Bệnh tim mạch ở người đái tháo đường

BỆNH TIM MẠCH Ở NGƯỜI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 
PGS. TS. Lương Công Thức 
Bộ môn – Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Quân y 103, HVQY 
MỤC TIÊU: 
1. Trình bày được các yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chính 
của các bệnh tim mạch hay gặp ở bệnh nhân đái tháo đường. 
2. Trình bày được chẩn đoán và các biện pháp điều trị các bệnh tim mạch hay gặp 
ở người đái tháo đường 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Số lượng người bị đái tháo đường (ĐTĐ) ngày càng gia tăng, ước tính hiện nay 
có khoảng 382 triệu người đái tháo đường và đến năm 2035 sẽ tăng lên thành 592 triệu 
người trên toàn thế giới. Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong và tàn phế hàng 
đầu ở bệnh nhân đái tháo đường, đặc biệt đái tháo đường típ 2. Vữa xơ động mạch xảy 
ra ở người đái tháo đường sớm hơn 14,6 năm, với mức độ nặng hơn và lan tỏa hơn 
những người không bị đái tháo đường. Khoảng hai phần ba số tử vong ở người đái tháo 
đường là do bệnh tim mạch, trong đó 40% là bệnh động mạch vành, 15% do các bệnh 
tim mạch khác (chủ yếu là suy tim) và khoảng 10% do đột quỵ. Mặc dù tỷ lệ các biến 
chứng của đái tháo đường đã giảm trong hai thập kỷ qua, bệnh nhân vẫn có nguy cơ bị 
các biến chứng tim mạch cao hơn những người không bị đái tháo đường. Vì thế giải 
quyết các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường có ý 
nghĩa rất quan trọng trong dự phòng biến chứng và giảm tỷ lệ tử vong. Bài này trình bày 
một số vấn đề về chẩn đoán, điều trị một số bệnh tim mạch hay gặp (bệnh động mạch 
vành, tăng huyết áp, suy tim, bệnh động mạch ngoại vi) ở bệnh nhân đái tháo đường. 
- Trình bày các yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chính của các 
bệnh tim mạch hay gặp ở bệnh nhân đái tháo đường. 
1. BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 
1.1. Đại cương 
Người bệnh ĐTĐ có tỉ lệ mắc bệnh động mạch vành (ĐMV) gấp 2-4 lần người 
không bị ĐTĐ. 
Tỉ lệ tổn thương mạch vành được phát hiện khi chụp cắt lớp vi tính nhiều lát cắt 
(MSCT) ở người có nguy cơ bệnh ĐMV nhưng không có triệu chứng cao hơn rõ rệt ở 
người ĐTĐ so với người không có ĐTĐ (91% so với 68%). 
ĐTĐ được xem là yếu tố nguy cơ tương đương như bệnh động mạch vành. Người 
bệnh ĐTĐ không có tiền sử nhồi máu cơ tim có nguy cơ bị biến cố tim mạch chính 
tương đương (# 20%) với người không ĐTĐ có tiền sử nhồi máu cơ tim sau 7 năm theo 
dõi. 
Bệnh mạch vành trên người ĐTĐ thường xảy ra ở tuổi trẻ hơn so với người không 
ĐTĐ. 
Biểu hiện bệnh lý của bệnh động mạch vành rất đa dạng: từ cơn đau thắt ngực ổn 
định, cơn đau thắt ngực không ổn định đến nhồi máu cơ tim cấp. 
1.2. Triệu chứng 
Đau ngực vùng sau xương ức, có thể đau kiểu thắt bóp hoặc đau kiểu tức nặng. 
Cơn đau thắt ngực điển hình gồm 3 đặc điểm: (1) đau sau xương ức với tính chất và 
thời gian điển hình; (2) xuất hiện sau gắng sức hoặc stress; (3) đỡ và hết đau khi nghỉ 
hoặc dùng nitrat. Có thể có các triệu chứng cơ năng khác như hồi hộp đánh trống ngực, 
khó thở Nhiều người bệnh ĐTĐ không có triệu chứng đau thắt ngực điển hình, thậm 
chí không có triệu chứng đau thắt ngực. 
Khám thực thể: triệu chứng thực thể nghèo nàn. Có thể có các triệu chứng của hội 
chứng suy tim. Có thể có các triệu chứng của vữa xơ động mạch ngoại vi: tiếng thổi tâm 
thu ở động mạch cảnh, động mạch chủ, động mạch thận; giảm biên độ mạch mu chân, 
loét chân... 
1.3. Các yếu tố nguy cơ 
Chú ý các bệnh lý có nguy cơ cao bị biến cố mạch vành: tiền sử bị bệnh mạch 
vành, suy tim, đột quị. 
Tiền sử gia đình có bệnh ĐMV sớm (<55 tuổi ở nam, <65 tuổi ở nữ), nếu cả cha 
mẹ và anh chị em đều bị bệnh, nguy cơ sẽ tăng rất cao. 
