Bóng phủ thuốc - Tiếp cận mới trong điều trị tái hẹp trong stent

Chuyên đề khoa họC
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015142
Kĩ thuật can thiệp mạch vành qua da 
(CTĐMV) được bác sĩ Andreas Gruentzig áp 
dụng lần đầu tiên trên người đã tạo ra một bước 
ngoặt quan trọng trong điều trị bệnh lí mạch vành1. 
Tuy nhiên, CTĐMV có một tỉ lệ đáng kể tắc mạch 
cấp và tái hẹp lại do hiện tượng co lại của thành 
mạch sau khi nong động mạch vành, cũng như 
hiện tượng quá sản lớp áo trong mạch máu và tái 
cấu trúc thành mạch. Việc áp dụng stent kim loại 
trần (BMS) có hiệu quả trong điều trị tắc mạch 
cấp và hạn chế phần nào tái hẹp lại sau nong bằng 
bóng nhờ cơ chế phòng ngừa hiện tượng co lại 
ngay sau nong mạch và tái cấu trúc thành mạch2. 
Cũng như vậy, sự ra đời của stent phủ thuốc (DES) 
cũng đã làm giảm nguy cơ tái hẹp trong stent kim 
loại trần do sự tăng sản và di trú lớp cơ trơn mạch 
máu và các thành phần ngoại bào. Tuy nhiên, tái 
hẹp trong stent (THS) (stent thường hoặc stent 
phủ thuốc) vẫn là những thách thức và khá thường 
gặp trong thực hành lâm sàng hàng ngày. Biểu hiện 
lâm sàng của tái hẹp trong stent có thể ở dạng đau 
ngực không ổn định (16%-66%) hay nhồi máu cơ 
tim (1%-20%) và vẫn là những thách thức trong 
thực hành can thiệp mạch vành qua da3-5. 
Nhiều kĩ thuật được áp dụng như nong lại 
với bóng thường, sử dụng bóng cắt mảng xơ vữa 
(cutting balloon), khoan phá mảng xơ vữa hay 
dùng laser, nhưng đều được chứng minh không có 
hiệu quả trong điều trị tái hẹp trong stent kim loại 
thường6. Liệu pháp xạ trị có hiệu quả hơn nhưng 
lại tăng nguy cơ huyết khối muộn trong stent và 
hiệu ứng tái hẹp lại ở hai đầu stent7-8. DES được 
coi là điều trị chuẩn đối với tái hẹp trong stent kim 
loại thường, nhưng lại tạo ra nhiều lớp stent chồng 
lên nhau và vẫn còn tồn tại một tỉ lệ tái hẹp nhất 
định. Các hình ảnh siêu âm trong lòng mạch có 
thể đánh giá cơ chế tái hẹp trong stent phủ thuốc 
như không áp sát thành mạch sau khi đặt stent hay 
quá sản lớp nội mạc. Việc điều trị do đó cần thích 
ứng với những cơ chế cơ bản của hiện tượng tái 
hẹp như nong lại với bóng với stent chưa áp sát 
thành mạch hay đặt thêm DES (thường với một 
loại thuốc chống phân bào khác) cho trường hợp 
tái hẹp do quá sản nội mạc trong stent trước đó 
mặc dù đã được nở tốt (áp sát thành mạch)9. Mặc 
dù vậy, nguy cơ tái can thiệp lại ở các bệnh nhân có 
tái hẹp trong DES cũng còn rất cao (22%-40%)10. 
Ý tưởng về khả năng phục hồi lại kích thước 
lòng mạch và giải phóng được các thuốc chống 
phân bào một cách hiệu quả mà không cần phải 
có thêm nhiều lớp stent nữa đã sáng tạo một thiết 
bị mới được gọi là bóng phủ thuốc (DEB). Rào 
cản chính đã được vượt qua để phát huy hiệu quả 
của DEB là công nghệ phủ thuốc chống phân bào 
lên bóng mà đảm bảo thuốc được phóng thích 
đồng đều ngay sau khi nong bóng lần đầu tiên tại 
vị trí tổn thương. Các nghiên cứu trên động vật 
thí nghiệm đã chứng minh được paclitaxel có khả 
Bóng phủ thuốc - Tiếp cận mới 
trong điều trị tái hẹp trong stent
Nguyễn Minh Hùng, Phạm Mạnh Hùng 
Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai 
Chuyên đề khoa họC
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015 143
năng bám dính và được hấp thu vào mô cơ quan 
cao hơn sirolimus11. Tính chất ái mỡ của paclitaxel 
làm tăng khả năng kết dính nhanh chóng tại vị trí 
phóng thích thuốc vào thành mạch và kéo dài thời 
gian hấp thu thuốc kể cả khi thời gian bơm bóng 
không quá lâu, và nhờ tính chất này paclitaxel 
được lựa chọn sử dụng cho DEB12.
