Bóc nội mạc mạch vành trong phẫu thuật bắc cầu chủ vành có mạch thương tổn xơ vữa nặng: giải pháp cho việc tái tưới máu toàn bộ ?

BÓC NỘI MẠC MẠCH VÀNH TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH CÓ MẠCH THƯƠNG TỔN 
 41
BÓC NỘI MẠC MẠCH VÀNH TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH CÓ MẠCH 
THƯƠNG TỔN XƠ VỮA NẶNG: GIẢI PHÁP CHO VIỆC TÁI TƯỚI MÁU TOÀN BỘ? 
 Nguyễn Công Hựu* , Ngô Thành Hưng*, Nguyễn Hữu Ước**, Lê Ngọc Thành* 
TÓM TẮT 
Nghiên cứu mô tả, 24 bệnh nhân hẹp nặng 3 thân 
mạch vành được phẫu thuật bắc cầu phối hợp bóc nội 
mạc mạch vành trong thời gian từ 2011 – 2014 tại 
Trung tâm tim mạch bệnh viện E. Bệnh nhân được 
phẫu thuật bởi cùng phẫu thuật viên. 24 bệnh nhân( 
nam: 20 nữ: 4), tuổi trung bình 63, 8 (52 – 81 tuổi), 
bệnh nhân được bắc tối thiểu 3 cầu nối vào 3 thân 
mạch vành (số cầu nối trung bình 4,3±0,7). Động 
mạch vành bóc nội mạc: liên thất trước 29,1%, vành 
phải: 45,8%, động mạch mũ: 16,6%, nhánh chéo: 
29,1%. Thời gian chạy máy tim phổi 180,9 ± 28,2 
phút; cặp động mạch chủ 147,2 ± 26,0 phút; thở máy 
18,9 ± 10,5 giờ ; nằm hồi sức 4,8 ± 0,9 ngày, tử vong: 
2 (8,3%). Không có tai biến về mặt kỹ thuật. Bóc nội 
mạc mạch vành phối hợp là giải pháp lựa chọn trong 
phẫu thuật bắc cầu chủ vành nhằm đạt được mục đích 
tái tưới máu mạch vành toàn bộ. Phẫu thuật được chỉ 
định hạn chế trong trường hợp thương tổn nặng lan 
tỏa gây tắc hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn, mạch xơ 
vữa nặng khó thực hiện được miệng nối một cách có 
chất lượng. Chỉ định được phẫu thuật viên quyết định 
trong mổ. 
ABSTRACT 
CORONARY ARTERY ENDARTERECTOMY 
DURING CORONARY ARTERY BYPASS 
GRAFTING –A SOLUTION FOR COMPLETE 
REVASCULARIZATION 
24 patients (20 males, 4 females) with severe 
coronary disease undergoing CABG operations with 
concomitant coronary artery endarterectomy. They 
were in selected cohort with minimum of three grafts 
for three main vessles. All patents were operated by 
the same surgeons. Results: Mean age was 63.8 years. 
Number of grafts: 4,3 ± 0.7 vessels per patient. CE 
was performed on right coronary artery 45,8%, on left 
anterior descending artery 29,1%, circumflex artery 
16,6% and diagonal artery 29,1%. Cross-clamp times 
147,2 ± 26,0 minutes, perfusion times 180,9 ± 28,2 
minutes, ventilated time: 18,9 ± 10,5 hours, ICU 
stays: 4,8 ± 0,9 days. Operative mortality: 2 patients 
(8.3%), no technical complication. Coronary 
endarterectomy should be considered an acceptable 
adjunct to CABG for patients with extensive coronary 
artery disease to achieve complete revascularization. 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Bắc cầu chủ vành là phẫu thuật thường quy trong 
phẫu thuật tim hở điều trị bệnh lý hẹp mạch vành do 
xơ vữa. Để đạt được việc tái tưới máu toàn bộ trong 
những trường hợp mạch thương tổn nặng các tác giả 
trên thế giới đã có nhưng thông báo về việc phối hợp 
bóc nội mạc động mạch vành khi phẫu thuật bắc cầu 
chủ vành. Tuy nhiên đây vẫn là vấn đề còn gây nhiều 
tranh cãi do tính phức tạp và những nguy cơ của phẫu 
thuật(1,2).Tại Việt Nam cho tới nay chúng tôi chưa 
thấy tác giả nào đề cập tới kỹ thuật này.Nghiên cứu 
nhằm mô tả kỹ thuật, tìm hiểu về chỉ định và đánh giá 
kết quả sớm sau mổ. * 
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
Nghiên cứu mô tả, được thực hiện trên 24 bệnh 
nhân thương tổn nặng được phẫu thuật bắc ít nhất 3 
cầu nối vào ba thân mạch vành kết hợp bóc nội mạc 
động mạch vành trong thời gian từ 2011 – 2014 tại 
Trung tâm tim mạch bệnh viện E. Bệnh nhân được 
phẫu thuật bắc cầu chủ vành theo phương pháp kinh 
điển với tuần hoàn ngoài cơ thể, cặp động mạch chủ 
làm ngừng tim. Phẫu thuật được thực hiện bởi cùng 
một nhóm phẫu thuật viên. Các thông tin trước,trong 
và sau mổ được thu thập theo một mẫu thống nhất. Xử 
lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng 
phần mềm SPSS. 
* Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E 
** Khoa Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Bệnh viện Việt Đức 
Người chịu trách nhiệm khoa học:PGS.TS. Lê Ngọc Thành 
Ngày nhận bài: 10/08/2014 - Ngày Cho Phép Đăng: 28/10/2014 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Bùi Đức Phú 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 9 - THÁNG 8/2014 
 42
 III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
Bảng 1. Đặc điểm chung, tiền sử bệnh 
Đặc điểm n =24 Trung bình 
Tuổi (năm) 63,8 ± 7.5 (52 - 81)
BMI 22,7 ± 2.79 (17,6 – 27,5)
Nam 20 83,3% 
Giới 
Nữ 4 16,7% 
THA 17 70,1% 
Tiểu đường 6 25 % 
Hút thuốc lá 11 45,8 % 
Suy thận 2 8,3% 
Tiền sử NMCT 3 12,5 % 
Tiền sử đặt Stent 4 16,7 % 
TBMMN 3 12,5% 
0-2 5 20,8% 5,1 ± 3,6 (0 -14) 
3-5 10 41,7% EURO Score 
≥ 6 9 37,5% 
Bảng 2: Triệu chứng cơ năng trước mổ 
Triệu chứng cơ năng trước mổ n=24 
I,II 18 75% 
NYHA 
III,IV 6 25% 
I,II 15 62,5% 
CCS 
III, IV 9 37,5% 
Bảng 3: Kết quả phẫu thuật 
Kết quả phẫu thuật n 
LAD 7 29,1 % 
RCA 11 45,8%
Cx 4 16,6 %
Mạch bóc nội mạc 
Diag 7 29,1 %
LIMA 20 83,3 %
RA 14 58,3%Mạch ghép 
SV 24 100% 
Số cầu nối ( x± SD) 4,3±0,7 ( 3 – 5 ) 
Thời gian chạy máy tim phổi ( phút) 180,9 ± 28,2 ( 147-252) 
Thời gian cặp ĐMC ( phút) 147,2 ± 26,0 (111-209) 
Thời gian hậu phẫu Sống ra viện (n=22) Tử vong(n=2) 
Thời gian thở máy( giờ) 18,9 ± 10,5 (4-50) 1128 ± 577 (720 – 1536) 
Thời gian nằm hồi sức( ngày) 4,8±0.9 ( 3-6 ) 47 ± 24 (30 -64) 
Thời gian nằm viện ( ngày) 18,9 ± 10,3 ( 8-33 ) 47 ± 24 (30 -64) 
LAD: động mạch (ĐM) liên thất trước, RCA: ĐM vành phải, Cx: ĐM mũ, Diag: nhánh chéo, LIMA: 
ĐM ngực trong bên trái, RA: ĐM quay, SV: tĩnh mạch hiển lớn 
BÓC NỘI MẠC MẠCH VÀNH TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH CÓ MẠCH THƯƠNG TỔN 
 43
Bảng 4: Tai biến, biến chứng 
Tai biến, biến chứng n % 
Chảy máu mổ lại 1 4,1 
Suy thận phải thẩm phân phúc mạc 2 8,3 
Nhiễm trùng huyết 2 8,3 
Viêm phổi 3 12,5 
Viêm xương ức 1 4,1 
Tử vong 2 8,3 
IV. BÀN LUẬN 
Chỉ định phẫu thuật: Phẫu thuật bóc nội mạc 
động mạch vành lần đầu tiên được giới thiệu vào năm 
1957 bởi Bailey được thực hiện không có tuần hoàn 
ngoài cơ thể, không kết hợp với phẫu thuật bắc cầu 
chủ vành[3]. Ông thông báo thành công kỹ thuật cho 
bệnh nhân nam giới hẹp mạch vành do xơ vữa, có 
triệu chứng đau thắt ngực không ổn định. Tuy nhiên 
loại phẫu thuật này đã sớm được thay thế bởi phẫu 
thuật bắc cầu chủ vành với sự ra đời của máy tuần 
hoàn ngoài cơ thể. Có nên kết hợp phẫu thuật bóc nội 
mạc với bắc cầu chủ vành hay không? Những nghiên 
cứu ban đầu thông báo một tỷ lệ rủi ro cao hơn sau 
phẫu thuật[2,4] trong khi đó những nghiên cứu gần 
đây lại cho thấy kỹ thuật có thể được thực hiện một 
cách an toàn và cho kết quả khả quan. [3,5]. Tuy vậy 
cho đến nay vẫn đề vẫn còn gây tranh cãi, nhiều phẫu 
thuật viên vẫn còn khá dè dặt trong việc áp dụng kỹ 