Đánh giá nguy cơ mạch vành: 
Các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành được ghi nhận ở người bệnh đái tháo 
đường bao gồm: tình trạng đề kháng insulin, tăng glucose huyết, tiểu albumin, tăng 
huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, hút thuốc lá và béo phì. 
Đối với người bệnh đái tháo đường có thể dùng thang điểm đánh giá theo UKPDS 
(http:// dtu.ox.ac.uk/riskengine/index.php) www hay của Hiệp hội đáo tháo đường Mỹ 
( 
1.4. Cận lâm sàng 
- Xét nghiệm lipid gồm cholesterol toàn phần, triglyceride, HDL và LDL 
cholesterol. 
- Điện tim: chú ý các biến đổi đoạn ST (chênh lên, chênh xuống), sóng T âm, sóng 
Q sâu rộng, các rối loạn nhịp. 
- Siêu âm tim: đánh giá rối loạn vận động thành tim và hình thái, chức năng tim. 
- Các nghiệm pháp gắng sức bằng thảm lăn hoặc bằng thuốc khi bệnh nhân có nguy 
cơ bệnh động mạch vành và điện tim, siêu âm tim không rõ để chẩn đoán. 
- Siêu âm Doppler mạch máu: siêu âm động mạch cảnh đo bề dày lớp nội trung 
mạc; siêu âm các động mạch ngoại vi khi nghi ngờ có hẹp, tắc. 
- Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành: đánh giá tình trạng calci hóa động mạch 
vành, tắc hẹp động mạch vành. 
- Chụp động mạch vành qua da: chẩn đoán xác định và cho phép chẩn đoán vị trí, 
mức độ hẹp, tắc động mạch vành, đồng thời có thể can thiệp động mạch vành. 
1.5. Chẩn đoán 
Chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính dựa vào lâm sàng có cơn đau thắt 
ngực, điện tim có biến đổi thiếu máu cơ tim cục bộ, hoặc siêu âm tim có rối loạn vận 
động vùng, hoặc test gắng sức dương tính, hoặc chụp động mạch vành có hẹp ≥ 50% 
đường kính lòng mạch. Chụp động mạch vành có ý nghĩa chẩn đoán xác định. 
Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp tính khi bệnh nhân có tăng men tim (biến đổi theo 
kiểu tăng và/hoặc giảm) và có ít nhất một triệu chứng thiếu máu cơ tim cục bộ. 
1.6. Dự phòng bệnh động mạch vành ở người bệnh đái tháo đường 
1.6.1. Điều trị đái tháo đường 
Đạt các mục tiêu điều trị tốt nhất: HbA1c <7%, huyết áp <140/80 mmHg, LDL-C < 
100 mg/dL (2,6mmol/L) nếu người bệnh không có biến cố tim mạch và < 70 mg/dL 
(1,8mmol/L) nếu người bệnh đã có biến cố tim mạch. 
1.6.2. Điều trị tăng huyết áp (xem thêm phần tăng huyết áp) 
Ức chế men chuyển và ức chế thụ thể AT1 là các thuốc được lựa chọn hàng đầu. 
Tiếp theo là lợi tiểu, chẹn kênh calci. Hiện nay có khuynh hướng phối hợp nhiều thuốc 
với liều thấp để giảm tác dụng phụ mà vẫn đạt mục tiêu điều trị. 
1.6.3. Điều trị rối loạn lipid máu 
Giảm LDL-C bằng statin để dự phòng biến cố tim mạch cấp 1 hoặc cấp 2 được coi 
là nền tảng trong điều trị đái tháo đường típ 2. Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (2018) 
khuyến cáo điều trị statin liều trung bình đến cao ở những bệnh nhân đái tháo đường 
tuổi từ 40 đến 75 có LDL-C ≥ 70 mg/dL (≥ 1,8 mmol/L) mà không cần tính nguy cơ tim 
mạch 10 năm. Mục tiêu là giảm 30-49% LDL-C. Nếu có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh 
mạch vành, tuổi từ 50-75 thì cần dùng statin liều trung bình. Nếu LDL-C ≥ 190 mg/dL 
(≥ 4,91 mmol/l) thì phải dùng liều cao statin. Với những người 75 tuổi 
việc điều trị statin dựa vào lợi ích giảm nguy cơ tim mạch so với các tác dụng phụ, 
tương tác với các thuốc khác và ý muốn của bệnh nhân. Có thể dùng các statin như 
rosuvastatin 5-40mg, atorvastatin 10-80 mg hoặc simvastatin 10-40 mg mỗi ngày. 
Các thuốc khác như ezetimibe hoặc PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin 
típe 9) có thể được dùng để làm giảm thêm LDL-C khi dùng statin chưa đạt mục tiêu 
hoặc khi bệnh nhân không dung nạp được statin. 
HDL-C thấp có liên quan với các biến cố tim mạch. Các thuốc ức chế 
cholesterylester transfer protein như (evacetrapib và anacetrapib) có thể làm tăng và duy 
trì nồng độ HDL-C, tuy nhiên các nghiên cứu lâm sàng chưa cho thấy lợi ích của các 
thuốc này. 
