Biến đổi giải phẫu mạch máu thận ứng dụng trong ghép thận người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2012-2015

BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU MẠCH MÁU THẬN ỨNG DỤNG TRONG GHÉP THẬN NGƯỜI CHO SỐNG ... 
 3 
BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU MẠCH MÁU THẬN ỨNG DỤNG TRONG GHÉP THẬN NGƯỜI 
CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2012 - 2015 
Đoàn Quốc Hưng*, Cao Mạnh Thấu* 
Nguyễn Duy Thắng*, Nguyễn Hữu Ước*, Đỗ Ngọc Sơn** 
1. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Với những thành tựu về miễn dịch học, gây mê hồi 
sức và ứng dụng công nghệ hiện đại trong điều trị và theo 
dõi bệnh nhân, ghép tạng nói chung và ghép thận nói riêng 
đạt được nhiều thành tựu trong những năm gần đây. Tại 
Việt Nam, ghép thận người cho sống đã trở thành phẫu 
thuật thường quy tại nhiều trung tâm. Bên cạnh các thăm 
khám đầy đủ trước ghép, việc nắm vững các biến đổi giải 
phẫu mạch máu và làm chủ kỹ thuật xử lý mạch máu 
thận ghép đóng vai trò hết sức quan trọng trong tiên 
lượng gần và xa của thận ghép[1],[2]. Nghiên cứu này 
nhằm mục đích mô tả những biến đổi giải phẫu mạch 
máu thận ứng dụng trong ghép thận người cho sống 
tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2012-2015. 
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1.Đối tượng: Tất cả các trường hợp ghép thận 
người cho sống được thực hiện tại bệnh viện hữu nghị 
Việt Đức từ năm 2012 đến tháng 5/2015. 
2.2.Phương pháp: Mô tả hồi cứu. Số liệu xử lý 
bằng phần mềm SPSS 19.0 
2.3.Kỹ thuật: Việc tuyển chọn bệnh nhân trước 
ghép, đánh giá người cho người nhận trước ghép, tất cả 
quy trình kỹ thuật đánh giá chăm sóc theo dõi trước, 
trong và sau ghép đều được tuân thủ theo đúng protocol 
định trước. 
Thận lấy trên nguyên tắc đảo bảo an toàn cho người 
cho thận: thận lấy có xạ hình chức năng thấp hơn hoặc 
bằng thận để lại. Tất cả các trường hợp đều được chụp 
cắt lớp 64 dãy có dựng hình mạch máu và siêu âm 
doppler mạch máu thận. Tất cả biến đổi mạch máu thận 
được ghi nhận trước ghép, trong quá trình lấy thận và 
rửa thận. Kỹ thuật khâu nối, đánh giá mạch máu thận 
đều được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa mạch máu. 
3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
Trong thời gian nghiên cứu có tổng số 120 cặp ghép 
thận người cho sống được thực hiện tại bệnh viện hữu 
nghị Việt Đức. Trong nhóm người cho tỉ lệ nam/nữ ~ 3/1. 
Trong nhóm người nhận có 82 trường hợp bệnh nhân 
nam, 38 trường hợp bệnh nhân nữ (31.67%). 
Tỷ lệ lấy thận bên phải là 54,17%, thận trái là 
45.83%. Đánh giá trước ghép có 51 trường hợp có 
biến đổi giải phẫu mạch máu thận, chiếm 42,5%. 
