Biến chứng của mổ lấy thai ít được nhận diện: Rong huyết

13
TỔNG QUAN Y VĂN
Biến	chứng	của	mổ	lấy	thai	ít	được	nhận	diện:	
Rong	huyết
Nguyễn Thị Như Ngọc* ThS, BS. 
* Trung Tâm Nghiên cứu và Tư vấn Sức khỏe Sinh Sản. Email: [email protected]
Tỉ lệ mổ lấy thai (MLT) gia tăng trong những 
thập niên gần đây tại nhiều nước ngay cả các 
nước phát triển như Mỹ 21,1% (6,2-36%). 
Biến chứng của MLT như vỡ tử cung (TC), 
nhau bám bất thường vào vết mổ, hiếm 
muộn, ... thường được kể đến; tuy nhiên mãi 
đến cuối thập niên 90 đầu thập niên 2000, rối 
loạn kinh nguyệt - đặc biệt là rỉ máu hay rong 
huyết giữa kỳ kinh ở phụ nữ có tiền sử mổ lấy 
thai càng ngày càng được ghi nhận.1,2 Năm 
2003 Van Horenbeeck báo cáo một trường 
hợp điều trị bệnh nhân hiếm muộn thứ phát, 
ra máu giữa kỳ kinh có tiền sử MLT, được 
siêu âm qua ngả âm đạo, chụp buồng tử cung 
vòi trứng và soi buồng TC (BTC) phát hiện 
sẹo mổ cũ hở. Sau khi điều trị, bệnh nhân hết 
chảy máu và có thai lại. Tuy nhiên thai kỳ bị 
sẩy sau 17 tuần và rong huyết lại xuất hiện 
dẫn đến cắt tử cung 6 tháng sau đó. Tác giả 
nhận định: khiếm khuyết sẹo mổ cũ có thể có 
liên quan đến rong huyết ở phụ nữ có tiền sử 
MLT.
 Mối quan tâm về sự hiện diện của “hốc” 
tại vết mổ gần đây càng gia tăng, được nhận 
diện, mô tả và nghiên cứu. Hốc (niche) là 
1 vùng echo trống, ở vị trí vết mổ có chiều 
sâu ít nhất 1 mm theo Vaate.3 Từ đồng nghĩa 
được nhiều tác giả sử dụng như sẹo mổ khiếm 
khuyết/ sẹo mổ không toàn vẹn, túi thừa, túi 
nhỏ, túi đoạn eo.3 Định nghĩa và từ ngữ còn 
nhiều tranh cãi.
 Sự hiện diện của hốc sẹo mổ đưa đến nguy 
cơ cao cho các biến chứng và khó khăn trong 
thủ thuật phụ khoa như nạo buồng (BTC), 
cắt TC, cắt nội mạc tử cung (NMTC) hay đặt 
DCTC.2 Khiếm khuyết sẹo lớn có nguy cơ 
cao vỡ TC hay bung vết mổ so với không có 
sẹo hay khiếm khuyết nhỏ (OR: 26.05 [2.36 
to 287.61], p <0.001).
Tần	suất
Voet4 trong một nghiên cứu tiền cứu trên 
263 phụ nữ không mang thai, 6-12 tuần sau 
MLT được chẩn đoán siêu âm có và không 
bơm nước (SGH), tiếp theo đó theo dõi chỉ 
số kinh nguyệt 6-12 tuần, 6 và 12 tháng tỉ lệ 
ghi nhận hốc sẹo mổ là 49.6% qua siêu âm 
(SÂ) âm đạo và 64.5% với siêu âm có bơm 
nước BTC. Tần suất này thay đổi theo từng 
tác giả, kỹ thuật chẩn đoán và tiêu chuẩn định 
nghĩa. Trong một tổng quan trên 21 nghiên 
cứu Roberge1 (2012) ghi nhận tỉ lệ có khiếm 
khuyết sẹo mổ 58% (33-70%); với soi BTC 
58% (33 – 70%), SGH 59% (58-85%) và SÂ 
ngả âm đạo (ÂĐ) 37% (20-65%) 
Triệu	chứng	lâm	sàng
Khiếm khuyết sẹo MLT hầu hết không có 
triệu chứng lâm sàng, rong huyết là triệu 
chứng được nhiều tác giả ghi nhận.2,6 Theo 
Wang7 hốc cũng có thể gây ra rong huyết 
giữa kỳ kinh (64%), thống kinh (53%), đau 
bụng dưới kinh niên (40%), hay giao hợp đau 
(18%). Voet4 ghi nhận phụ nữ có chiều dày 
cơ TC còn lại tại sẹo mổ <50% cơ TC xung 
quanh có triệu chứng rong huyết nhiều hơn 
so với >50% (OR 6.13, 95% CI 1.74-21.63). 
