Biến chứng xuất huyết ở bệnh nhân được thực hiện oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể (ECMO)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm 27
BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT Ở BỆNH NHÂN ĐƯỢC THỰC HIỆN 
OXY HÓA MÁU QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ (ECMO) 
Nguyễn Phi Tùng1, Phan Thị Xuân2, Nguyễn Hữu Tuấn2, Trần Thanh Linh2, Phạm Minh Huy2, 
Huỳnh Quang Đại1, Nguyễn Ngọc Tú2, Nguyễn Khánh Hà1, Triệu Hoàng Kim Ngân1, 
Phạm Thị Ngọc Thảo1,2 
TÓM TẮT 
Đặt vấn đề: Biến chứng xuất huyết trong quá trình thực hiện oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể (ECMO) 
tác động xấu đến kết cục bệnh nhân. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để khảo sát tỉ lệ và xác định các yếu tố 
liên quan đến biến chứng xuất huyết ở bệnh nhân ECMO. 
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đơn trung tâm ở bệnh nhân người lớn thực hiện 
ECMO từ 01/2019 đến 01/2020 tại bệnh viện Chợ Rẫy. So sánh các đặc điểm nhân trắc, chẩn đoán, chỉ định và 
phương thức ECMO, độ nặng trước ECMO, các thông số đông cầm máu mỗi ngày trong quá trình ECMO ở 
bệnh nhân có và không có biến chứng xuất huyết quan trọng. Kết cục tử vong và các yếu tố tiên lượng đến biến 
chứng xuất huyết quan trọng được khảo sát bằng phân tích đa biến. 
Kết quả: Biến chứng xuất huyết quan trọng xảy ra ở 33/105 bệnh nhân (31,4%) và là yếu tố tiên lượng độc 
lập liên quan tử vong với tỉ số rủi ro hiệu chỉnh (aHR) 3,56; khoảng tin cậy (KTC) 95% 1,63-7,80, p <0,001. Các 
yếu tố trước ECMO không liên quan có ý nghĩa thống kê với biến chứng xuất huyết quan trọng. Trong các xét 
nghiệm đông cầm máu mỗi ngày, APTT trên 72 giây [Odds ratio hiệu chỉnh (aOR) 7,10; KTC 95% 2,60-19,50; 
p <0,001], fibrinogen dưới 2 g/l [aOR 7,10; KTC 95% 2,60-19,50; p <0,001] và ACT trên 220 giây [aOR 3,9; 
KTC 95% 1,20-11,80; p=0,017] ở ngày trước xuất huyết có liên quan với xuất huyết quan trọng. 
Kết luận: Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến chứng xuất huyết quan trọng là yếu tố tiên đoán tỉ lệ tử 
vong ở bệnh nhân thực hiện ECMO. Với APTT >72 giây, fibrinogen <2 g/L là yếu tố tiên đoán mạnh nhất cho 
biến chứng xuất huyết quan trọng. 
Từ khóa: oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể, xuất huyết, kháng đông, heparin không phân đoạn (UFH) 
ABSTRACT 
MAJOR BLEEDING IN ADULTS UNDERGOING EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENATION 
(ECMO) 
Nguyen Phi Tung, Phan Thi Xuan, Nguyen Huu Tuan, Tran Thanh Linh, Pham Minh Huy, 
Huynh Quang Dai, Nguyen Ngoc Tu, Trieu Hoang Kim Ngan, Pham Thi Ngoc Thao 
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No 1 - 2021: 27 - 34 
Background: Bleeding complications during ECMO have a great impact on patient outcomes. Our study 
investigates the frequency and determines the factors associated with the major bleeding complication in ECMO. 
Methods: A single-center retrospective cohort study was conducted on adult patients undergoing ECMO 
between January 2019 and January 2020 at a tertiary hospital. Comparisons of characteristics, diagnosis, 
indications, ECMO modalities, and daily hemostatic parameters between patients with and without major 
bleeding were made. Mortality outcomes and prognostic factors in patients with major bleeding were examined by 
using multivariate variable analysis. 