1.6.4. Sử dụng aspirin 
Aspirin không được chỉ định trong phòng ngừa tiên phát ở người bệnh ĐTĐ theo 
khuyến cáo của Hiệp hội ĐTĐ Mỹ. Aspirin được chỉ định khi người bệnh đã có tiền sử 
bệnh mạch vành và trên người ĐTĐ có nguy cơ bị bệnh mạch vành trong vòng 10 năm 
>10% và không có nguy cơ xuất huyết. Ở người bệnh không dung nạp aspirin có thể 
thay thế bằng clopidogrel. 
1.6.5. Dinh dưỡng và luyện tập 
Dinh dưỡng điều trị 
Đối với đa số người bệnh, dinh dưỡng phù hợp nhất bao gồm các thức ăn mà người 
bệnh dùng hàng ngày. Khống chế tổng số năng lượng là vấn đề quan trọng hàng đầu, 
sau đó sẽ chọn lựa thức ăn tùy theo khẩu vị của người bệnh. Nguyên tắc tính toán các 
thành phần thức ăn thật chặt chẽ để kiểm soát glucose huyết không được chứng minh rõ 
ràng qua các nghiên cứu. Cũng cần hạn chế mỡ và đường đơn. 
Người bệnh cần giảm cân nếu thừa cân, béo phì. Hiện nay có nhiều nghiên cứu về 
các khẩu phần giảm cân, trong đó một số người đã thành công trong thời gian ngắn với 
khẩu phần có thành phần mỡ cao và carbohydrat thấp. Do đó điều quan trọng là giảm 
cân và bác sĩ cùng người bệnh sẽ theo dõi hiệu quả của khẩu phần giảm cân để điều 
chỉnh kịp thời. 
Giảm cân: Giảm cân 5-10% có thể cải thiện các yếu tố nguy cơ tim mạch như giảm 
HbA1c, huyết áp, triglyceride, và tăng HDL-C. Hiệu quả sẽ lớn hơn nếu giảm được 10-
15% cân nặng. Cũng có nghiên cứu chứng minh giảm 7% cân nặng có thể có lợi cho 
người bệnh gan nhiễm mỡ. 
Khẩu phần Địa Trung Hải (thành phần chất béo cao, carbohydrate <50%) có thể có 
lợi trong việc giảm cân và giảm một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở người bệnh ĐTĐ típ 
2 mới chẩn đoán. 
Khẩu phần tăng đạm không tốt hơn khẩu phần carbohydrate cao trong điều trị ĐTĐ 
típ 2. Ở người có rối loạn glucose huyết lúc đói và rối loạn dung nạp glucose với nguy 
cơ tim mạch cao, không có bằng chứng là acid béo n-3 làm giảm biến cố tim mạch kể cả 
tử vong do bệnh tim mạch. 
Luyện tập 
Tất cả người bệnh ĐTĐ típ 2 đều có lợi khi luyện tập hoặc gia tăng vận động. Các 
hoạt động tiêu thụ oxy làm tăng tính nhạy cảm với insulin và có thể giúp cải thiện 
glucose huyết rất tốt. Một chương trình luyện tập được cấu trúc phù hợp khoảng 30 phút 
mỗi ngày, các ngày trong tuần, sẽ giúp giảm HbA1c rõ rệt với điều kiện phải kết hợp 
với ăn uống đúng cách. Người bệnh nên chọn loại hình phù hợp với sức chịu đựng và 
sức khỏe của mình. Đi bộ là loại hình phù hợp với đa số vì dễ áp dụng và không tốn 
kém. Người bệnh thụ động chưa bao giờ tập luyện cần bắt đầu từ từ. Người bệnh già, bị 
bệnh đã lâu, có nhiều bệnh đi kèm, có nhiều yếu tố nguy cơ, đã có triệu chứng xơ vữa 
động mạch cần được kiểm tra tim mạch kỹ trước khi luyện tập theo chương trình, có thể 
cần phải làm nghiệm pháp gắng sức. 
Điều trị béo phì 
Ở người bệnh ĐTĐ típ 2 béo phì với các biến chứng nguy hiểm đến tính mạng (tại 
các nước phương Tây thường BMI ≥ 40/kg/m2, hoặc BMI thấp hơn nhưng có kèm các 
yếu tố nguy hiểm đến tính mạng của béo phì), có thể dùng thuốc hoặc phẫu thuật dạ dày. 
Tuy nhiên, can thiệp này cần một đội ngũ chuyên khoa chuẩn bị trước mổ, bác sĩ phẫu 
thuật, bác sĩ nội tiết chuyển hóa, bác sĩ tim mạch, chuyên gia dinh dưỡng để có thể duy 
trì hiệu quả lâu dài. 
1.7. Điều trị 
Điều trị bệnh động mạch vành bao gồm: loại bỏ các yếu tố nguy cơ (xem phần dự 
phòng), điều trị triệu chứng và tái thông động mạch vành. 
