Bệnh xương đái tháo đường một biến chứng đái tháo đường bị lãng quên

Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 37 - Năm 2019 
3 
BỆNH XƯƠNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 
MỘT BIẾN CHỨNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BỊ LÃNG QUÊN 
GS.TS. Nguyễn Hải Thủy 
Trường Đại học Y Dược Huế 
SUMMARY 
Diabetic Osteopathy: A diabetic complication 
often ignored 
Diabetes mellitus (DM) is associated with 
decreased bone strength as well as increased 
fracture risk. The link between diabetes and 
bone appears to be mediated by complex 
pathways, including the insulin-insulin 
growth factors system, accumulation of 
advanced glycation endproducts (AGEs) in 
bone collagen, microangiopathy, and 
increased bone marrow fat content.Bone 
mineral density (BMD)is decreased in type 1 
diabetes, but bone fragility in type 2 diabetes 
mellitus (T2DM), depends on bone quality 
deterioration rather than bone mass reduction. 
Thus, surrogate markers and examination 
methods are needed to replace the 
insensitivity of BMD in assessing fracture 
risks of T2DM patients. Also, at least in 
T2DM, the classical diagnosis of osteoporosis 
by dual-energy X-ray absorptiometry and the 
fracture risk estimation by FRAX (fracture 
risk assessment tool) are only partially useful 
in assessing fracture risk. Trabecular bone 
score (TBS) and trabecular bone score- 
adjusted FRAX offer an enhanced estimation 
of fracture risk in these patients. One reason 
for the occurrence of more fractures despite 
higher bone density in T2D could be an 
increasedrisk of trauma, which is possibly 
linked to hypoglycemia or an increased 
number of falls because of complications 
from impaired eyesight, cerebral ischemia, 
and poor balance resulting from neuropathy. 
Adequate glycemic control is generally 
associated with decreased fracture risk, with 
the exception of specific antidiabetics 
(thiazolidinediones, canagliflozin) that have 
been shown to have a detrimental effect. 
Besides optimal glycemic control, general 
recommendations regarding adequate dietary 
calcium and Vit.D intake, regular exercise, 
adequate treatment for diabetes and avoidance 
of other potential risk factors should be given. 
Most currently used antiosteoporotic 
treatments seem equally effective in diabetic 
patients as compared with patients without 
diabetes, but clinical data regarding the 
reduction in fracture risk specifically in 
patients with diabetes mellitus are lacking. 
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Hải Thủy 
Ngày nhận bài: 14/11/2019 
Ngày duyệt bài: 31/12/2019 
1. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Đái Tháo Đường (ĐTĐ) là tình trạng tăng 
glucose máu kéo dài gây tổn thương, rối loạn 
chức năng và suy yếu các cơ quan. Trên thế 
giới hiện có 382 triệu người mắc bệnh ĐTĐ 
và đến năm 2035 con số này sẽ tăng lên 592 
triệu người. Ngoài ra hơn 316 triệu người 
Tiền ĐTĐ và dự báo 471 triệu vào năm 
2035.Số người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 đang gia 
tăng ở mọi quốc giađặc biệt trên đối tượng 
người cao tuổi. 
Khi nói đến ĐTĐ từ lâu người ta thương 
quan tâm chủ yếu là tim mạch bao gồm biến 
chứng mạch máu nhỏ như bệnh thận, bệnh 
võng mạc, bệnh thần kinh ĐTĐ và bệnh mạch 
máu lớn như bệnh mạch vành bệnh ĐM 2 chi 
dưới, ĐM thận và mạch máu não. Tuy nhiên 
tăng đường máu kéo dài và các yếu tố liên 
quan bệnh ĐTĐ nói chung còn ảnh hưởng 
đến chu chuyển xương và tính toàn vẹn 
xương gây ra bệnh lý xương trên người bệnh 
ĐTĐ được gọi bệnh xương đái tháo đường 
(diabetic osteopathy) cũng là một biến 
chứng nghiêm trọng mà từ lâu tại Việt Nam 
thường ít quan tâm. 
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 37 - Năm 2019 
4 
Biểu đồ 1. BMD đo tại cổ xương đùi và cột sống của bệnh nhân ĐTĐ cao hơn 
so với người không ĐTĐ 
Tất cả các thể bệnh ĐTĐ đều có tác động 
đến nguy cơ gãy xương liên quan đến loãng 
xương[1-2], trong đóbệnh nhân ĐTĐT2 
thường có mật độ khoáng xương (BMD) bình 
thường hoặc cao. Vì vậy, bệnh ĐTĐcó thể 
liên quan đến việc giảm độ bền của xương 
nhưng không phản ánh hoàn toàn khi đo 
BMD[3]. 
Nhiều nghiên cứu ghi nhận ĐTĐT2 có liên 
quan đến tăng nguy cơ gãy xương đùi ở cả 
nam giới vớichỉ số nguy cơ tương đối (RR) 
2.8 và nữ là 2.1. Kết quả phù hợp các nghiên 
cứu được thực hiện tại Hoa Kỳ và Châu Âu. 
