều trị hở van hai lá của Hiệp hội 
tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo sửa van hai lá dùng 
MitraClip như một biện pháp thay thế phẫu thuật 
ở những bệnh nhân hở hai lá nặng mạn tính và có 
triệu chứng lâm sàng (IIb, mức độ bằng chứng B) 
[5] . 
Chúng tôi trình bày ca lâm sàng đầu tiên ở Việt 
Nam sửa van hai lá qua đường tĩnh mạch, dùng 
dụng cụ kẹp lá van MitraClip. Chỉ định can thiệp ở 
bệnh nhân này là suy tim có triệu chứng lâm sàng, 
tăng áp lực động mạch phổi, và rung nhĩ cơn mới 
xuất hiện. Việc lựa chọn sàng lọc bệnh nhân bằng 
siêu âm trước thủ thuật giữ vai trò rất quan trọng. 
Điểm mấu chốt khi lựa chọn bệnh nhân là hiểu rõ 
cơ chế bệnh sinh của hở van tim. Đối với hở hai lá 
do thoái hoá, cần phác hoạ hình thái lá van và xác 
định liệu hình thái van có phù hợp với kỹ thuật hay 
không. Các đặc điểm không phù hợp bao gồm (1) 
độ dài lá van chỗ tiếp xúc (coaptation length) dưới 
2 mm, (2) khoảng cách giữa hai lá van (flail gap) ≥ 
10 mm, và độ rộng của đoạn hở trên mặt cắt trục 
ngắn (flail width) ≥ 15 mm [6]. Bệnh nhân của 
chúng tôi có hình thái van không vi phạm những 
chống chỉ định này. Ngoài ra, cũng cần phân biệt 
các dạng hở hai lá do thoái hoá: hở trung tâm, do 
sa van, hay do ảnh hưởng dây chằng. Bệnh nhân 
của chúng tôi sa van ở giữa vùng P2, do đó thủ 
thuật tiến hành thuận lợi hơn sa van ở P1 hay P3. 
MitraClip là một thủ thuật phụ thuộc chặt 
chẽ với siêu âm qua thực quản – thường được 
tiến hành khi người bệnh được gây mê toàn thân. 
Điểm quan trọng nhất trong quá trình làm thủ 
thuật là chọc vách liên nhĩ. Kỹ thuật chọc vách liên 
nhĩ trong MitraClip có điểm khác biệt so với chọc 
vách khi nong van hai lá hay thăm dò điện sinh lý. 
Vì MitraClip là một hệ thống cơ học, điểm chọc 
vách phải tuyệt đối chính xác, trong mối tương 
quan tương đối giữa với vòng van hai lá và vách 
liên nhĩ. Các ống thông đẩy từ tĩnh mạch chủ dưới 
lên nhĩ phải thường có xu hướng rơi vào lỗ bầu 
dục, hơi hướng ra trước. Để hệ thống MitraClip 
di chuyển đến đúng vị trí trong buồng thất trái, 
hướng chọc vách về phía sau thường hiệu quả hơn. 
Khi đó vòng cong của dụng cụ thả clip sẽ phù hợp 
với giải phẫu của buồng nhĩ trái và van hai lá. 
Sau khi đưa hệ thống CDS vào vị trí, cần xác 
định điểm kẹp mép van, dựa theo các mặt cắt hai 
buồng, trục ngắn, và đường ra thất trái trên siêu 
âm qua thực quản. Ống thông của CDS là một 
dụng cụ có thể điều chỉnh hướng, và cần được đặt 
Bảng 1. Các thông số theo dõi bệnh nhân sau kẹp van hai lá
Thông số Ban đầu
Sau
thủ thuật
Sau
30 ngày
Sau
3 tháng
Sau
6 tháng
Dd (mm) 71 57 56 56 54
Ds (mm) 39 37 36 39 36
Nhĩ trái (mm) 55 52 47 42 43
HoHL 4+ 1+ 1+ 1+ 1+
Diện tích dòng HoHL (cm2) 13 3,8 2,76 3,02 1,5
Diện tích lỗ van hai lá (cm2) 2,18 2,39 3,4 2,5
Áp lực động mạch phổi (mmHg) 48 39 38 37 32
EF (%) 75 64 65 66 68
trường hợp lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015 113
sao cho clip vuông góc với hai mép van hai lá. Điều 
này chỉ có thể đạt được nhờ giúp đỡ của siêu âm 
qua thực quản, tốt nhất là với đầu dò 3D. 
