Ca lâm sàng: Cá thể hóa điều trị Đái tháo đường típ 2- Thuốc hạ đường huyết không phải insulin

Ca lâm sàng:  Cá thể hóa điều trị Đái tháo đường típ 2- Thuốc hạ đường huyết không phải insulin  
Bệnh sử 
BN: Nguyễn Thị Th. - Nữ, 62 tuổi 
Địa chỉ: Trung Thành Tây, Vũng Liêm 
ĐTĐ típ 2 # 4 năm, tái khám thường xuyên tại địa phương, với thuốc viên uống: 
Gliclazid MR 30mg 1 viên/ ngày 
Pioglitazon 15mg 1 viên/ngày 
(BN có tiền căn rối loạn tiêu hóa khi điều trị với Metformin) 
THA # 10 năm, điều trị thường xuyên với Perindopril 10mg/ngày , HA # 130/80mmHg 
PARA: 4004, sanh con 1 đứa = 4 kg 
Gãy xương chậu do TNGT cách 1 năm 
Gia đình có một người anh bị ĐTĐ đã mất 
Thói quen : 
Ăn cơm 1 chén vừa/bữa ăn, có kiến thức và tuân thủ chế độ ăn ĐTĐ 
Vận động: làm việc nội trợ trong nhà 
Không hút thuốc, không uống rượu bia 
Bệnh sử 
Khám: 19/3/2015 
 M: 82 l/p	HA: 130/80 mmHg 
 CN: 50kg - CC: 1,53m - BMI: 21 VE: 82cm 
 BN tỉnh táo, khỏe, tự đi lại được, ăn uống được 
 Không tiểu nhiều, không uống nhiều, không sụt cân 
 Không triệu chứng hạ ĐH 
 Mạch mu chân, chày sau 2 bên đều, rõ 
 Không triệu chứng thần kinh ngoại biên 
Khám lâm sàng 
Xét nghiệm 
Kết quả 
Glucose(mg/dl) 
173 
HbA1c (%) 
8,2 
HDL-c (mg/dl) 
38 
LDL-c (mg/dl) 
174 
Triglyceride (mg/dl) 
155 
Creatinin (mg/dl) 
0,9 
eGFR (ml/phút/1,73m 2 da) 
≥ 60 
AST (U/L) 
27 
ALT (U/L) 
19 
Cận lâm sàng 
Kết quả Cận lâm sàng 
 Tỉ lệ Albumin/Creatinin nước tiểu : 230 mg/g 
 TPTNT: Bình thường 
 ECG: trong giới hạn bình thường 
 Siêu âm bụng: bình thường 
 Chụp đáy mắt: chưa ghi nhận bệnh võng mạc ĐTĐ 
 Siêu âm bụng: bình thường 
Cận lâm sàng 
ĐTĐ típ 2 chưa kiểm soát với SU + TZD (HbA1c 8,2%) 
Tiểu đạm vi thể 
Tăng huyết áp 
Rối loạn lipid máu 
Tiền căn gãy xương chậu cách 1 năm 
Vấn đề của bệnh nhân 
Xác định mục tiêu kiểm soát ĐH (HbA1c) trên mỗi BN cần chú ý các yếu tố nào sau đây: 
 Thái độ mong muốn điều trị của bệnh nhân 
 Nguy cơ bị hạ đường huyết 
 Bệnh kèm theo và các biến chứng mạch máu 
 Thời gian mắc bệnh, thời gian sống còn 
 Tất cả các câu trên đều đúng 
Câu hỏi 1 
Cá thể hóa trong điều trị 
TÍCH CỰC 
ÍT TÍCH CỰC 
Thái độ của bệnh nhân, mong muốn điều trị 
Nguy cơ hạ đường huyết, tác dụng phụ 
Thời gian mắc bệnh 
Thời gian sống còn 
Bệnh lý kèm theo 
Biến chứng mạch máu 
Hệ thống y tế 
Tuân trị tốt 
Không muốn điều trị 
Thấp 
Cao 
Mới chẩn đoán 
Mắc bệnh nhiều năm 
Dài 
Ngắn 
Không 
Nhiều 
Ít/trung bình 
Không 
Nhiều 
Ít/trung bình 
Phát triển tốt 
Giới hạn 
Xác định mục tiêu kiểm soát ĐH (HbA1c) trên mỗi BN cần chú ý các yếu tố nào sau đây: 
Thái độ mong muốn điều trị của bệnh nhân 
Nguy cơ bị hạ đường huyết 
Bệnh kèm theo và các biến chứng mạch máu 
Thời gian mắc bệnh, thời gian sống còn 
Tất cả các câu trên đều đúng 
Câu hỏi 1 
Mục tiêu kiểm soát HbA1c ở bệnh nhân này? 
