Biến chứng sau phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt khối tá tụy

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
73TCNCYH 125 (1) - 2020
Tác giả liên hệ: Trần Quế Sơn, 
Trường Đại học Y Hà Nội
Email: [email protected]
Ngày nhận: 28/11/2019
Ngày được chấp nhận: 21/12/2019
BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI HỖ TRỢ CẮT 
KHỐI TÁ TỤY 
Trần Quế Sơn1, 2, , Trần Mạnh Hùng2, Trần Hiếu Học1,2
 1Trường Đại học Y Hà Nội, 2Bệnh viện Bạch Mai
Nghiên cứu đánh giá yếu tố liên quan đến các biến chứng sau phẫu thuật cắt khối tá tụy có nội soi hỗ 
trợ trên 36 trường hợp được phẫu thuật tại Bệnh viện Bạch Mai từ 9/2016 – 6/2019. Kết quả: phẫu thuật 
Whipple kinh điển (63,9%), bảo tồn môn vị (33,3%), kiểu Roux-en-y (2,8%), 2 bệnh nhân được cắt nửa đại 
tràng phải kèm theo khối tá tụy (5,6%), 16/36 (44,4%) bệnh nhân có biến chứng trong đó tỷ lệ rò tụy (22,2%), 
rò mật (16,7%), rò tiêu hóa (8,3%), xuất huyết tiêu hóa trên (11,1%), chảy máu sau mổ (2,8%). Bảo tồn môn 
vị (cắt hang vị so với bảo tồn môn vị: 19,4% với 25%, p = 0,014), đặt stent ống tụy (có stent so với không 
stent: 11,2% với 33,3%, p = 0,049) là yếu tố độc lập liên quan đến biến chứng chung sau mổ. Bản chất u 
(lành tính so với ung thư: 57,1% với 13,8%, p = 0,03) liên quan đến rò tụy. Giới tính (nam so với nữ: 26,1% 
với 0%, p = 0,044), rò tụy (có rò so với không rò: 50% so với 7,1%, p= 0,004), kích thước ống mật chủ (giãn 
> 6 mm so với không giãn: 9,7% so với 60%, p= 0,005), bản chất u (lành tính so với ác tính: 57,1% với 
6,9%, p = 0,001) liên quan đến rò mật sau mổ. Kết luận: Bảo tồn môn vị, không đặt stent ống tụy, u lành 
tính và ống mật chủ ≤ 6 mm là các yếu tố độc lập liên quan đến biến chứng sau phẫu thuật nội soi hỗ trợ.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Cắt khối tá tụy là phẫu thuật khó và nhiều 
biến chứng sau mổ, tỷ lệ tử vong của phẫu 
thuật này đã giảm xuống khoảng 0 – 5%, nhưng 
biến chứng chung sau phẫu thuật vẫn chiếm 
tỷ lệ khoảng 30% - 40%, khá cao so với các 
phẫu thuật điều trị ung thư khác.1,2 Những biến 
chứng nặng có nguy cơ đe dọa tính mạng của 
bệnh nhân như rò tụy, chảy máu, ứ trệ dạ dày; 
những biến chứng nhẹ như: rò miệng nối mật 
ruột, viêm tụy cấp thoáng qua, nhiễm trùng vết 
mổ, nhiễm trùng đường mật ngược dòng, áp 
xe tồn dư sau mổ làm kéo dài thời gian điều trị, 
tăng chi phí, ảnh hưởng đến kinh tế gia đình và 
xã hội. Tiên lượng và thời gian sống thêm sau 
phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí khối u và giai 
đoạn bệnh. Ung thư bóng Vater và ung thư tá 
tràng có tiên lượng tốt, có thể sống thêm 4 – 5 
năm, tiếp đến là ung thư đường mật khoảng 3 
năm, tồi nhất là ung thư tụy khoảng 1 năm sau 
cắt khối tá tụy.3,4 Các yếu tố tiên lượng thời gian 
sống thêm độ xâm lấn của khối u, di căn hạch, 
độ biệt hóa của tế bào ung thư, kích thước khối 
u, tình trạng xâm lấm mạch máu và thần kinh.2,5 
Phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy được Gagner 
và Pomp thực hiện lần đầu tiên vào năm 1994 ở 
một bệnh nhân nữ 30 tuổi được chẩn đoán là u 
đầu tụy do viêm tụy mạn tính. Đến nay đây vẫn 
là một phẫu thuật lớn, phức tạp do liên quan 
đến nhiều tạng trong ổ bụng, lập lại lưu thông 
tiêu hóa với nhiều miệng nối làm kéo dài thời 
gian phẫu thuật cũng như nguy cơ biến chứng 
sau mổ. Do vậy việc ứng dụng phẫu thuật nội 
Từ khóa: Cắt khối tá tụy, biến chứng sau cắt khối tá tụy.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
74 TCNCYH 125 (1) - 2020
soi cắt khối tá tụy còn hạn chế ở các trung tâm 
với số lượng bệnh nhân ít và chưa trở thành 
phẫu thuật thường quy trong điều trị các khối 
u vùng bóng Vater.6,7 Cho đến thời điểm hiện 
tại đã có nhiều nghiên cứu ứng dụng phương 
pháp xâm lấn tối thiểu để cắt khối tá tụy như 
phẫu thuật nội soi hỗ trợ, phẫu thuật nội soi 
hoàn toàn và phẫu thuật nội soi với sự hỗ trợ 
của Robot được thực hiện ở những trung tâm 
phẫu thuật lớn trên thế giới như Mỹ, Hàn Quốc, 
Nhật Bản, Pháp, Ấn Độ đã chứng tỏ nhiều ưu 
điểm của phẫu thuật nội soi như ít đau, phục 
hồi nhanh, nằm viện ngắn ngày, bắt đầu liệu 
trình điều trị hóa chất sớm đối với bệnh nhân 
ung thư và thẩm mỹ hơn so với mổ mở.5,8,9 Tại 
Việt Nam, ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt khối 
tá tụy đã được áp dụng tại một số Bệnh viện 
(Bệnh viện) như Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 
(2008), Bệnh viện Quân Y 108 (2008), Bệnh 
viện Nhân dân Gia Định (2010), Bệnh viện 
Quân Y 103 (2011), Bệnh viện Đại học Y Dược 
TP Hồ Chí Minh (2013) và Bệnh viện Bạch Mai 
(2016) cho những kết quả bước đầu nhưng số 
lượng bệnh nhân còn hạn chế.10,11 Đề tài này 
được thực hiện nhằm mô tả biến chứng và các 
yếu tố liên quan sau phẫu thuật nội soi hỗ trợ 
cắt khối tá tụy được thực hiện tại Bệnh viện 
Bạch Mai. 