Sau lấy thận ghi nhận thêm 7 trường hợp có biến 
đổi (58 bệnh nhân, chiếm 48.33%). * 
Bảng 1. Đặc điểm số lượng mạch máu thận 
trước ghép (N=120) 
Đặc điểm mạch máu Số lượng Tỷ lệ (%) 
1 ĐM – 1 TM 87 72.5 
1 ĐM – 2 TM 3 2.5 
1 ĐM – 3 TM 1 0.83 
2 ĐM – 1 TM 25 20.84 
2 ĐM – 2 TM 3 2.5 
2ĐM – 3TM 1 0.83 
Tổng số 120 100 
Bảng 2. So sánh biến đổi giải phẫu mạch máu 
thận trước và sau khi lấy thận 
Trước lấy 
thận 
Sau khi lấy 
thận Đặc điểm biến đổi giải 
phẫu n % n % 
Cuống ĐM thận ngắn 2 1.67 2 1.67 
ĐM thận chia sớm 4 3.33 6 5 
Cuống TM thận ngắn 3 2.5 3 2.5 
ĐM cực nhỏ 5 4.17 10 8.33 
Số lượng ĐM thận chính 29 24.17 29 24.17 
Số lượng TM thận chính 8 6.67 8 6.67 
Tổng số 51 42.5 58 48.33 
* Khoa Phẫu thuật Tim Mạch Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức 
** Khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức 
Người chịu trách nhiệm khoa học: PGS.TS Đoàn Quốc Hưng 
Ngày nhận bài: 10/01/2016 - Ngày Cho Phép Đăng: 24/02/2016 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Bùi Đức Phú 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 12 - THÁNG 2/2016 
 4 
Bảng 3. Đặc điểm mạch máu thận rửa 
Thận phải 
(n=65) 
Thận trái 
(n=55) 
Tổng số 
(n=120) Đặc điểm biến đổi giải phẫu 
n % n % n % 
Cuống ĐM thận ngắn 0 0 2 3.64 2 1.67 
ĐM thận chia sớm 2 3.08 4 7.37 6 5 
Cuống TM thận ngắn 3 4.62 0 0 3 2.5 
ĐM cực nhỏ 4 6.15 6 10.91 10 8.33 
Số lượng ĐM thận chính 20 30.77 9 16.36 29 24.17 
Số lượng tĩnh mạch thận chính 2 3.08 6 10.91 8 6.67 
Tổng số 31 47.69 27 49.09 58 48.33 
Bảng 4. Đặc điểm chung mạch máu thận rửa 
Đặc điểm Trung bình ± SD min- max 
Chiều dài ĐM thận chính 1 (mm) 33.41±8.57 18-50 
Đường kính ĐM thận chính 1 (mm) 5.38±1.35 2-9 
Chiều dài ĐM thận chính 2 (mm) 31.33±9.71 18-60 
Đường kính ĐM thận chính 2 (mm) 3.67±1.43 2-7 
Chiều dài ĐM cực (mm) 30.38±6.78 16-49 
Đường kính ĐM cực (mm) 2.05±1.01 0.9-4.5 
Chiều dài TM thận chính (mm) 22.50±7.98 15-60 
Đường kính TM thận chính (mm) 10.86±2.65 4-22 
Bảng 5. Kỹ thuật xử lý bất thường động mạch thận ghép (n=47) 
Thận Đặc điểm biến đổi 
giải phẫu Phải Trái 
Phương pháp xử lý n 
Cuống ĐM thận ngắn 0 2 Nối tận bên với ĐM chậu ngoài 2 
Carrel Patch ĐMC 1 
ĐM thận chia sớm 2 4 Bảo tồn thân chung 1 miệng nối tận bên nối với 
ĐM chậu ngoài 5 
ĐM cực – ĐM chậu gốc 4 
Tạo thân chung với ĐM chính 1 ĐM cực nhỏ 4 6 
Thắt bỏ 5 
2 miệng nối ĐM thận - chậu ngoài 23 
2 ĐM thận chính 20 9 1 miệng nối với ĐM chậu ngoài, 1 miệng nối với 
ĐM chậu gốc 
6 
Tổng số 26 21 47 
BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU MẠCH MÁU THẬN ỨNG DỤNG TRONG GHÉP THẬN NGƯỜI CHO SỐNG ... 