1.7.1. Điều trị triệu chứng 
Có thể dùng nitrate, chẹn kênh canxi, hoặc chẹn thụ thể beta giao cảm. Một số 
thuốc mới hơn như ivabradine, ranolazin cũng có thể được dùng. 
1.7.2. Tái thông động mạch vành 
Tái thông động mạch vành bằng can thiệp qua da hoặc phẫu thuật được chỉ định 
cho các bệnh nhân hẹp động mạch vành nặng, có triệu chứng, điều trị nội khoa không 
đáp ứng. 
2. TĂNG HUYẾT ÁP Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 
2.1. Đại cương 
Khoảng 20 - 60% bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp (THA). Tại Việt Nam, theo 
một số nghiên cứu tại từng vùng, tỉ lệ tăng huyết áp ở người bệnh ĐTĐ thay đổi từ 50 - 
70%. 
Ở người bệnh ĐTĐ típ 1, THA thường xuất hiện sau khi người bệnh bị bệnh thận 
ĐTĐ, tuy nhiên người bệnh vẫn có thể có một bệnh khác đi kèm, thí dụ u tủy thượng 
thận 
Người bệnh ĐTĐ típ 2 có thể có THA ngay từ lúc mới chẩn đoán (THA và ĐTĐ 
cùng hiện diện khi người bệnh có hội chứng chuyển hóa) hoặc THA khi có biến chứng ở 
thận, hoặc khi có một bệnh đi kèm. 
Ngoài ra, THA cũng có thể được chẩn đoán trước ĐTĐ típ 2. 
2.2. Triệu chứng 
Người bệnh có thể không có triệu chứng, hoặc có khi cảm thấy nhức đầu, đau 
ngực, khó thở. Những trường hợp đã có biến chứng cơ quan đích thì biểu hiện lâm sàng 
là các triệu chứng của các biến chứng này. 
Triệu chứng khám thực thể quan trọng nhất là đo huyết áp, ngoài ra có thể phát 
hiện các triệu chứng gợi ý nguyên nhân tăng huyết áp hoặc triệu chứng của các biến 
chứng cơ quan đích. 
Các dấu hiệu gợi ý THA thứ phát: 
- Mạch đùi yếu so với mạch chi trên (huyết áp chi dưới thấp hơn huyết áp chi trên) 
gợi ý hẹp eo động mạch chủ; 
- Tiếng thổi tâm thu ở bụng gợi ý hẹp động mạch thận; 
- Khi giảm kali huyết không tương xứng với liều thuốc lợi tiểu cần loại trừ cường 
aldosteron; 
- Cơn tăng huyết áp kèm chóng mặt, đổ mồ hôi gợi ý u tủy thượng thận; 
- Rậm lông, mặt tròn, da mặt ửng đỏ, dấu rạn nứt da gợi ý hội chứng Cushing; 
- Mạch nhanh thường xuyên, giảm cân nhanh, THA chủ yếu tâm thu gợi ý cường 
giáp; 
2.3. Chẩn đoán 
THA ở người bệnh ĐTĐ được chẩn đoán khi huyết áp (HA) tâm thu ≥ 140 mmHg 
và/ hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg đo ở hai thời điểm khác nhau. 
Các xét nghiệm cơ bản cần làm ở người bệnh THA: công thức máu, các chất điện 
giải, lipid, ure, creatinin, phân tích nước tiểu chú trọng tìm albumin hoặc protein. 
Các xét nghiệm khác sẽ chỉ định khi nghi ngờ có nguyên nhân gây THA hoặc có 
tổn thương cơ quan đích. 
Cần chú ý tìm nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát trong các trường hợp sau đây: 
huyết áp không kiểm soát được nếu đã phối hợp từ ba loại thuốc trở lên (tuy nhiên cần 
hỏi kỹ xem người bệnh đã uống đủ thuốc trong đơn hay không?), huyết áp đột ngột tăng 
cao, huyết áp cao nhiều dù đã điều trị (> 180/110 mmHg), các cơ quan đích bị tổn 
thương trầm trọng, người bệnh 50 tuổi, khám lâm sàng hoặc xét 
nghiệm nghi ngờ có nguyên nhân thứ phát. 
Các nguyên nhân THA thứ phát có thể là: hẹp động mạch thận, bệnh lý nhu mô 
thận, hẹp eo động mạch chủ, cường aldosterone, u tủy thượng thận, hội chứng Cushing, 
cường giáp, ngừng thở khi ngủ, ăn quá nhiều muối, uống estrogens. 
2.4. Điều trị 
Hội Tim mạch Hoa Kỳ (2017) khuyến cáo bắt đầu điều trị ở bệnh nhân đái tháo 
đường khi huyết áp ≥ 130/80 mmHg. Hội tim mạch châu Âu (2018) khuyến cáo bắt đầu 
điều trị khi huyết áp ≥ 140/90 mmHg và mục tiêu là huyết áp tâm thu <130 mmHg 
(nhưng không phải < 120 mmHg) và huyết áp tâm trương < 80 mmHg (nhưng không 
phải < 70 mmHg); ở những người ≥ 65 tuổi thì mục tiêu là huyết áp tâm thu trong 
khoảng 130-139 mmHg. 