 HbA1C < 6,5% 
 HbA1C < 7% 
 HbA1C 7 - 7,5% 
 HbA1C 7,5 - 8% 
Câu hỏi 2 
Cá thể hóa trong điều trị 
TÍCH CỰC 
ÍT TÍCH CỰC 
Thái độ của bệnh nhân, mong muốn điều trị 
Nguy cơ hạ đường huyết, tác dụng phụ 
Thời gian mắc bệnh 
Thời gian sống còn 
Bệnh lý kèm theo 
Biến chứng mạch máu 
Hệ thống y tế 
Tuân trị tốt 
Không muốn điều trị 
Thấp 
Cao 
Mới chẩn đoán 
Mắc bệnh nhiều năm 
Dài 
Ngắn 
Không 
Nhiều 
Ít/trung bình 
Không 
Nhiều 
Ít/trung bình 
Phát triển tốt 
Giới hạn 
HbA1c < 7.0% 
Mục tiêu kiểm soát HbA1c ở bệnh nhân này? 
HbA1C < 6,5% 
HbA1C < 7% 
HbA1C 7 - 7,5% 
HbA1C 7,5 - 8% 
Câu hỏi 2 
Mục tiêu: HbA1c < 7% 
Xử trí cụ thể trên BN: 
Tiếp tục tư vấn chế độ dinh dưỡng và tập luyện thể lực ho bệnh nhân 
LỰA CHỌN THUỐC NHƯ THẾ NÀO ??? 
Ca lâm sàng 
Việc chọn lựa thuốc hạ đường huyết cần lưu ý vấn đề nào sau đây: 
 Hiệu quả giảm HbA1c 
 Nguy cơ hạ đường huyết 
 Ảnh hưởng trên cân nặng 
 Tác dụng phụ của thuốc 
 Chi phí điều trị 
 Tất cả các câu trên đều đúng 
Câu hỏi 3 
Cơ sở lựa chọn thuốc theo ADA 
Chi phí 
Hiệu quả giảm HbA1c 
Ít hạ đường huyết 
Ít tác dụng phụ 
Ít/không tăng cân 
Cơ sở lựa chọn theo ADA/EASD 
A 
B 
C 
D 
E 
Việc chọn lựa thuốc viên hạ đường huyết cần lưu ý vấn đề nào sau đây: 
 Hiệu quả giảm HbA1c 
 Nguy cơ hạ đường huyết 
 Ảnh hưởng trên cân nặng 
 Tác dụng phụ của thuốc 
 Chi phí điều trị 
 Tất cả các câu trên đều đúng 
Câu hỏi 3 
Thuốc hạ đường huyết nào có khả năng gia tăng nguy cơ gãy xương: 
 SU 
 Metformin 
 TZD 
 Ức chế men alpha-glucosidase 
 Ức chế men DDP-IV 
Câu hỏi 4 : 
Nguy cơ gãy xương 
TZD làm gia tăng nguy cơ gãy xương ở phụ nữ, đặc biệt trên 65 tuổi 
J Clin Endocrinol Metab, February 2010, 95(2):592– 600 
Nguy cơ gãy xươngKhuyến cáo ADA 
Sử dụng TZD thận trọng trên những bệnh nhân suy tim sung huyết hoặc có nguy cơ gãy xương 
Đối với những bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có nguy cơ gãy xương => nên tránh sử dụng TZD 
Thuốc hạ đường huyết uống có khả năng gia tăng nguy cơ gãy xương: 
 SU 
 Metformin 
 TZD 
 Ức chế men alpha-glucosidase 
 Ức chế men DDP-IV 
Câu hỏi 4 : 
Mục tiêu: HbA1c < 7% 
Xử trí cụ thể trên BN: 
TĂNG LIỀU Gliclazid MR 60mg/ngày 
NGƯNG Pioglitazone 
Kết quả tái khám sau 3 tháng: (18/6/2015) 
Lâm sàng ổn định, không triệu chứng hạ ĐH, không tăng cân 
ĐH: 163 mg/dl, 
HbA1c: 8 % 
Ca lâm sàng 
Câu hỏi 5 
Hướng xử trí tiếp theo cho BN như thế nào? 