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1.Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Các bệnh lý vùng quanh nhú Vater (bao 
gồm khối u, viêm tụy mạn) chưa xâm lấn bó 
mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch cửa dựa 
vào siêu âm nội soi, cắt lớp vi tính hoặc cộng 
hưởng từ.
- Được theo dõi trước, trong, sau phẫu thuật 
và có kết quả kiểm tra sau mổ trong khoảng 
thời gian nghiên cứu.
- Có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Ung thư vùng bóng Vater đã có di căn (gan, 
phúc mạc hoặc di căn xa).
- Bệnh lý hô hấp, tim mạch không thể gây 
mê mổ nội soi.
- Tiền sử mổ bụng cũ đường trắng giữa trên 
rốn.
- Những trường hợp hồ sơ không ghi chép 
đầy đủ và chi tiết.
2. Phương pháp
Phương pháp: nghiên cứu mô tả, can thiệp 
lâm sàng không đối chứng.
Chọn mẫu nghiên cứu: 
Theo công thức ước tính cỡ mẫu mô tả tỷ lệ: 
Trong đó: Z1-∝/2
2 : giá trị giới hạn tương 
ứng với độ tin cậy. α = 0,05 với độ tin cậy là 
95%, tương ứng với Z1-∝/2
2 p: Tỷ lệ phẫu thuật 
cắt khối tá tụy nội soi thành công, dao động từ 
86% - 97,7% theo tác giả Song9 và Lee12 chúng 
tôi lấy tỷ lệ p = 0,91. d: sai số tối thiểu cho phép, 
ở nghiên cứu này chúng tôi lấy d = 0,1. Thay 
vào công thức ta có: 
Vậy cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu là 32 
bệnh nhân.
Quy trình phẫu thuật:
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, tư 
thế nằm ngửa, dạng hai chân. Đặt trocar 10 
mm dưới rốn, bơm CO2 áp lực 12 mmHg, 
đưa camera có ống kính nghiêng 30⁰ quan sát 
đánh giá toàn bộ ổ phúc mạc. Bốn trocar tiếp 
theo đặt dưới quan sát của camera theo hình 
chữ U hướng về phía mũi ức. Dùng dao siêu 
âm Harmonic Scalpel (Ethicon Endo Surgery 
Industries, Cincinnati, OH, USA) hạ đại tràng 
góc gan, cắt hai lá của mạc nối lớn, thắt bó 
n ≥ 
Z1-∝/2
2 x p(1-p)
d
2
n ≥ 
1,96
2
×0,91×0,09
0,1
2
 = 31,5 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
75TCNCYH 125 (1) - 2020
mạch vị mạc nối phải, cắt mạc nối nhỏ bộc lộ 
bờ dưới, bờ trên hang môn vị và mặt sau dạ 
dày, lấy hạch nhóm 6 (dưới môn vị) và nhóm 
5 (trên môn vị) cùng bệnh phẩm.Thực hiện thủ 
thuật Kocher di động khối tá tụy. Kẹp hemolock 
và cắt động mạch vị tá tràng bằng dao Ligasure 
(Valleylab, Tyco Healthcare Group, Boulder, 
CO, USA). Lấy hạch dọc động mạch thân tạng 
và gan chung (nhóm 8, 12). Cắt tá tràng dưới 
môn vị 2 - 3 cm nhằm bảo tồn môn vị nếu tá 
tràng chưa bị xâm lấn hoặc ngược lại sẽ cắt 
hang vị. Cắt quai hỗng tràng đầu tiên dài 10 - 
15 cm, tháo bắt chéo. Tách eo tụy ra khỏi tĩnh 
mạch mạc treo tràng trên. Cắt đôi eo tụy. Phẫu 
tích mỏm móc tụy và đám rối thần kinh đầu tụy. 
