Biến chứng song thai chết lưu do xoắn dây rốn ở thai kỳ đủ tháng: Báo cáo một trường hợp

36
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng 5 – 2018
Biến chứng song thai chết lưu do xoắn dây rốn 
ở thai kỳ đủ tháng: Báo cáo một trường hợp 
Tóm tắt 
Các cặp song sinh cùng trứng trong đó 1% có sự phân tách xảy ra sau thụ tinh 9-12 ngày nên 
cả hai bào thai có cùng một túi noãn hoàng với màng ối bên trong và màng đệm bên ngoài. 
Nguy cơ xoắn dây rốn dẫn đến thai chết trong tử cung rất cao. Trước đây, mổ lấy thai chủ 
động khi thai đạt 32 tuần sau tiêm steroids. Những hướng dẫn gần đây cho phép thai phụ 
nhập viện lúc tuổi thai 26-28 tuần, tiêm steroids, theo dõi tim thai thai bằng monitoring nhiều 
lần trong ngày có thể tiên đoán nguy cơ xoắn dây rốn và kéo dài tuổi thai hơn. Vì thế, có thể 
hạn chế thai chết lưu hoặc thai sinh non. 
 Chúng tôi giới thiệu một trường hợp song thai lưu 38 tuần một nhau một ối qua hồi cứu khi 
sinh. Qua khai thác bệnh sử, quá trình khám thai và siêu âm đã không phát hiện đây là trường 
hợp song thai 1 bánh nhau 1 buồng ối. Vì vậy, thai kỳ này sản phụ đã không được theo dõi, 
xử trí phòng biến chứng xoắn dây rốn. Chẩn đoán trường hợp này chỉ phát hiện khi sản phụ 
có dấu chuyển dạ nhập viện không nghe tim thai và khi đỡ sanh thấy dây rốn quấn vào nhau 
kèm không thấy màng ối thai thứ hai. Đây là trường hợp hiếm gặp vì ngày nay với sự tiến bộ 
của siêu âm, song thai có thể dễ dàng khảo sát từ tam cá nguyệt 1 và xử trí sớm khi tuổi thai 
có thể nuôi sống. Tóm lại, các trường hợp song thai cần khảo sát kỹ bằng siêu âm và xử trí 
như hướng dẫn đã nêu phía trên. 
Giới thiệu 
Tỷ lệ song thai tăng đáng kể ở Hoa kỳ 
trong vòng 2-3 thập kỷ qua. Nguyên nhân 
của sự gia tăng này có thể do sự can thiệp 
của các biện pháp hỗ trợ sinh sản ngày 
càng tăng như kích thích phóng noãn và 
thụ tinh trong ống nghiệm. Điều này tạo ra 
sự lưu tâm mới cho ngành y tế do các biến 
chứng liên quan đến song thai như sinh 
non, dị tật bẩm sinh, bệnh lý tiền sản giật, 
băng huyết sau sinh, hội chứng truyền máu 
thai-thai.4 Khoảng 50% các trường hợp 
sinh đôi và phần lớn các trường hợp sinh 
ba trở lên bị sinh non hoặc sinh thiếu cân. 
 Tỷ lệ chết chu sinh ở trẻ sinh đôi cao 
gấp 5-10 lần so với trẻ sinh đơn. 
 Về mặt phôi thai học, song thai được 
chia làm 2 loại: Song thai dị hợp tử 
(dyzygotic twins) chiếm 70% các trường 
hợp và song thai đồng hợp tử 
(monozygotic twins) chiếm 30%. 
