Bệnh thận đái tháo đường: Vấn đề cần quan tâm

Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 38 - Năm 2020 
12 
BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: VẤN ĐỀ CẦN QUAN TÂM 
Đinh Thị Minh Hảo, Trần Thị Anh Thư 
Khoa Nội Thận-CXK, Bệnh viện Trung ương Huế 
DOI: 10.47122/vjde.2020.38.2 
ABSTRACT 
Diabetic nephropathy: 
Matters for pay attention 
Diabetic nephropathy is a serious kidney-
related complication of type 1 diabetes and 
type 2 diabetes. It is also called diabetic 
kidney disease. About 25% of people with 
diabetes eventually develop kidney disease. 
Diabetic nephropathy affects your kidneys' 
ability to do their usual work of removing 
waste products and extra fluid from your 
body. The best way to prevent or delay 
diabetic nephropathy is by maintaining a 
healthy lifestyle and treating your diabetes 
and high blood pressure. Over many years, 
the condition slowly damages your kidneys' 
delicate filtering system. Early treatment may 
prevent or slow the disease's progress and 
reduce the chance of complications. Kidney 
disease may progress to kidney failure, also 
called end-stage kidney disease. Kidney 
failure is a life-threatening condition. At this 
stage your treatment options are dialysis or a 
kidney transplant. 
Key words: Diabetic nephropathy, kidney 
failure 
TÓM TẮT 
Bệnh thận đái tháo đường (ĐTĐ) là một 
biến chứng nghiêm trọng của ĐTĐ típ 1 và 
típ 2 có liên quan đến thận. Nó còn được gọi 
là bệnh thận do ĐTĐ. Khoảng 25% những 
người mắc bệnh ĐTĐ cuối cùng cũng xuất 
hiện bệnh thận. Bệnh thận ĐTĐ ảnh hưởng 
đến khả năng của thận trong việc loại bỏ các 
chất cặn bã và dịch thừa ra khỏi cơ thể. Cách 
tốt nhất để ngăn ngừa hoặc trì hoãn bệnh thận 
ĐTĐ là duy trì một lối sống lành mạnh và 
điều trị bệnh ĐTĐ và tăng huyết áp. Trong 
nhiều năm, tình trạng này từ từ làm suy yếu 
hệ thống lọc tinh vi của thận. Điều trị sớm có 
thể giúp ngăn ngừa hoặc làm chậm sự tiến 
triển của bệnh và giảm nguy cơ biến chứng. 
Bệnh thận có thể tiến triển thành suy thận, 
còn được gọi là bệnh thận giai đoạn cuối. Suy 
thận là một tình trạng nguy hiểm đến tính 
mạng. Ở giai đoạn này, lựa chọn điều trị là 
chạy thận hoặc ghép thận. 
Từ khóa: bệnh thận đái tháo đường 
(ĐTĐ), suy thận 
Chịu trách nhiệm chính: Đinh Thị Minh 
Hảo 
Ngày nhận bài:11/1/2020 
Ngày duyệt bài: 28/02/2020 
Email: [email protected] 
ĐT: 0905336951 
1. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Đái tháo đường bao gồm cả type 1 và type 
2 gâynhiều biến chứng lên tất cả các cơ quan 
trong cơ thể: mạch máu, võng mạc, thận, tim 
mạch,... Biến chứng thận của bệnh Đái tháo 
đường gồm các biến chứng ở cầu thận (xơ 
hóa cầu thận gọi tắt là bệnh thận đái tháo 
đường), bệnh lý xơ vữa mạch máu ở thận, 
bệnh lý nhiễm trùng thận và đường niệu. 
Bệnh thận đái tháo đường là một trong các 
biến chứng mạn tính do tổn thương mạch máu 
nhỏ bên cạnh biến chứng võng mạc, biến 
chứng thần kinh ngoại biên và thần kinh thực 
vật. Có 35-50% bệnh nhân ĐTĐ type 1 phát 
triển BTĐTĐ sau 20 năm, và 10-20% bệnh 
nhân ĐTĐ type 2 được phát hiện có protein 
niệu ngay thời điểm được chẩn đoán. Bệnh 
thận đái tháo đường cũng là nguyên nhân 
hàng đầu gây suy thận mạn (STM) giai đoạn 
cuối tại các nước châu Âu với tỷ lệ thay đổi từ 
20-45% bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn 
cuối. Ở châu Á, theo JSDT (Nhật Bản, 2000), 
nguyên nhân suy thận giai đoạn cuối được lọc 
máu chu kỳ do viêm cầu thận đái tháo đường 
đứng hàng thứ hai sau viêm cầu thận mạn 
nguyên phát. 
