Ca lâm sàng: Chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ trong những ngày bị ốm (bệnh khác)

Ca lâm sàng: Chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ  trong những ngày bị ốm (bệnh khác) 
Mục tiêu bài học 
Xác định các chiến lược phù hợp trong việc giáo dục bệnh nhân đái tháo đường trước khi bị ốm 
Mô tả 5 việc bệnh nhân đái tháo đường nên thực hiện trong những ngày bị ốm. 
Liệt kê các triệu chứng và sự khác biệt giữa nhiễm ceton acid (DKA) và tăng áp lực thẩm thấu máu (HHS) do Đái tháo đường 
Bệnh sử 
Nguyễn Văn A, 58 tuổi, nam giới 
Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng 
Tiền sử 
- Bản thân 
Biết ĐTĐ típ 2 năm 2005, đang điều trị với Metformin 1g/ ngày - Gliclazic SR 60mg/ ngày. HbA1c tháng 10/2015: 8,2 % 
Tăng huyết áp: 2005. Đang điều trị Micardis 40mg/ ngày + Amlodipin 5mg. HA tự theo dõi: HA tâm thu 120-130mmHg. HA tâm trương 70-80mmHg	 
Atorvastatin 10mg/ ngày 
Đã nhập viện 1 lần vì ĐH tăng quá cao. 
- Gia đình: Cha bị THA, đột quị năm 60 tuổi 
 Mẹ: Đái tháo đường, THA. 
Bệnh sử 
23/12/2015: Bệnh nhân thấy mệt mỏi, ăn uống ít, kém ngon miệng. Uống thuốc hàng ngày đầy đủ. 
24-25/12/2015: bệnh nhân nghỉ làm việc vì cảm thấy ớn lạnh, gai người, không sốt. 
 Bệnh nhân ăn ít. Cảm thấy nhức đầu. Tiêu phân sệt ngày 1 lần, buồn nôn. Khạc đàm trắng đục. Nhiệt độ: 37 0 C. 
 ĐH sáng: 220mg/dl - ĐH chiều: 278mg/dl. 
Khám lâm sàng 
Cân nặng: 68kg 
Chiều cao: 1,67 
BMI: 25,3kg/m2 
Huyết áp: 140/82 – Mạch: 88 lần/ phút. 
Lưỡi đóng bợn trắng, hơi thở hôi. 
Câu hỏi 1 
Những vấn đề của bệnh nhân này là gì? 
(chọn một câu đúng) 
A. Đái tháo đường – Tăng huyết áp 
B. Đái tháo đường – Tăng huyết áp – Nhiễm siêu vi 
C. Đái tháo đường – Tăng huyết áp – Viêm đường hô hấp trên 
D. Đái tháo đường – Tăng huyết áp – Rối loạn tiêu hóa 
Câu hỏi 1 
Những vấn đề của bệnh nhân này là gì? 
(chọn một câu đúng) 
A. Đái tháo đường – Tăng huyết áp 
B. Đái tháo đường – Tăng huyết áp – Nhiễm siêu vi 
C. Đái tháo đường – Tăng huyết áp – Viêm đường hô hấp trên 
D. Đái tháo đường – Tăng huyết áp – Rối loạn tiêu hóa 
Đáp án 
B. đúng 
Câu hỏi 2 
Những xét nghiệm cần thiết 
(chọn một câu đúng) 
A. XN thường qui (CTM, Đường huyết, chức năng gan, chức năng thận, ECG, X-q ngực thẳng, TPTNT) 
B. XN thường qui, ion đồ máu. 
C. XN thường qui, ion đồ máu, ceton máu. 
D. XN thường qui, ion đồ máu, ceton máu, cấy máu, cấy phân. 
Câu hỏi 2 
Những xét nghiệm cần thiết 
(chọn một câu đúng) 
A. XN thường qui (CTM, Đường huyết, chức năng gan, chức năng thận, ECG, X-q ngực thẳng, TPTNT) 
B. XN thường qui, ion đồ máu. 
C. XN thường qui, ion đồ máu, ceton máu. 
D. XN thường qui, ion đồ máu, ceton máu, cấy máu, cấy phân. 
Đáp án 
C. đúng 
Các xét nghiệm 
CTM: BC 9,680 N: 72% 
FPG: 289mg/dl HbA1c: 9,1% 
Ceton máu: 2,5 
Creatinin 
eGFR: 58ml/phút/1,73m2 
X-q ngực thẳng: BT 
Ion đồ máu: Natri 145 – Kali: 3,3 
Nâng cao giáo dục bệnh nhânMột ngày bị ốm là như thế nào? 