1Bộ môn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 
2Khoa Hồi sức cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy 
Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Phi Tùng ĐT:0776194481 Email: [email protected] 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm 28
Results: Major bleeding occurred in 33 of 105 patients (31.4%) and was an independent prognostic factor 
for mortality, the adjusted hazard ratio (aHR) 3.56, 95% confidence interval (CI) 1.63-7.80, p <0.001. There was 
no statistically significant difference in pre-ECMO factors including age, sex, ECMO indication, ECMO 
modality, and pre-ECMO severity evaluation scores in patients with and without major bleeding. APTT longer 
than 72 seconds [adjusted odds ratio (aOR) 7.10, 95%CI 2.60-19.50, p <0.001], fibrinogen below 2 g/L [aOR 
7.10, 95%CI 2.60-19.50, p <0.001] and ACT longer than 220 seconds [aOR 3.9, 95%CI 1.20-11.80, p=0.017] on 
prior major bleeding days were independently associated with greater risk of bleeding occurrence. 
Conclusions: In our study, major bleeding was a prognostic factor for mortality in patients undergoing 
ECMO. APTT >72 seconds, fibrinogen < 2g/L were the strongest predicting factors for major bleeding events. 
Keyword: extra corporeal membrane oxygenation, critically ill patients, bleeding, haemorrhage, 
anticoagulation, unfractionated heparin (UFH) 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể 
(ECMO) ngày càng được thực hiện phổ biến trên 
bệnh nhân suy hô hấp hoặc suy tuần hoàn nặng 
không đáp ứng với điều trị thường quy(1). Bệnh 
nhân thực hiện ECMO có nguy cơ xuất huyết 
cao bao gồm nguyên nhân hệ thống, bệnh lý dẫn 
đến ECMO lẫn bệnh lý đồng mắc(2). Biến chứng 
xuất huyết là một yếu tố tiên lượng độc lập ảnh 
hưởng kết cục tử vong bệnh nhân thực hiện 
ECMO qua nhiều nghiên cứu(3,4,5). Đã có nhiều 
bước tiến nhằm giảm thiểu các biến chứng xuất 
huyết và huyết khối trong quá trình ECMO. Về 
mặt kĩ thuật, chất nền sinh học được bao phủ ở 
cả hệ thống dây dẫn lẫn màng oxy để làm giảm 
sự hoạt hóa đông máu, hệ thống dây dẫn ngắn 
hơn với kích thước phù hợp với tốc độ dòng 
máu hơn. Về mặt điều trị, ELSO đã đưa ra phác 
đổ sử dụng kháng đông và truyền các chế phẩm 
máu được đồng thuận cao. Hiểu rõ về tác động 
về các yếu tố liên quan với biến chứng xuất 
huyết có thể đưa ra chiến lược quản lý thích hợp 
nhằm giảm thiểu biến chứng xuất huyết qua đó 
cải thiện tiên lượng bệnh nhân. Do đó, chúng tôi 
thực hiện nghiên cứu này để khảo sát tỉ lệ và 
phân tích các yếu tố liên quan đến biến chứng 
xuất huyết quan trọng khi thực hiện ECMO. 
ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
Đối tượng nghiên cứu 
Tiêu chuẩn chọn bệnh 
Tất cả bệnh nhân người lớn thực hiện ECMO 
tại khoa ICU bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian 
01/2019 – 01/2020. 
Tiêu chuẩn loại trừ 
Các bệnh nhân thực hiện ECMO dưới 24 giờ, 
bệnh nhân thuyên tắc phổi được điều trị tiêu sợi 
huyết ngay trước hoặc trong quá trình ECMO, 
bệnh nhân có xuất huyết quan trọng ngay trước 
thời điểm ECMO, bệnh nhân có hồ sơ bệnh án 
thiếu dữ liệu cho nghiên cứu. 
Phương pháp nghiên cứu 
Thiết kế nghiên cứu 
Đoàn hệ hồi cứu đơn trung tâm. 