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 38 - Năm 2020. 
13 
Tuy nhiên, vấn đề chẩn đoán sớm và dự 
phòng bệnh thận đái tháo đường dường như 
vẫn chưa được quan tâm đúng mức. 
Ở nước ta đến nay chưa có các nghiên cứu 
quy mô và hướng dẫn cụ thể về điều trị cũng 
như dự phòng bệnh thận mạn do đái tháo 
đường. 
2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH 
THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: 
- Tăng đường huyết không ổn định, 
- Thời gian mắc đái tháo đường, 
- Tăng huyết áp và sự kiểm soát huyết áp. 
- Tăng cholesterol. 
- Hút thuốc lá. 
- Di truyền. 
3. CƠ CHẾ GÂY TỔN THƯƠNG CẦU 
THẬN TRONG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 
- Tăng đường huyết: Tăng đường huyết 
là điều kiện cần thiết, tuy không phải là duy 
nhất để cho tổn thương thận phát triển, tổn 
tại và tiến triển. Ổn định đường huyết làm 
chậm xuất hiện tổn thương thận ở bệnh nhân 
đái tháo đường, làm cải thiện và ngăn ngừa 
tiến triển của tổn thương dẫn đến xơ hóa cầu 
thận. 
- Tăng lọc cầu thận (glomerular 
hyperfiltration) ở bệnh nhân đái tháo đường, 
trực tiếp làm tăng lắng đọng các chất ở vùng 
ngoài tế bào, qua cơ chế tăng bộc lộ TGF-β, 
gây căng dãn tế bào trung mô, tăng hoạt hệ 
renin-angiotensin, và hệ thống protein 
kinase C. 
- Tăng huyết áp thúc đẩy tiến triển bệnh 
thận do đái tháo đường, ngược lại, kiểm soát 
tốt huyết áp làm giảm tiến triển đến tiểu 
albumine và từ tỉểu albumine vi thể thành 
đại thể. 
- Di truyền: Bệnh nhân đái tháo đường 
trong gia đình có tiền sử tăng huyết áp hoặc 
bệnh tim mạch, sẽ tăng nguy cơ bệnh thận đái 
tháo đường. 
4. CHẨN ĐOÁN BỆNH THẬN ĐÁI 
THÁO ĐƯỜNG 
Bệnh thận đái đường hiện nay ở nước ta 
chưa được quan tâm đúng mức, chưa được dự 
phòng và chẩn đoán sớm, mà chỉ chẩn đoán 
khi các triệu chứng lâm sàng đã rõ. 
Bệnh thận đái tháo đường (ĐTĐ) được 
xác định: 
*Tiêu chuẩn chính: Có sự xuất hiện của 
albumine dai dẳng trong nước tiểu > 300 mg 
/24g hoặc 200 microg/ ph (để chính xác, nước 
tiểu cần thử 3 lần khác nhau trong khoảng 
thời gian 3-6 tháng). 
*Tiêu chuẩn phụ: 
- Có sự hiện diện của bệnh lý đáy mắt do 
ĐTĐ. Không có sự hiện diện của bệnh thận 
và bệnh đường tiết niệu gây protein niệu. 
- Đái tháo đường type 1 ít nhất là 10 năm 
Theo Mogensen, người ta phân chia 5 giai 
đoạn của bệnh cầu thận đái tháo đường: 
+ Giai đoạn cường năng - phì đại: tăng 
tưới máu thận, tăng lọc cầu thận, tăng kích 
thước thận, bắt đầu có protein niệu. 
+ Giai đoạn im lặng(về lâm sàng) với bài 
tiết albumin niệu bình thường, lọc cầu thận 
bình thường, kéo dài hàng chục năm. 
+ Giai đoạn bệnh thận đái tháo đường bắt 
đầu đặc hiệu bởi microalbumin niệu thường 
xuyên, mức lọc cầu thận bình thường hay còn 
tăng, huyết áp tăng. 
+ Giai đoạn bệnh thận đái tháo đường 
thiết lập ổn định, đặc hiệu bởi protein niệu 
lâm sàng, huyết áp tăng, mức lọc cầu thận 
giảm và suy thận nhanh chóng nếu không 
điều trị. 