* Học viên Bộ môn Sản ĐHYD Tp.HCM 
** Bộ môn Sản, ĐHYD Tp. HCM- 0909727199 
 Email : [email protected] 
 Song thai dị hợp tử khi 2 noãn thụ tinh 
với 2 tinh trùng, đây là trường hợp phổ 
biến, mỗi thai có những đặc điểm riêng về 
cấu trúc cơ thể, nằm trong hai buồng ối 
riêng và có bánh nhau riêng. Tỷ lệ song 
thai dị hợp tử tùy thuộc vào chủng tộc, di 
truyền, số lần sinh, thuốc điều trị hiếm 
muộn. Tỷ lệ là 1/100 ở phụ nữ da trắng và 
1/80 ở phụ nữ da đen, tỷ lệ cao nhất ở 
vùng sa mạc châu Phi (Nigeria 40/1.000 
trẻ sinh) và thấp nhất ở vùng Viễn đông 
(Far East – Nhật Bản 6,7/1.000 trẻ),2 tăng 
theo tuổi mẹ và đạt đỉnh ở tuổi 37. Có sự 
gia tăng tỷ lệ mang song thai ở những phụ 
nữ sinh ra từ các cặp sinh đôi. Kích thích 
noãn bằng clomiphene citrate có thể gây 
nhiều noãn trưởng thành, có khả năng thụ 
thai trong một chu kỳ phóng noãn nên tăng 
tỷ lệ đa thai.4 
 Song thai đồng hợp tử xảy ra khi một 
noãn thụ tinh bởi một tinh trùng, sau đó 
trứng thụ tinh tự tách đôi để tạo thành hai 
thai có cùng nguồn gốc. Tỷ lệ song thai 
đồng hợp tử trên thế giới xấp xỉ 1/250 thai 
kỳ, gia tăng theo tuổi mẹ và số lần sinh, 
37
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
cao hơn ở phụ nữ có tiền căn gia đình có 
người sinh đôi1. Tùy sự phân tách xảy ra 
sớm hay muộn có thể gặp những trường 
hợp sau đây (hình 1,2): 
 Nếu sự tách đôi xảy ra dưới 4 ngày sau 
thụ tinh, hai thai sẽ có hai bánh nhau 
hai buồng ối riêng biệt. 
 Nếu sự tách đôi xảy ra trong khoảng từ 
4-7 ngày, hai thai sẽ có một bánh nhau 
chung và hai buồng ối riêng. 
 Nếu sự tách đôi xảy ra trong khoảng từ 
8-13 ngày, hai thai sẽ có một bánh 
nhau chung và một buồng ối chung. 
 Nếu sự tách đôi xảy ra sau 13 ngày, hai 
thai sẽ dính nhau. 
Hình 1. Hình thành song thai. 
Nguồn: American College of Obstetricians and 
Gynecologists. HavingTwins. Patient Education 
Pamphlet AP092. Washington, DC: ACOG; 2004. 
Hình 2. Các loại song thai: 
A: Song thai 2 bánh nhau, 2 buồng ối, 2 màng đệm. 
B: Song thai 1 bánh nhau, 2 buồng ối, 2 màng đệm. 
C: Song thai 1 bánh nhau, 2 buồng ối, 1 màng đệm. 
D: Song thai 1 bánh nhau, 1 màng ối, 1 màng đệm. 