 Tính an toàn của DEB với thời gian phóng 
thích thuốc ngắn và không cần thêm lớp stent hay 
polyme giúp cho quá trình hàn gắn nội mạc sớm, 
hạ thấp nguy cơ huyết khối muộn trong stent. 
Thêm nữa, thời gian sử dụng liệu pháp kép tiểu cầu 
ngắn hơn sau DEB (khoảng 6 tháng) sẽ giảm nguy 
cơ chảy máu và giá thành điều trị. 
Các thử nghiệm lâm sàng của DEB trong điều 
trị bệnh lí mạch ngoại vi so sánh với nong bằng bóng 
thường đã chỉ ra tỉ lệ thấp hơn có ý nghĩa thống kê 
về các chỉ số mất lòng mạch muộn hay tái can thiệp 
tổn thương đích13. Cũng tương tự như vậy, trong 
điều trị tái hẹp trong stent mạch vành, các nghiên 
cứu so sánh bóng phủ thuốc paclitaxel so sánh với 
nong bằng bóng thường đã khẳng định tính ưu việt 
của DEB ở các tiêu chí về mặt hình ảnh chụp mạch 
(giải phẫu) và tiêu chí lâm sàng14-16. DEB cũng 
được chứng minh là có hiệu quả tốt như các loại 
stent phủ thuốc paclitaxel trong điều trị tái hẹp 
trong DES17. Các nghiên cứu phân tích tổng hợp 
so sánh DEB với bóng thường hay DES thế hệ thứ 
nhất trong điều trị THS đã chứng minh rằng DEB 
làm giảm có ý nghĩa thống kê hơn so với các nhóm 
khác trên các tiêu chí như tỉ lệ tái can thiệp tổn 
thương đích và các biến cố tim mạch chính ở các 
thời điểm theo dõi từ 1-5 năm18. 
Trong nghiên cứu của tác giả Agostoni và cs19 
sử dụng DEB trong điều trị tái hẹp trong BMS 
và DES ở bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng cơn 
đau thắt ngực không ổn định hoặc thiếu máu cơ 
tim thầm lặng. Các tổn thương được nong trước 
với bóng với tỉ lệ đường kính bóng nong và stent 
trước đó là 0,9 / 1 với áp lực nong cao (12-18atm), 
sau đó nong lại với DEB ở mức áp lực thấp hơn 
(8-12atm) với tỉ lệ đường kính của DEB so với 
stent trước đó là 1,1/1. Các nhà nghiên cứu cũng 
tiến hành phân tích hình ảnh chụp mạch vành, 
đo phân suất dự trữ vành (FFR), và chụp cắt lớp 
quang học (OCT) trước và ngay sau nong với 
DEB và ở thời điểm sau 6 tháng theo dõi. Kết 
quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thành công về mặt 
hình ảnh là 92%, có 2 trong tổng số 25 bệnh nhân 
cần đặt thêm stent trong cùng thủ thuật do hiện 
tượng tách thành mạch máu và hẹp tồn dư nhiều 
sau nong với DEB. Các nhà nghiên cứu cũng tiến 
hành chụp mạch kiểm tra và đo FFR ở thời điểm 
sau 6 tháng ở 23 bệnh nhân và chụp cắt lớp quang 
học cho 17 bệnh nhân sau 6 tháng. Các kết quả 
so sánh trước sau cho thấy đường kính lòng mạch 
tối thiểu trên chụp mạch tăng từ 0,58 ± 0,38 mm 
trước can thiệp tới 1,83± 0,47 mm sau DEB và duy 
trì mức 1,83± 0,62 mm ở thời điểm sau 6 tháng 
theo dõi. Tương tự như vậy, đường kính lòng mạch 
tối thiểu đo trên OCT tăng từ 1,13 (1,04-1,33) 
mm tới 1,97 (1,69-2,21) mm và duy trì ổn định 
ở mức 2,02 (1,71-2,32) mm ở thời điểm 6 tháng 
sau nong với DEB. Có thể nhờ kĩ thuật nong trước 
với bóng áp lực cao mà các nhà nghiên cứu đã đạt 
được kết quả rất tốt với diện tích lòng mạch đã 
tăng từ 5,42(4,43-7,22)mm2 tới 8,0 (6,46-9,56)
mm2 sau khi nong với DEB. Và một phát hiện 
cũng rất quan trọng là đánh giá dự trữ vành FFR 
sau can thiệp cho thấy tăng một cách đáng kể từ 
0,58 ±0,17 tới 0,92 ± 0,05 sau DEB, và duy trì mức 