+ Giai đoạn suy thận nặng, suy thận giai 
đoạn cuối kèm nhiều biến chứng (mắt, thần 
kinh, tim mạch). 
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 38 - Năm 2020 
14 
TĂNG GLUCOSE MÁU 
Tổn thương lớp nội mạc 
thông qua ACE/ROS 
Kích thích yếu tố tăng trưởng Tăng thấm cầu thận 
Protein niệu Tăng hoạt hệ RAAS 
OLG hấp thu protein và 
khởi động quá trình viêm 
C
Tăng áp lực mao mạch 
cầu thận 
Tạo sẹo ở tế bào 
ống thận 
Xơ hóa 
Thụ thể AT1 kích thích 
các yếu tố tăng 
trưởng(TGF và GF) 
Giảm MLCT, giảm 
lượng nước tiểu 
Phì đại cầu thận 
Kéo căng tế bào 
cạnh cầu thận và 
tăng áp lực 
Tăng lọc 
cầu thận 
Sơ đồ 1. Cơ chế bệnh thận đái tháo đường 
GIÃN ĐM ĐẾN 
Tác động lên chuyển hóa Huyết động 
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 38 - Năm 2020. 
15 
Giai 
đoạn 
Đặc điểm Biểu hiện LS MLCT Albumin niệu Huyết áp 
Thời 
gian 
1 Tăng 
chức năng 
phì đại 
Tăng lọc 
cầu thận 
Tăng Có thể tăng Typ1: bình 
thường, typ2: 
bình thường 
/tăng 
Thời 
điểm 
chẩn 
đoán 
2 Im lặng Dày màng 
đáy+ giãn tb 
cạnh cầu thận 
Bình 
thường 
Typ 1: tăng 
Typ2: <30-
300mg/dl 
Typ1: tăng 
Typ2: bình 
thường /tăng 
5 năm 
đầu 
3 Bắt đầu Albumin niệu 
vi thể 
Bắt đầu 
giảm 
30-300mg/dl Typ1: tăng 
Typ2: bình 
thương/tăng 
6-15 
năm 
4 Ổn định Albumin niệu 
đại thể 
Giảm >300mg/dl Tăng 15-25 
năm 
5 Suy thận 
mạn 
Suy thận giai 
đoạn cuối 
0-10 Giảm Tăng 25-30 
năm 
- 5 giai đoạn của bệnh thận mạn đái tháo đường theo Mogensen. 
5. ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN ĐÁI THÁO 
ĐƯỜNG 
5.1. Mục tiêu điều trị 
+ Kiểm soát tốt tình trạng tăng đường 
huyết, HbA1C khoảng 7%. 
+ Giảm protein niệu đến < 0,5g/24h. 
+ Giảm huyết áp mục tiêu < 130/80mmHg 
ở bệnh nhân GFR > 15ml/ph/ 1,73m2. 
+ Kiểm soát lipid máu 
+ Theo dõi đồng thời các biến chứng khác. 
5.2. Điều trị cụ thể 
* Điều trị hạ glucose máu 
Mục tiêu điều trị: 
- HbA1c khoảng 7% để phòng ngừa và 
làm chậm tiến triển biến chứng mạch máu 
nhỏ của đái tháo đường, trong đó có biến 
chứng thận. 
- HbA1C > 7%: ở những bệnh nhân suy 
thận, bệnh nhân có nguy cơ cao bị hạ glucose 
máu, có nhiều bệnh lý đi kèm ảnh hưởng lên 
đời sống. Cần tránh biến chứng hạ glucose 
máu làm tăng nguy cơ tử vong cho nhóm 
bệnh nhân này. 
Thuốc điều trị hạ glucose máu: 
- Nếu bệnh nhân suy thận (GFR < 
60ml/ph/1,73 m2 da): cần điều chỉnh liều 
thuốc hạ glucose máu theo chức năng thận, 
phương pháp điều trị thay thế thận và tình 
trạng dinh dưỡng của bệnh nhân. Không dùng 
Metformin, insulin tác dụng kéo dài (insulin 
glargine) ở bệnh nhân suy thận. 
- Nếu bệnh nhân đang điều trị thay thế 
thận: Do glucose được lọc qua màng lọc 
thận nhân tạo (TNT), nên ngày bệnh nhân 
chạy thận nhân tạo, nguy cơ hạ đường huyết 
sẽ tăng, cần giảm liều insulin. Bệnh nhân 
thẩm phân phúc mạc, với dịch lọc glucose, 
cần tăng liều insulin chích hoặc dùng 
insulin trong dịch lọc. Bệnh nhân ghép thận 
nếu có dùng tacrolimus và steroid, glucose 
máu dễ tăng cao, hoặc bệnh nhân có nguy 
cơ dễ bị đái tháo đường do thuốc xuất hiện 
sau ghép thận. 