Phương pháp thu thập số liệu 
Chúng tôi ghi nhận các đặc điểm nhân trắc 
của bệnh nhân (tuổi, giới), tiền sử bệnh, tiền sử 
sử dụng thuốc liên quan đông máu và chẩn 
đoán, thông số khí máu động mạch, nồng độ 
lactate, thang điểm SOFA và APACHE-II ngay 
trước thời điểm thực hiện ECMO. Ghi nhận biến 
chứng xuất huyết, nhiễm trùng, tổn thương thận 
cấp trước và trong quá trình ECMO, cùng với 
kết cục của bệnh nhân (cai ECMO thành công, tử 
vong trong quá trình ECMO, sống xuất viện, tử 
vong nội viện). Thu nhập các thông số đông cầm 
máu mỗi ngày trong quá trình ECMO gồm: số 
lượng tiểu cầu thấp nhất, INR cao nhất, 
fibrinogen thấp nhất, và giá trị APTT và ACT 
cao nhất. 
Dữ liệu ECMO 
Đơn vị của chúng tôi đã sử dụng hệ thống 
ECMO bao gồm máy Rotaflow, màng ECMO 
PLS và cannula của Maquet, Getinge group. Chỉ 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm 29
định thực hiện ECMO (hô hấp, tuần hoàn, hỗn 
hợp), phương pháp thực hiện ECMO (VV, VA, 
VAV), thời điểm thực hiện, thời điểm rút 
cannula ECMO và kết cục ECMO của bệnh nhân 
được ghi nhận. 
Biến chứng xuất huyết 
Chúng tôi định nghĩa biến chứng xuất 
huyết khi có xuất huyết được ghi nhận trên 
lâm sàng, định nghĩa biến chứng xuất huyết 
quan trọng theo hướng dẫn của ELSO(6), cụ 
thể, bệnh nhân có xuất huyết quan trọng khi 
thỏa 1 trong 2 định nghĩa sau: (1) Xuất huyết 
rõ ràng trên lâm sàng liên quan với giảm nồng 
độ hemoglobin trên 2 g/dl trong vòng 24 giờ, 
hoặc lượng máu mất trên 20 ml/kg trong vòng 
24 giờ, hoặc cần truyền lớn hơn 10 ml/kg khối 
hồng cầu trong vòng 24 giờ, hoặc (2) Xuất 
huyết sau phúc mạc, xuất huyết phổi, xuất 
huyết liên quan hệ thần kinh trung ương hoặc 
xuất huyết cần can thiệp phẫu thuật. 
Thực hành truyền máu và sử dụng thuốc 
kháng đông 
Phác đồ truyền chế phẩm máu được thực 
hiện theo phác đồ điều trị tại bệnh viện, cụ thể 
ở người lớn, hồng cầu lắng được chỉ định để 
duy trì hemoglobin 8-10 g/dl, và mục tiêu 
hemoglobin >10 g/dl trong một số trường hợp 
cần thiết. Tiểu cầu được truyền để duy trì số 
lượng tiểu cầu >80 G/l nếu không xuất huyết 
hoặc duy trì số lượng tiểu cầu >100 G/l nếu có 
xuất huyết. Huyết tương tươi được sử dụng 
khi INR >1,5 hoặc trong trường hợp giảm anti-
thrombin nặng (anti-thrombin <50%) hoặc 
giảm anti-thrombin liên quan với tình trạng đề 
kháng heparin; Kết tủa lạnh được sử dụng khi 
nồng độ fibrinogen <2 g/l. 
Tất cả các trường hợp thực hiện ECMO đều 
được sử dụng thuốc kháng đông heparin không 
phân đoạn (UFH), mục tiêu điều trị duy trì ACT 
180 - 220 giây, APTT 45 - 80 giây, anti-Xa 0,3 - 0,7 
UI/ml. Không có chống chỉ định tuyệt đối sử 
dụng thuốc kháng đông, các trường hợp có xuất 
huyết não từ trước không có chỉ định thực hiện 
ECMO, các trường hợp xuất huyết nặng chỉ định 
thuốc kháng đông phụ thuộc vào quyết định của 
bác sĩ lâm sàng với mục tiêu cân bằng giữa nguy 
cơ xuất huyết và huyết khối. Hiệu quả thuốc 
kháng đông heparin được theo dõi dựa vào các 
xét nghiệm ACT, APTT và anti-Xa, trong đó, xét 
nghiệm anti-Xa không được thực hiện mỗi ngày 
và trên tất cả các bệnh nhân. 