 Tăng liều SU 
 Phối hợp thêm Metformin dạng phóng thích kéo dài 
 Phối hợp thêm nhóm thuốc ức chế men alpha-glucosidase 
 Phối hợp thêm nhóm thuốc ức chế men DDP-IV 
 Có thể chọn 1 trong các giải pháp trên 
Chế độ ăn lành mạnh, kiểm soát cân nặng, gia tăng các hoạt động thể lực 
Khởi đầu đơn trị liệu 
Phối hợp 2 thuốc 
Metformin + 
Sulfonylurea 
Thiazolidinedione 
Ức chế DPP-4 
Ức chế SGLT-2 
Đồng vận thụ thể GLP-1 
Insulin 
(thường dùng liều nền ) 
Cao 
Cao 
Trung bình 
Trung bình 
Cao 
Cao nhất 
Nguy cơ trung bình 
Nguy cơ thấp 
Nguy cơ thấp 
Nguy cơ thấp 
Nguy cơ thấp 
Nguy cơ cao 
Tăng cân 
Tăng cân 
Trung tính 
Giảm cân 
Giảm cân 
Tăng cân 
Hạ đường huyết 
Phù, FH, gãy xương 
Hiếm 
Nhiễm trùng tiểu, mất nước 
Đường tiêu hóa 
Hạ đường huyết 
Thấp 
Cao 
Cao 
Cao 
Cao 
Thay đổi 
Điều trị đái tháo đường típ 2: Các khuyến cáo chung 
Nếu chưa đạt được mục tiêu HbA1c cá thể hóa sau ~3 tháng, tiến đến phối hợp 2 thuốc (thứ tự trên không có hàm ý ưu tiên thuốc cụ thể nào). 
Diabetes Care 201 5 ;3 8 ( 1 ): S1-S94. 
Hiệu quả ( HbA1c) 
Hạ đường huyết 
Cân nặng 
Tác dụng phụ 
Chi phí 
Metformin (thừa cân hoặc béo phì) 
Sulfonylureas 
 (không dung nạp metformin) 
Metformin + SU hoặc Glinide 
Metformin + DDP 4 hoặc TZD 
SU + DPP 4 hoặc TZD hoặc α-glucosidase 
Metformin + SU + Basal insulin 
Metformin + SU + DDP 4 hoặc Metformin + SU + TZD 
Bắt đầu insulin nền 
Insulin trộn sẵn hoặc Basal bolus 
Bước 1 
Bước 2 
Bước 3 
Bước 4 
Không đạt mục tiêu A1C 
Không đạt mục tiêu A1C 
Không đạt mục tiêu A1C 
Không đạt mục tiêu A1C sau 12 tuần 
Không đạt mục tiêu A1C 
Không đạt mục tiêu A1C 
Không đạt mục tiêu A1C 
Hay 
Hay 
Hay 
Không đạt mục tiêu A1C 
Không đạt mục tiêu A1C 
Thay đổi lối sống 
Hướng dẫn điều trị đái tháo đường típ 2 của VADE 
VADE 2014. 
Câu hỏi 5 
Hướng xử trí tiếp theo cho BN như thế nào? 
 Tăng liều SU 
 Phối hợp thêm Metformin dạng phóng thích kéo dài 
 Phối hợp thêm nhóm thuốc ức chế men alpha-glucosidase 
 Phối hợp thêm nhóm thuốc ức chế men DDP-IV 
 Có thể chọn 1 trong các giải pháp trên 
Những lưu ý tác dụng bất lợi khi sử dụng thuốc hạ ĐH uống , chọn câu sai: 
 SU: hạ ĐH, tăng cân 
 Metformin: rối loạn tiêu hóa, thận trọng trên BN suy thận, BN lớn tuổi 
 TZD: phù, tăng cân, loãng xương 
 Ức chế men DDP-IV: nguy cơ hạ đường huyết cao 
 Ức chế men alpha-glucosidase: rối loạn tiêu hóa, thận trọng trên BN xơ gan 
Câu hỏi 6 
Chế độ ăn lành mạnh, kiểm soát cân nặng, gia tăng các hoạt động thể lực 
Khởi đầu đơn trị liệu 
Phối hợp 2 thuốc 
Metformin + 
Sulfonylurea 
Thiazolidinedione 
Ức chế DPP-4 
Ức chế SGLT-2 
Đồng vận thụ thể GLP-1 
Insulin 
(thường dùng liều nền ) 
Cao 
Cao 
Trung bình 
Trung bình 
Cao 
Cao nhất 
Nguy cơ trung bình 
Nguy cơ thấp 
Nguy cơ thấp 
Nguy cơ thấp 
Nguy cơ thấp 
Nguy cơ cao 
Tăng cân 
Tăng cân 
Trung tính 
Giảm cân 
Giảm cân 
Tăng cân 
Hạ đường huyết 
Phù, FH, gãy xương 
Hiếm 
Nhiễm trùng tiểu, mất nước 
Đường tiêu hóa 
Hạ đường huyết 
Thấp 
Cao 
Cao 
Cao 
Cao 
Thay đổi 
Điều trị đái tháo đường típ 2: Các khuyến cáo chung 
Nếu chưa đạt được mục tiêu HbA1c cá thể hóa sau ~3 tháng, tiến đến phối hợp 2 thuốc (thứ tự trên không có hàm ý ưu tiên thuốc cụ thể nào). 