 5 
Bảng 6. Kỹ thuật xử lý biến đổi giải phẫu tĩnh mạch thận ghép (n=11) 
Thận Đặc điểm biến đổi giải phẫu 
Phải Trái 
Phương pháp xử lý n 
Thắt TM chậu trong 
Nối tận bên TM chậu ngoài 
1 
Lấy Patch TMC 
Nối tận bên với TM chậu ngoài 1 Cuống TM thận ngắn 3 0 
Cắt đôi TM chậu ngoài 
Nối tận tận với TM chậu ngoài 
Dùng Homograft tái tạo TM chậu 
1 
Nối tận bên với TM chậu ngoài 3 
Thắt TM chậu trong 
Nối tận bên với TM chậu ngoài 2 
02 Tĩnh mạch thận 2 4 
Thắt TM chậu trong 
Ghép đoạn tĩnh mạch sinh dục 
02 miệng nối với TM chậu ngoài và chậu gốc 
1 
Thắt TM chậu trong 
03 miệng nối với TM chậu ngoài và chậu gốc 
1 
03 tĩnh mạch thận 2 0 Thắt TM chậu trong 
Lấy Patch TMC 
Nối 2 miệng nối với TM chậu ngoài 
1 
Tổng số 7 4 11 
4. BÀN LUẬN 
4.1.Đặc điểm biến đổi giải phẫu mạch máu 
thận người cho sống 
Với siêu âm và chụp cắt lớp vi tính có dựng hình 
mạch máu đánh giá trước ghép, trong 120 trường hợp 
chúng tôi ghi nhận có tổng số 51 trường hợp có biến 
đổi giải phẫu mạch máu thận chiếm 42.5%, trong đó 
dạng biến đổi số lượng động mạch thận chính (29 
trường hợp thận có 2 ĐM, chiếm 24.17%), bất thường 
số lượng TM thận chính có 8 trường hợp, chiếm 
6.67%. 
Bảng 2 cho thấy, tổng số 58 trường hợp thận rửa 
có biến đổi giải phẫu mạch máu, chiếm 48.33%. Sau 
khi lấy thận phát hiện thêm 7 trường hợp có biến đổi 
giải phẫu, trong đó phát hiện thêm 2 trường hợp động 
mạch thận chia sớm (tổng số 6 bệnh nhân, chiếm 5%), 
và 5 trường hợp động mạch cực nhỏ (tổng số 10 bệnh 
nhân ,chiếm 8.33%). Thận rửa có đặc điểm giải phẫu 
về mạch máu khác với dự kiến trước mổ có thể do 
một số nguyên nhân sau: (1) Liên quan đến chẩn đoán 
trước mổ: những trường hợp ĐM thận chia sớm, hay 
ĐM cực nhỏ không phát hiện được trên chụp cắt lớp 
vi tính đa dãy hoặc sai sót trong quá trình đọc phim; 
(2) Do mặt kỹ thuật lấy thận đặc biệt trong lấy thận 
phải để ghép, bộc lộ sát nguyên ủy động mạch thận 
đôi khi gặp khó khăn do vị trí giải phẫu và kinh 
nghiệm của phẫu thuật viên nên cắt ĐM thận chưa sát 
nguyên ủy làm ngắn chiều dài thực tế của động mạch 
thận [6],[7]. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, 5 
trường hợp nhánh ĐM cực được phát hiện thêm do 
kích thước ĐM cực nhỏ 1mm, được thắt bỏ trong quá 
trình lấy thận. 2 trường hợp ĐM thận chia sớm, trong 
đó 1 trường hợp phát hiện trong mổ còn 1 trường hợp 
lấy thận phải không sát nguyên ủy động mạch thận. 
2. Đặc điểm kỹ thuật xử lý mạch máu thận 
trong ghép thận người cho sống 
- Kỹ thuật xử lý ĐM thận: Trong số 29 trường 
hợp có biến đổi số lượng ĐM thận, có 23 trường hợp 
thực hiện 02 miệng nối tận bên riêng rẽ với ĐM chậu 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 12 - THÁNG 2/2016 
 6 
và 6 trường hợp thực hiện 01 miệng nối. Đa phần ĐM 
thận được nối tận bên với ĐM chậu ngoài với 111 
bệnh nhân chiếm 92.5%, có 08 trường hợp ĐM thận 
nối tận bên với ĐM chậu gốc (trong đó có 2 trường 
hợp thận có 1 ĐM, 6 trường hợp còn lại thận 2 ĐM: 
1 nối với ĐM chậu ngoài, 1 nối với ĐM chậu gốc). 