Nguyên nhân thông thường: 
 Ốm, bệnh 
 Căng thẳng (kéo dài) 
 Nhiễm trùng 
 Bị thương/ phẫu thuật 
 Các vấn đề răng miệng 
Đường huyết ảnh hưởng như thế nào trong những ngày bị ốm? 
Ốm 
Stress 
 Glycogen  Adrenalin  Hormones 
 Tăng đường huyết 
Nhắc lại lý thuyết Đái tháo đường và những ngày bị ốm (bệnh khác) 
Những cá nhân có tình trạng kiểm soát chuyển hóa kém kéo dài sẽ: 
 + Tăng nguy cơ nhiễm trùng 
 + Tăng nguy cơ nhiễm trùng lan rộng nhanh 
 + Tăng nguy cơ bị loại nhiễm trùng loại không thông thường. 
 + Đáp ứng kém với điều trị kháng sinh. 
Câu hỏi 3 
Những bệnh thường gặp nhất ảnh hưởng đến tăng đường huyết và dẫn đến DKA và HHS là gì? 
A. Nhiễm trùng 
B. Nhồi máu cơ tim 
C. Đột quị 
D. Chấn thương. 
Câu hỏi 3 
Bệnh thường gặp nhất ảnh hưởng đến tăng đường huyết và dẫn đến DKA và HHS là gì? 
A. Nhiễm trùng 
B. Nhồi máu cơ tim 
C. Đột quị 
D. Chấn thương. 
Đáp án 
A đúng 
Nhắc lại lý thuyết 
Các tình trạng nhiễm trùng thường gặp nhất ảnh hưởng đến tăng đường huyết và dẫn đến DKA và HHS là gì? 
Nhiễm siêu vi có sốt, đặc biệt có nôn ói 
Nhiễm trùng có sốt. 
Câu hỏi 4 
Bệnh nhân này không muốn nằm viện, nên kiểm soát đường huyết như thế nào? 
A. Tăng liều thuốc uống đang điều trị 
B. Thêm một loại thuốc uống khác 
C. Chuyển qua insulin tạm thời 
D. Chọn lựa khác? 
Câu hỏi 4 
Bệnh nhân này không muốn nằm viện, nên kiểm soát đường huyết như thế nào? 
A. Tăng liều thuốc uống đang điều trị 
B. Thêm một loại thuốc uống khác 
C. Chuyển qua insulin tạm thời 
D. Chọn lựa khác? 
Đáp án 
Chọn lựa C hợp lý hơn. 
Câu hỏi 5 
Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi đường huyết như thế nào? 
A. Đường huyết đói buổi sáng hàng ngày 
B. Đường huyết đói buổi sáng và trước ăn chiều. 
C. Đường huyết đói buổi sáng và trước ăn trưa- trước ăn chiều. 
D. Đường huyết trước và sau ăn sáng - trưa - chiều 
Câu hỏi 5 
Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi đường huyết như thế nào? 
A. Đường huyết đói buổi sáng. 
B. Đường huyết trước các bữa ăn. 
C. Đường huyết sau các bữa ăn. 
D. Đường huyết trước và sau ăn sáng - trưa - chiều 
Đáp án 
Chọn lựa B đúng 
Câu hỏi 6 
Có cần theo dõi ceton máu tại nhà không? 
A. Có 
B. Không 
Câu hỏi 6 
Có cần theo dõi ceton máu tại nhà không? 