Tiểu không giữ được không có liên quan đến 
sự hiện diện của hốc sẹo mổ.
 Cơ chế gây ra rong huyết8 có thể do phù nề 
14
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014
các nếp gấp NMTC (61% trường hợp), do có 
sự hiện diện của polyp trong hốc sẹo (16% 
trường hợp ) hay co thắt kém của cơ TC 
xung quanh sẹo mổ gây ứ đọng máu kinh. 
Đau bụng kinh niên và giao hợp đau có thể 
do ngấm thực bào lympho (65% trường hợp) 
hay biến dạng của đoạn dưới TC (75%). Lạc 
NMTC trong cơ có thể do phẫu thuật gây ra 
thống kinh.
Chẩn	đoán	
Hốc sẹo mổ phần lớn được phát hiện qua 
siêu âm ngả âm đạo hay có bơm nước vào 
BTC (contrast-enhanced sonohystero-graphy 
- SHG) với tất cả những hình ảnh cơ tử cung 
mất liên tục tại vết mổ, thông với BTC hay 
kênh CTC qua SHG.3 Một số tác giả sử dụng 
soi BTC hay chụp BTC vòi trứng. Mazny2 so 
sánh với soi BCT như tiêu chuẩn vàng HSG 
trong chẩn đoán hốc sẹo cho thấy độ nhạy 
đến 87%, độ đặc hiệu 100%, dự báo dương 
là 100%, dự báo âm 95% và độ chính xác nói 
chung là 96%.9
 Vị trí hốc sẹo mổ có thể ở thân TC (hiếm), 
đoạn dưới TC, đoạn eo hay phần trên của 
kênh CTC.2
 Chưa có tiêu chuẩn thống nhất để phát hiện 
và đo hốc về ranh giới để định vị như túi thừa 
CTC có được kể không, vùng echo trống kích 
thước nhỏ có được kể là hốc không? Điểm 
cắt dựa vào khoảng bách phân vị hay độ lệch 
chuẩn hay tỉ số độ dày của hốc và độ dày cơ 
tử cung tiếp cận > 50%. Vaate3 định nghĩa 
hốc là một vùng echo trống tại vị trí sẹo MLT 
có chiều sâu ít nhất 1mm. Hầu hết tác giả đều 
thống nhất “bung” sẹo mổ được định nghĩa là 
một hốc sâu ≥ 80% của cơ TC thành trước.10
 Nhiều hình dạng của hốc được mô tả tùy 
theo tác giả. Vikhareva Osser11 với SÂ báo 
cáo hình tam giác 83% trường hợp, tròn 2%, 
oval 4%, không còn cơ TC 10%. Bij de Vaat3 
qua SÂ có bơm nước (SHG) thấy hình lưỡi 
liềm chiếm 50%, hình tam giác 32%, hình 
giọt nước 10%, và bọc vùi (inclusion cysts) 
7%. Ngoài ra Chen12 mô tả hình múi cam 
21% khi sử dụng SÂ, mặt trong của sẹo mổ 
lồi vào trong BTC 6%, mặt ngoài của sẹo nhô 
ra ngoài hướng về bàng quang hay ổ bụng 
15%, máu tụ ở thành trước đoạn dưới TC 4%, 
mặt ngoài sẹo co rút sâu vào lớp cơ 4%.
15
TỔNG QUAN Y VĂN
Tiêu chuẩn định vị kích thước chưa thống 
nhất, tuy nhiên hốc được xem là to khi chiếm 
ít nhất 50%-80% thành TC hoặc cơ TC còn 
lại ≤2.2mm (SÂ) hay ≤2.5mm (SHG)13 và 
khiếm khuyết hoàn toàn khi không còn cơ 
TC. Kích thước của hốc tăng theo số lần 
MLT.3
Chẩn	đoán	phân	biệt	
Được Ahmadi14 kể đến như nang naboth 
CTC, tuyến cổ trong tăng sinh, diverticule 
sau nạo, sau bóc nhân xơ, nhân xơ TC dưới 
niêm mạc và những hình ảnh lao, do vậy cần 
lưu ý tiền sử MLT là yếu tố quan trọng giúp 
chẩn đoán. 