Phương pháp thống kê 
Các biến phân nhóm được trình bày dưới 
dạng tỉ lệ, các biến liên tục được trình bày dưới 
dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (khi phân 
phối chuẩn), hoặc trung vị [khoảng tứ phân vị] 
(khi không phân phối chuẩn). Sử dụng phép 
kiểm chi bình phương và Fisher cho biến phân 
loại, phép kiểm student (t) cho các biến liên tục 
với phân phối chuẩn và phép kiểm Wilcoxon 
rank-sum cho biến liên tục không có phân phối 
chuẩn theo 2 nhóm có và không có xuất huyết 
quan trọng. 
Đường cong sống còn được vẽ bằng phương 
pháp Kaplan-Meier, so sánh đơn biến bằng kiểm 
định log-rank. Phân tích đa biến kết cục sống 
còn bằng hồi quy Cox. Xác định yếu tố tiên 
lượng xuất huyết quan trọng bằng hồi quy 
logistic đa biến, chọn mô hình tiên lượng bằng 
phương pháp BMA. Các thông số theo dõi hằng 
ngày bao gồm số lượng tiểu cầu, INR, 
fibrinogen, ACT và APTT được phân tích như 
các biến phân loại, gồm 2 nhóm: đạt mục tiêu 
điều trị và không đạt mục tiêu điều trị để tiên 
lượng biến chứng xuất huyết. 
Y đức 
Nghiên cứu này được thông qua bởi Hội 
đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại 
học Y Dược TP. HCM, số 122/HĐĐĐ-ĐHYD, 
ngày 26/02/2020. 
KẾT QUẢ 
Trong giai đoạn 01/2019 – 01/2020 có 117 
bệnh nhân thực hiện ECMO tại trung tâm 
nghiên cứu, 12 bệnh nhân có tiêu chuẩn loại 
trừ. Trong 105 bệnh nhân được đưa vào 
nghiên cứu, 61 bệnh nhân (58,1%) được thực 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm 30
hiện VA-ECMO, 38 bệnh nhân (36,2%) thực 
hiện VV-ECMO, 6 bệnh nhân (5,7%) thực hiện 
VAV-ECMO. Các đặc điểm về dịch tể học và 
chẩn đoán thể hiện ở Bảng 1. Trong đó, tuổi 
trung bị là 39 tuổi, tuổi và giới tính không khác 
nhau giữa 2 nhóm có và không có xuất huyết 
quan trọng. Viêm cơ tim và ARDS là 2 nhóm 
bệnh nhân thường được chỉ định ECMO nhất, 
không có sự khác biệt về chẩn đoán và biến 
chứng xuất huyết quan trọng. Đặc điểm về 
phương thức ECMO và độ nặng trước ECMO 
được thể hiện ở Bảng 2, trong đó các thang 
điểm đánh giá độ nặng trước ECMO gồm điểm 
SOFA, điểm APACHE-II đều cao hơn ở bệnh 
nhân có xuất huyết quan trọng, tuy nhiên, sự 
khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê. 
Bảng 1: Đặc điểm dịch tể học của bệnh nhân và chẩn đoán thực hiện ECMO của bệnh nhân 
Đặc điểm Chung (N =105) XH quan trọng (n = 33) Không XH quan trọng (n = 72) p 
Tuổi 39 [30; 52] 39 [30;54] 40 [31; 51] 0,900 
Giới nam 51 (48,5) 13 (39,4) 38 (52,8) 0,287 
Chẩn đoán 
Viêm cơ tim 42 (40,0) 14 (42,4) 28 (38,9) 0,378 
ARDS 40 (38,1) 9 (27,2) 31 (43,1) 
NMCT 12 (11,4) 5 (15,2) 7 (9,7) 
Số liệu được trình bày dưới dạng n (%) ở biến phân loại và trung vị (khoảng tứ phân vị) cho các biến liên tục không 
phân phối chuẩn. 