Hạch nhóm 13 (sau đầu tụy) và nhóm 17 (trước 
đầu tụy) lấy cùng bệnh phẩm. Cắt túi mật, cắt 
đôi ống mật chủ, nạo hạch cuống gan. Mở bụng 
đường trắng giữa trên rốn dài từ 5 – 10 cm, 
hoặc dài hơn nếu bệnh nhân phải chuyển mổ 
mở. Qua đường mở bụng lấy bệnh phẩm, làm 
miệng nối trên một quai ruột non: nối tụy ruột 
tận - bên, nối mật - ruột tận – bên, nối dạ dày 
– ruột. 
Một số quy ước nghiên cứu: 
- Rò tụy: Nồng độ amylase dịch dẫn lưu ổ 
bụng từ ngày thứ 5 trở đi cao gấp 3 lần nồng 
độ amylase trong máu và với số lượng > 50 
ml/24 giờ. Siêu âm hoặc CLVT ổ bụng có ổ dịch 
cạnh miệng nối tụy hoặc có sự thông thương 
của miệng nối tụy với ổ dịch trong ổ phúc mạc 
hoặc dẫn lưu cạnh miệng nối dịch tụy.
- Rò mật: Theo Hội phẫu thuật gan mật tụy 
quốc tế, rò mật được định nghĩa khi: (i) nồng 
độ bilirubin dịch dẫn lưu bụng cao hơn 3 lần 
bilirubin máu; (ii) có sự hiện diện của muối mật, 
sắc tố mật hoặc có bằng chứng về sự thông 
thương với xung quanh của miệng nối mật ruột 
trên hình ảnh siêu âm, cắt lớp vi tính, chụp 
đường rò hoặc khi mổ.
- Viêm tụy cấp sau mổ: Khi nồng độ amylase 
hoặc lipase máu tăng ít nhất 3 lần nồng độ 
amylase hoặc lipase máu bình thường.
- Chảy máu sau mổ: theo Wente (2007) khi 
(1) Máu chảy qua sonde dẫn lưu bụng hoặc 
sonde dạ dày, nôn ra máu hoặc ỉa phân đen; 
(2) Giảm khối lượng tuần hoàn như da xanh tái, 
vật vã, đầu chi lạnh, mạch nhanh, tụt huyết áp.
- Chậm lưu thông dạ dày: Chậm lưu thông 
dạ dày là tình trạng dạ dày không có khả năng 
co bóp để đẩy thức ăn xuống ruột non từ ngày 
thứ 10 sau phẫu thuật, cần phải lưu sonde dạ 
dày để giảm áp quá ngày thứ 10 hoặc phải đặt 
lại dạ dày.
- Tử vong sau mổ: bệnh nhân tử vong do 
bất kỳ nguyên nhân gì liên quan đến phẫu thuật 
trong thời gian nằm viện hoặc 30 ngày sau 
phẫu thuật hoặc trường hợp bệnh nặng người 
nhà xin về cũng được xem như là tử vong sau 
mổ.
Chỉ tiêu nghiên cứu: đặc điểm bệnh nhân, 
phương pháp phẫu thuật, biến chứng, yếu tố 
xét nghiệm trước mổ, trong mổ và sau mổ liên 
quan đến biến chứng chung, tổn thương và 
kỹ thuật liên quan đến biến chứng (kích thước 
khối u, tai biến trong mổ, BMI, kích thước ống 
tụy, tính chất nhu mô tụy, đặt stent ống tụy), 
điều trị sau mổ (truyền máu, dùng octreotid).
Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0 
(SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Biến định lượng 
được tính và so sánh dưới dạng X ± SD, thống 
kê tần số và tỷ lệ phần trăm với các biến ngẫu 
nhiên. Sử dụng kiểm định Khi bình phương X2 
và Fisher’s exact test với biến ngẫu nhiên, kiểm 
định Student’s t-test với biến liên tục. Sự khác 
biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
76 TCNCYH 125 (1) - 2020
III. KẾT QUẢ
Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân, chẩn đoán và phương pháp mổ
Tuổi (năm) 54,6 ± 9,8 (37 – 72)
Giới (nam/nữ) 23/13
Chẩn đoán
Nhóm ung thư
Ung thư biểu mô tuyến bóng Vater 22 (61,1%)
Ung thư biểu mô tuyến ống mật chủ 4 (11,1%)
Ung thư biểu mô tuyến ống tụy 2 (5,6%)
Ung thư biểu mô tuyến tá tràng 1 (2,8%)
Nhóm không ung thư
Viêm tụy mạn tính 4 (11,1%)
U nhày dạng nhú nội ống tuyến tụy 2 (5,6%)
U thần kinh nội tiết 1 (2,8%)
Phương pháp phẫu 
thuật
Whipple kinh điển (có cắt hang vị) 23 (63,9%)
Traverso-Longmire (bảo tồn môn vị) 12 (33,3%)
Kiểu Roux-en-Y (có cắt hang vị) 1 (2,8%)
Cắt ½ đại tràng phải 2 (5,6%)
Ung thư bóng Vater gặp nhiều nhất (61,1%), nhóm không ung thư chiếm 19,4%. Hai bệnh nhân 
phải cắt ½ đại tràng phải do khối u thâm nhiễm vào mạc treo đại tràng.