Mối liên quan giữa thể bệnh ĐTĐ và gãy 
xương đùi trong ĐTĐ týp 1 với RR= 6.3, cao 
hơn so với ĐTĐ týp 2 với RR= 1.7 
.Vestergaard và CS ước tính tỷ lệ nguy cơ 
ĐTĐ và gãy xương đùi là 1,38 đối với 
ĐTĐT2 và 6,94 đối với ĐTĐT1. Ngoài ra 
tăng nguy cơ gãy xương ngoài cột sống 
(nonspine fracture) cũng đã được ghi nhận ở 
ĐTĐT2 [4]. 
Nghiên cứu 109.983 Y tá trong độ tuổi 34- 
59 và theo dõi 22 năm đối với biến chứng gãy 
xương đùi ghi nhận cả ĐTĐ týp 1 và typ 2 có 
liên quan đến tăng nguy cơ gãy xương đùi. 
Kết quả của nghiên cứu này nhấn mạnh sự 
cần thiết phải có chiến lược phòng chống gãy 
xương ở tất cả bệnh nhân ĐTĐ [5]. 
Bệnh xương ĐTĐ là một bệnh đồng mắc 
của bệnh nhân ĐTĐ và được đặc trưng bởi 
những thay đổi kiến trúc vi mô làm giảmchất 
lượng xương dẫn đến tăng nguy cơ gãy xương 
ở các týp ĐTĐ .Hiện nay, chẩn đoán loãng 
xương dựa trên đo mật độ khoáng xương 
(BMD) Đo hấp phụ năng lượng tia X kép 
(Dual Energy Xray Absorptiometry- DEXA, 
DXA).Kết quả được báo cáo có sự khác biệt, 
trong độ lệch chuẩn (SD), Khối lượng xương 
đỉnh (Peak Bone Mass) (T-score). Theo Tổ 
chức Y tế Thế giới (WHO) định nghĩa loãng 
xương khi chỉ số BMD < - 2,5 . 
Giảm BMDcó giá trị dự báo nguy cơ loãng 
xương . Tuy nhiên, mặc dù được sử dụng rộng 
rãi nhưng hạn chế chính của BMD làsự chồng 
chéo đáng kểvề BMD giữađối tượng có và 
không có gãy xương. giải thích cho điều này 
là BMD không phản ảnh tất cả các yếu tố góp 
phần vào độbền của xương. Trong số các yếu 
tố này là vi cấu trúc xương xốp (trabecular), 
cũng là một yếu tố quyết định đáng kể độ 
cứng của xương và bổ sung cho mật độ 
xương. Một hạn chế khác của phép đo BMD 
là đánh giá không tương xứng với vỏ xương 
tùy thuộc vào vị trí đo có tỷ lệ chu chuyển 
xương tương đối chậm. 
Trong quá trình quét DXA một số thông số 
khác có thể giúp xác định những bệnh nhân 
có nguy cơ gãy xương cao, như chiều dài cổ 
xương đùi, góc cổ thân, moment quán tính 
thời điểm cắt ngang và độ dày vỏ xương. 
Ngoài ra, chúng phản ánh hình thái hoặc cấu 
trúc đại thể, vốn chịu ảnh hưởng của BMD. 
Đặc biệt trên bệnh nhân ĐTĐ có nhiều yếu tố 
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 37 - Năm 2019 
5 
nguy cơ vì thế tiêu chí phân loại loãng xương 
cần được sửa đổi bao gồm các yếu tố nguy cơ 
lâm sàng. 
2. CƠ CHẾ BỆNH SINH 
Bệnh xương ĐTĐ 
Bệnh ĐTĐ tác động đến xương thông qua 
một số cơ chế, trong đó một số có thể có cơ 
chế tác động mâu thuẫn.Nhiều nghiên cứu ghi 
nhận nguy cơ gãy xương của ĐTĐT1do giảm 
BMD. 
Sự hình thành xương bị suy yếu này là kết 
quả của sự thiếu hụt insulin và yếu tố tăng 
trưởng giống insulin-1 (Insulin like Grow 
Factor-1), dẫn đến giảm khối lượng xương 
đỉnh (peakbone mass). 
Biểu đồ 2. Khối lượng xương đỉnh (peakbone mass) thay đổi theo tuổi và sinh lý 
Ngoài ra một số bệnh tự miễn khác đi kèm với ĐTĐT1có thể dẫn đến một yếu tố nguy cơ bổ 
sung cho loãng xương và tăng nguy cơ gãy xương (loãng xương thứ phát) trong ĐTĐT1[6]. 
Ngược lại trong bệnhĐTĐT2, béo phì, tăng tải xương và kháng insulin làm tăng insulin máu 
dẫn đến tăng tạo xương. Vì thế trong ĐTĐT2 chất lượng xương giảm hơn là giảm BMD. Tuy 
nhiên trong các thể ĐTĐ ghi nhận xương kém chất lượng và độbền. 
Biều đồ 3. Các dạng liên kết chéo của collagen tại xương 
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 37 - Năm 2019 
6 
2.1. Rối loạn trong hình thành liên kết 
chéo của Collagen (Alterations in Collagen 
Cross-Link Formation). 