Có 1 trường hợp ĐM thận được nối với ĐM chậu 
trong do biến đổi giải phẫu của hệ ĐM chậu người 
nhận. Tuy nhiên theo tổng kết của Lê Trung Hải và 
cộng sự [2], nghiên cứu được thực hiện trên 22 cặp 
ghép thận từ năm 1992 đến tháng 6 năm 2004, tất cả 
22 trường hợp ĐM thận được nối với ĐM chậu 
trong của người nhận (100%). 
Trong tổng số 47 trường hợp có biến đổi giải 
phẫu ĐM thận, có 02 trường hợp cuống ĐM thận ngắn 
(đều gặp ở thận trái) do kỹ thuật khi lấy thận chưa lấy 
sát nguyên ủy ĐM thận. Trong 06 trường hợp ĐM 
thận chia sớm, có 1 trường hợp được lấy cả vạt ĐMC 
(Carrel Patch) thực hiện 1 miệng nối tận – bên thông 
thường với ĐM chậu ngoài, 5 trường hợp còn lại được 
bảo tồn thân chung rồi thực hiện 1 miệng nối tận bên 
với ĐM chậu ngoài. 10 trường hợp thận ghép có ĐM 
cực nhỏ (5 trường hợp thắt bỏ ĐM cực kích thước 
nhỏ, 5 trường hợp bảo tồn ĐM cực trong đó 4 trường 
hợp nối tận bên ĐM cực với ĐM chậu gốc, 1 trường 
hợp tạo hình ĐM cực với ĐM thận chính thành 1 thân 
động mạch). 
Trong một nghiên cứu đánh giá biến chứng liên 
quan đến miệng nối động mạch thận của Bewick và 
cộng sự trên 500 trường hợp ghép thận có 384 trường 
hợp thận có 1 ĐM, 96 trường hợp thận có 2 ĐM, 19 
trường hợp thận có 3 động mạch, có 1 trường hợp 
thận có 4 ĐM [9]. Động mạch thận được nối tận tận 
với ĐM chậu trong trong 151 trường hợp, tận bên với 
ĐM chậu ngoài hoặc chậu gốc trong 55 trường hợp, 
và tận bên với miếng Carrel patch ĐM chủ trong 294 
trường hợp. Tác giả nhận thấy rằng, với kỹ thuật 
Carrel patch ĐM chủ, tỷ lệ huyết khối động mạch thận 
ghép là thấp nhất tuy nhiên nguy cơ chảy máu cao hơn 
so với kỹ thuật khác. Đối với thận ghép có 1 ĐM thì 
việc sử dụng patch động mạch chủ hay không sử dụng 
patch động mạch chủ cho kết quả tương tự nhau với tỷ 
lệ chảy máu và huyết khối tại miệng nối của 2 nhóm 
này đều là 4,7%. Nhưng nếu thận ghép có từ 2 động 
mạch thận trở lên, việc sử dụng patch động mạch chủ 
cho kết quả tốt hơn, nhóm có patch động mạch chủ có 
tỷ lệ chảy máu và huyết khối là 1,8% trong khi nhóm 
không có patch là 11,5% [9]. 
Liên quan đến kỹ thuật nối động mạch thận với 
động mạch chậu, Bewick khuyến cáo thực hiện miệng 
nối động mạch thận ghép tận bên với ĐM chậu ngoài 
hoặc ĐM chậu gốc. Tác giả cho rằng, kỹ thuật nối 
ĐM thận tận – tận với ĐM chậu trong có nguy cơ hẹp 
miệng nối động mạch thận gấp 6 lần so với các kỹ 
thuật khác [9]. 
- Kỹ thuật xử lý tĩnh mạch thận: Liên quan giữa 
số lượng tĩnh mạch thận và số miệng nối tĩnh mạch. 