XH= xuất huyết NMCT= nhồi máu cơ tim ARDS = hội chứng suy hô hấp tiến triển 
TTTC = tổn thương thận cấp 
Bảng 2: Đặc điểm phương thức ECMO và độ nặng trước ECMO ở bệnh nhân trong nghiên cứu 
Đặc điểm Chung (N =105) XH quan trọng (n = 33) Không XH quan trọng (n = 72) p 
Chỉ định ECMO 
Tim 62 (59,0) 22 (66,7) 40 (55,5) 0,058 
Phổi 42 (40,0) 8 (24,2) 34 (47,2) 
ECPR 1 (1,0) 1 (3,0) 0 (0,0) 
Phương pháp ECMO 
VA 61 (58,1) 23 (69,7) 38 (52,8) 0,238 
VV 38 (36,2) 8 (24,2) 30 (41,7) 
VAV 6 (5,7) 2 (6,1) 4 (5,5) 
Độ nặng trước ECMO 
Điểm APACHE-II 
20 
[15; 25] 
22 
[19; 26] 
19 
[15; 23] 
0,163 
Điểm SOFA 
11 
[9; 13] 
11 
[10; 14] 
11 [9; 13] 0,550 
Có ngưng tim 13 (12,3) 6 (18,2) 7 (9,7) 0,337 
Số liệu được trình bày dưới dạng n (%) ở biến phân loại và trung vị (khoảng tứ phân vị) cho các biến liên tục không phân 
phối chuẩn. 
XH= xuất huyết VA = tĩnh mạch – động mạch VV = tĩnh mạch – tĩnh mạch 
VAV = tĩnh mạch – động mạch – tĩnh mạch 
Biến chứng xuất huyết quan trọng 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 58 bệnh 
nhân có xuất huyết trên lâm sàng (55,2%), 33 
bệnh nhân có xuất huyết quan trọng (31,4%). 
Các vị trí xuất huyết nội tạng đều là xuất huyết 
quan trọng, gồm: tiểu máu, xuất huyết tiêu hóa, 
xuất huyết ổ bụng, tràn máu màng phổi. Số 
trường hợp loại xuất huyết và xuất huyết quan 
trọng thể hiện ở Hình 1. Bên cạnh biến chứng 
xuất huyết, các biến chứng khác như nhiễm 
trùng và tổn thương thận cấp được thể hiện ở 
Bảng 3, trong đó, các biến chứng không khác 
biệt có ý nghĩa thống kê giữa bệnh nhân có và 
không có xuất huyết quan trọng. 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm 31
Bảng 3. Đặc điểm biến chứng ECMO và kết cục ECMO của bệnh nhân trong nghiên cứu 
Đặc điểm Chung (n =105) XH quan trọng (n = 33) Không XH quan trọng (n = 72) p 
Biến chứng 
Nhiễm trùng (*) 67 (63,8) 21 (63,9) 67 (63,6) 1,000 
TTTC (**) 77 (73,3) 23 (69,4) 59 (81,8) 0,270 
Kết cục 
Tử vong trong ECMO 24 (22,8) 13 (39,4) 11 (15,3) <0,013 
Tử vong nội viện 30 (28,6) 54 (51,5) 13 (18) <0,001 
Số liệu được trình bày dưới dạng n (%) ở biến phân loại và trung vị (khoảng tứ phân vị) cho các biến liên tục không 
phân phối chuẩn XH= xuất huyết 
(*): Nhiễm trùng chỉ nhiễm trùng BV trong quá trình ECMO, được định nghĩa xảy ra trong 24h sau khi bắt đầu 
ECMO và trước 48h kết thúc ECMO (**) TTTC được định nghĩa theo tiểu chuẩn KDIGO 2012 
Hình 1: Biểu độ phân bố vị trí xuất huyết 
Yếu tố trước ECMO và biến chứng xuất huyết 
quan trọng 
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở 
các yếu tố trước ECMO gồm: tuổi, giới, chỉ định 
ECMO, phương pháp ECMO, các thang điểm 
đánh giá độ nặng trước ECMO giữa 2 nhóm có 
và không có xuất huyết quan trọng. Các giá trị 
thể hiện ở Bảng 1. 