Cơ chất xương bao gồm vật liệu hỗn hợp 
hai pha - pha khoáng (cung cấp độ cứng) và 
các sợi collagen (cung cấp độ bền, độ dẻo dai 
và biến dạng ) [7]. Sự liên kết chéo collagen 
đóng một vai trò quan trọng trong độ bền của 
xương [8]. 
Collagen liên kết chéo có thể được chia 
thành liên kết chéo hai chiều có enzyme chưa 
thành thục qua trung gan lysyl-hydroxylasea 
và lysyl-oxidase, liên kết chéo ba chiều thành 
thục và liên kết chéo Non-enzymatic do sự 
đường hóa (glycation) hoặc oxy hóa (AGEs) 
như là Pentosidine[9]. Các loại liên kết chéo 
này khác nhau về cơ chế hình thành và chức 
năng[10]. 
Không chỉ tăng đường huyết mà lại còn do 
Stress oxy hóa làm giảm sự liên kết chéo 
enzyme có lợi và tích tụ các AGE bất lợi 
trong xương. 
Biểu đồ 4. Liên kết chéo của collagen liên quan tăng glucose tại xương 
2.2. Những thay đổi chất chỉ điểm chu chuyển xương (BTM). 
Chu chuyển xương là một mối quan hệ kép giữa quá trình hình thành xương bởi các tạo cốt 
bào (tạo xương mới) và quá trình hủy xương bởi các hủy cốt bào (loại bỏ xương cũ). Các chất 
chỉ điểm xương gồm 2 nhóm tạo xương và hủy xương. 
Các chất tạo xương bao gồm Osteocalcin (OCN), Phosphatase alkaline đặc hiệu xương 
(BAP), Phosphatase kiềm (AP), Procollagen type 1 amino terminal propeptide (P1NP), và 
Procollagen type 1 carboxyl terminal propeptide (P1CP), 
Các chỉ điểm hủy xương bao gồm N terminal cross-linked telopeptide of type-I collagen 
(NTX) và C-terminal cross-linked telopeptide of type-I collagen (CTX) 
Một số chất chỉ điểm như OC, CTX, và P1NP, cũng có thể thay đổi nồng độ đường máu hoặc 
thu nhận glucose, làm cho bệnh nhân ĐTĐ có ít chất chỉ điểm chu chuyển xương và có nhiều 
chất chỉ điểm rối loạn chuyển hóa glucose. Trong hầu hết các nghiên cứu về chỉ điểm chu 
chuyển xương, Osteocalcin, một chỉ điểm tạo xương bị giảm trong ĐTĐT2.[7]. 
Biểu đồ 5. Vai trò sinh lý của Osteocalcin 
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 37 - Năm 2019 
7 
Osteocalcin (OC), một trong những protein tiết ra đặc trưng của tạo cốt bào có một số đặc 
tính nội tiết tố và được tiết ra trong tuần hoàn thông thường từ các tạo cốt bào . Các nghiên cứu 
trên động vật ghi nhận tác động của uncarboxylated Osteocalcin (ucOC) liên quan đến chuyển 
hóa xương và chuyển hóa glucose và khối lượng chất mỡ[8-9]. Pittas et al. ghi nhận nồng độ OC 
huyết thanh có tương quan nghịch với glucose huyết tương lúc đói, insulin đói, HOMA-IR, 
hsCRP, interleukin-6, BMI và mỡ cơ thể [10]. 
Tuy nhiên, các chỉ điểm tạo xương khác không nhất thiết khác nhau ở bệnh nhân đái tháo 
đường. Các chỉ điểm hủy xương được báo cáo là gia tăng, giảm hoặc không khác biệt ở người 
bệnh ĐTĐ. 
Biểu đồ 6. Vai trò sinh lý của Sclerostin 
Ngoài ra chức năng thận, có thể ảnh hưởng đến việc định lượng một số chất chỉ điểm sinh 
học của chu chuyển xương và cũng ảnh hưởng đến hình thái mô học cấu trúc của xương.Việc 
thiếu sự khác biệt trong các chỉ điểm chu chuyển xương chỉ ra rằng ĐTĐT1 và ĐTĐT2 không 
khác nhau về hiệu ứng trên các chất chỉ điểm xương, mặc dù trong ĐTĐT2nồng độ Sclerostin 
(Scl) cao hơn, đề xuất xương bị ảnh hưởng thông qua hiệu ứng đối kháng theo hướng chuyển 
hóa Wnt trong ĐTĐT2, nhưng trong ĐTĐT1 thì không[11]. 
2.3. Osteoprotegerin và RANK (Receptor Activator of Nuclear factor Kappa B) 
Biểu đồ 7. Liên quan giữa Osteoprotegerinvà RANK 
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 37 - Năm 2019 
8 
Nồng độ Osteoprotegerin (OPG) huyết thanh tăng đáng kể ở bệnh nhân ĐTĐ làm thúc đẩy 
nhiều nghiên cứu liên quan giữa sản xuất/giải phóng OPG và nồng độ đường huyết [12]. 