Diabetes Care 201 5 ;3 8 ( 1 ): S1-S94. 
Hiệu quả ( HbA1c) 
Hạ đường huyết 
Cân nặng 
Tác dụng phụ 
Chi phí 
Những lưu ý tác dụng bất lợi khi sử dụng thuốc hạ ĐH uống , chọn câu sai: 
 SU: hạ đường huyết, tăng cân 
 Metformin: rối loạn tiêu hóa, thận trọng trên BN suy thận, BN lớn tuổi 
 TZD: phù, tăng cân, loãng xương 
 Ức chế men DDP-IV: nguy cơ hạ đường huyết cao 
 Ức chế men alpha-glucosidase: rối loạn tiêu hóa, thận trọng trên BN xơ gan 
Câu hỏi 6 
Mục tiêu: HbA1c < 7% 
Xử trí cụ thể trên BN: 
Gliclazid MR 60mg/ngày 
THÊM Metformin XR 750mg/ngày 
Kết quả tái khám sau 3 tháng: (17/9/2015) 
Bệnh nhân ổn, không hạ ĐH, không tăng cân, không triệu chứng rối loạn tiêu hóa 
ĐH: 145 mg/dl, 
HbA1c: 7,8% 
Ca lâm sàng 
Hướng xử trí tiếp theo cho BN như thế nào? 
 Tăng liều SU hoặc METFORMIN 
 Phối hợp thêm insulin nền 
 Phối hợp thêm nhóm thuốc ức chế men DDP-IV 
 Phối hợp thêm nhóm ức chế SLGT-2 
 Có thể chọn 1 trong các phương án trên 
Câu hỏi 7 
Chế độ ăn lành mạnh, kiểm soát cân nặng, gia tăng các hoạt động thể lực 
Khởi đầu đơn trị 
Phối hợp 3 thuốc 
Metformin + 
Sulfonylurea 
Thiazolidinedione 
Ức chế DPP-4 
Ức chế SGLT-2 
Đồng vận thụ thể GLP-1 
Insulin 
(thường dùng liều nền) 
+ TZD 
+ SU 
+ SU 
+ SU 
+ SU 
+ TZD 
hoặc ƯC DPP-4 
hoặc ƯC DPP-4 
hoặc TZD 
hoặc TZD 
hoặc TZD 
hoặc ƯC DPP-4 
Hoặc UC SGLT-2 
Hoặc UC SGLT-2 
Hoặc UC SGLT-2 
hoặc ƯC DPP-4 
hoặc Insulin 
Hoặc UC SGLT-2 
hoặc đồng vận thụ thể GLP-1 
hoặc đồng vận thụ thể GLP-1 
hoặc Insulin 
hoặc Insulin 
hoặc đồng vận thụ thể GLP-1 
hoặc Insulin 
hoặc Insulin 
Phối hợp 2 thuốc 
Điều trị đái tháo đường típ 2: Các khuyến cáo chung 
Nếu chưa đạt được mục tiêu HbA1c cá thể hóa sau ~3 tháng, tiến đến phối hợp 3 thuốc (thứ tự trên không có hàm ý ưu tiên cụ thể nào). 
Diabetes Care 201 5 ;3 8 ( 1 ): S1-S94. 
Hướng xử trí tiếp theo cho BN như thế nào? 
 Tăng liều SU hoặc METFORMIN 
 Phối hợp thêm insulin nền 
 Phối hợp thêm nhóm thuốc ức chế men DDP-IV 
 Phối hợp thêm nhóm ức chế SLGT-2 
 Có thể chọn 1 trong các phương án trên 
Câu hỏi 7 
Ca lâm sàng 
Mục tiêu: HbA1c < 7% 
Xử trí cụ thể trên BN: 
Gliclazid MR 60mg/ngày 
Metformin XR 750mg/ngày 
 Thêm Saxagliptin 5mg/ ngày 
Kết quả tái khám sau 3 tháng: (31/12/2015) 
Bệnh nhân ổn, không hạ ĐH, không tăng cân, không triệu chứng rối loạn tiêu hóa 
ĐH: 113 mg/dl, 
HbA1c: 6,9% (đạt mục tiêu điều trị, không ghi nhận tác dụng phụ) 
Tóm tắt 
Mục tiêu kiểm soát đường huyết HbA1c cần được cá thể hóa cho từng bệnh nhân cụ thể, cần đánh giá một cách toàn diện dựa trên nhiều yếu tố 
Chọn lựa thuốc viên điều trị ĐTĐ típ 2 cần xem xét các yếu tố: hiệu quả giảm đường huyết, nguy cơ hạ đường huyết, tăng cân, tác dụng phụ của thuốc và chi phí điều trị