Xác định song thai cùng trứng hoặc khác 
trứng, bánh nhau chung hoặc riêng có một 
ý nghĩa quan trọng trong vấn đề theo dõi 
và xử trí. Song thai một nhau một ối có tỷ 
lệ tử vong cao nhất trong số các loại đa 
thai (50%) vì nhiều biến chứng trong đó 
thường gặp nhất là biến chứng do truyền 
máu giữa hai thai và thắt nút dây rốn, sau 
đó là một nhau hai ối (26%) và thấp nhất 
là hai nhau hai ối (9%). Các tỷ lệ này sẽ 
cao hơn nếu có biến chứng trước 24 tuần,3 
 Trong song thai đồng hợp tử một buồng 
ối, nguy cơ xoắn dây rốn gây chết thai phải 
được quan tâm theo dõi chặt chẽ. Trước 
đây, mổ lấy thai thường được thực hiện 
khi tuổi thai đạt 32 tuần sau khi tiêm hổ 
trợ phổi bằng steroid. Những hướng dẫn 
gần đây cho phép kéo dài tuổi thai trên 32 
tuần với điều kiện sản phụ phải được nhập 
viện lúc thai 26-28 tuần để tiêm steroid và 
theo dõi tim thai bằng monitoring nhiều 
lần trong ngày. Điều này có thể giảm nguy 
cơ thai chết lưu hoặc sinh quá non.1 
Bệnh án 
Sản phụ 24 tuổi, PARA 0000, có kinh cuối 
ngày 19/04/2017, dự sinh ngày 
25/01/2018. Thai kỳ lần này tự nhiên, 
không dùng thuốc kích thích hỗ trợ sinh 
sản. Tiền căn bản thân có kinh lần đầu 
năm 14 tuổi, kinh đều, chu kỳ 30 ngày, 
lượng máu kinh vừa. Tiền căn gia đình có 
chị họ gần đã sinh song thai một trai một 
gái. Sản phụ sau trễ kinh đi khám ngày 
16/06/2017 phát hiện một thai sống trong 
tử cung khoảng 7 tuần. Trong thai kỳ, sản 
phụ được tiếp tục khám thai và siêu âm 
nhiều lần (bảng 1) ghi nhận song thai sống 
trong tử cung khi thai 9 tuần nhưng không 
xác định số nhau và số buồng ối, tăng cân 
đều, tiêm VAT 2 mũi và không phát hiện 
các biểu hiện biến chứng của song thai như 
hội chứng truyền máu thai-thai, tiền sản 
giật, dọa sanh non 
 Sản phụ không nhập viện, không được 
tiêm steroid hỗ trợ trưởng thành phổi thai 
nhi ở tuổi thai 28-34 tuần. Trước ngày vào 
38
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng 5 – 2018
Bảng 1. Quá trình theo dõi trên siêu âm 
Ngày khám & siêu âm Nơi thực hiện Kết quả 
16/06/2017 PK tư nhân 01 thai sống trong tử cung # 7 tuần 
03/07/2017 BV TP Phan thiết Song thai sống trong tử cung # 9 tuần 
23/07/2017 PK tư nhân Song thai sống trong tử cung # 13 tuần 
25/09/2017 BV TP Phan thiết Song thai sống trong tử cung # 21 tuần 4 ngày (nhau bám 
mặt trước tử cung) 
16/11/2017 PK tư nhân Song thai sống trong tử cung # 29 tuần (nhau bám mặt 
trước tử cung) 
31/12/2017 PK tư nhân Song thai sống trong tử cung # 37 tuần (nhau bám mặt 
trước tử cung) 
viện, sản phụ cảm giác bụng gò từng cơn 
kèm thai không cử động. Ngày 
12/01/2018, sản phụ thấy đau bụng từng 
cơn kèm ra nhớt hồng âm đạo nên nhập 
viện. Tại viện, sản phụ được thăm khám 
lâm sàng ghi nhận BCTC 36 cm, VB 100 
cm, CTC 2 cm ngôi trình diện là đầu, siêu 
âm, làm xét nghiệm thường qui chẩn đoán 
song thai lưu 38 tuần chuyển dạ.Tại viện, 
sản phụ được theo dõi chuyển dạ, sinh 
thuận 02 bé trai cân nặng lần lượt 3000gr 
và 2.600 gr chết lưu. Trong quá trình sinh, 
bác sĩ tại viện ghi nhận sau sinh bé thứ 
nhất thấy búi dây rốn trôi ra bện vào nhau 
và ngôi thứ hai trình diện, không bấm ối, 
không thấy màng ối trước ngôi thứ 2 kèm 
dịch ối đen loãng, dây rốn vàng úa, thai 
chết trong tử cung. 
 Sau sinh tử cung gò tốt, sinh hiệu ổn 
định. Tuy nhiên, xét nghiệm máu ngoại vi 
có tăng số lượng bạch cầu nên được tiêm 
kháng sinh 3 ngày, xét nghiệm kiểm tra ổn 
định. Sản phụ xuất viện và kê đơn ngoại 
trú sau 4 ngày điều trị tại viện. Hiện tại sản 
phụ tạm ổn về thể chất và tâm lý. 