A. Có 
B. Không 
Đáp án 
Chọn lựa A đúng 
Câu hỏi 7 
Những điều trị khác 
A. Chế độ dinh dưỡng phù hợp 
B. Kiểm soát nhiễm trùng 
C. Bù dịch và điện giải bằng đường uống 
D. Nghỉ ngơi 
Câu hỏi 7 
Những điều trị khác 
A. Chế độ dinh dưỡng phù hợp, nghỉ ngơi. 
B. Kiểm soát nhiễm trùng 
C. Bù dịch và điện giải qua đường uống 
D.Tất cả đều đúng. 
Đáp án 
Chọn lựa D đúng 
Câu hỏi 8 
Kế hoạch tự quản lý đái tháo đường trong những ngày bị ốm cho bệnh nhân? 
A. Nên bắt đầu khi có các dấu hiệu đầu tiên cảm thấy không khỏe. 
B. Xác định mục tiêu đường huyết trong những ngày bị bệnh. 
C. Kiểm tra đường huyết thường xuyên. 
 Kiểm ĐH 4 giờ/ lần khi ĐH tăng nhanh. 
D. Kiểm tra ceton máu 
E. Liên hệ với bác sĩ để điều chỉnh kế hoạch điều trị. 
F. Tất cả đều đúng 
Câu hỏi 8 
Kế hoạch tự quản lý đái tháo đường trong những ngày bị ốm cho bệnh nhân? 
A. Nên bắt đầu khi có các dấu hiệu đầu tiên cảm thấy không khỏe. 
B. Xác định mục tiêu đường huyết trong những ngày bị bệnh 
C. Kiểm tra đường huyết thường xuyên. 
 Kiểm ĐH 4 giờ/ lần khi ĐH tăng nhanh. 
D. Kiểm tra ceton máu 
E. Liên hệ với bác sĩ để điều chỉnh kế hoạch điều trị. 
F. Tất cả đều đúng. 
Đáp án 
Chọn lựa F đúng 
Trong lúc bị ốm 
Kiểm tra đường huyết thường xuyên 
Mỗi lần cách từ 3 đến 4 giờ 
Uống nhiều nước hơn 
0.23 lít nước /giờ 
Nếu bệnh nhân không thể ăn, nên chuyển qua lại từ nước “có đường” và nước “không đường” cho bệnh nhân uống 
Bệnh nhân có thể 
cần tăng thuốc 
Nên uống thuốc như bình thường 
Nếu 2 lần đo đường huyết trong 24h >250 mg: 
Theo hướng dẫn của BS trong những ngày bị ốm 
Hoặc gọi cho BS bởi vì có thể cần thay đổi 10-20 % liều thông thường. 
Nhiễm toan ceton là gì? 
Ceton là acid phóng thích vào máu và được thải ra trong nước tiểu khi chất béo phân huỷ; 
Chất béo bắt đầu phân huỷ khi không đủ insulin để sử dụng glucose trong máu. 
Nhiễm toan ceton gây ra do thiếu insulin. 
Khi nào kiểm tra ceton máu? 
Đái tháo đường típ 1: 
 Kiểm tra ceton: 
Khi bị ốm, khoảng mỗi 4 giờ/ lần. 
Khi đường huyết trên 250 mg/dl (với 2 lần xét nghiệm liên tục). 
