Bệnh Wilson: Báo cáo ca lâm sàng hiếm gặp

TRAO ĐỔI HỌC TẬP 
95
1 Bệnh viện Quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Bùi Đức Thắng ([email protected])
Ngày nhận bài: 05/5/2019, ngày phản biện: 14/5/2019
Ngày bài báo được đăng: 30/6/2019
BỆNH WILSON: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG HIẾM GẶP
Bùi Đức Thắng1, Nguyễn Thị Huyên1 
Lê Thị Hồng Minh1, Trương Đình Cẩm1
TÓM TẮT
Bệnh Wilson là một bất thường về gen hiếm gặp với tần suất khoảng 1 ca trên 
30.000 trẻ sinh ra trong hầu hết dân số. Đây là một rối loạn di truyền lặn trên nhiễm sắc 
thể thường do dột biết gen ATP7B, một gen mã hóa để tạo một protein vận chuyển đồng 
trên nhiễm sắc thể số 13, dẫn tới sự suy giảm khả năng vận chuyển đồng của tế bào. Khả 
năng bài tiết đồng qua đường mật giảm làm cho đồng bị ứ lại trong nhiều cơ quan, chủ 
yếu là gan, não và võng mạc. Theo thời gian, tổn thương gan tiến triển dẫn tới xơ gan 
và có thể bị biến chứng nặng về thần kinh. 
Một bệnh nhi nữ giới 14 tuổi với tiền căn khỏe mạnh đi khám vì bị chóng mặt, 
nhất là khi thay đổi tư thế. Khám lâm sàng và các kết quả xét nghiệm cho thấy tình 
trạng: thiếu máu tán huyết mức độ trung bình đến nặng với test Coombs âm tính, bất 
thường sinh hóa chức năng gan và thận. Chúng tôi quyết định làm một số xét nghiệm 
đặc hiệu để chẩn đoán xác định bệnh Wilson bao gồm: nồng độ ceruloplasmin huyết 
thanh, nồng độ đồng huyết thanh, tìm vòng Kayser-Fleischer bằng soi đèn khe mắt, định 
lượng đồng niệu 24h, xét nghiệm tìm đột biến gen ATP7B và hội chẩn với bệnh viện Nhi 
Đồng 1 về chẩn đoán, điều trị, tiên lượng cũng như theo dõi định kỳ cho bệnh nhân.
* Từ khóa : Bệnh Wilson.
WILSON’S DISEASE: RARE CLINICAL CASE REPORT
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 18 - 6/2019
96
ABSTRACT
Wilson’s disease is a rare genetic abnormality with a prevalence of approxi-
mately one case in 30.000 live births in most populations. It is an autosomal recessive 
disorder and is the result of mutation in ATP7B, a gene encoding a copper transport 
protein on chromosome 13 that leads to impairment of cellular copper transport. Im-
paired biliary copper excretion leads to accumulation of copper in several organs, most 
notably the liver, brain, and cornea. Over time, the liver is progressively damaged and 
eventually becomes cirrhotic. In addition, patients may develop neurologic complica-
tions, which can be severe. 
A female 14-year-old patient with healthy past medical history went to hospital 
for a check-up with her chief complaint: dizziness, particularly with rapid change in 
head position. Physical examination and laboratory test results showed a moderate to 
severe hemolytic anemia with Coombs-negative, liver functions and kidney biochemical 
abnormalities. We decided to do a number of specific tests to diagnose Wilson’s disease 
including: serum ceruloplasmin concentration, serum copper concentration, finding 
Kayser-Fleischer ring with ophthalmoscopy, 24-hour urinary copper excretion, Molec-
ular testing for ATP7B mutations and had a consultation with the Children’s Hospital 1 
on diagnosis, treatment, prognosis as well as periodic monitoring for patient
* Key word : Wilson disease.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Wilson là một bất thường về 
gen hiếm gặp với tần suất khoảng 1 ca trên 
30.000 trẻ sinh ra trong hầu hết dân số. Đây 
là một rối loạn di truyền lặn trên nhiễm 
sắc thể thường do dột biết gen ATP7B, một 
gen mã hóa để tạo một protein vận chuyển 
đồng trên nhiễm sắc thể số 13, dẫn tới sự 
suy giảm khả năng vận chuyển đồng của 
tế bào. Khả năng bài tiết đồng qua đường 
mật giảm làm cho đồng bị ứ lại trong nhiều 
cơ quan, chủ yếu là gan, não và võng mạc. 