Thay đổi đông cầm máu ở ngày có xuất huyết 
quan trọng 
Trong số 347 ngày có đủ giá trị xét nghiệm 
đông máu từ 2 lần/ngày, có 27 ngày có xuất 
huyết quan trọng. Các xét nghiệm đông máu 
được chia làm 2 nhóm là đạt mục tiêu điều trị và 
không đạt mục tiêu dựa vào hướng dẫn thực 
hành của ELSO và giá trị tham khảo của phòng 
xét nghiệm. Với xét nghiệm APTT, do chưa có 
đồng thuận trong mục tiêu điều trị, chúng tôi 
tìm điểm cắt tốt nhất phân biệt bệnh nhân có 
xuất huyết quan trọng và không xuất huyết 
quan trọng dựa vào chỉ số Youden. Ở giá trị 
APTT 72 giây, chỉ số Youden tìm kiếm giá trị cao 
nhất (0,58) với độ nhạy và độ đặc hiệu để chẩn 
đoán xuất huyết quan trọng tương ứng là 0,67 và 
0,91. Vì vậy, chúng tôi chọn điểm cắt tối ưu 
APTT là 72 giây. Các giá trị đông máu tiên đoán 
xuất huyết quan trọng được tóm tắt trong Bảng 
4. Tỉ lệ không đạt mục tiêu của các xét nghiệm 
đông máu ở ngày có xuất huyết quan trọng đều 
cao hơn ngày không có xuất huyết quan trọng, 
trong đó, tỉ lệ không đạt mục tiêu APTT có độ 
phân biệt xuất huyết quan trọng cao nhất, với 
OR=7,1, p <0,001. Chọn mô hình tiên lượng theo 
phương pháp BMA với mô hình 1: APTT >72 
giây, fibrinogen 72 
giây, fibrinogen 220 giây, mô hình 1 
có độ chính xác cao tương đương mô hình 2, 
AUC ROC lần lượt là 0,85 và 0,87. 
Bảng 4. Yếu tố liên quan với ngày chảy máu trong 
phân tích đa biến 
Yếu tố aOR KTC 95% P 
Fibrinogen < 2g/l 6,10 1,90 – 20,40 0,002 
ACT > 220 giây 3,90 1,20 – 11,80 0,017 
APTT > 72 giây 7,10 2,60 – 19,50 <0,001 
KTC = khoảng tin cậy; APTT = thời gian thromboplasin 
một phần; ACT = thời gian đông máu hoạt hóa 
Yếu tố liên quan đến tử vong 
Vì biến chứng xuất huyết quan trọng liên 
quan tử vong theo thời gian nằm viện, chúng tôi 
phân tích sống còn đa biến theo mô hình Cox. 
Xuất huyết quan trọng, HR = 3,56 (KTC 95% 
1,63-7,80) và điểm APACHE-II trước ECMO là 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm 32
các yếu tố độc lập tiên lượng tử vong. Yếu tố tiên 
lượng tử vong thể hiện ở Hình 2, tỉ lệ sống sót 
tích lũy ở bệnh nhân có và không có xuất huyết 
thể hiện ở Hình 3. 
Hình 2. Các yếu tố độc lập liên quan tử vong 
Hình 3. Biểu đồ Kaplan-Meier ước tính sống còn ở bệnh nhân có và không có xuất huyết quan trọng 
BÀN LUẬN 
Tỉ lệ xuất huyết quan trọng trong nghiên cứu 
này là 31,4% và không có trường hợp nào xuất 
huyết não. So với 2 nghiên cứu của tác giả 
Mazzeffi M và Aubron C sử dụng cùng định 
nghĩa xuất huyết với phương pháp ECMO ngoại 
biên, với tỉ lệ xuất huyết quan trọng lần lượt là 
48,4%(4) và 59,7%(3), tỉ lệ xuất huyết quan trọng 
của chúng tôi thấp hơn. Tỉ lệ xuất huyết não, 
xuất huyết tiêu hóa cũng thấp hơn báo cáo của 
tổ chức ELSO(7). Sự khác biệt về tỉ lệ xuất huyết 
giữa các nghiên cứu phụ thuộc đối tượng thực 
hiện ECMO trong nghiên cứu, phác đồ truyền 
máu tại trung tâm, phác đồ sử dụng và theo dõi 
hiệu quả kháng đông. Chúng tôi sử dụng phác 
đồ truyền máu sớm, phác đồ chỉnh liều kháng 
đông theo cả 3 xét nghiệm ACT, APTT và anti-
Xa thường quy, do đó có thể giải thích tỉ lệ xuất 
huyết thấp. 