Đái tháo đường típ 2: 
 Kiểm tra: 
Đường huyết 4 lần/ngày 
Ceton máu khi đường huyết trên 300 mg/dL 
Điều chỉnh insulin theo ceton	 
Nồng độ ceton niệu hay ceton máu 
250-400 mg/dL 
Âm tính/Rất ít hoặc <1.0 = tăng 5% liều insulin 
Ít hoặc 1.0-1.4 =  tăng 1 0% liều insulin 
Trung bình/nhiều hoặc >1.5 = tăng 15-20% liều insulin 
<250 mg/dL 
Âm tính/Rất ít hoặc <1.0 = không chỉnh liều insulin 
Ít hoặc 1.0-1.4 =  tăng 0-5% liều insulin 
Trung bình/nhiều hoặc >1.5 = tăng 0-10% liều insulin 
>400 mg/dL 
Âm tính/Rất ít hoặc <1.0 = tăng 10% liều insulin 
Ít hoặc 1.0-1.4 = 
tăng 15 % liều insulin 
Trung bình/nhiều hoặc >1.5 = tăng 20% liều insulin 
Liều insulin có thể cần điều chỉnh dựa vào nồng độ ceton 
Triệu chứng của 
Nhiễm ceton acid (DKA) hoặc tình trạng tăng áp lực thẩm thấu (HHS): 
Khát nước 
Tiểu thường xuyên 
Giảm cân 
Nhiễm ceton acid (DKA): 
Ói 
Đau dạ dày 
Tăng áp lực thẩm thấu (HHS): 
Giảm dần ý thức 
Dấu hiệu thần kinh khu trú 
Hướng dẫn bệnh nhân đang sử dụng insulin: Ăn uống khi bị ốm 
Nếu bệnh nhân có thể: 
Mỗi giờ , cố gắng ăn 15gram carbohydrate, 
 như một trong mỗi phần sau : 
½ cốc bình thường các loại nước có đường, thí dụ như nước gừng 
6 cái bánh quy mặn 
Một chén súp hay nước luộc thịt 
½ cốc gelatin có đường 
½ cốc kem 
Nếu bệnh nhân không thể: 
Hoặc, mỗi từ 3 đến 4 giờ, cố gắng ăn 15 gram carbohydrate. 
Giáo dục bệnh nhân: Tăng cường insulin trong những ngày bị ốm 
Nếu bệnh nhân đang dùng insulin 
Bệnh nhân có thể cần thêm insulin tác dụng ngắn (regular, glulisine /lispro/ aspart) 
Thêm insulin tăng cường mỗi 4 giờ nếu cần thiết 
Nếu bệnh nhân cần nhiều hơn 2 lần insulin tăng cường trong 24h, bệnh nhân nên gọi cho nhân viên y tế 
Không nên dùng liều insulin tăng cường khi đường huyết dưới 250mg/dL. 
Không cần thiết kiểm tra nồng độ ceton nếu đường huyết dưới 250 mg/dL 
Hướng dẫn tổng quan cho bệnh nhân 
Luôn sử dụng liều insulin và thuốc viên uống như bình thường 
Kiểm tra đường huyết và ceton niệu hoặc ceton máu mỗi 3-4 giờ cả ban ngày và ban đêm 
Nếu có thể, ăn uống như bình thường; 
 Nếu không thể ăn, nên uống nước có đường mỗi 2h khi bệnh nhân tỉnh. 
4. Nếu bệnh nhân có ho, nên sử dụng siro ho thông thường 
Hướng dẫn tổng quan 
Uống nhiều nước 
Uống 1 cốc (0.23 lit) nước mỗi 1-2 giờ 
Nếu không thể ăn: nên đổi qua đổi lại giữa nước có đường và nước không đường cho bệnh nhân uống 
Nếu bệnh nhân có thể ăn bữa ăn bình thường: sử dụng các nước uống không đường không chứa caffein như nước, trà và cà phê không chứa caffein, nước ngọt không đường 
 Nghỉ ngơi và giữ ấm cho bệnh nhân 
Gọi hỗ trợ khi 
Không thể giữ nước 
Đường huyết trên 250mg/dL cho 2 hoặc nhiều lần kiểm tra đường huyết 
Nồng độ ceton trung bình hoặc cao 
Đau dạ dày không thuyên giảm 
Ói hoặc tiêu chảy không cầm 
Sốt trên 38 o C 
Kết luận 
1. Cần giáo dục cho bệnh nhân ĐTĐ kiến thức về quản lý ĐTĐ trong những ngày bị ốm trước khi bị ốm. 
2. Cần có kế hoạch cá nhân hóa quản lý đái tháo đường trong những ngày bị bệnh cho bệnh nhân ĐTĐ típ 1, típ 2. 
3. Tiến hành kế hoạch này ngay khi có dấu hiệu không được khỏe. 
4. Nắm vững 5 việc BN nên thực hiện khi bị ốm