Theo thời gian, tổn thương gan tiến triển 
dẫn tới xơ gan. Thêm vào đó, bệnh nhân 
có thể bị biến chứng nặng về thần kinh 
[2],[3]. Phần lớn bệnh nhân Wilson được 
chẩn đoán ở độ tuổi từ 5-35 tuổi với các 
biểu hiện lâm sàng chủ yếu tại gan, biểu 
hiện thần kinh, tâm thần[3]. Với điều trị 
phù hợp, các bất thường này sẽ cải thiện 
dần, và kết quả xét nghiệm chức năng gan 
thường trở về bình thường[5].
CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ, 14 tuổi, tiền sử khỏe 
mạnh, cách nhập viện 2 tuần bệnh nhân da 
xanh dần, không đau bụng, không ói, tiêu 
phân khuôn (không để ý màu phân), không 
rong kinh. Cách nhập viện 5 ngày, bệnh 
TRAO ĐỔI HỌC TẬP 
97
nhân hoa mắt, chóng mặt khi thay đổi tư 
thế, kèm theo có tiểu đỏ sậm trong 3 ngày, 
không tiểu buốt, tiểu rắt.
Gia đình : mẹ được chẩn đoán 
thiếu máu, em gái theo dõi thiếu máu khi 
tình cờ làm xét nghiệm máu.
- Khám lâm sàng ghi nhận: Tỉnh, 
không sốt, da niêm nhợt, chi ấm, CRT <2s, 
Mạch đều rõ 85l/p, HA 120/65 mmHg, tim 
đều, không âm thổi, phổi êm, thở 20l/p, 
bụng mềm, đau thượng vị khi khám.
- Xét nghiệm cận lâm sàng ghi 
nhận: 
+ Thiếu máu tán huyết đẳng sắc 
đẳng bào mức độ vừa - nặng (HC 2,07 
M/uL, Hb 6,3 g/dL, Hct 19,2%, MCV 
88,5%, MCH 29,4 Pg), Test Coomb 
(TT,GT) âm tính, HC lưới :5,05% (0,5-
1,5), Tăng bilirubin GT (Bilirubin 
TP: 18,34umol/L(5-21), Bilirubin 
TT:5,61umol/L(<3,4), (BilTT/TP=30%)
+ Tổn thương gan: 
AST:74,4U/L(<35), Albumin: 27,3g/
dL(35-52), NH3: 99,9umol/L (10-48), tỉ lệ 
prothrombin 47% (70-140%), aPPT: 40,2 
giây ( 27-37), siêu âm bụng : Vài nốt echo 
dày rải rác gan, nhu mô gan thô lan tỏa, 
lách to nhẹ, ít dịch tự do giữa các quai ruột.
+ Tổn thương thận: TPTNT: BC 
(+), protein (++).
+ Xét nghiệm loại trừ nguyên nhân 
thiếu máu cấp khác: kết quả nội soi dạ dày 
tá tràng: bình thường, phản ứng Mayer 
âm tính, HBsAg(-), AntiHCV(-), glucose: 
8,04mmol/L (4,1-5,9).
- Xử trí: 
+ Truyền máu, hội chẩn A25, A3 
(A25 khám nhận định: Suy gan -Thiếu 
máu nặng - Theo dõi bệnh lý ác tính. A3 
khám nhận định: Suy gan CRNN/ Thiếu 
máu, tăng đường máu - TD K di căn gan. 
A9 nhận định: Thiếu máu đẳng sắc đẳng 
bào mức độ vừa nặng CRNN/ Tổn thương 
gan thận => theo dõi bệnh Wilson).
+ Đề nghị xét nghiệm thêm: 
Ceruloplasmin máu, Cu++ máu, Cu++ niệu 
24h, khám chuyên khoa mắt tìm vòng 
Kayser–Fleischer.
- Kết quả xét nghiệm :
+ Ceruloplasmin giảm: 8,3mg/dL 
(người lớn: 18-45, trẻ em: 20-56, sơ sinh 
: 5-18).
Cu++ máu giảm: 40,4 ug/dL (70-
155).
Cu++ niêu 24h tăng cao: 
15,6umol/24h (0,16-0,94).
2 mắt vòng Kayser–Fleischer (+).
- A9 chẩn đoán: Bệnh Wilson 
(thang điểm Leipzig 2001: 7 điểm).
Mời hội chẩn Bs Hoàng Lê Phúc 
(Trưởng khoa tiêu hóa Bệnh viện Nhi đồng 
1).
Điều trị bằng D-Penicillamine 
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 18 - 6/2019
98
(Trolovol 300mg) liều khởi đầu 10 mg/kg/ 
ngày sau tăng lên 15-20 mg/kg/ ngày. 