Bảng 2. Tai biến trong mổ
Tai biến n Tỷ lệ %
Cắt đứt đôi động mạch mạc treo tràng trên 1 2,8
Rách tĩnh mạch mạc treo tràng trên 1 2,8
Đứt động mạch đại tràng gây hoại tử đại tràng phải 1 2,8
Rách tĩnh mạch vị mạc nối phải 1 2,8
Rách tĩnh mạch môn vị + vết thương động mạch vị tá tràng 1 2,8
Chảy máu mạch mạc treo quai hỗng tràng 1 2,8
Rách tĩnh mạch tá tụy sau dưới 1 2,8
Tai biến hay gặp là chảy máu, một trường hợp bị cắt đứt đôi động mạch mạc treo tràng trên khi 
phẫu tích mỏm móc tụy và mạc treo tụy.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
77TCNCYH 125 (1) - 2020
Bảng 3. Biến chứng và tử vong sau phẫu thuật
Biến chứng n Tỷ lệ %
Số bệnh nhân có biến chứng 16 44,4
Số bệnh nhân có nhiều hơn một biến chứng 6 16,7
Rò mật 6 16,7
Rò tụy 8 22,2
Rò tiêu hóa 3 8,3
Chảy máu ổ bụng 1 2,8
Xuất huyết tiêu hóa trên 4 11,1
Chảy máu miệng nối tụy – ruột non 1 2,8
Chậm lưu thông dạ dày 3 8,3
Tràn dịch màng phổi 2 5,6
Ỉa lỏng 5 13,9
Thoát vị túi thừa Meckel qua chân dẫn lưu 1 2,8
Rò bạch huyết 1 2,8
Viêm tụy cấp sau mổ 7 19,4
Tử vong 4 11,1
Biến chứng chung sau mổ (44,4%), số bệnh nhân có nhiều hơn một biến chứng (16,7%), rò tụy 
gặp nhiều nhất (22,2%), tử vong và nặng xin về (11,1%). Có 1/36 (2,8%) bệnh nhân được mổ đến 
lần thứ 4 do biến chứng thoát vị túi thừa Meckel (mổ lần 2) và hẹp miệng nối dạ dày – ruột (mổ lần 
3 và 4).
 Bảng 4. Yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng chung
Đặc điểm
Có biến chứng
Không biến 
chứng p
n = 16 n = 20
Kích thước khối u (mm)
< 30 11 18
0,204
≥ 30 5 2
Truyền máu trong mổ
Có 3 2
0,637
Không 13 18
Ống tụy 
Giãn 6 9
0,741
Không giãn 10 11
Nhu mô tụy
Chắc 2 2
1,000
Mềm 14 18
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
78 TCNCYH 125 (1) - 2020
Đặc điểm
Có biến chứng
Không biến 
chứng p
n = 16 n = 20
Nối tụy ruột 
Một lớp 8 10
1,000
Hai lớp 8 10
Đặt stent ống tụy
Có 4 12
0,049
Không 12 8
Dẫn lưu ống tụy ra da
Có 2 4
0,672
Không 14 16
Ống mật chủ
Giãn 13 18
0,637
Không giãn 3 2
Dẫn lưu đường mật
Có 7 8
1,000
Không 9 12
Tai biến trong PTNS
Có 5 3
0,422
Không 11 17
Vị trí miệng nối vị tràng
Trước mạc treo 12 12
0,259Qua mạc treo 2 7
Trên mạc treo 2 1
Phẫu thuật
Có cắt hang vị 7 17 0,014
Bảo tồn môn vị 9 3
Điều trị Octreotide
≤ 7 ngày 3 7 0,456
 > 7 ngày 13 13
Không đặt stent ống tụy và phẫu thuật bảo tồn môn vị có tỷ lệ biến chứng sau mổ nhiều hơn các 
trường hợp được đặt stent ống tụy và phẫu thuật Whipple kinh điển, liên quan có ý nghĩa thống kê 
với p = 0,049 và p = 0,014.
Bảng 5. Yếu tố liên quan đến rò tụy
Các yếu tố n = 36
Rò tụy Không rò tụy
p
n = 8 n = 28
Tuổi
≥ 65 27 6 21
0,663
< 65 9 2 7
BMI
< 23 31 6 25
0,566
≥ 23 5 2 3
DL mật trước mổ
Có 5 0 5
0,322
Không 31 8 23
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
79TCNCYH 125 (1) - 2020
Các yếu tố n = 36
Rò tụy Không rò tụy
p
n = 8 n = 28
Bilirubin TP
≤ 22 mmol/l 12 4 8
0,397
 > 22 mmol/l 24 4 20
Protein máu
≤ 60 g/l 5 1 4
1,000
 > 60 g/l 31 7 24
Glucose máu
≤ 7 mmol/l 25 6 19
1,000
 > 7 mmol 11 2 9
Vị trí u
Đầu tụy 7 3 4
0,209
Ngoài tụy 29 5 24
Bản chất khối u
U lành 7 4 3
0,030
Ung thư 29 4 25
Nhu mô tụy
Tụy mềm 32 7 25
 > 0,05
Tụy chắc 4 1 3
Kích thước ống tụy
Giãn 15 3 12
 > 0,05
Không giãn 21 5 16
Miệng nối tụy – ruột
Một lớp 18 2 16
0,228
Hai lớp 18 6 12
Đặt stent ống tụy
Có 16 2 14
0,257
Không 20 6 14
Dẫn lưu tụy ra da
Có 6 1 5
 > 0,05
Không 30 7 23
Truyền máu trong mổ
Có 5 1 4
 > 0,05
Không 31 7 24
Truyền máu sau mổ
Có 18 6 12
 > 0,05
Không 18 2 16
Khối u lành có nguy cơ rò mật (p = 0,030), các yếu tố kỹ thuật nối tụy – ruột liên quan không có ý 
nghĩa với biến chứng rò tụy (p > 0,05)
Bảng 6. Yếu tố nguy cơ rò mật
Các yếu tố n = 36
Rò mật Không rò mật
p