0,92 ± 0,07 ở thời điểm 6 tháng sau can thiệp. Mặc 
dù nghiên cứu này không có nhóm chứng, việc 
duy trì kích thước lòng mạch được mở rộng sau 6 
tháng cao hơn rất nhiều khi so sánh với các nhóm 
chứng lịch sử trong các nghiên cứu trước đây với 
bóng thường cũng như khả năng ức chế tăng sinh 
nội mạc dưới tác dụng của paclitaxel. Chú ý rằng, 
mức độ hẹp sau DEB trong nghiên cứu này (28 ± 
16%) cao hơn so với các kết quả trong các nghiên 
cứu điều trị THS với DES ( 11 ±7%) 20. Các tác 
giả cũng báo cáo có 4 trong tổng số 23 bệnh nhân 
có hẹp lại trên 50% (nhưng chỉ có hai bệnh nhân 
trong số đó có giảm mức FFR có ý nghĩa và cần đặt 
thêm stent sau đó). Hiện tượng tách thành động 
Chuyên đề khoa họC
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015144
mạch sau DEB cũng được khảo sát bằng thăm dò 
OCT, nhưng các tổn thương nhìn thấy ở mức độ 
nhẹ, và hoàn toàn được hàn gắn sau 6 tháng. Ghi 
nhận từ thăm dò trên, cấu trúc stent vẫn được ổn 
định ở 97% các trường hợp sau 6 tháng. Các tác giả 
cho rằng bóng phủ thuốc làm mở rộng lòng mạch 
theo chu vi của nó nhờ lực ép và tách lớp nội mạc 
và sự dãn ra của stent trước đó. 
Nghiên cứu này cũng có một số hạn chế sau. 
Đây là nghiên cứu quan sát, tiến hành ở một trung 
tâm và cỡ mẫu nhỏ. Mặc dù các tác giả cũng đưa 
vào các bệnh nhân đau ngực vào nghiên cứu này 
nhưng không có các bệnh nhân có hội chứng vành 
cấp. Bởi vậy, nghiên cứu này không bao gồm các 
bệnh nhân tái hẹp trong stent có biểu hiện hội 
chứng vành cấp. Một hạn chế khác của nghiên cứu 
này là không có nhóm chứng cho nên khó có thể 
đánh giá được ảnh hưởng cơ học của bóng thường 
so sánh với tác dụng của bóng phủ thuốc trên 
hai mặt là tác dụng cơ học và phóng thích thuốc 
chống phân bào.
Với nhiều kết quả nghiên cứu hứa hẹn, bóng 
phủ thuốc sẽ đóng một vai trò đáng kể trong các 
phương thức điều trị nội mạch với các bệnh lí 
mạch ngoại vi cũng như trong điều trị các bệnh lí 
mạch vành như tổn thương các mạch nhỏ lan tỏa, 
tổn thương chỗ phân nhánh, những vị trí mà khó 
đặt stent cũng như việc ứng dụng DEB trong điều 
trị tái hẹp trong stent. Khuyến cáo của Châu Âu đã 
cho chỉ định IIb đối với áp dụng bóng phủ thuốc 
(DEB) trong điều trị tái hẹp trong stent kim loại 
thường 21. Với nhiều bằng chứng chứng minh hiệu 
quả trong điều trị tái hẹp trong stent, bóng phủ 
thuốc sẽ sớm trở thành một phương thức điều trị 
chính cho các tổn thương đặc biệt này.
TÀi Liệu THAM KHẢO
1. King SB, Schlumpf M. Ten year completed follow-up of percutaneous transluminal coronary angioplasty: 
the early Zurich experiance. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 353-360.
2. Sigwart U., Puel J., Mirkovitch V., Joffre F., Kappenberger L., Intravascular stents to prevent occlusion and 
restenosis after transluminal angioplasty. N Eng J Med 1987; 316: 701-706.
3. Dangas GD., Claessen BE., Caixeta A., Sanidas EA., Mintz GS., Mehran R., In-stent restenosis in the drug-
eluting stent era. J Am Coll Cardiol 2010: 56: 1897-1907. 
4. Chen MS., John JM., Chew DP., Lee DS., Ellis SG., Bhatt DL., Bare metal stent restenosis is not a benign 
clinical entity. Am Heart J. 2006; 151: 1260-1264. 