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm 33
các yếu tố trước ECMO theo biến chứng xuất 
huyết trong nghiên cứu này, bệnh nhân nhồi 
máu cơ tim thường được dùng thuốc kháng kết 
tập tiểu cầu kép trước ECMO nhưng tỉ lệ xuất 
huyết quan trọng không cao hơn. Điều này có 
thể liên quan số lượng bệnh nhân nhồi máu cơ 
tim không nhiều và hầu hết bệnh nhân này 
thường được điều chỉnh liều thuốc kháng đông 
cẩn thận và điều chỉnh đông máu sớm. Về 
phương thức ECMO, VA-ECMO có kĩ thuật đặt 
cannula phức tạp hơn, đi kèm với bệnh nguyên 
chỉ định VA-ECMO thường diễn tiến rối loạn 
đông máu và suy đa cơ quan, nên tỉ lệ xuất 
huyết quan trọng ở bệnh nhân VA-ECMO cao 
hơn VV-ECMO, tuy nhiên tỉ lệ này cũng khác 
biệt chưa có ý nghĩa thống kê. Giải thích cho kết 
quả này, chúng tôi nhận thấy rằng biến chứng 
xuất huyết quan trọng là biến chứng diễn ra 
trong quá trình ECMO, các yếu tố tiên lượng 
trước ECMO không ảnh hưởng đủ lớn đến sự 
xuất hiện biến chứng xuất huyết quan trọng. 
Chúng tôi còn thấy rằng tỉ lệ không đạt mục tiêu 
đông máu mỗi ngày ở ngày xuất huyết quan 
trọng đều cao hơn ngày không có xuất huyết 
quan trọng, nổi bật là 2 mục tiêu APTT và mục 
tiêu fibrinogen. Tác giả Aubron thấy rằng giá trị 
APTT trong 24 giờ trước thời điểm có xuất huyết 
quan trọng ≥70 giây có giá trị tiên lượng. 
Xuất huyết quan trọng với OR=3,24, cùng 
với điểm APACHE-III (OR=1,03)(3). Tác giả de 
Vries AJ phân tích sống còn đa biến theo mô 
hình Cox, chọn mô hình tiên lượng theo phương 
pháp bậc thang, tác giả chọn được mô hình tiên 
lượng xuất huyết quan trọng gồm 3 yếu tố với 
giá trị APTT càng cao thì nguy cơ xuất huyết 
càng tăng (aHR mỗi 10 giây tăng là 1,14; KTC 
95% 1,05-1,24) bên cạnh phương thức ECMO 
(trung tâm hay ngoại biên) và thời gian thực 
hiện ECMO(8). Số lượng tiểu cầu thấp nhất không 
phải là yếu tố liên quan xuất huyết quan trọng 
trong nghiên cứu này cũng như các nghiên cứu 
của Aubron C hay Mazzeffi M có thể do 2 lý do: 
phác đồ truyền máu của chúng tôi duy trì số 
lượng tiểu cầu trên 80G/l, bên cạnh đó có thể số 
lượng tiểu cầu trong quá trình ECMO giảm 
không nặng. 