Biểu đồ 8. Liên quan giữa RANK và RANKL 
Osteoprotegerin là một protein thuộc họ thụ thể yếu tố hoại tử khối u (TNFR) có khả năng 
liên kết với RANKL (Receptor activator ofnuclear factor kappa B ligand), ngăn RANKL liên kết 
với RANKvà ức chế sự thành lập hủycốt bào. Gia tăng nồng độ Osteoprotegerin ở bệnh nhân 
ĐTĐT1có thể là do phản ứng của cơ thể đối tăng hủy xương . Nồng độ huyết thanh OPG cũng 
tăng đáng kể ở bệnh nhân ĐTĐT2 so với những người khỏe mạnh hiến máu [12]. 
2.4. Đường dẫn tín hiệu Wnt. 
Tín hiệu Wnt cũng được cho là một tính năng gây bệnh loãng xương trong ĐTĐ.Tín hiệu 
WNT đã được chứng minh là một con đường điều tiết quan trọng trong sự biệt hóa về tạo xương 
của các tế bào gốc trung mô không chỉ trong sự phát triển của phôi mà còn trong việc duy trì và 
phân biệt tế bào gốc ở độtuổi trưởng thành. Kích hoạt con đường tín hiệu Wnt thúc đẩy sự tạo 
xương trong khi bất hoạt của con đường Wnt dẫn đến tình trạng loãng xương. Kích hoạt và bất 
hoạt tính quang sai lạc của đường tín hiệu Wnt chuẩn trong tạo xương gây xơ cứng và loãng 
xương. 
Biểu đồ 9. Đường dẫn tín hiệu Wnt 
Mani et al. đã chỉ ra rằng một đột biến đơn lẻ trong Protein 6 liên quan thụ thể LDL.(LDL.R), 
đồng thụ thể cho con đường tín hiệu Wnt, có liên quan về mặt di truyền với bệnh loãng xương 
cũng như ĐTĐ, rối loạn lipid máu và bệnh mạch vành. Ngoài ra, một số nghiên cứu đã ghi nhận 
rằng yếu tố phiên mã đặc hiệu tế bào T4 (TCF-40), đồng hành của þ-catenin trong con đường tín 
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 37 - Năm 2019 
9 
hiệu WNT kinh điển, là gen nhạy cảm mạnh nhất ĐTĐT2[13]. 
2.5. Yếu tố di truyền. 
Mật độ khoáng xương bị ảnh hưởng bởi các yếu tố di truyền. Sự đa hình gen A1-type-1- 
collagen (COL1A1) ở bệnh nhân ĐTĐT1 có liên quan với giảm BMD ở cổ xương đùi và giảm 
nồng độ vitamin D huyết thanh so với nhóm chứng [38]. Sự đa hình của gen thụ thể Vitamin D 
cũng ảnh hưởng trên BMD ở bệnh nhân ĐTĐ[14]. 
3. YẾU TỐ NGUY CƠ 
Các yếu tố nguy cơ bất thường cho gãy xương do loãng xương được biết đến và chúng được 
liệt kê trong Bảng 1 như sau. 
Bảng 1. Các YTNC gãy xương do loãng xương ở bệnh ĐTĐ . 
Nguy cơ loãng xương 
Trực tiếp do bệnh ĐTĐ ĐTĐ týp 1 và týp 2 
Kiểm soát đường huyết kém và tăng đường huyết 
Hạ đường huyết (do điều trị ĐTĐ) 
Biến chứng của bệnh 
ĐTĐ 
Bệnh thận và các bệnh thận khác 
Bệnh lý thần kinh 
Tiêu chảy trong đái tháo đường 
Bệnh kèm với bệnh đái 
tháo đường 
Rối loạn chức năng tuyến giáp (bệnh Graves) 
Các bệnh đường ruột và Celiac Sprue (không dung nạp gluten) 
Vô kinh 
Dậy thì muộn 
Rối loạn ăn uống 
Nguy cơ té ngã 
Các đợt hạ đường huyết do dùng thuốc (chủ yếu là Insulin) 
Chứng tiểu đêm (trong thời gian ĐTĐ không kiểm soát) 
Thị lực giảm do bệnh võng mạc hoặc đục thủy tinh thể 
Thăng bằng kém do bệnh thần kinh, loét bàn chân, hoặc cắt cụt bàn chân ĐTĐ 
Hạ huyết áp thế đứng (do bệnh lý thần kinh tự động tim) 
Giảm khả năng vận động của khớp do cứng khớp và bệnh khớp 
3.1. Tăng đường huyết 
Tăng đường huyết tác động lên các tế bào 
mô xương làm tăng sản xuất Interleukin-6 
(IL-6) trong dòng tạo cốt bào (osteoblast) và 
IL-6 kích thích hủy cốt bào (osteoclasts)gây 
hủy xương. Tăng đường máu làm tăng sự tích 
lũy của các sản phẩm đường hóa bậc cao 
(AGEs) trong collagen dẫn đến giảm chất 
lượng xương và độ bền xương. Hơn nữa, 
collagen gắn đường sẽ gây ức chế sự biểu 
hiện các tạo cốt bào[15]. 
Mối liên quan giữa tăng đường huyết và 
nguy cơ gãy xương dường như không tuyến 
tính. Các nghiên cứu đã báo cáo không tăng 
nguy cơ, hoặc thậm chí giảm nguy cơ , khi so 
sánh những người có rối loạn dung nạp 
glucose với những người có đường huyết bình 
thường. 