 Cũng theo Vaate, khi tổng hợp các nghiên 
cứu, yếu tố nguy cơ có thể là kỹ thuật đóng 
TC 1 lớp, các yếu tố ảnh hưởng quá trình 
lành vết mổ bao gồm TC gập sau, tiền sản 
giật (TSG), MLT nhiều lần.3
 Những yếu tố khác ảnh hưởng đến việc 
thành lập đoạn dưới hay vị trí vết rạch TC: 
độ lọt sâu của phần thai, CTC > 5mm, thời 
gian chuyển dạ >5 giờ, sử dụng oxytocin 
trong chuyển dạ, ối vỡ sớm (OVS), tuổi thai3. 
Nhiễm trùng vết mổ và BMI không có liên 
quan. Hơn 1 lần MLT là yếu tố duy nhất được 
thống nhất có tương quan (OR: 2.24 [1.13, 
4.45], p = 0.02). 
 Về ảnh hưởng của kỹ thuật mổ lấy thai, 
trong tổng quan và phân tích gộp 12 công 
trình trong số 1278 RCT, Roberge so sánh 
ảnh hưởng của kỹ thuật MLT trên kết cục 
của mẹ và sẹo mổ. So sánh đóng TC 1 lớp 
với 2 lớp, mũi vắt hay mũi rời. Kết quả với 
những bằng chứng hiện hành không cho thấy 
sự khác biệt trong kỹ thuật mổ trên các kết 
cục của mẹ mặc dù đóng TC 1 lớp có thời 
gian mổ ngắn hơn (-6.1 phút, 95% (CI) -8.7 
đến -3.4, p<0.001) so với 2 lớp. Cơ TC còn 
lại có thể mỏng hơn khi khâu TC 1 lớp, lớp 
dưới mũi vắt trong khâu 2 lớp -2.5 mm, 95% 
CI -3.2 đến -1.8, p<0.001). Không có sự khác 
biệt về nguy cơ bung vết mổ giữa đóng TC 
1 lớp và 2 lớp RR= 1.86, 95% CI 0.44-7.90, 
p=0.40) hay vỡ TC (không có ca nào). 
Điều	trị	
Hiện nay chưa có hướng dẫn thống nhất để 
điều trị hốc sẹo mổ sâu (nứt/hở) cũng như 
không có bằng chứng ủng hộ điều trị thường 
quy khi hốc được phát hiện tình cờ qua SÂ.15
 Nhiều kỹ thuật điều trị được thực hiện như 
soi BTC16 cắt mô sẹo, các túi tại sẹo dưới 
hốc, giúp thông máu qua CTC tốt hơn, đốt 
điện tuyến NMTC và/hay mạch máu dãn nở, 
soi ổ bụng.17 Li C18 trong một nghiên cứu hồi 
cứu từ 2009 - 2013 trên 41 BN có tiền sử 
MLT được điều trị thành công, đề nghị soi ổ 
bụng phẫu thuật nếu cơ TC còn lại dầy <3.5 
mm hay khiếm khuyết ≥50% cơ thành trước; 
soi BTC nếu cơ TC còn lại dầy >3.5 mm hay 
khiếm khuyết <50% cơ thành trước. 
Kết	luận
Theo hầu hết tác giả thì “hốc” thường được 
phát hiện sau MLT và có liên quan đến rong 
huyết. Cần có một định nghĩa thống nhất và 
chuẩn thức một phương pháp đánh giá để có 
thể thực hiện phân tích gộp trong tương lai. 
Đề nghị có thêm những nghiên cứu về những 
yếu tố có liên quan nhằm có biện pháp ngăn 
ngừa sự xuất hiện của hốc trong tương lai.
Tài	liệu	tham	khảo
1. Van Horenbeeck A et al, Cesarean scar dehiscence 
and irregular uterine bleeding. ObstetGynecol. 