thuật này[6]. Theo Schmitto, phẫu thuật tim mạch 
hiện nay đã có nhiều thay đổi, với sự phát triển của 
khoa học kỹ thuật, các thuốc trong tim mạch, kinh 
nghiệm của phẫu thuật viên cũng như đội ngũ các 
thầy thuốc tim mạch – các điều kiện hiện nay không 
giống như ở thời điểm ban đầu của phương pháp. Vì 
vậy việc kết hợp bóc nội mạc trong phẫu thuật bắc 
cầu chủ vành nên được thực hiện khi có chỉ định[7]. 
Điều quan trọng là chỉ định cho phù hợp. Hầu hết các 
tác giả đều thống nhất chỉ định giới hạn trong những 
thương tổn nặng, lan tỏa , việc thực hiện miệng nối 
khó khăn hoặc không thể thực hiện được do xo vữa. 
Chỉ định được đưa ra trong mổ, dựa trên đánh giá 
thương tổn của phẫu thuật viên đối với những mạch bị 
xơ vữa nặng. Trong nghiên cứu của Damien : tất cả 
mạch được bóc nội mạc đều có thương tổn lan tỏa, tắc 
hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn, đánh giá khó thực hiện 
được miệng nối, đường kính ngoài tối thiểu 2mm và 
vùng cơ tim trong phạm vi cấp máu của nhánh mạch 
đó phải còn sống hoặc có khả năng hồi phục sau khi 
tái tưới máu[6]. Các dấu hiệu gợi ý mức độ thương 
tổn nặng của xơ vữa cũng được đề cập đến: tiền sử đột 
quỵ, nhồi máu cơ tim, can thiệp mạch vành qua da, 
đau thắt ngực không đáp ứng với thuốc điều trị, phải 
phẫu thuật trong tình trạng cấp cứu, hình ảnh trên 
chụp mạch vành chọn lọc. 
Về phương diện kỹ thuật có 2 phương pháp bóc 
nội mạc (có thể thực hiện chỉ một hoặc phối hợp cả 2 
phương pháp trong cùng ca phẫu thuật): 1.Phương 
pháp đóng (closed technique): mạch vành được mở 
dưới 2cm, nội mạc được bóc rút ngược từ trong ra, kết 
quả đạt được khi lấy được toàn bộ mảng xơ vữa với 
đầu tận của mảng xơ vữa dạng vuốt thon nhọn. Miệng 
nối mạch vành được thực hiện trực tiếp tại vị trí mở 
mạch hoặc gián tiếp lên miếng vá tĩnh mạch trong 
trường hợp vị trí mở mạch dài. Phương pháp có ưu 
điểm nhanh, đỡ nguy cơ chảy máu. Nhược điểm thực 
hiện kỹ thuật khó, khó kiểm soát được nội mạc bóc 
triệt để hay không, đòi hỏi kinh nghiệm và sự khéo léo 
của phẫu thuật viên. 2. Phương pháp mở (opened 
technique): mạch vành được mở dọc hết chiều dài 
theo thương tổn, nội mạc được bóc dưới kiểm soát 
trực tiếp, miếng vá tĩnh mạch được sử dụng vá dọc 
chiều dài mạch. Ưu điểm: nội mạc được bóc triệt để, 
dễ thực hiện,dễ kiểm soát. Nhược điểm thời gian kéo 
dài, nguy cơ chảy máu. Lựa chọn phương pháp nào, 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 9 - THÁNG 8/2014 
 44
phương pháp nào có ưu điểm hơn? Đã có công trình 
thông báo dựa trên tổng kết nhiều nghiên cứu khác 
nhau cho thấy kỹ thuật mở có tỷ lệ thấp hơn các rủi ro 
sau mổ: nhồi máu cơ tim, loạn nhịp, sử dụng thuốc 
vận mạch, bóng nội động mạch chủ, tai biến mạch 
não, tỷ lệ tử vong sớm trong tháng đầu sau mổ. Tuy 
nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tác giả 
cũng lưu ý rằng kết quả phẫu thuật không chỉ phụ 
thuộc vào phương pháp bóc nội mạc nào được lựa 