n = 30 n = 6
Tuổi
≥ 65 9 2 7
0,606
< 65 27 4 23
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
80 TCNCYH 125 (1) - 2020
Các yếu tố n = 36
Rò mật Không rò mật
p
n = 30 n = 6
Giới
Nam 23 6 17
0,044
Nữ 13 0 13
Bản chất u
U lành 7 4 3
0,001
Ung thư 29 2 27
Rò tụy
Có 8 4 4
0,004
Không 28 2 26
Ông mật chủ
> 6 mm 31 3 28
0,005
≤ 6 mm 5 3 2
Nối mật ruột
Khâu vắt 30 5 25
1,000
Mũi rời 6 1 5
Dẫn lưu mật giảm áp
Có 15 2 13
0,650
Không 21 4 17
Protein máu 
≤ 60 g/l 5 1 4
0,829
> 60 g/l 31 5 26
Glucose máu cao
≤ 7 mmol/l 25 4 21
0,871
> 7 mmol 11 2 9
Bilirubin TP
≤ 22 mmol/l 12 4 8
0,149
> 22 mmol/l 24 2 22
Giới nam, khối u ác tính, rò tụy kết hợp và ống m ... 23; 14,254 và 24,102 lần. Nakeeb17 cũng 
có kết luận: amylase dịch dẫn lưu ngày thứ 1 và 
thứ 5 sau mổ > 4000 IU/L, bạch cầu > 10.000/
ml, ống tụy không giãn, nhu mô tụy mềm còn 
là yếu tố nguy cơ của rò tụy nặng mức độ B và 
C. Trên thực tế lâm sàng, rất khó phân định rò 
tụy mức độ B và mức độ C nên một số tác giả 
cho rằng rò tụy phải mổ lại thì xếp ở mức độ 
C, còn nếu dẫn lưu và điều trị bảo tồn được thì 
xếp mức độ B. Dokmak⁷ cho rằng rò tụy nặng, 
tử vong và thời gian mổ của phẫu thuật nội soi 
cắt khối tá tụy đều cao hơn so với mổ mở, do 
đó tác giả kết luận nên chọn những khối u gây 
giãn ống tụy, đặc biệt là ung thư đầu tụy có kích 
thước nhỏ vì nhu mô tụy chắc, ống tụy giãn sẽ 
giảm nguy cơ rò tụy nặng. Khuyến cáo của các 
tác giả, sau phẫu thuật phải theo dõi sát các 
diễn biến về lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm 
sàng để phát hiện các biến chứng và xử trí kịp 
thời tùy theo mức độ rò mà có thể điều trị nội 
khoa, thủ thuật hoặc phẫu thuật lại, không để 
tình trạng rò tụy nặng mức độ C, viêm phúc 
mạc, sốc nhiễm trùng kéo dài kết hợp sử dụng 
kháng sinh phối hợp, nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh 
mạch, truyền khối hồng cầu, huyết tương, dùng 
thuốc giảm tiết dịch vị, dịch tụy, bù nước và điện 
giải. Kỹ thuật lập lại lưu thông tụy - ống tiêu hóa 
ảnh hưởng lớn đến biến chứng rò tụy, do đó 
các phẫu thuật viên luôn cố gắng thay đổi kỹ 
thuật để đảm bảo cho miệng nối tụy - ống tiêu 
hóa chắc chắn và hạn chế rò. 
Những biến chứng liên quan đến miệng nối 
mật – ruột bao gồm: rò miệng nối, hẹp miệng 
nối, nhiễm trùng đường mật. Malgras18 phân 
tích trên 352 bệnh nhân được cắt khối tá tụy 
cho rằng giới tính nam (p = 0,05), bệnh lý lành 
tính (p = 0,002), ung thư đã hóa trị trước mổ (p 
< 0,001) và đường kính ống mật chủ ≤ 5 mm 
(p = 0,009) là các yếu tố nguy cơ liên quan có 
ý nghĩa với biến chứng sớm miệng nối mật – 
ruột. Đối với hẹp miệng nối, kích thước ống 
tụy ≤ 5 mm, khâu bằng chỉ 6/0, truyền máu làm 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
82 TCNCYH 125 (1) - 2020
tăng nguy cơ hẹp có ý nghĩa lên 10; 5,3; 4,3 
lần. Trong phẫu thuật Whipple, miệng nối tụy - 
ruột và miệng nối mật – ruột trên một quai ruột 
rất gần nhau, do đó việc chẩn đoán đây là rò 
miệng nối mật – ruột hay rò mật qua rò miệng 
nối tụy-ruột là một khó khăn. Do đó Malgras18 
định nghĩa rò mật khi: - Dịch dẫn lưu chảy ra 
là dịch mật; - Rò mật gây gây viêm phúc mạc 
phải mổ lại; - Xét nghiệm amylase dịch < 3 lần 
hoạt độ tối thiểu. Nghiên cứu của Duconseil19 
kích thước đường mật < 5 mm là yếu tố nguy 
cơ gây rò và hẹp miệng nối với p < 0,01. Nếu rò 
mật lưu lượng thấp (< 100 ml/ngày) và không 
có triệu chứng thì nên để dẫn lưu lâu hơn bình 
thường đến khi hết rò. Ngược lại, nếu rò mật 
cung lượng lớn (> 1000 ml/ngày), viêm phúc 
mạc hoặc nhiễm trùng ổ bụng không kiểm soát 
được bằng dùng kháng sinh thì nên đặt thêm 
dẫn lưu, dẫn lưu mật qua da hoặc mổ lại làm lại 
miệng nối, đặt dẫn lưu mật.