Điều trị gồm các biện pháp không dùng thuốc (chế độ ăn, điều chỉnh lối sống), 
dùng thuốc và can thiệp hoặc phẫu thuật nếu tìm được nguyên nhân có chỉ định. 
2.4.1. Biện pháp không dùng thuốc 
Chế độ ăn và luyện tập thể dục 
Hạn chế natri khoảng ≤ 2 gam/ngày. 
Chế độ dinh dưỡng DASH (dietary to stop hypertension) thường được khuyến cáo: 
ăn nhiều trái cây, rau, sữa giảm béo, ít lipid và ít acid béo bão hòa, uống rượu vừa phải 
(2 đơn vị với nam và 1 đơn vị với nữ mỗi ngày). 1 đơn vị có 14 gam rượu (1 lon bia # 
330 ml có 4-5 độ cồn chứa khoảng 14 gam rượu, rượu vang đỏ có 12 độ cồn, 120 ml 
chứa 1 đơn vị # 14 gam rượu). 
Luyện tập đều đặn ít nhất 30 phút mỗi ngày, hầu hết các ngày trong tuần. 
Thay đổi lối sống: loại bỏ các yếu tố nguy cơ như nghiện thuốc lá, béo phì, rối 
loạn lipid máu 
2.4.2. Biện pháp dùng thuốc 
Thuốc được chọn lựa đầu tiên để điều trị là nhóm ức chế hệ renin angiotensin (gồm 
ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin II), lựa chọn tiếp theo là lợi tiểu, chẹn 
kênh calci. Hội Tim mạch châu Âu khuyến cáo lựa chọn một thuốc ức chế hệ RAA 
với một thuốc chẹn kênh calci hoặc lợi tiểu giống thiazide. Người bệnh ĐTĐ có THA 
thường cần đến 2-3 loại thuốc hạ áp để đạt mục tiêu huyết áp tâm thu < 130 mmHg. 
Hiện nay có viên phối hợp cố định ức chế men chuyển (hoặc ức chế thụ thể) với liều 
thấp lợi tiểu, hoặc ức chế men chuyển (hoặc ức chế thụ thể) với chẹn kênh calci. 
Thuốc chẹn beta được sử dụng khi người bệnh có bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính. 
2.4.3. Can thiệp hoặc phẫu thuật 
Một số trường hợp tăng huyết áp thứ phát, có thể can thiệp (nong và đặt stent động 
mạch thận bị hẹp) hoặc phẫu thuật (cắt u tuyến thượng thận, phẫu thuật hẹp eo động 
mạch chủ) để điều trị nguyên nhân gây tăng huyết áp. 
2.5. Theo dõi điều trị 
Cần theo dõi huyết áp thường xuyên tại nhà và đi khám định kỳ. 
Khi dùng thuốc ức chế hệ renin và lợi tiểu cần theo dõi mức lọc cầu thận và kali 
máu nhất là khi bắt đầu dùng thuốc hoặc tăng liều. 
Nếu dùng thuốc lợi tiểu kéo dài, cần chú trọng kiểm tra kali, nhất là ở người bệnh 
lớn tuổi. 
3. SUY TIM 
3.1. Đại cương 
Theo khuyến cáo của Hội Tim châu Âu (2016): Suy tim là một hội chứng lâm sàng 
đặc trưng bởi các triệu chứng cơ năng điển hình (ví dụ: khó thở, phù chân, mệt) có thể 
đi cùng các triệu chứng thực thể (tăng áp lực tĩnh mạch cổ, ran nổ ở phổi, phù ngoại vi) 
gây ra bởi một bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng, dẫn đến giảm cung lượng tim 
và/hoặc tăng áp lực trong buồng tim lúc nghỉ hoặc khi gắng sức. 
Suy tim được phân loại thành: suy tim có phân suất tống máu giảm (EF < 40%); 
suy tim phân suất khoảng giữa (EF trong khoảng 40-49%; suy tim có phân suất tống 
máu bảo tồn (EF ≥ 50%). 
ĐTĐ làm tăng nguy cơ suy tim từ 3-5 lần, nữ nhiều hơn nam. 
Tăng huyết áp, bệnh mạch vành thường kết hợp với ĐTĐ và/hoặc hội chứng 
chuyển hóa là nguyên nhân hàng đầu của suy tim ở các nước phát triển. Ở các nước 
đang phát triển, nguyên nhân thường gặp là bệnh van tim hậu thấp, nhiễm HIV, bệnh ký 
sinh trùng, suy dinh dưỡng thiếu sinh tố B1. 
3.2. Triệu chứng 
Thường gặp triệu chứng cơ năng: khó thở liên quan đến gắng sức, khó thở khi nằm, 
khó thở khi ngồi cúi, khó thở kịch phát về đêm, mệt, giảm gắng sức, phù mắt cá chân, 
ho, hồi hộp đánh trống ngực... 