Bên cạnh đo tăng thải glucose niệu còn có 
một tác dụng gián tiếp khác của tăng đường 
huyết, gây tăng đào thải calci niệu, dẫn đến 
giảm khố ... p 
(kết nối thấp, số lượng xương xốp thấp và 
không gian rộng giữa bè xương xốp). Nếu 
chiếu cấu trúc này lên mặt phẳng, sẽ có được 
một hình ảnh chứa số lượng biến thể giá trị 
pixel thấp, nhưng biên độ của các biến thể 
này cao. Số lượng xương xốp bị mất trong quá 
trình lão hóa ở phụ nữ và nam giới là tương tự 
hoặc chỉ hơi ít ở nam giới hơn so với phụ nữ . 
Sức bền của đốt sống bị tổn hại nhiều hơnbằng 
cách mất kết nối hơn bởi xương xốp mõng. 
TBS đo mức độ suy thoái của cấu trúc xương 
xốp. 
Nghiên cứu hồi cứu lớn với hơn 29.000 
phụ nữ sau mãn kinh cho thấy TBS dự đoán 
độc lập gãy xương ở một nhóm bệnh nhân 
ĐTĐ [32]. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu 
sử dụng kết quả BMD từ cơ quan đăng ký 
lâm sàng. Đánh giá khả năng của TBS cột 
sống thắt lưng để tăng nguy cơ gãy xương ở 
T2DM ở 56 phụ nữ mãn kinh sau bệnh nhân 
ĐTĐ typ 2 và 61 bệnh nhân nữ không có DM 
hoặc IGT. T2DM có liên quan với BMD cao 
hơn (1,155 so với 1,048 g / cm 2 trung bình, 
P<0,05) ở tất cả các vị trí nhưng cột sống thắt 
lưng TBS thấp hơn (1,211 so với 1,295 ở mức 
trung bình, P<0,05). Tỷ lệ chênh lệch được 
điều chỉnh (aOR) cho phép đo ở mức thấp 
nhất so với cao nhất là dưới 1 đối với BMD 
(P<0,05) nhưng tăng lên TBS cột sống thắt 
lưng (aOR 2,39, khoảng tin cậy 95% (CI) 
2,22–2,81). Cũng theo những kết quả này cột 
sống thắt lưng TBS dự đoán gãy xương ở 
những người bị tiểu đường và chiếm một 
phần lớn nguy cơ gãy xương do tiểu đường 
hơn BMD [33]. 
Bảng 2. Trình bày nguyên tắc của chỉ số 
xương xốp (TBS) và một số ví dụ trong đó 
TBS dường như độc lập với BMD. Phía trên 
là các hình ảnh BMD và TBS của một phụ nữ 
73 tuổi, với chỉ số BMI 24,2, BMD cột sống 
là 0,972 g / cm 2 và TBS là 1,459. Phía dưới 
là hình ảnh BMD và TBS của một phụ nữ 74 
tuổi, với chỉ số BMI là 24,3 , BMD cột sống 
là 0,969 g/cm2 và TBS là 1,243. Chứng minh 
nguyên tắc giá trị TBS cao khi nhiều xương 
xốp được kết nối và ít thưa xương, trong khi 
số lượng xương xốp ít và kết nối kém và thưa 
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 37 - Năm 2019 
15 
xương hơn với khi giá trị TBS thấp. 
Về phương diện lâm sàng, TBS có thể dự 
báo nguy cơ gãy xương. Sử dụng TBS có thể 
tăng số lượng bệnh nhân có nguy cơ được xác 
định, cải thiện việc quản lý bệnh nhân trong 
đó chất lượng xương có tác động lớn hơn so 
với số lượng xương. TBS giúp theo dõi sự 
tiến hóa của cấu trúc xương xốp của bệnh 
nhân theo thời gian và theo dõi các tác động 
của điều trị thuốc chống loãng xương hoặc 
đồng hóa. 
Trên bệnh nhân ĐTĐ, TBS có thể được sử 
dụng như một phương tiện chẩn đoán và sử 
dụng để đánh giá hiệu quả điều trị. TBS 
không thay thế hoàn toàn các thăm dò hiện có 
mà giúp bổ sung và hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng 
quyết định. BMD và TBS là hai tham số độc 
lập phản ánh các đặc tính xương khác nhau: 
số lượng và chất lượng. Cả BMD và TBS đều 
rất quan trọng trong việc đánh giá sức mạnh 
của xươngcũng như đưa ra quyết định về loại 
điều trị . 
5. BIỆN PHÁP CAN THIỆP BỆNH 
XƯƠNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 
Những cân nhắc điều trị ở những bệnh 
nhân ĐTĐ bị loãng xương là những khuyến 
nghị từ thực hành lâm sàng tốt hơn là nghiên 
cứu dựa trên bằng chứng (Bảng 3). 
Bảng 3: Quản lý chung loãng xương ở 
bệnh nhân ĐTĐ. 