Hình 6. Siêu âm qua thực quản với đầu dò 3D giúp 
thả ghim kẹp vuông góc với hai mép van 
Bệnh nhân của chúng tôi cũng không gặp 
biến chứng nào liên quan đến quá trình mở đường 
vào mạch máu, chọc vách, hay thả clip. Trong thử 
nghiệm EVEREST, các biến chứng của thủ thuật 
MitraClip rất hiếm gặp [7]. Mặc dù dụng cụ có 
kích cỡ khá lớn (24 Fr), không ghi nhận trường 
hợp nào biến chứng ở tĩnh mạch đùi. Biến chứng 
nguy hiểm nhất là tràn máu màng tim gây ép tim 
cấp khi chọc vách liên nhĩ, thường do chọc vào 
thành sau nhĩ phải hoặc chọc ra trước vào gốc động 
mạch chủ. Siêu âm tim giữ vai trò định hướng cho 
bác sỹ can thiệp, cũng như giúp kíp can thiệp sớm 
nhận biết biến chứng tràn dịch màng tim. 
Các kết quả theo dõi cho thấy người bệnh 
tiến triển tốt sau thủ thuật. Diện tích hở van hai 
lá được cải thiện rõ rệt, và duy trì ổn định sau 6 
tháng theo dõi. Kích thước buồng tim trái và áp 
lực động mạch phổi giảm đi. Mặc dù siêu âm cho 
thấy lỗ van hai lá bị chia thành ba lỗ nhỏ do hai clip 
kẹp, chênh áp qua van hai lá chỉ ở mức tối thiểu 
(1 mmHg). Người bệnh cũng không xuất hiện các 
triệu chứng của hẹp van hai lá, cũng như không 
còn xuất hiện rung nhĩ cơn. 
KẾT luẬn
Ca lâm sàng cho thấy kỹ thuật sửa van hai lá 
qua đường ống thông, sử dụng dụng cụ MitraClip, 
có thể được tiến hành an toàn và hiệu quả. Sàng 
lọc lựa chọn bệnh nhân phù hợp, cũng như sự phối 
hợp giữa bác sỹ can thiệp và bác sỹ siêu âm tim giữ 
vai trò quan trọng trong thành công cảu thủ thuật. 
SuMMARy
Surgical correction with mitral repair or replacement remains the mainstay of therapy for chronic 
mitral regurgitation (MR). However, in old individuals, surgery is generally associated with increased 
complication and mortality. Percutaneous repair using the MitraClip system is a less invasive approach 
and has shown similar outcomes as surgery. In this report, we discuss the first percutaenous mitral 
valve repair in Vietnam. The procedure was done successfully, without any complication. Patient was 
discharged well, with improvement of clinical and echocardiograpjic parameters in the follow-up 
duration of 6 months.
trường hợp lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015114
TÀi Liệu THAM KHẢO
1. Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, et al: Burden of valvular heart diseases: A population-based study. 
Lancet 16 368(9540):1005–1011, 2006
2. Carabello BA: The current therapy for mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol 52(5):319–326, 2008.
3. Mirabel M, Iung B, Baron G, et al: What are the characteristics of patients with severe, symptomatic, mitral 
regurgitation who are denied surgery? Eur Heart J 28(11):1358–1365, 2007
4. Feldman T: on behalf of the EVEREST II investigators: Endovascular valve edge-to-edge repair study 
(EVEREST II) randomized clinical trial: Primary safety and efficacy endpoints. Atlanta, GA,March 14, 
2010, American College of Cardiology/i2 Late Breaking Clinical Trials session.
5. Nishimura et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease. 
J Am Coll Cardiol. 2014;63(22):e57-e185
6. Morton Kern. Interventional Cardiac Catheterization Handbook. 3rd Edt (2012)
7. Feldman T, Kar S, Rinaldi M, et al; EVEREST Investigators: Percutaneous mitral repair with the MitraClip 
system: Safety and midterm durability in the initial EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair 
Study) cohort. J Am Coll Cardiol 54(8):686–694, 2009.