2003 Nov;102(5 Pt 2):1137-9.
2. Amanda M. Tower, MD. Cesarean Scar Defects: 
An Underrecognized Cause of Abnormal Uterine 
Bleeding and Other Gynecologic Complications. 
J. of Minimally Invasive Gynecology. Volume 20, 
Issue 5, Pages 562–572, September–October, 
2013 3. 
3. J. M. Bij de Vaate, L. F. van der Voet, O. Naji et al 
Prevalence, potential risk factors for development 
and symptoms related to the presence of uterine 
niches following Cesarean section: systematic 
review. J. Ultrasound in OBGYN first published 
online: 2 APR 2014
16
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014
4. van der Voet LF1, Bij de Vaate AM, Veersema S,et 
al.Long-term complications of caesarean section. 
The niche in the scar: a prospective cohort study 
on niche prevalence and its relation to abnormal 
uterine bleeding. BJOG. 2014 Jan;121(2):236-44. 
5. Roberg, Butin A et al. Systematic review of cesarean 
scar assessment in the nonpregnant state: imaging 
techniques and uterine scar defect. Am J Perinatol. 
2012 Jun;29(6):465-71. doi: 10.1055/s-0032-
1304829. Epub 2012 Mar 7.
6. Van Horenbeeck A, Temmerman M, Dhont M. 
Cesarean scar dehiscence and irregular uterine 
bleeding.Obstet Gynecol. 2003 Nov;102(5 Pt 
2):1137-9.
7. Huan-Ying Wang, Jun Zhang, Yan-Na Li,et al. 
Laparoscopic Management or Laparoscopy 
Combined with Transvaginal Management of Type 
II Cesarean Scar Pregnancy. JSLS. 2013 Apr-Jun; 
17(2): 263–272.
8. Mauricio Francisco La Rosa, Shirley McCarthy,et 
al. Robotic Repair of Uterine Dehiscence.JSLS. 
2013 Jan-Mar; 17(1): 156–160
9. El-Mazny A, Abou-Salem N, El-Khayat W, Farouk A. 
Diagnostic correlation between sonohysterography 
and hysteroscopy in the assessment of uterine 
cavity after cesarean section. Middle East Fertil 
Soc J2011; 16: 72–76.
10. Regnard C, Nosbusch M, Fellemans C, Cesarean 
section scar evaluation by saline contrast 
sonohysterography. Ultrasound Obstet Gynecol. 
2004 Mar;23(3):289-92.
11. Sevket O, Ates S, Molla T. Hydrosonographic 
assessment of the effects of 2 different suturing 
techniques on healing of the uterinescar after 
cesarean delivery. Int J Gynaecol Obstet. 2014 
Jun;125(3):219-22. 
12. Chen HY, Chen SJ, Hsieh FJ. Observation 
of cesarean section scar by transvaginal 
ultrasonography. Ultrasound Med Biol 1990; 16: 
443–447.
13. Osser OV, Jokubkiene L, Valentin L. Cesarean 
section scar defects: agreement between 
transvaginal sonographic findings with and without 
saline contrast enhancement. Ultrasound Obstet 
Gynecol2010; 35: 75–83.
14. Firoozeh Ahmadi,Leila Torbati, Farnaz Akhbari, 
Gholam Shahrzad. Appearance of Uterine 
Scar Due to Previous Cesarean Section on 
Hysterosalpingography: Various Shapes, Locations 
and Sizes. Iran J Radiol. Jun 2013; 10(2): 103–110. 
Published online May 20, 2013.
15. Jane Fonda. Ultrasound diagnosis of caesarean 
scar defects AJUM August 2011; 14 (3):22-30
16. Fabres C, Arriagada P, Fernández C. Treatment 
and follow-up of women with intermenstrual 
bleeding due to cesarean section scar defect. J 
Minim Invasive Gynecol. 2005 Jan-Feb;12(1):25-8.
17. Michał Ciebiera, Grzegorz Jakiel, Aneta 
Słabuszewska-Jóźwiak. Laparoscopic correc-
tion of the uterine muscle loss in the scar after a 
Caesarean section delivery. Videosurgery Miniinv 
2013; 8 (4): 342–345
18. Li C, Guo Y, Liu Y, Cheng J, Zhang W. Hysteroscopic 
and laparoscopic management of uterine defects 
on previous cesarean delivery scars. J Perinat 
Med. 2014 May 1;42(3):363-70.