Bàn luận 
Phần lớn đa thai được chẩn đoán qua siêu 
âm, trên lâm sàng chỉ nghi ngờ đa thai khi 
thấy tử cung không tương xứng tuổi thai. 
Khi có sự khác biệt lớn cần siêu âm tìm 
nguyên nhân (tuổi thai chưa chính xác, 
bệnh lý nguyên bào nuôi, u vùng chậu) 
 50% song thai phát hiện trong tam cá 
nguyệt 1 sinh sống và 50% còn lại chỉ còn 
1 thai sống đến cuối thai kỳ. Khi phát hiện 
song thai trong lần khám đầu, việc khảo 
sát màng đệm và màng ối đóng vai trò 
quan trọng trong tiên lượng thai kỳ. Độ 
nhạy chẩn đoán màng đệm đạt gần như 
100% lúc thai 9-10 tuần.1 
 Siêu âm đóng vai trò quan trọng trong 
chẩn đoán và tiên lượng đa thai. Siêu âm 
nên được thực hiện như một test thường 
qui mỗi 3-4 tuần khi thai đa thai 16-18 
tuần. Trong đa thai, đặc biệt thai một 
buồng ối, cần siêu âm cần khảo sát kĩ các 
bất thường thai lúc tuổi thai 16-20 tuần.1 
Mỗi lần tái khám cần đánh giá sự phát 
triển của thai và thể tích ối. 
 Ở trường hợp này, quá trình khám thai 
và siêu âm cần thực hiện tích cực hơn 
nhằm giúp cho tiên lượng kết cục, cụ thể 
siêu âm cần phân loại kiểu thai đôi, đánh 
giá nhau, màng ối và màng đệm từ đó mới 
có cách theo dõi và xử trí thích hợp. 
Hình 3. Hình xoắn cuống rốn trong song thai 
một túi ối, một bánh nhau. 
Nguồn: Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương 
39
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
Bảng 1. Quá trình theo dõi trên siêu âm 
Ngày khám & siêu âm Nơi thực hiện Kết quả 
16/06/2017 PK tư nhân 01 thai sống trong tử cung # 7 tuần 
03/07/2017 BV TP Phan thiết Song thai sống trong tử cung # 9 tuần 
23/07/2017 PK tư nhân Song thai sống trong tử cung # 13 tuần 
25/09/2017 BV TP Phan thiết Song thai sống trong tử cung # 21 tuần 4 ngày (nhau bám 
mặt trước tử cung) 
16/11/2017 PK tư nhân Song thai sống trong tử cung # 29 tuần (nhau bám mặt 
trước tử cung) 
31/12/2017 PK tư nhân Song thai sống trong tử cung # 37 tuần (nhau bám mặt 
trước tử cung) 
viện, sản phụ cảm giác bụng gò từng cơn 
kèm thai không cử động. Ngày 
12/01/2018, sản phụ thấy đau bụng từng 
cơn kèm ra nhớt hồng âm đạo nên nhập 
viện. Tại viện, sản phụ được thăm khám 
lâm sàng ghi nhận BCTC 36 cm, VB 100 
cm, CTC 2 cm ngôi trình diện là đầu, siêu 
âm, làm xét nghiệm thường qui chẩn đoán 
song thai lưu 38 tuần chuyển dạ.Tại viện, 
sản phụ được theo dõi chuyển dạ, sinh 
thuận 02 bé trai cân nặng lần lượt 3000gr 
và 2.600 gr chết lưu. Trong quá trình sinh, 
bác sĩ tại viện ghi nhận sau sinh bé thứ 
nhất thấy búi dây rốn trôi ra bện vào nhau 
và ngôi thứ hai trình diện, không bấm ối, 
không thấy màng ối trước ngôi thứ 2 kèm 
dịch ối đen loãng, dây rốn vàng úa, thai 
chết trong tử cung. 