Chúng tôi cũng nhận thấy rằng fibrinogen 
thấp có liên quan đến xuất huyết. Trong quá 
trình ECMO, fibrinogen thường sẽ giảm trong 
vài giờ đầu tiên và tăng dần sau đó(9). Fibrinogen 
Bằng chứng là số lượng tiểu cầu trung vị trong 
nghiên cứu của Aubron và Oude L.Hartgring 
đều trên 80 G/l ở cả ngày xuất huyết và không 
xuất huyết dù phác đồ truyền máu của các tác 
giả là khi số lượng tiểu cầu dưới 50 G/l hoặc 
dưới 20 G/l(3,8). thấp có thể gặp trong suy gan 
cấp, đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), hoặc rối 
loạn đông máu nặng, đây cũng là nhữngbệnh 
cảnh thường gặp trong ECMO. Do đó, 
fibrinogen là một chỉ số tốt và cần được theo dõi 
chặt chẽ trong quá trình ECMO. 
Sau khi thực hiện phân tích sống còn đa 
biến, chúng tôi nhận thấy điểm APACHE-II và 
xuất huyết quan trọng là 2 yếu tố độc lập làm 
giảm tỉ lệ sống sót theo thời gian nằm viện. 
Trong đó, xuất huyết quan trọng là yếu tố tiên 
lượng mạnh nhất (HR 3,56; p <0,001), biến 
chứng xuất huyết quan trọng(3,4,5) hoặc số lượng 
chế phẩm máu được truyền – được coi là hệ quả 
của xuất huyết(4) cũng đã được chứng minh là 
yếu tố liên quan tử vong qua một số nghiên cứu 
khác. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy biến 
chứng xuất huyết quan trọng tác động mạnh 
đến kết cục sống còn của bệnh nhân ECMO. 
KẾT LUẬN 
Biến chứng xuất huyết quan trọng theo định 
nghĩa ELSO là yếu tố tiên lượng độc lập ảnh 
hưởng kết cục tử vong. Biến chứng xuất huyết 
quan trọng liên quan với sự thay đổi đông cầm 
máu mỗi ngày, trong đó APTT ngay trước thời 
điểm xuất huyết quan trọng lớn hơn 72 giây là 
yếu tố tiên lượng mạnh, điều này gợi ý vai trò 
của việc điều chỉnh thuốc kháng đông UFH 
trong quá trình ECMO là đóng vai trò gây ra 
xuất huyết quan trọng. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Organization ELS (2020). ECLS Registry Report, International 
Summary. 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm 34
2. Cashen K, Meert K, Dalton H (2019). Anticoagulation in 
Neonatal ECMO: An Enigma Despite a Lot of Effort. Frontiers in 
pediatrics, 7:366. 
3. Aubron C, DePuydt J, Belon F, Bailey M, Schmidt M, Sheldrake 
J, et al (2016). Predictive factors of bleeding events in adults 
undergoing extracorporeal membrane oxygenation. Annals of 
Intensive Care, 6(1):97. 
4. Mazzeffi M, Greenwood J, Tanaka K, Menaker J, Rector R, Herr 
D, et al (2016). Bleeding, Transfusion, and Mortality on 
Extracorporeal Life Support: ECLS Working Group on 
Thrombosis and Hemostasis. Annals of Thoracic Surgery, 
101(2):682-9. 
5. Schmidt M, Bailey M, Kelly J, Hodgson C, Cooper DJ, 
Scheinkestel C, et al (2014). Impact of fluid balance on outcome 
of adult patients treated with extracorporeal membrane 
oxygenation. Intensive Care Medicine, 40(9):1256-66. 
6. Organization ELS (2020). ELSO Anticoagulation Guideline. 
7. Organization ELS (2017). ECLS Registry Report International 
Summary. 
8. de Vries AJ, Droogh JM, van den Bergh WM, et al (2019). 
Hemorrhagic complications during extracorporeal membrane 
oxygenation - The role of anticoagulation and platelets. Journal of 
Critical Care, 54:239-43. 
9. Cho HJ, Kim DW, Kim GS, Jeong IS (2017). Anticoagulation 
Therapy during Extracorporeal Membrane Oxygenator Support 
in Pediatric Patients. Chonnam Med J, 53(2):110-7. 
Ngày nhận bài báo: 24/11/2020 
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 20/02/2021 
Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021