(i) Tránh nhóm Glitazones 
(ii) Kiểm soát đường huyết tốt 
(iii) Giảm thiểu các cơn hạ đường huyết 
(iv) Phòng ngừa biến chứng ĐTĐ, đặc biệt 
là bệnh thận 
(v) Để đánh giá và dự phòng té ngã 
(vi) Bổ sung canxi và vitamin D 
(vii) Thuốc chống loãng xương đặc hiệu 
(điều trị chống hủy xương hoặc điều trị đồng 
hóa xương) 
Tất cả bệnh nhân ĐTĐ cần được tư vấn về 
nguy cơ loãng xương và gãy xương. Bệnh 
nhân nên được tư vấn về lượng calci đủ (ít 
nhất 100-1200mg/ngày) và lượng vitamin D 
(800–1000 IU / ngày). 
Khi bệnh nhân đáp ứng các hướng dẫn 
điều trị, có một số lựa chọn bao gồm các 
thuốc chống loãng xương như 
bisphosphonates, denosumab (ức chế RANK 
Ligand), SERM, tác nhân đông hóa và 
Teriparatide (PTH) . Không có dữ liệu lâu dài 
về hiệu quả của một trong những loại thuốc 
này ở bệnh nhân ĐTĐ[34]. 
Việc kiểm soát đường huyết đầy đủ ở 
những bệnh nhân ĐTĐ đặc biệt quan trọng vì 
có dữ liệu cho thấy các biến chứng vi mạch 
của ĐTĐ, như bệnh võng mạc và bệnh thần 
kinh, phát sinh từ sự kiểm soát đường huyết 
chưa đạt lý tưởng, có thể dẫn đến việc té ngã 
và gãy xương tiếp theo. 
6. KẾT LUẬN 
Dựa trên các dữ liệu hiện tạicho thấy bệnh 
nhân ĐTĐ có nguy cơ cao bị gãy xương, vì 
vậy sàng lọc loãng xương trên bệnh nhân 
ĐTĐlà hợp lý. Hướng dẫn sàng lọc loãng 
xương có thể được sử dụng cho bệnh nhân 
T1DM và T2DM, nhưng điều quan trọng cần 
lưu ý là ĐTĐ là yếu tố nguy cơ loãng xương 
và gãy xương và gãy xương có thể xảy ra ở 
mật độ BMD cao hơn ở bệnh nhân DM [108] 
]. Kết quả của sự thiếu hiệu quả của BMD 
trong việc đánh giá nguy cơ gãy xương trong 
ĐTĐT2, các vấn đề lâm sàng chính là làm thế 
nào để đánh giá rủi ro và khi nào bắt đầu điều 
trị để ngăn ngừa gãy xương trong thực hành 
hàng ngày. 
Mặc dù có những chất chỉ điểm tiềm năng 
(osteocalcin, AGEs và insulin) cho những 
mục đích như vậy, không rõ liệu có thể tiên 
đoán được sự xuất hiện gãy xương mới ở 
bệnh nhân ĐTĐ typ 2 hay không và có thể 
sử dụng trong thực hành hàng ngày. Một quy 
trình đơn giản và được khuyến cáo cho tất cả 
các bác sĩ tham gia điều trị T2DM là đặt câu 
hỏi cho bệnh nhân về tiền sử gãy xương của 
họ. 
Khoảng một nửa trong số họ sẽ được xác 
định là những người có khả năng xương và 
cần điều trị loãng xương để phòng ngừa gãy 
xương. Ngoài ra nếu bệnh nhân ĐTĐT2 trải 
qua xét nghiệm cột sống X quang chúng ta 
nên trực tiếp tìm kiếm gãy xương sống. Gần 
đây, thuật toán đánh giá nguy cơ gãy xương 
(FRAX) đã được phát triển bởi WHO, có thể 
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 37 - Năm 2019 
16 
đánh giá nguy cơ gãy xương của một cá nhân 
ngay cả khi không đo được BMD. 
Thuật toán này tích hợp ảnh hưởng của 
một số yếu tố nguy cơ được xác định tốt cho 
gãy xương độc lập với BMD và do đó nó có 
thể hữu ích cho chiến lược phát hiện trường 
hợp xác định bệnh nhân đái tháo đường có 
nguy cơ gãy xương cao. TBS là một tham số 
mới, được xác định từ phân tích cấp độ xám 
của hình ảnh DXA. TBS đáp ứng nhu cầu về 
một phương pháp không xâm lấn để đánh giá 
vi kiến trúc xương - yếu tố quyết định sức 
mạnh của xương.Ngoài ra, TBS có thể được 
ước tính rất đơn giản, sử dụng các máy DXA 
có sẵn rộng rãi và trong cùng một quy trình 
như phép đo BMD. TBS là một giá trị định 
lượng, có thể tái sản xuất và dễ xử lý. 
REFERENCES 
1. S. Kurra and E. Siris, “Diabetes and bone 
health: the relationship between diabetes 
and osteoporosis-associated 
fractures,”Diabetes/Metabolism Research 
and Reviews,vol.27,no.5,pp.430–435, 
2011. 
2. M.Janghorbani,R.M.van 
Dam,W.C.Willett,and F.B.Hu,“Systematic 
review of type 1 and type 2 diabetes 
mellitus and risk of fracture,”American 
Journal of Epidemiology,vol.166,no. 5, 
pp. 495–505, 2007. 