Biến chứng chảy máu sau mổ: Chúng tôi 
gặp 5 trường hợp chảy máu sau mổ trong đó 
3 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa từ miệng nối 
dạ dày – ruột non (Bệnh nhân số 7, số 8 và 
số 36 được điều trị bằng nội soi cầm máu và 
truyền máu), 2 bệnh nhân mổ lại (Bệnh nhân 
số 17: chảy máu từ tĩnh mạch cửa, bệnh nhân 
số 34: chảy máu miệng nối tụy – ruột). Bernon20 
chia ra làm 3 giai đoạn của chảy máu (sớm, 
giữa và muộn) từ đó có chỉ định can thiệp (mổ 
lại, nội soi cầm máu, can thiệp mạch máu) cho 
phù hợp. Yếu tố nguy cơ của chảy máu sớm (< 
24 giờ sau mổ) là tạo hình mạch máu, tiền sử 
phẫu thuật ổ bụng và albumin máu < 30 g/l. Yếu 
tố nguy cơ của chảy máu muộn là rò tụy (p = 
0,005), rò mật (p = 0,009), nhiễm khuẩn ổ bụng 
(p = 0,036), tạo hình mạch máu (p = 0,007), tiền 
sử phẫu thuật ổ bụng (p < 0,001), albumin máu 
thấp < 30 g/l (p = 0,002). Để giảm nguy cơ chảy 
máu sau mổ, tác giả cho rằng cần phải bảo vệ 
mạch máu, cầm máu tốt, hạn chế tỷ lệ rò tụy 
sau mổ.21
Biến chứng ứ trệ dịch ở dạ dày: Chúng tôi 
gặp 3 trường hợp ứ trệ dịch ở dạ dày (8,3%), 
hai trong ba bệnh nhân cắt hang vị, bệnh nhân 
còn lại được bảo tồn môn vị. Cả ba bệnh nhân 
đều có biểu hiện nôn ra dịch mật xanh và thức 
ăn cũ sau khi rút ống thông dạ dày. Một bệnh 
nhân phải lưu ống thông dạ dày đến ngày thứ 
25, ăn hay nấc và nhiều lần nhập viện vì nôn. 
Chúng tôi điều trị bằng thuốc tăng trương lực 
Neostigmin 0,5 g x 3 ống/ngày, loperamid 1 
ống/ngày, nuôi dưỡng qua nhỏ giọt qua ống 
thông dạ dày. Bệnh nhân thứ 3 do hẹp miệng 
nối dạ dày – ruột, được mổ lại làm thêm miệng 
nối dạ dày – ruột non. Các tác giả nghiên cứu 
về vấn đề này giải thích một số nguyên nhân 
và cơ chế của hội chứng ứ trệ dạ dày sau cắt 
khối tá tụy như: sự rối loạn và mất sự phối hợp 
của các yếu tố khác nhau đóng vai trò co bóp 
của dạ dày như tế bào cơ trơn, các hóc môn và 
hệ thống thần kinh tự chủ; hội chứng ứ trệ dạ 
dày sảy ra khi các thụ thể của hóc môn motilin 
có vai trò chính trong việc làm rỗng dạ dày bị 
cắt bỏ, tổn thương nhánh thần kinh chân ngỗng 
hoặc thiếu máu cục bộ vùng hang môn vị tá 
tràng và hay gặp đối với bệnh nhân cắt khối 
tá tụy có bảo tồn môn vị; một số yếu tố khác 
được xem như yếu tố nguy cơ như rò mật – 
tụy, áp xe tồn dư, viêm tụy cấp sau mổ, xơ hóa 
tụy, nhiễm trùng đường mật trước mổ, co thắt 
môn vị thứ phát, do sự xoắn vặn hay gập góc 
trong quá trình tái lập lưu thông tiêu hóa.22 Theo 
Asbun23 không có sự khác nhau về tỷ lệ chậm 
lưu thông dạ dày giữa mổ mở và phẫu thuật nội 
soi cắt khối tá tụy (15,3% so với 11,3%). Ngược 
lại, Croom8 và Deichmann13 thì tỷ lệ chậm lưu 
thông dạ dày ở các bệnh nhân được phẫu thuật 
nội soi thấp hơn so với mổ mở cắt khối tá tụy. 