Bệnh nhân xuất viện sau 13 ngày 
điều trị và tái khám theo hẹn.
Hiện tại, men gan, chức năng đông 
máu, tổn thương thận, huyết đồ của bệnh 
nhân trở về bình thường, xét nghiệm đột 
biến gen (có kết quả sau 3 tháng): bệnh 
nhân đột biến một gen ATP7B trên nhiễm 
sắc thể số 13.
BÀN LUẬN
Thiếu máu là một triệu chứng 
thường gặp ở trẻ em do 3 nhóm nguyên 
nhân chính : giảm sản xuất hồng cầu, tăng 
mất hồng cầu, tán huyết [1]. Tiếp cận chẩn 
đoán nguyên nhân thiếu máu có thể theo 
lưu đồ trên [6]. Bệnh Wilson nên được 
xem xét ở những bệnh nhân thiếu máu tán 
huyết không rõ nguyên nhân, đặc biệt là ở 
những bệnh nhân có kèm theo những triệu 
chứng của tổn thương gan hoặc tổn thương 
thần kinh [1]. Biểu hiện triệu chứng lâm 
sàng của bệnh chủ yếu ở gan, biểu hiện 
thần kinh, tâm thần, với nhiều bệnh nhân 
có thể các biểu hiện trên cùng kết hợp với 
nhau. Phần lớn bệnh được phát hiện ra ở 
độ tuổi từ 5-35 tuổi. Tổn thương gan bao 
TRAO ĐỔI HỌC TẬP 
99
gồm suy gan cấp, viêm gan cấp, viêm gan 
mạn, gan nhiễm mỡ, xơ gan hoặc tăng men 
gan không triệu chứng. Tổn thương thần 
kinh chủ yếu là rối loạn ngôn ngữ và rối 
loạn vận động. Biểu hiện tâm thần thường 
gặp như trầm cảm, thay đổi tính cách, hành 
vi không phù hợp hoặc tăng động [3].
Cận lâm sàng để chẩn đoán 
Wilson bao gồm: Thiếu máu tán huyết 
với test Coombs âm tính, giảm nồng độ 
ceruloplasmin máu, giảm nồng độ đồng 
máu, vòng Kayser-Fleischer, tăng đồng 
trong nước tiểu 24h, xác định đột biến gen 
ATP7B trên nhiễm sắc thể số 13 [3].
Thang điểm chẩn đoán Wilson [4]:
Điều trị ban đầu cho những 
bệnh nhân có triệu chứng nên sử dụng 
chất tạo phức (chelating agent) như 
D-penicillamine hoặc trientine. Chế độ ăn 
nên tránh những thức ăn, nước uống có 
nồng độ đồng cao như tôm cua sò ốc, các 
loại hạt, nấm, nội tạng, đặc biệt là trong 
năm điều trị đầu tiên. Ghép gan nên được 
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 18 - 6/2019
100
cân nhắc cho những bệnh nhân suy gan 
cấp hoặc xơ gan mất bù không đáp ứng 
với liệu pháp tạo phức [5].
KẾT LUẬN
Trong thăm khám bệnh nhân cần 
phải thăm khám và đánh giá một cách 
toàn diện, có hệ thống để tránh bỏ sót 
chẩn đoán. Mặc dù thiếu máu tán huyết 
test Coombs âm tính không phải là triệu 
chứng thường gặp, nhưng nó có thể là triệu 
chứng khởi đầu của bệnh Wilson. Vì vậy 
khi tiếp cận bệnh nhân thiếu máu tán huyết 
test Coombs âm tính, cần làm thêm các xét 
nghiệm tránh bỏ sót bệnh Wilson.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Jenny M Despotovic, updated 
Nov 04 (2016), Uptodate, Overview of 
hemolytic anemias in children.
2. Michael L Schilsky, updated 
Jun 01 (2017), Uptodate, Wison disease : 
Epidemiology and pathogenesis.
3. Michael L Schilsky , updated 
Jun 25 (2018), Uptodate, Wison disease 
: clinical manifestation, diagnosis, and 
natural history.
4. Anna Czlonkowska, Wolfgang 
Stremmel, Roderick Houwen, William 
Rosenberg, Michael Schilsky (2012), 
Journal of Hepatology, EASL Clinical 
Practice Guidelines: Wilson’s disease, vol. 
56 j 671–685.
5. Michael L Schilsky, updated 
Nov 29, 2016 (Uptodate), Wison disease: 
Treatment and prognosis.
6. Nelson pediatric symtom-based 
diagnosis (2018), section 8 Hematologic 
Disorders, chapter 37 Pallor and Anemia.