Các triệu chứng thực thể có thể gặp: tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phản hồi gan tĩnh 
mạch cổ (+), mỏm tim lệch trái, tiếng ngựa phi, ran nổ ở phổi, tiếng thổi tại tim, phù chi 
dưới 
Lưu ý các triệu chứng lâm sàng gợi ý nguyên nhân của suy tim. 
3.3. Cận lâm sàng 
Điện tim: có thể gặp dày thất trái, nhĩ trái; loạn nhịp tim; thiếu máu cục bộ cơ tim. 
X quang phổi: bóng tim to (tỉ số tim/lồng ngực > 0,5), dấu hiệu ứ máu ở phổi. 
Siêu âm tim: đánh giá hình thái các buồng tim; chức năng tâm thu, tâm trương thất 
trái; chẩn đoán các bệnh van tim và một số bệnh tim cấu trúc. 
Xét nghiệm BNP, NT-proBNP có giá trị tiên đoán âm cao. Nếu kết quả âm tính sẽ 
loại trừ chẩn đoán suy tim. Điểm cắt để chẩn đoán thay đổi theo tuổi và chức năng thận. 
3.4. Chẩn đoán 
Theo khuyến cáo của Hội Tim châu Âu (2016), chẩn đoán suy tim dựa vào các tiêu 
chuẩn: có triệu chứng cơ năng điển hình ± triệu chứng thực thể, EF giảm (< 40%), nếu 
EF ≥ 40% thì cần thêm BNP/NT-proBNP tăng hoặc có rối loạn chức năng tâm trương 
hoặc có bất thường về cấu trúc tim. 
3.5. Điều trị 
Điều trị các triệu chứng suy tim và điều trị các nguyên nhân gây suy tim và các 
yếu tố làm suy tim trầm trọng thêm. 
Chú ý hạn chế muối trong khẩu phần (khoảng 2 gam natri/ngày). Hạn chế nước 
khoảng 1500 mL/ngày khi có triệu chứng hạ natri huyết. (Na < 135 mEq/L), đây là một 
trong các triệu chứng của người bệnh suy tim nặng. Nhiều người bệnh giữ cả muối và 
nước và khó điều trị tình trạng hạ natri huyết bằng nhịn nước. 
Suy tim có phân suất tống máu giảm 
Dùng thuốc lợi tiểu, ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể AT1, chẹn beta, thuốc 
kháng aldosteron, thuốc ức chế men chuyển và ức chế neprilysin (ARNI), thuốc chẹn 
kênh If, digitalis, hydralazine và isosorbide dinitrate; cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim 
(bệnh nhân suy tim có EF ≤ 35%, QRS ≥ 130 ms, nhịp xoang), cấy máy phá rung tự 
động (bệnh nhân suy tim có EF ≤ 35%, có nhanh thất/rung thất có triệu chứng); thiết bị 
hỗ trợ thất trái, ghép tim. 
Suy tim có phân suất tống máu khoảng giữa và bảo tồn 
Dùng lợi tiểu để điều trị sung huyết, cùng với kiểm soát tần số tim, điều trị các 
nguyên nhân suy tim và các bệnh lý đi kèm (tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ 
mạn tính). 
Sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường 
Glucose máu nên được hạ từ từ và với mức độ vừa phải. Insulin nếu dùng liều cao 
có thể giữ muối và làm tăng thể tích dịch, nên bắt đầu bằng liều thấp và theo dõi cẩn 
thận trên lâm sàng, người bệnh cần hạn chế muối. 
Metformin: hiện nay cơ quan thuốc và dược phẩm Mỹ (FDA) không còn cảnh báo 
trong thông tin kê đơn của metformin về suy tim, tuy nhiên cần chú ý đến chức năng 
thận. 
Không dùng thiazolidinedion khi người bệnh suy tim hoặc có tiền sử suy tim vì 
thuốc này gây giữ muối và nước, làm suy tim nặng thêm. 
Các thuốc ức chế dipeptidylpeptidase-4 (dipeptidylpeptidase-4 inhibitors: DPP4is, 
gliptins) làm tăng tiết incretin, do đó kích thích giải phóng insulin và các chất đồng vận 
thụ thể glucagon-like peptide 1 (GLP-1) làm giảm glucose máu nhưng có thể làm tăng 
nguy cơ tim mạch và làm suy tim nặng lên. 
Gần đây các thuốc ức chế chất đồng chuyển vận natri-glucose 2 (sodium-glucose 
cotransporter 2 inhibitor) như empagliflozin và dapaglifozin đã được chứng minh làm 
giảm tần suất nhập viện do suy tim và tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có nguy 
cơ tim mạch cao. 
4. BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI VI 
4.1. Đại cương 
Bệnh động mạch ngoại vi là tình trạng bệnh lý phình hoặc hẹp của các động mạch 
ngoài động mạch vành. 
Người bệnh ĐTĐ có nguy cơ cao bị tắc hẹp động mạch chi dưới, gấp 15 lần người 
không bị ĐTĐ. 