Miệng nối Braun được áp dụng, tuy nhiên tỷ lệ 
chậm lưu thông dạ dày khác biệt không có ý 
nghĩa thống kê giữa nhóm làm miệng nối Braun 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
83TCNCYH 125 (1) - 2020
và nhóm không làm miệng nối Braun (10,7% so 
với 16,7%, p = 0,220) mà rò mật, rò tụy và các 
ổ áp xe trong ổ bụng sau mổ mới là các yếu tố 
nguy cơ của chậm lưu thông dạ dày (p ≤ 0,05).22 
Đối với các trường hợp cắt khối tá tụy bảo tồn 
môn vị, miệng nối tá tràng – hỗng tràng nằm 
trước mạc treo đại tràng ngang dường như có 
tỷ lệ chậm lưu thông dạ dày thấp hơn so với 
miệng nối này khi qua mạc treo đại tràng (5,2% 
so với 10,3%).24 Nghiên cứu của El Nakeeb25 
trên 588 bệnh nhân phát hiện thêm yếu tố: nối 
dạ dày – ruột qua mạc treo đại tràng, đái tháo 
đường, biến chứng sau mổ, rò tụy có nguy cơ 
gây ứ trệ dạ dày ( với các giá trị p < 0,05).
V. KẾT LUẬN
Phẫu thuật bảo tồn môn vị, không đặt stent 
ống tụy, bệnh lý lành tính và ống mật ≤ 6 mm 
là các yếu tố độc lập liên quan đến biến chứng 
sau phẫu thuật.
Lời cảm ơn
Nhóm tác giả chân thành cảm ơn Đảng ủy, 
Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, nhân viên 
phòng mổ, nhân viên khoa Ngoại đã tạo điều 
kiện để các bệnh nhân trong nghiên cứu được 
phẫu thuật, chăm sóc và theo dõi sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Wang M., Cai H., Meng, L., et al. 
Minimally invasive pancreaticoduodenectomy: 
A comprehensive review. Int J Surg. 2016; 35 
(2), 139 - 146.
2. Aoki S., Miyata H., Konno H., et al. Risk 
factors of serious postoperative complications 
after pancreaticoduodenectomy and risk 
calculators for predicting postoperative 
complications: a nationwide study of 17,564 
patients in Japan. Journal of hepato - biliary - 
pancreatic sciences. 2017; 24 (5), 243 - 251.
3. Wang M., Zhang H., Wu Z., et al. 
Laparoscopic pancreaticoduodenectomy: 
single - surgeon experience. Surgical 
endoscopy. 2015; 29 (12), 3783 - 3794.
4. El Nakeeb A., El Sorogy M., Ezzat H., 
et al. Predictors of long - term survival after 
pancreaticoduodenectomy for peri - ampullary 
adenocarcinoma: A retrospective study of 5 
- year survivors. Hepatobiliary & pancreatic 
diseases international : HBPD INT. 2018; 17 
(5), 443 - 449.
5. Senthilnathan P., Srivatsan Gurumurthy S., 
Gul S. I., et al. Long - term results of laparoscopic 
pancreaticoduodenectomy for pancreatic 
and periampullary cancer - experience of 130 
cases from a tertiary - care center in South 
India. Journal of laparoendoscopic & advanced 
surgical techniques. 2015; 25 (4), 295 - 300.
6. Wellner U. F., Kusters S., Sick O., 
Busch., et al. Hybrid laparoscopic versus open 
pylorus - preserving pancreatoduodenectomy: 
retrospective matched case comparison in 80 
patients. Langenbeck’s archives of surgery. 
2014; 399 (7), 849 - 856.
7. Dokmak S., Fteriche F.S., Aussilhou B., 
et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy 
should not be routine for resection of 
periampullary tumors. Journal of the American 
College of Surgeons. 2015; 220 (5), 831 - 838.
8. Croome K. P., Farnell M. B., Que F. G., et al. 
Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy 
for pancreatic ductal adenocarcinoma: 
oncologic advantages over open approaches? 
Annals of surgery. 2014; 260 (4), 633 - 638.
9. Song K. B., Kim S. C., Lee W., et al. 
Laparoscopic pancreaticoduodenectomy for 
periampullary tumors: lessons learned from 500 
consecutive patients in a single center. Surgical 
endoscopy. 2019; 18 (2), 2019.
10. Nguyễn Hoàng Bắc, Trần Công Duy 
Long, Nguyễn Đức Thuận, và cộng sự. Phẫu 
thuật nội soi cắt khối tá tụy điều trị ung thư 
quanh bóng Vater. Tạp chí y học TP Hồ Chí 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
84 TCNCYH 125 (1) - 2020
Minh.2013; 17 (1), 88 - 93.
11. Trần Quế Sơn, Trần Hiếu Học, Trần 
Mạnh Hùng, và cộng sự. Nhận xét kết quả cắt 
khối tá tụy có nội soi hỗ trợ với mổ mở trong 
điều trị khối u vùng bóng Vater tại Bệnh viện 
Bạch Mai. Tạp chí Nc Y học. 2018; 115 (6), 158 
- 168.
12. Lee J.S., Han J. H., Na G.H., et al. 
Laparoscopic pancreaticoduodenectomy 
assisted by mini - laparotomy. Surgical 
laparoscopy, endoscopy & percutaneous 
techniques. 2013; 23 (3), 98 - 102.
13. Deichmann S., Bolm L.R., Honselmann 
K.C., et al. Perioperative and Long - term 
Oncological Results of Minimally Invasive 
Pancreatoduodenectomy as Hybrid Technique 
- A Matched Pair Analysis of 120 Cases. 
Zentralblatt fur Chirurgie. 2013; 143 (2), 155 - 
161.
14 Kobayashi S., Segami K., Hoshino H., et 
al. Risk factors for failure of early recovery from 
pancreatoduodenectomy despite the use of 
enhanced recovery after surgery protocols and 
a physical aging score to predict postoperative 
risks. Journal of hepato - biliary - pancreatic 
sciences. 2018; 25 (4), 231 - 239.