3. P. Vestergaard, “Discrepancies in bone 
mineral density and fracture risk in 
patients with type 1 and type 2 diabetes— 
a metaanalysis,”Osteoporosis 
International,vol.18,no.4,pp.427–444, 
2007. 
4. L. J. Melton III, C. L. Leibson, S. J. 
Achenbach, T. M. Therneau, and S. 
Khosla, “Fracture risk in type 2 diabetes: 
update of a population-based 
study,”Journal of Bone and Mineral 
Research, vol.23, no.8, pp.1334– 
1342,2008. 
5. M. Janghorbani, D. Feskanich, W. C. 
Willett, and F. Hu, “Prospective study of 
diabetes and risk of hip fracture,”Diabetes 
Care,vol.29,no.7,pp.1573–1578,2006. 
6. S. A. Brown and J. L. Sharples, 
“Osteoporosis: an underappreciated 
complication of diabetes,”Clinical 
Diabetes,vol.22,no. 1, pp. 10–20, 2004. 
7. J. M. Kindblom, C. Ohlsson, O. 
Ljunggren et al., “Plasma osteocalcin is 
inversely related to fat mass and plasma 
glucose in elderly Swedish men,”Journal 
of Bone and Mineral Research, 
vol.24,no.5,pp.785–791,2009. 
8. N. K. Lee, H. Sowa, E. Hinoi et al., 
“Endocrine regulation of energy 
metabolism by the 
skeleton,”Cell,vol.130,no.3,pp.456–469, 
2007. 
9. M.Ferron,E.Hinoi,G.Karsenty,andP.Ducy, 
“Osteocalcin differentially regulatesþcell 
and adipocyte gene expression and affects 
the development of metabolic diseases in 
wild-type mice,”Proceedings of the 
National Academy of Sciences of the 
United States of 
America,vol.105,no.13,pp.5266– 
5270,2008. 
10. A.G.Pittas,S.S.Harris,M.Eliades,P.Stark,a 
ndB.DawsonHughes, “Association 
between serum osteocalcin and markers 
of metabolic 
phenotype,”JournalofClinicalEndocrinolo 
gyand Metabolism,vol.94,no.3,pp.827– 
832,2009. 
11. L. Gennari, D. Merlotti, R. Valenti et al., 
“Circulating Sclerostin levels and bone 
turnover in type1 and 
type2diabetes,”Journal of Clinical 
Endocrinology and Metabolism, vol.97 , 
no.5,pp.1737–1744, 2012. 
12. P. Secchiero, F. Corallini, A. Pandolfi et 
al., “An increased osteoprotegerin serum 
release characterizes the early onset of 
diabetes mellitus and may contribute to 
endothelial cell dysfunction ,”American 
Journal of 
Pathology,vol.169,no.6,pp.2236–2244, 
2006. 
13. T. Jin, “The WNT signalling pathway and 
diabetes 
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 37 - Năm 2019 
17 
mellitus,”Diabetologia,vol.51,no.10,pp.17 
71–1780,2008. 
14. H. Bid, R. Konwar, C. Aggarwal et al., 
“Vitamin D receptor (FokI, BsmI and 
TaqI) gene polymorphisms and type 2 
diabetes mellitus : a North Indian 
Study,”Indian Journal of Medical 
Sciences ,vol.63 ,no.5, pp.187–194,2009. 
15. S. Yamagishi, K. Nakamura, and H. 
Inoue, “Possible participation of 
advanced glycation end products in the 
pathogenesis of osteoporosis in diabetic 
patients,”Medical Hypotheses,vol.65, no. 
6, pp. 1013–1015, 2005. 
A. R¨ akel, O. Sheehy, E. Rahme, and J. 
LeLorier, “Osteoporosis among patients 
with type 1 and type 2 diabetes,”Diabetes 
and Metabolism,vol.34,no.3,pp.193– 
205,2008. 
16. M. A. Soroc´ eanu,D.Miao,X.- 
Y.Bai,H.Su,D.Goltzman, and A. C. 
Karaplis, “Rosiglitazone impacts 
negatively on bone by promoting 
osteoblast/osteocyte apoptosis,”Journal of 
Endocrinology, vol.183, no.1, pp.203– 
216,2004. 
17. J. Payer, P. Jackuliak, and Z. Killinger, 
“Risk of osteoporotic fractures in diabetic 
patients treated with glitazones 
treatment,” Osteologicky 
Bulletin,vol.15,no.2,pp.57–60,2010. 
18. K. K. Nicodemus and A. R. Folsom, 
“Type 1 and type 2 diabetes and incident 
hip fractures in postmenopausal 
women,”Diabetes 
Care,vol.24,no.7,pp.1192–1197,2001. 
19. B. Nuche-Berenguer, P. Moreno, P. Esbrit 
et al., “Effect of GLP-1 treatment on bone 
turnover in normal, type 2 diabetic, and 
insulin-resistant states,” Calcified Tissue 
International,vol.84, no. 6, pp. 453–461, 
2009. 