Trong 8 trường hợp có biến đổi số lượng tĩnh mạch 
thận ghép (6 trường hợp có 2 tĩnh mạch thận, 2 trường 
hợp có 3 tĩnh mạch thận). Tất cả 6 trường hợp có 2 
tĩnh mạch thận đều được thực hiện miệng nối tận bên 
với TM chậu. Có 1 trường hợp 3 tĩnh mạch thận, trong 
đó 2 thân TM được lấy cả vạt Carrel Patch TMC rồi 
thực hiện 2 miệng nối với tĩnh mạch chậu, 1 trường 
hợp 3 tĩnh mạch thận được thực hiện 3 miệng nối với 
tĩnh mạch chậu. Qua 12 năm tổng kết ghép thận của 
Lê Trung Hải và cộng sự [2] qua 22 trường hợp ghép 
thận, chỉ có 1 trường hợp có biến đổi số lượng tĩnh 
mạch thận dạng (2 tĩnh mạch), 2 tĩnh mạch này được 
thực hiện miệng nối riêng rẽ (2 miệng nối) với tĩnh 
mạch chậu ngoài. 
Trong 11 trường hợp có 6 trường hợp được thắt 
TM chậu trong để di dộng tốt TM chậu ngoài, 2 
trường hợp lấy patch TMC: 01 trường hợp do cuống 
TM thận ngắn, 01 trường hợp biến đổi giải phẫu có 3 
tĩnh mạch (chủ động lấy phần TMC có 2 tĩnh mạch 
thận) và thực hiện 02 miệng nối với tĩnh mạch chậu 
ngoài. Trong nghiên cứu có 1 trường hợp cuống TM 
thận ngắn, khi thực hiện miệng nối với tĩnh mạch 
chậu ngoài TM chậu của người nhận bị rách, đầu trên 
của tĩnh mạch chậu ngoài được nối tận tận với TM 
thận, đầu dưới của TM chậu còn lại được tái tạo 
Homograft rồi thực hiện miệng nối tận bên với tĩnh 
mạch chủ dưới. Có 1 trường hợp có 2 tĩnh mạch thận 
trong đó có 1 TM ngắn phải tạo hình ghép đoạn tĩnh 
mạch sinh dục. 
BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU MẠCH MÁU THẬN ỨNG DỤNG TRONG GHÉP THẬN NGƯỜI CHO SỐNG ... 
 7 
Tại Việt Nam, năm 2010 Dư Thị Ngọc Thu và 
cộng sự [8] thông báo kỹ thuật chuyển vị mạch máu 
chậu – thận ghép trong ghép thận tại bệnh viện Chợ 
Rẫy. Nghiên cứu được tổng kết trên 195 trường hợp 
ghép thận trong thời gian 18 năm. Tác giả khuyến cáo: 
lựa chọn hố chậu phải để ghép cho tất cả các trường 
hợp; nếu tĩnh mạch thận ngắn (về mặt giải phẫu học 
hoặc do kỹ thuật lấy) để tránh tạo hình tĩnh mạch thận 
bằng tĩnh mạch tự thân hoặc nhân tạo, tác giả kết hợp 
kỹ thuật bóc tách vùng rốn thận, chuyển vị động 
mạch, tĩnh mạch thận ghép và chuyển vị động mạch, 
tĩnh mạch chậu ngoài sau đó nối ĐM thận tận tận với 
ĐM chậu trong, tĩnh mạch thận tận bên với tĩnh mạch 
chậu ngoài. 
Thời gian thực hiện miệng nối mạch máu: Thời 
gian thực hiện miệng nối động mạch trung bình của 
nhóm có biến đổi giải phẫu mạch máu thận cao hơn 
nhóm không có biến đổi giải phẫu với thời gian lần 
lượt là 18.68±8.52 phút và 13.10±3.26 phút. Thời gian 
thực hiện miệng nối tĩnh mạch của 2 nhóm trên lần 
lượt là 13.83±5.89 phút và 12.87±4.08 phút. Theo 
nghiên cứu của Trần Văn Sáng và cộng sự, thời gian 
thực hiện miệng nối tĩnh mạch trung bình là 28 phút 
(nhanh nhất là 15 phút, lâu nhất là 70 phút) [5]. 