15. Yu J., Seo H., Kim H. K., et al. 
Risk Factors for Pulmonary Complications 
After Laparoscopic Pylorus - preserving 
Pancreaticoduodenectomy: A Retrospective 
Observational Analysis. Surgical laparoscopy, 
endoscopy & percutaneous techniques. (2018); 
28 (2), 128 - 132.
16. Hu B.Y., Wan T., Zhang W.Z.,et al. 
Risk factors for postoperative pancreatic 
fistula: Analysis of 539 successive cases of 
pancreaticoduodenectomy. World journal of 
gastroenterology. 2016; 22 (34), 7797 - 7805.
17. El Nakeeb A., Salah T., Sultan A., 
et al. Pancreatic anastomotic leakage after 
pancreaticoduodenectomy. Risk factors, clinical 
predictors, and management (single center 
experience). World journal of surgery. 2013; 37 
(6), 1405 - 1418.
18 Malgras B., Duron S., Gaujoux S., 
et al. Early biliary complications following 
pancreaticoduodenectomy: prevalence 
and risk factors. HPB : the official journal of 
the International Hepato Pancreato Biliary 
Association. 2016; 18 (4), 367 - 374.
19. Duconseil P., Turrini O., Ewald 
J., et al. Biliary complications after 
pancreaticoduodenectomy: skinny bile ducts 
are surgeons’ enemies. World journal of 
surgery. 2014; 38 (11), 2946 - 2951.
20. Bernon M.M., Krige J.E., Jonas E., et 
al. Severe post - pancreatoduodenectomy 
haemorrhage: An analytical review based on 118 
consecutive pancreatoduodenectomy patients 
in a South African Academic Hospital. South 
African journal of surgery. Suid - Afrikaanse 
tydskrif vir chirurgie. 2016; 54 (3), 23 - 28.
21. Gao F., Li J., Quan S., et al. Risk 
Factors and Treatment for Hemorrhage after 
Pancreaticoduodenectomy: A Case Series of 
423 Patients. BioMed research international, 
2016, 2815693.
22. Zhang X.F., Yin G.Z., Liu Q.G., et al. Does 
Braun enteroenterostomy reduce delayed gastric 
emptying after pancreaticoduodenectomy? 
Medicine. 2014;93 (7), 48 – 53.
23. Asbun H.J, Stauffer J.A. Laparoscopic 
vs open pancreaticoduodenectomy: overall 
outcomes and severity of complications using 
the Accordion Severity Grading System. 
Journal of the American College of Surgeons. 
2012; 215 (6), 810 - 819.
24. Zhang G. Q., Li X. H., Ye X. J., et al. Internal 
Versus External Drainage With a Pancreatic 
Duct Stent For Pancreaticojejunostomy During 
Pancreaticoduodenectomy for Patients at High 
Risk for Pancreatic Fistula: A Comparative 
Study. The Journal of surgical research. 2018; 
232, 247 - 256.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
85TCNCYH 125 (1) - 2020
Summary
POST-OPERATIVE COMPLICATIONS OF 
LAPAROSCOPIC ASSISTED PANCREATICODUODENECTOMY
TThe objectives of this cohort study were to clarify the risk factors associated with complications 
after laparoscopic assisted pancreaticoduodenectomy for periampullary tumors based on 36 patients 
operated at Bachmai University Hospital from 9/2016 to 6/2019. Results: We performed classical 
pancreaticoduodenectomy (Whipple) in 63.9%, pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy 
in 33.3% and Roux-en-Y procedure in 2.8%. Two patients required right hemicolectomy (5.6%). 
The overall morbidity rates were 16/36 (44.4%) patients. Postoperative complications were 
pancreatic fistula (22.2%), bile leak (16.7%), small digestive leak (8.3%), upper gastrointestinal 
bleeding (11.1%), postoperative abdominal bleeding (2.8%). Pyloric preservation (antrumectomy 
vs pylorus-preserving, 19.4% vs 25%, p = 0.014), no pancreatic duct stenting (with vs no stent, 
11.2% vs 33.3%, p = 0.049) were independent factors related to postoperative morbidity. Tumor 
morphology (benign vs malignant tumors, 57.1% vs 13.8%, p = 0.03) were associated with 
pancreatic fistula complications. Gender (male vs female, 26.1% vs 0%, p = 0.044), pancreatic 
fistula (with vs no fistula, 50% vs 7.1%, p = 0.004), dilated bile duct (> 6 mm vs ≤ 6 mm, 9.7% 
vs 60%, p = 0.005), tumor morphology (benign vs malignant, 57.1% vs 6.9%, p = 0.001) related 
to biliary fistula after surgery. Conclusion: Pyloric preservation, no pancreatic duct stents, benign 
tumors and no dilated bile duct were independent risk factors of postoperative complications.
Keywords: Laparoscopic-assisted pancreatoduodenectomy, complications after 
pancreaticoduodenecmomy.
25. El Nakeeb A., Askr W., Mahdy 
Y., et al. Delayed gastric emptying after 
pancreaticoduodenectomy. Risk factors, 
predictors of severity and outcome. A single 
center experience of 588 cases. Journal of 
gastrointestinal surgery : official journal of the 
Society for Surgery of the Alimentary Tract. 
2015; 19 (6), 1093 - 1100.