5. Bossi I., Klersy C., Black AJ. Et al., In-stent restenosis: long-term outcome and predictors of subsequent 
target lesion revascularization after repeat balloon angioplasty. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1569-1576.
6. Strikwerda S., Montauban van Swijindregt E., Foley DP., et al., Immediate and late outcome of excimer 
laser and balloon coronary angioplasty: a quantitative angiographic comparison based on matched lesions. 
J Am Coll Cardiol 1995; 26: 939-46.
7. Hehrlein C., DeVries JJ., Arab A., et al., Failure of a novel balloon - expandable gamma-emitting((103)Pd) 
stent to prevent edge effects. Circulation 2001;104: 2358-2362.
8. Albiero R., Adamian M., Kobayashi N., et al. Short and intermediate term results of (32)P radioactive 
beta-emitting stent implantation in patients with coronary artery disease: the Milan Dose-Response 
Chuyên đề khoa họC
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015 145
Study. Circulation 2000; 101: 18-26.
9. Alfonso F., Perez-Vizcayno MJ., Dutary J., et al., Implantation of a drug-eluting stent with a different drug 
(switch straegy) in patients with drug-eluting stent restenosis. Results from a prospectivemulticenter 
study (RIBS III [ Restenosis Intra-Stent: Balloon Angioplasty Versus Drug-Eluting Stent]). J Am Coll 
Cardiol Intv 2012;5: 728-737. 
10. Lemos PA., Hoye A., Goedhart D.,et al. Clinical, angiographic, and precodural predictors of angiographic 
restenosis after sirolimus-eluting stent implantation in complex patients: an evaluation from the 
Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH) study. Circulation 
2004; 109: 1366-1370.
11. Herdeg C., Oberhoff M., Baumbach A.,et al., Local paclitaxel delivery for the prevention of restenosis: 
biological efects and efficacy in vivo. L AM Coll Cardiol 2000: 35: 1969-1976.
12. Axel DI., Kunert W., Goggelmann C., et al., Paclitaxel inhibits arterial smooth muscle cell proliferation and 
migration in vitro and in vivo using local drug delivery. Circulation 1997; 96: 636-645.
13. Werk M., Langner S., Reinkensmeier B., et al. Inhibitation of restenosis in femoropopliteal arteries: 
paclitaxel-coated versus uncoated balloon: femoral paclitaxel randomized lipot trial. Circulation 2008; 
118: 1358-1365.
14. Scheller B., Hehrlein C., Bocksch W., et al. Treament of coronary in-stent restenosis with a paclitaxel-
coated balloon catheter. N Engl J Med. 2006; 355: 2113-2124.
15. Habara S., Mitsudo K., Kadota K., et al., Effectiveness of paclitaxel-eluting balloon catheter in patients 
with sirolimus-eluting stent restenosis. J Am Coll Cardiol Intv 2011; 4: 149-154.
16. Rittger H., Brachmann J., Sinha AM., et al. A randomized, multicenter, single-blinede trial comparing 
paclitaxel-coated balloon angioplasty with plain balloon angioplasty in drug-eluting stent restenosis: the 
PEPCAD-DES sudy. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 1377-1382.
17. Byrne RA., Neumann FJ., Mehilli J., et al., Paclitaxxel balloons, paclitaxel-eluting stents, and balloon 
angiplasty in patients with restenosis after implantation of a drug-eluting stent (ISAR-DESIRE 3): a 
randomised, open-label trial. Lancet 2013; 381:461-467.
18. Indermuehle A., Bahl R., Lansky Ạ., et al. Drug-eluting balloon angioplasty for in-stent restenosis: a 
systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Heart 2013;99: 327-333.
19. Agostoni P., Belkacemi A., Voskuil M., Nathoe HM., Doevendans PA., Stella PR., Serial morphological 
and functional assessment of drug-eluting balloon for in-stent restenosis lesions: mechanisms of action 
evaluted with angioplasty, optical coherence tomography and fractional flow reserve. J Am Coll Cardiol 
Intv 2013; 6: 569-576. 
20. Mehilli J., Byme RA., Tiroch K., et al. Randomized trial of paclitaxel versus sirolimus-eluting stents for 
treament of coronary restenosis in sirolimus-eluting stents: ISAR-DESIRE 2 ( Intracoronary Stenting and 
Angiographic Results: Drug Eluting Stents for In-Stent Restenosis 2) study. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 
2710-2716.
21. Wijins W., Kolh P., Danchin N., et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2010; 31: 
2501-2555.