Thời gian thiếu máu thận ghép: Thời gian thiếu 
máu nóng trung bình của nhóm có biến đổi giải phẫu và 
không có biến đổi giải phẫu là 1.81±1.21 phút và 
1.57±0.99 phút. Thời gian thiếu máu ấm của 2 nhóm 
lần lượt là 31.09±11.05 phút và 25.92±5.58 phút. Thời 
gian thiếu máu lạnh của 2 nhóm lần lượt là 29.80± 
12.09 phút và 30.96±10.68 phút. Nghiên cứu của Thái 
Minh Sâm và cộng sự [6] cho thấy, thời gian thiếu máu 
nóng trung bình là 1 phút 40 giây, ngắn nhất là 45 giây, 
dài nhất là 4 phút. Thời gian thiếu máu ấm trung bình là 
50 phút (ngắn nhất là 35 phút, dài nhất là 85 phút). 
Thời gian thiếu máu lạnh trung bình là 38 phút (ngắn 
nhất là 17 phút, dài nhất là 75 phút). 
5. KẾT LUẬN 
Qua nghiên cứu 120 trường hợp ghép thận người 
cho sống được thực hiện tại bệnh viện Việt Đức, trước 
mổ có 51/120 trường hợp thận dự kiến lấy có biến đổi 
giải phẫu mạch máu thận chiếm tỷ lệ 42.5%. Sau khi 
lấy thận, tỷ lệ biến đổi giải phẫu mạch máu thực là 
58/120 (48.33%). Trong đó biến đổi giải phẫu động 
mạch gặp 47 trường hợp (39.17%) và 11 biến đổi giải 
phẫu tĩnh mạch thận (9.17%). Việc nắm vững giải 
phẫu mạch máu thận trước ghép và sau khi lấy thận 
đóng vai trò hết sức quan trọng vào thành công của 
ghép thận. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Đỗ Tất Cường, Bùi Văn Mạnh, Lê Việt Thắng, 
Phạm Quốc Toản, Hoàng Trân Anh. (2010). Nhận 
xét về kết quả các trường hợp ghép thận tại bệnh 
viện 103. Y học Việt Nam. 2, 306-310. 
2. Lê Trung Hải và cộng sự. (2004). Một số kinh nghiệm 
bước đầu qua ghép thận từ người cho sống. Tạp chí 
ngoại khoa. 54(4):11-14. 
3. Kawamoto S, Fishman EK. (2006). MDCT 
angiography of living laparoscopic renal donors. 
Abdom imaging, 31, pp 361-373. 
4. Đỗ Ngọc Sơn, Nguyễn Tiến Quyết, Vũ Nguyễn 
Khải Ca và cộng sự. (2014). Kết quả phẫu thuật 
ghép thận từ người cho sống tại Bệnh viện Việt 
Đức. Tạp chí y dược học quân sự. 39,158-162. 
5. Trần Văn Sáng, Trần Ngọc Sinh, Chu Văn Nhuận 
và cộng sự. (2001). Mổ ghép thận thực nghiệm tại 
bệnh viện Chợ Rẫy. Tạp chí Y học Việt Nam. 
4,5,6:55-59. 
6. Thái Minh Sâm, Từ Thành Trí Dũng, Dương Quang 
Vũ và cộng sự. (2001). Nhân 16 trường hợp rửa và 
bảo quản thận trong ghép thận tại bệnh viện Chợ 
Rẫy. Y học Việt Nam. 4,5,6:67-69. 
7. Satyapal KS, Kalideen JM, Haffejee AA, Singh B, 
Robbs JV. (1999). Left renal vein variations. Surg 
Radiol Anat. 
8. Dư Thị Ngọc Thu, Chu Văn Nhuận, Dương Quang 
Vũ và cộng sự. (2010). Kỹ thuật chuyển vị mạch 
máu chậu – thận ghép trong ghép thận tại bệnh 
viện Chợ Rẫy. Y học Việt Nam. 2, 512-515 
9. Bewick M, OGG CS, Parsons V et al. (1990). The 
arterial complications of 500 renal transplants. 
British Journal of Urology. 40, 186-190. 
10.Coen LD, Raftery AT. (1992). Anatomical 
variations of the renal arteries and renal 
transplantation. Clincal Anatomy. 5, 425-432.