20. K. Bu´ can, M. Ivaniˇsevi´ c, T. Zemunik 
et al., “Retinopathy and nephropathy in 
type 1 diabetic patients—association with 
polymorphysms of vitamin D-receptor, 
TNF, Neuro-D and Il-1 receptor 1 
genes,”Collegium Antropologicum, 
vol.33,no.2,pp. 99–105, 2009. 
21. V. A. Diaz, A. G. Mainous III, P. J. Carek, 
A. M. Wessell, and C. J. Everett, “The 
association of vitamin D deficiency and 
insufficiency with diabetic nephropathy: 
implications for health disparities, 
”Journal of the American Board of 
Family Medicine,vol. 22, no. 5, pp. 521– 
527, 2009. 
22. D.T.Felson,Y.Zhang,M.T.Hannan,andJ.J. 
Anderson,“Effects of weight and body 
mass index on bone mineral density in 
men and women: the Framingham 
Study,”Journal of Bone and Mineral 
Research, vol.8, no.5,pp.567–573,1993. 
23. J.Compston,J.Flahive,D.W.Hosmeretal.,“ 
Relation ship of weight, height and body 
mass index with fracture risk at different 
sites in postmenopausal women: the 
Global Longitudinal Study of 
Osteoporosis in Women 
(GLOW),”Journal of Bone Mineral 
Research, vol.29, no.2,pp.487–493,2014. 
24. K. Suzuki, C. Sugimoto, M. Takizawa et 
al., “Correlations between bone mineral 
density and circulating bone metabolic 
markers in diabetic patients,”Diabetes 
Research and Clinical Practice, vol.48, 
no.3, pp.185–191,2000. 
25. S. Volpato, S. G. Leveille, C. Blaum, L. P. 
Fried, and J. M. Guralnik, “Risk factors 
for falls in older disabled women with 
diabetes: the Women's Health and Aging 
Study,”The Journals of Gerontology A: 
Biological Sciences and Medical 
Sciences,vol.60, no.12,pp.1539– 
1545,2005. 
26. J. A. Kanis, A. Oden, O. Johnell et al., 
“The use of clinical risk factors enhances 
the performance of BMD in the 
prediction of hip and osteoporotic 
fractures in men and 
women,”Osteoporosis International, vol. 
18, no. 8, pp. 1033–1046, 2007. 
27. M. L. Bouxsein, “Bone quality: where do 
we go from here?” Osteoporosis 
International, vol. 14, supplement 5, pp. 
S118–S127, 2003. 
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 37 - Năm 2019 
18 
28. J. P. Roux, J. Wegrzyn, and S. Boutroy, 
“Relationship between Trabecular Bone 
Score (TBS), Bone Mass and 
Microarchitecture in Human vertebrae: an 
ex vivo study,” Osteoporosis 
International, vol. 23, supplement 2, pp. 
S385–S386, 2012. 
29. D. Hans, N. Barthe, S. Boutroy, L. 
Pothuaud, R. Winzenrieth,and M.-A. 
Krieg, “Correlations between trabecular 
bone score, measured using 
anteroposterior dual-energy X-ray 
absorptiometry acquisition, and 3- 
dimensional parameters of bone 
microarchitecture: an experimental study 
on human cadaver vertebrae,”Journal of 
Clinical Densitometry,vol.14,no.3,pp. 
302–312, 2011. 
30. J. Wegrzyn, J.-P. Roux, M. E. Arlot et al., 
“Role of trabecular microarchitecture and 
its heterogeneity parameters in the 
mechanical behavior of ex vivo human 
L3 vertebrae,”Journal of Bone and 
Mineral Research,vol.25,no.11,pp.2324– 
2331,2010. 
31. W. D. Leslie, B. Aubry-Rozier, O. Lamy, 
and D. Hans, “TBS (trabecular bone 
score) and diabetes-related fracture 
risk,”Journal of Clinical Endocrinology 
and Metabolism, vol. 98, no. 2, pp. 602– 
609, 2013. 
32. P. Jackuliak and J. Payer, “Fracture Risk 
in Type 2 Diabetes and Trabecular Bone 
Score,” Accepted for a Poster 
Presentation at the American Diabetes 
Association’s 74th Scientific Sessions, 
San Francisco, Calif, USA, June 2014. 
33. J. A. Kanis, E. V. McCloskey, H. 
Johansson, C. Cooper, R. Rizzoli, and J.- 
Y. Reginster, “European guidance for the 
diagnosis and management of 
osteoporosis in postmenopausal 
women,”Osteoporosis 
International,vol.24,no.1,pp.23–57,2013 
34. Zibar K, Cuc´a JK, Blaslov K, Bulum T & 
Smircic-Duvnjak L. Difference in 
glucagon-like peptide-1 concentrations 
between C-peptide negative type 1 
diabetic mellitus patients and healthy 
controls.Annals of Clinical 
Biochemistry201552220–225 
35. Schacter GI, Leslie WD. 2017 DXA- 
based measurements and risk of fractures 
in type 2 diabetes: results from the in 
diabetes: can they predict fracture risk? 
Calcif Tissue Int TECOS trial. Diabetes 
Obes Metab 19:78–86. 
.