Bàn chân ĐTĐ thường do phối hợp của bệnh lý mạch máu và bệnh lý thần kinh. 
Tắc động mạch ngoại vi thường gặp ở người lớn tuổi, nếu xảy ra ở người <50 tuổi 
thường là ở người ĐTĐ với các yếu tố nguy cơ khác của xơ vữa động mạch như hút 
thuốc lá, rối loạn chuyển hóa lipid, tăng huyết áp. 
4.2. Triệu chứng 
Triệu chứng thay đổi từ giai đoạn nhẹ đến nặng. Người bệnh có thể không có triệu 
chứng hoặc có triệu chứng đi cách hồi, đau khi nghỉ, loét, hoại tử ngón chân. 
Đau cách hồi: triệu chứng đau xuất hiện sau khi người bệnh đi bộ một khoảng 
cách, giảm khi nghỉ. Triệu chứng đau sẽ xuất hiện trở lại sau khi đi bộ một khoảng cách 
tương tự. Khi bệnh trở nặng, khoảng cách đi được trước khi bị đau sẽ ngắn dần. Giai 
đoạn muộn hơn bệnh nhân sẽ đau cả khi nghỉ. 
Bệnh tại động mạch chủ và động mạch chậu thường gây đau ở bụng và hông, bệnh 
tại vùng động mạch chậu - đùi sẽ đau ở đùi, bệnh tại động mạch đùi nông và động mạch 
khoeo sẽ đau bắp chân, bệnh tại động mạch chày hoặc mác sẽ đau ở bàn chân. Hội 
chứng Leriche bao gồm đau cách hồi, giảm cương, giảm hoặc mất mạch đùi. Hội chứng 
này do tắc động mạch chủ ngay trên chỗ phân chia động mạch chậu. 
Cần phân biệt với các bệnh lý có thể gây đau vùng chân: chèn ép cơ học rễ thần 
kinh, thoái khớp, viêm khớp, túi phình động mạch, hội chứng chèn ép khoang. 
Khám thực thể có thể thấy: mạch yếu hoặc mất mạch, nghe có thể thấy tiếng thổi 
dọc động mạch, yếu liệt chi, dị cảm, chi lạnh, tái, da khô, lông móng dễ rụng. 
4.3. Cận lâm sàng 
Đo chỉ số cổ chân cánh tay (ankle brachial index-ABI): phát hiện bệnh động mạch 
chi dưới với độ nhạy 95%, và độ đặc hiệu có thể lên đến 100%. 
ABI < 0,4: bệnh động mạch chi dưới mức độ nặng 
ABI từ 0,4 đến 0,9: bệnh động mạch chi dưới từ nhẹ đến vừa 
ABI từ 0,91 đến 0,99: giới hạn 
ABI từ 1,0 đến 1,4: bình thường 
ABI > 1,4: thành động mạch bị calci hóa và không ép được. 
ABI có thể bình thường khi nghỉ do hệ thống mạch bàng hệ phát triển. Do đó có thể 
đo sau khi vận động. 
Siêu âm duplex: xác định vị trí và mức độ hẹp. 
Chụp hình động mạch với thuốc cản quang: có thể chụp cắt lớp vi tính (CLVT) hoặc 
chụp động mạch qua da khi dự định can thiệp để tái tưới máu. 
Chụp cộng hưởng từ mạch máu: chẩn đoán được hẹp, tắc động mạch, có thể dựng 
hình 3D động mạch. 
Các xét nghiệm để đánh giá bệnh lý nền và yếu tố nguy cơ: glucose máu, lipid máu, 
công thức máu, tình trạng đông máu, ure, creatinin. 
Các xét nghiệm phát hiện bệnh lý động mạch vành: điện tim, siêu âm tim, chụp 
động mạch vành. 
4.4. Chẩn đoán 
Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm, chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ mạch máu 
hoặc chụp động mạch qua da. 
4.5. Điều trị 
Mục tiêu điều trị là giảm triệu chứng và cải thiện tiên lượng sống sót. Các biện 
pháp điều trị bao gồm: thay đổi lối sống, loại bỏ các yếu tố nguy cơ, dùng thuốc, can 
thiệp qua da và phẫu thuật. 
Thay đổi lối sống: ngừng hút thuốc; luyện tập 3 lần/tuần, mỗi lần 30-45 phút trong 
ít nhất 12 tuần có thể giúp giảm triệu chứng nhờ các cơ chế làm tăng tuần hoàn bàng hệ, 
cải thiện dòng chảy của máu, giảm chuyển hóa yếm khí và tăng tách oxy từ máu. 
Chăm sóc vệ sinh bàn chân, đi giày phù hơp. 
Kiểm soát huyết áp, mục tiêu là < 140/90 mmHg. 
Kiểm soát lipid, mục tiêu LDL-C < 70mg/dL (1,8 mmol/L). Statin có tác dụng cải 
thiện chức năng độc lập với tác dụng giảm LDL-C. 
Kiểm soát glucose huyết không ảnh hưởng nhiều đến bệnh mạch máu ngoại vi. 