 Sau sinh tử cung gò tốt, sinh hiệu ổn 
định. Tuy nhiên, xét nghiệm máu ngoại vi 
có tăng số lượng bạch cầu nên được tiêm 
kháng sinh 3 ngày, xét nghiệm kiểm tra ổn 
định. Sản phụ xuất viện và kê đơn ngoại 
trú sau 4 ngày điều trị tại viện. Hiện tại sản 
phụ tạm ổn về thể chất và tâm lý. 
Bàn luận 
Phần lớn đa thai được chẩn đoán qua siêu 
âm, trên lâm sàng chỉ nghi ngờ đa thai khi 
thấy tử cung không tương xứng tuổi thai. 
Khi có sự khác biệt lớn cần siêu âm tìm 
nguyên nhân (tuổi thai chưa chính xác, 
bệnh lý nguyên bào nuôi, u vùng chậu) 
 50% song thai phát hiện trong tam cá 
nguyệt 1 sinh sống và 50% còn lại chỉ còn 
1 thai sống đến cuối thai kỳ. Khi phát hiện 
song thai trong lần khám đầu, việc khảo 
sát màng đệm và màng ối đóng vai trò 
quan trọng trong tiên lượng thai kỳ. Độ 
nhạy chẩn đoán màng đệm đạt gần như 
100% lúc thai 9-10 tuần.1 
 Siêu âm đóng vai trò quan trọng trong 
chẩn đoán và tiên lượng đa thai. Siêu âm 
nên được thực hiện như một test thường 
qui mỗi 3-4 tuần khi thai đa thai 16-18 
tuần. Trong đa thai, đặc biệt thai một 
buồng ối, cần siêu âm cần khảo sát kĩ các 
bất thường thai lúc tuổi thai 16-20 tuần.1 
Mỗi lần tái khám cần đánh giá sự phát 
triển của thai và thể tích ối. 
 Ở trường hợp này, quá trình khám thai 
và siêu âm cần thực hiện tích cực hơn 
nhằm giúp cho tiên lượng kết cục, cụ thể 
siêu âm cần phân loại kiểu thai đôi, đánh 
giá nhau, màng ối và màng đệm từ đó mới 
có cách theo dõi và xử trí thích hợp. 
Hình 3. Hình xoắn cuống rốn trong song thai 
một túi ối, một bánh nhau. 
Nguồn: Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương 
Kết luận 
Song thai một buồng ối là trường hợp 
trứng thụ tinh tách đôi ở thời điểm từ 8-13 
ngày, chiếm 1% trường hợp đa thai. Hai 
thai sẽ có có một bánh nhau và một buồng 
ối duy nhất. 
 Trên siêu âm quan sát thấy một bánh 
nhau duy nhất, chổ gắn của cuống rốn vào 
bánh nhau của hai thai nằm gần nhau, khối 
lượng ối bao quanh hai thai bằng nhau, 
không có màng ngăn giữa hai thai. Xoắn 
dây rốn thường gặp trong 40-70% trường 
hợp ở tam cá nguyệt 2. 
 Vì vậy khi phát hiện song thai một bánh 
nhau, một buồng ối cần thăm khám thường 
xuyên hơn, nhập viện khi cần và chấm dứt 
thai kỳ khi có thể. 
Tài liệu tham khảo 
1. Beckmann Charles R.B. (2014), "Multifetal 
Gestation", In: Obstetrics and Gynecology 
Seventh Edition, 7. pp. 220-223. 
2. David M. Luesley Mark D. Kilby (2016), 
"Multiple Pregnancies", In: Obstetrics & 
Gynaecology-An Evidence-based Text for 
MRCOG, pp. 290-294. 
3. Toàn Đỗ Danh (2014), "Siêu âm đánh gia đa 
thai", In: Sieu Am phu khoa thuc hanh, Nhà 
xuất bản y học, 4. pp. 272-287. 
4. Toy Ross, Baker, Jenning (2016), "Multiple 
Gestation", In: Case Files Obstetrics and 
Gynecology McGraw-Hill Education 5. pp. 116-
118.