chọn mà còn bị ảnh hưởng nhiều bởi mạch thương 
tổn, kỹ thuật thực hiện, kinh nghiệm của phẫu thuật 
viên[1]. Chúng tôi sử dụng phương pháp đóng đơn 
thuần nếu mảng xơ vữa đạt được kết quả như mô tả: 
đầu tận thon nhọn (nội mạc được bóc triệt để). Trong 
trường hợp mảng xơ vữa quá dài chúng tôi thực hiện 
kỹ thuật đóng tại các điểm mở khác nhau trên cùng 
một mạch nhằm tránh việc mở toàn bộ chiều dài mạch 
máu làm kéo dài thời gian phẫu thuật, tăng nguy cơ 
chảy máu. 
Kết quả phẫu thuật: Việc tái tưới máu toàn bộ 
là đích tối ưu mong muốn đạt được để cải thiện kết 
quả sớm cũng như lâu dài sau phẫu thuật bắc cầu chủ 
vành. Tuy nhiên trong điều kiện hiện nay khi mức độ 
thương tổn phức tạp ngày càng gia tăng, người bệnh 
tuổi cao, nhiều bệnh lý phối hợp, nhiều bệnh nhân đã 
được can thiệp mạch vành qua da trước đó – phẫu 
thuật tái tưới máu toàn bộ gặp nhiều thách thức. Kết 
hợp bóc nội mạc động mạch vành trong phẫu thuật 
bắc cầu chủ vành là một giải pháp để đạt được tái tưới 
máu toàn bộ trong những trường hợp mạch thương tổn 
xơ vữa lan tỏa nặng. Tuy nhiên cho đến nay vẫn còn 
những băn khoăn về việc có hay không gia tăng tỷ lệ 
biến chứng, tử vong và kết quả lâu dài của mạch ghép. 
Các nghiên cứu cho thấy thời gian phẫu thuật tương 
đối dài: nghiên cứu của Schmitto cặp động mạch chủ 
119 ± 31,6 phút; chạy máy tim phổi 192 ± 56,5 phút; 
thời gian thở máy 52,9 ± 100,8 giờ, nằm hồi sức 5,6 ± 
8,4 ngày ; tử vong bệnh viện 5%; 95% các bệnh nhân 
thương tổn 3 thân động mạch vành, số cầu nối trung 
bình 4±0,95(7). Damien so sánh giữa hai nhóm bắc 
cầu đơn thuần và nhóm kết hợp với bóc nội mạc động 
mạch vành cho kết quả: 
Kết quả Bắc cầu + bóc nội mạc n = 99 
Bắc cầu đơn thuần 
n = 297 p 
1 0 (0%) 15 (5.1%) 0.02 
2 12 (12.1%) 54 (18.2%) 0.02 Số lượng mạch ghép 
3 87 (87.9%) 228 (76.7%) 0.02 
Cầu nối LIMA 98 (99%) 289 (97.3%) 0.37 
Sử dụng bóng nội 
động mạch chủ 15 (15.2%) 40 (13.5%) 0.74 
Cặp động mạch 
chủ(phút) 95.6 ± 2.8 71.8 ± 1.6 0.001 
Chạy máy tim 
phổi(phút) 121.8 ± 3.8 92.7 ± 1.9 0.001 
Thời gian trong phẫu thuật của nhóm có bóc 
nội mạc dài hơn, tuy nhiên nhóm này thương tổn 
nhiều mạch hơn (phần lớn bệnh nhân phải sử 
dụng 3 mạch ghép). Tỉ lệ tử vong, các biến chứng 
sau mổ khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Tử 
vong: có bóc nội mạc 4%, bắc cầu đơn thuần 
1.3%, p = 0.112). Thời gian nằm hồi sức nhóm có 
bóc nội mạc lâu hơn (75.1 ± 11.1 vs. 48.6 ± 2.8 
giờ,p < 0.001) tỉ lệ thở máy lâu(16.2% vs. 8.1%, 
p = 0.03) (6) 
BÓC NỘI MẠC MẠCH VÀNH TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH CÓ MẠCH THƯƠNG TỔN 
 45
Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian chạy 
máy, cặp động mạch chủ và tử vong sau mổ đều có tỷ 
lệ cao hơn so với kết quả của Damien. Điều này có thể 
lý giải một phần do đối tượng nghiên cứu của chúng 
tôi chọn lọc nhóm thương tổn nặng cần phải bắc tối 
thiểu 3 cầu vào cả 3 thân chính với số lượng cầu nối 