- Một số thuốc mới được xem là hiệu quả 
trong bệnh thận đái tháo đường do vừa làm hạ 
glucose máu, vừa giảm protein niệu: đồng vận 
GLP-1R, DPP-4I, SGLT-2I, rosiglitazone. 
- Insulin:Áp dụng cho bệnh nhân BTĐTĐ 
đã có suy thận giai đoạn 4-5 ở ĐTĐ TYPE 2. 
Hiện nay vẫn chưa có bằng chứng nên dùng 
loại Insulin nào cho bệnh nhân là tốt nhất, nên 
có thể dùng Insulin như bình thường. Tuy 
nhiên, Insulin được chuyển hóa ở thận, vì thế 
ở bệnh nhân bị bệnh thận ĐTĐ nếu đã đến 
giai đoạn suy thận, thì thời gian bán thải của 
Insuline kéo dài, hệ quả là bệnh nhân ĐTĐ 
suy thận khi dùng insulin có nguy cơ hạ 
glucose máu gấp 5 lần, vì vậy thường sử dụng 
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 38 - Năm 2020 
16 
Insulin nhanh ở nhóm này, và luôn theo dõi 
triệu chứng hạ glucose máu khi sử dụng. 
* Điều trị tăng huyết áp: Ưu tiên sử dụng 
nhóm thuốc ức chế hệ renin angiotensin: 
+ Chọn lựa thuốc dùng: 
Thuốc ức chế hệ renin-angiotensin có hiệu 
quả làm giảm albumine niệu, làm giảm tốc độ 
tiến triển bệnh thận đái tháo đường khi kèm 
hoặc không kèm tăng huyết áp. 
Nếu bệnh nhân đái tháo đường không có 
albumine niệu và không kèm tăng huyết áp: 
Không dùng thuốc ức chế men chuyển 
(UCMC) hoặc ức chế thụ thể angiotensin 
(UCTT) để phòng ngừa bệnh thận do đái tháo 
đường. 
Nếu bệnh nhân đái tháo đường kèm 
albumine niệu (với tỷ lệ albumine/créatinine 
> 30mg/g), không kèm tăng huyết áp, được 
xem là nhóm có nguy cơ bệnh thận đái tháo 
đường và có nguy cơ bệnh thận tiến triển: nên 
dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ 
thể. Nếu bệnh nhân đái tháo đường type 1 
albumine niệu đại thể (> 300mg/g), ưu tiên 
chọn thuốc ức chế men chuyển. 
Nếu bệnh nhân có tác dụng phụ (như ho) 
với thuốc ức chế men chuyển, có thể chuyển 
sang thuốc chẹn thụ thể hoặc ngược lại. Việc 
phối hợp thuốc ức chế men chuyển với chẹn 
thụ thể làm tăng hiệu quả giảm protein niệu, 
nhưng không khuyến cáo vì làm gia tăng tác 
dụng phụ (suy thận cấp, tăng kali máu). 
+ Cách dùng: Do hiệu quả giảm protein 
niệu tăng theo liều dùng, nên khởi đầu từ liều 
thấp, tăng dần liều thuốc. Cần theo dõi đáp 
ứng bằng protein niệu, cũng như tác dụng phụ 
của thuốc nhất là trên bệnh nhân có GFR < 
60ml/ph/1,73 m2 da: tăng kali máu, suy thận 
cấp, ho khan, phù mạch. Có thể phối hợp với 
lợi tiểu. 
Việc kiểm soát tốt huyết áp làm chậm tiến 
triển bệnh thận do đái tháo đường. 
*Kiểm soát rối lọan lipid máu: 
Kiểm soát rối lọan lipid máu làm giảm 
biến chứng xơ mỡ động mạch ở bệnh nhân 
đái tháo đường biến chứng thận. 
Nguyên tắc và biện pháp điều trị tương tự 
của hướng dẫn ATP-III chung dành cho người 
trưởng thành. 
Mục tiêu LDL < 100mg/dL, Non-HDL - 
cholesterol < 130mg/dL. 