Aspirin 75 - 325 mg/ngày được chỉ định ở người bệnh hẹp động mạch nặng và đã 
có bệnh tim mạch, để phòng ngừa các biến cố tim mạch và đột quị. Dùng clopidogrel 
nếu người bệnh không dung nạp aspirin. 
Cilostazol được chỉ định khi người bệnh có triệu chứng đau cách hồi để cải thiện 
triệu chứng. Chú ý chống chỉ định ở bệnh nhân suy tim do làm tăng nguy cơ đột tử. 
Pentoxifylline không được khuyến cáo để điều trị đau cách hồi nữa. 
Nếu người bệnh có triệu chứng đau khi nghỉ, loét hoại tử, cần hội chẩn với chuyên 
khoa can thiệp mạch máu và phẫu thuật mạch máu. 
4.6. Theo dõi 
Theo dõi tình trạng tuân trị của người bệnh, điều chỉnh liều thuốc hạ áp, hạ lipid 
máu, chỉ dẫn cách chăm sóc bàn chân. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa. Nhà xuất bản y 
học, 2015 
2. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. European 
Heart Journal (2013) 34, 2949–3003 
3. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 
Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood 
Pressure in Adults. Journal of the American College of Cardiology 2018: (7 1)1 9: e 1 2 
7 – 2 4 8 
4. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European 
Heart Journal (2018) 39, 3021–3104 
5. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial 
Diseases,in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). 
European Heart Journal (2018) 39, 763–821 
6. Brian P.G, Venu M. Manual of Cardiovascular Medicine 5
th
 ed, 2018 
CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM 
1. Bệnh động mạch vành bao gồm: 
A. Cơn đau thắt ngực ổn định 
B. Cơn đau thắt ngực không ổn định 
C. Nhồi máu cơ tim cấp 
D. Cả ba phương án trên 
2. Yếu tố nào sau đây không phải là yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành 
A. Hút thuốc lá 
B. Tình trạng đề kháng insulin 
C. Tăng huyết áp 
D. BMI < 18,5 kg/m
2 
3. Phương pháp nào sau đây dùng để chẩn đoán xác định bệnh tim thiếu máu cục 
bộ mạn tính 
A. Siêu âm tim 
B. Xét nghiệm lipid máu 
C. Điện tim 
D. Chụp động mạch vành 
4. Điều trị bệnh động mạch vành bao gồm: 
A. Loại bỏ các yếu tố nguy cơ 
B. Điều trị triệu chứng 
C. Tái thông động mạch vành 
D. Cả ba phương án trên 
5. Tăng huyếp áp ở bệnh nhân đái tháo đường là khi 
A. Huyết áp tâm thu > 130 mmHg và huyết áp tâm trương > 80 mmHg 
B. Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg 
C. Huyết áp tâm thu > 140 mmHg và huyết áp tâm trương > 80 mmHg 
D. Huyết áp tâm thu > 130 mmHg và huyết áp tâm trương > 85 mmHg 
6. Mục tiêu điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường là 
A. Huyết áp tâm thu < 140mmHg và tâm trương < 90 mmHg 
B. Huyết áp tâm thu < 130mmHg và tâm trương < 80 mmHg 
C. Huyết áp tâm thu < 120mmHg và tâm trương < 70 mmHg 
D. Huyết áp tâm thu 130- 139mmHg và tâm trương 85-89 mmHg 
7. Thuốc điều trị tăng huyết áp được lựa chọn đầu tiên ở bệnh nhân đái tháo 
đường là 
A. Ức chế men chuyển/ức chế thụ thể angiotensin 
B. Chẹn thụ thể beta giao cảm 
C. Alpha methyldopa 
D. Lợi tiểu 
8. Suy tim là một hội chứng lâm sàng được gây ra bởi một bất thường về cấu trúc 
hoặc chức năng tim dẫn đến hậu quả 
A. Tăng cung lượng tim 
B. Tăng phân suất tống máu 
C. Giảm áp lực trong buồng tim 
D. Giảm cung lượng tim và/hoặc tăng áp lực trong buồng tim 
9. Suy tim có phân suất tống máu bảo tồn là suy tim có 
A. EF ≥35% 
B. EF ≥ 40% 
C. EF ≥ 30% 
D. EF ≥ 50% 
10. Thuốc nào sau đây không được khuyến cáo dùng cho bệnh nhân suy tim có đái 
tháo đường 
A. Metformin 
B. Thiazolidinedion 
C. Ức chế đồng vận natri-glucose 2 
D. Insulin 
11. Triệu chứng nào sau đây không phải là triệu chứng của bệnh động mạch chi 
dưới 
A. Đau cách hồi 
B. Hoại tử chân 
C. Nghe thấy tiếng thổi dọc động mạch chi dưới 
D. Tĩnh mạch cẳng chân giãn thành búi 
12. Giá trị nào của chỉ số ABI là bình thường 
A. < 0,4 
B. 0,4 – 0,9 
C. 1 – 1,4 
D. > 1,4