nhiều hơn so với nghiên cứu của Damien. 2 bệnh nhân 
tử vong trong nghiên cứu có tình trạng suy thận trước 
mổ, đau ngực không ổn định với điểm CCS 3, EURO 
score 4 -6, thời gian hậu phẫu nặng nề: tai biến chảy 
máu mổ lại cầm máu, viêm xương ức, phải thẩm phân 
phúc mạc (1bệnh nhân tử vong trong bệnh cảnh nhiễm 
trùng phổi, xương ức, suy thận; 1 trường hợp tử vong 
trong bệnh cảnh rối loạn nhịp, suy tim). Mặt khác số 
lượng bệnh nhân của chúng tôi còn ít hơn, kinh 
nghiệm cũng như điều kiện chung còn nhiều hạn chế 
so với các tác giả châu Âu, Mỹ cũng là điều dễ lý 
giải cho kết quả trên. 
V. KẾT LUẬN 
Bóc nội mạc mạch vành phối hợp là giải pháp lựa 
chọn trong phẫu thuật bắc cầu chủ vành nhằm đạt 
được mục đích tái tưới máu mạch vành toàn bộ. Tuy 
nhiên bóc nội mạc cũng có những nguy cơ và kéo dài 
thời gian, ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật do đó nên 
được chỉ định hạn chế trong trường hợp thương tổn 
nặng lan tỏa gây tắc hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn, 
mạch xơ vữa nặng khó thực hiện được miệng nối một 
cách có chất lượng. Chỉ định được phẫu thuật viên 
quyết định trong mổ. Lựa chọn phương pháp bóc nội 
mạc tùy theo kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Bóc 
nội mạc theo phương pháp mở dễ kiểm soát và triệt để 
hơn trong trường hợp bóc trên đoạn mạch dài. Kết quả 
phẫu thuật chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố trong đó 
có kinh nghiệm của phẫu thuật viên. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Erdinc Soylu, Leanne Harling, Hutan Ashrafian 
and Thanos Athanasiou. Does coronary 
endarterectomy technique affect surgical outcome 
when combined with coronary artery bypass 
grafting? Interactive CardioVascular and Thoracic 
Surgery 2014; 1–8 
2. Minale C, Nikol S, Zander M, Uebis R. 
Controversial Aspects of Coronary 
Endarterectomy. Ann Thorac Surg 1989;48:23541 
3. Sanjay Kumar, Sandeep Agarwala, Charlie Talbot 
and R Unnikrishnan Nair. Long term survival 
after coronary endarterectomy in patients 
undergoing combined coronary and valvular 
surgery – a fifteen year experience. Journal of 
Cardiothoracic Surgery2008; 3:15 
4. Ferraris AV, Harrah JD et al. Long-Term 
Angiographic Results of Coronary Endarterectomy. 
Ann Thorac Surg 2000;69:1737– 43 
5. Schwann TA, Anoar Zacharias, Christopher J. 
Survival and Graft Patency After Coronary Artery 
Bypass Grafting With Coronary Endarterectomy: 
Role of Arterial Versus Vein Conduits. Ann 
Thorac Surg 2007;84:25–31 
6 . Damien J. LaPar et al. The Impact of Coronary 
Artery Endarterectomy on Outcomes During 
Coronary Artery Bypass Grafting. J Card Surg. 
2011 May ; 26(3): 247–253 
7. Schmitto JD, Philipp Kolat, Philipp Ortmann et al. 
Early results of coronary arterybypass grafting with 
coronary endarterectomy for severecoronary artery 
disease. Journal of Cardiothoracic Surgery2009, 4:52