Thuốc giảm LDL-Cholesterol như statin 
hoặc statin phối hợp với eztimibe để làm giảm 
nguy cơ các biến cố xơ vữa động mạch, bao 
gồm cả những bệnh nhân đã ghép thận. 
Không khởi đầu dùng statin ở bệnh nhân 
đái tháo đường đã lọc máu, có thể dùng 
aspirin với mục đích dự phòng ở các bệnh 
nhân có Cholesterol tăng cao. 
Ở những bệnh nhân protein niệu nhiều gây 
tăng lipid máu thứ phát, như hội chứng thận 
hư, cần điều trị giảm protein niệu trước khi 
dùng thuốc hạ lipid. 
Nhóm fibrate cần giảm liều khi mức lọc 
cầu thận < 60 ml/ph/1,73 m2 và không dùng 
khi mức lọc cầu thận < 15 ml/ph/1,73 m2. 
5.3. Liệu pháp điều trị trong tương lai? 
Hiện nay, trên thế giới có nhiều nghiên 
cứu quan tâm đến điều trị bệnh thận đái tháo 
đường, mục tiêu chủ yếu là giảm giai đoạn 
viêm mạch và sau đó là giảm protein niệu. 
Một số thuốc và chế phẩm mới như 
Bardoxolon (chất chống oxy hóa tế bào), 
Pentoxifilline, Pirfenidone, Vitamin D, chất 
đối vận thụ thể Endothelin-1, chất kết dính 
photphat (Sevelamer),... mặc dù vẫn còn phải 
nghiên cứu tiếp nhưng cũng hứa hẹn mang lại 
hiệu quả và hy vọng mới cho điều trị bệnh 
thận đái tháo đường trong tương lai. 
6. CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG VÀ DỰ 
PHÒNG 
6.1. Dinh dưỡng 
- Cần kiểm soát cân nặng, tránh thừa cân: 
hạn chế carbohydrate, giảm mỡ bão hòa, tiết 
chế đạm nếu có suy thận, protein nhập 0,6 - 
0,8g/kg/ngày, tiết chế muối nhập < 6g/ngày, 
tập vận động mỗi ngày. 
- Bỏ hút thuốc lá. 
- Một số thực phẩm bổ sung đã được 
chứng minh có hiệu quả giúp giảm albumine 
niệu: Vitamin C 200-1250mg/ngày, vitamin E 
100UI-680UI/ngày, acid lipoic 600mg/ngày. 
6.2. Dự phòng 
Tầm soát bệnh thận đái tháo đường ở mọi 
bệnh nhân đái tháo đường type 1 sau 5 năm 
chẩn đoán đái tháo đường, và ngay thời điểm 
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 38 - Năm 2020. 
17 
chẩn đoán với đái tháo đường type 2.Xét 
nghiệm tầm soát bệnh thận do đái tháo đường 
bao gồm: tỷ lệ albumine/ creatinine nước tiểu 
với mẫu nước tiểu bất kỳ và creatinine huyết 
thanh để ước đoán GFR. Phối hợp đa chuyên 
khoa trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi 
bệnh nhân: chuyên khoa thận và chuyên khoa 
nội tiết, tim mạch, thần kinh 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Nguyễn Thy Khuê, “Biến chứng thận của 
bệnh đái tháo đường”. 
2. Hà Hoàng Kiệm, “Bệnh thận do đái tháo 
đường”, Thận học lâm sàng, NXB Y học 
2010, tr.470-479. 
3. Nguyễn Văn Tuấn, Võ Tam, “Hướng dẫn 
thực hành lâm sàng của KDOQI 2012 về 
bệnh thận mạn đái tháo đường”. 
4. Carolina C.R Betonico et al(2016), 
“Management of Diabetes mellitus in 
individual with Chronic kidney disease: 
therapeutic perspectives and glycemic 
control”, Clinics 2016;71(1): 47-53. 
5. Eric Wong et al, “Chronic kidney 
disease”, J Am Soc Nephrol, 2008 
Apr;19(4):651-3. 
6. Evangelia Dounousi et al(2015), 
“Improvements in the management of 
Diabetic Nephropathy”, Rev Diabet 
Stud, 2015 Spring- Summer;12(1-2):119-
133. 
7. Lukas Foggensteiner et al(2001), 
“Management of Diabetic Nephropathy”, 
JR Soc Met, 2001 May, 94(5): 210-217. 
8. Vecihi batuman.MD, Romesh 
Khadori.Md, “Diabetic Nephropathy”, 
Medcape eMedicine updated Dec 18, 
2017.