Bệnh nhân cấy máy tạo nhịp khi đang dùng thuốc chống đông. Dừng thuốc chống đông, chuyển thuốc khác hay tiếp tục dùng thuốc?

trường hợp lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015 115
Mỗi năm, ước tính có khoảng 1,25 triệu bệnh 
nhân được cấy máy tạo nhịp trên toàn thế giới [1]. 
Tại Viện Tim mạch Việt nam, trong 5 năm gần 
đây có khoảng 600 bệnh nhân được cấy máy tạo 
nhịp mỗi năm [2]. Trong số những bệnh nhân 
này, nhiều bệnh nhân được dùng thuốc chống 
đông. Chúng tôi xin trình bày các ca lâm sàng và 
phân tích trên những bệnh nhân này dựa trên các 
nghiên cứu lâm sàng hiện nay.
ca lâm sàng Thứ 1
Bệnh nhân nữ 32 tuổi, sau mổ thay van hai lá 
và động mạch chủ 2 tuần. Ngay sau mổ bệnh nhân 
xuất hiện nhịp chậm từ 30- 40 chu kỳ/phút. Bệnh 
nhân được cấy máy tạo nhịp tạm thời trong mổ. 
Sau hơn 2 tuần bệnh nhân vẫn còn nhịp chậm. 
Bệnh nhân có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn. 
Bệnh nhân được dùng sintrom 4 mg x 1/4 viên/ 
ngày. Tỷ lệ INR bệnh nhân duy trì từ 2,5 đến 3,5. 
Chúng ta nên điều trị chống đông như thế nào ở 
bệnh nhân này? 
Bàn luận 
Theo Hướng dẫn lâm sàng hiện nay, việc dùng 
heparin sẽ được cho như là cầu nối cho những 
bệnh nhân này [3]. Tuy nhiên, một số vấn đề liên 
quan đến heparin có được chúng tôi quan sát trên 
một số ca lâm sàng. Vấn đề đầu tiên chúng tôi thấy 
trên những bệnh nhân khi dùng heparin làm cầu 
nối trong phẫu thuật đặt máy tạo nhịp là tỷ lệ cao 
bị hình thành khối máu tụ ở ổ máy. Một số nghiên 
cứu cho thấy tỷ lệ này có thể từ 17 đến 31% [4,5]. 
Việc khối máu tụ làm cho chúng ta phải mổ lại và 
trên thực tế lâm sàng chúng tôi đã gặp một số ca 
phải mổ lại. Chưa kể việc hình thành khối máu tụ 
làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng và thải loại máy. Theo 
nghiên cứu REPLACE [6], những bệnh nhân có 
khối máu tụ ổ máy có nguy cơ nhiễm trùng cao 
gấp 20 lần. Nhiễm trùng ổ máy tạo nhịp là cơn 
ác mộng với những thày thuốc đặt máy tạo nhịp. 
Bởi nó thường phải bỏ đi hoàn toàn máy tạo nhịp 
thậm trí cả dây dẫn, chưa kể nó có thể làm tăng tỷ 
lệ nhiễm trùng nội tâm mạc và tử vong. 
Vấn đề thứ hai chúng ta gặp ở những bệnh 
nhân này là tình trạng tăng đông sau khi dừng 
các thuốc chống đông, nó có thể làm nguy cơ tắc 
mạch sau khi chúng ta dừng thuốc. Để giải quyết 
vấn đề này, một số trung tâm vẫn tiếp tục dùng 
warfarin [7,8]. Một thử nghiệm lớn trong thời gian 
gần đây là thử nghiệm BRUISE CONTROL [9] 
đánh giá dùng warfarin liên tục hay dùng cầu nối 
heparin. Nghiên cứu này bao gồm 681 bệnh nhân 
có điểm CHADS2 > 2 điểm với tiêu chí đánh giá 
chính là khối máu tụ ổ máy rõ ràng, nằm viện kéo 
dài hơn và cần thiết phải dừng chống đông hoặc 
cần phải mổ cấy máy lại. Khối máu tụ ổ máy thấy 
xuất hiện nhiều hơn rõ ràng ở nhóm bệnh nhân có 
Bệnh nhân cấy máy tạo nhịp 
khi đang dùng thuốc chống đông.
Dừng thuốc chống đông, chuyển thuốc khác 
hay tiếp tục dùng thuốc?
Phạm Như Hùng, Đặng Thị Thanh Hương
Viện Tim mạch Việt Nam
trường hợp lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015116
dùng heparin với 54 trên 338 bệnh nhân (16%) so 
với 12 trên 343 bệnh nhân (3,5%) tiếp tục dùng 
warfarin (RR=0,19; 95% khoảng CI 0,10-0,36; P 
<0,001). Các biến chứng huyết khối là hiếm gặp 
và rất ít khác biệt ở cả 2 nhóm bệnh nhân. Có 1 
bệnh nhân bị tràn dịch màng tim và 1 bệnh nhân 
bị nhồi máu cơ tim ở nhóm dùng heparin. Nhóm 
dùng warfarin liên tục có 1 bệnh nhân bị tai biến 
mạch máu não và 1 bệnh nhân bị tai biến mạch 
máu não thoáng qua. Các kết quả này tương tự như 
một phân tích gộp trước đó được báo cáo [10].
Giải pháp cho ca thứ 1 trên những bệnh nhân 
có van nhân tạo cần cấy máy tạo nhịp không nên 
dừng warfarin. Việc áp dụng theo hướng dẫn lâm 
sàng từ năm 2008 có vẻ không hợp lý với những 
thử nghiệm lâm sàng mới được công bố thời gian 
gần đây.
ca lâm sàng Thứ 2
Bệnh nhân nam 67 tuổi, được đặt stent động 
mạch vành phải cách 5 tháng trước khi vào viện. 
Bệnh nhân đang được điều trị duy trì hàng ngày 
concor 5 mg, plavix 75 mg, aspilets 80 mg, lipitor 
10 mg, zestril 5 mg. Đợt này vào viện vì bệnh nhân 
có những cơn choáng váng. Holter điện tâm đồ 
bệnh nhân có nhiều đoạn ngừng xoang dài trên 2,5 
giây (đoạn ngừng xoang dài nhất 3,8 giây). bệnh 
nhân có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn.
Bàn luận
Kháng tiểu cầu kép có thể gây ra nguy cơ 
chảy máu từ 0,7 đến 24% [11-14]. Sự khác nhau 
rất nhiều về nguy cơ chảy máu trên các báo cáo là 
do sự khác biệt giữa các nghiên cứu về định nghĩa 
nguy cơ chảy máu. Chúng ta cũng nên chú ý rằng 
thậm trí chỉ dùng clopidogrel đơn độc cũng làm 
tăng rõ ràng nguy cơ máu tụ ổ cấy máy [14]. Trong 
khi đó ngược lại, dùng aspirin đơn độc có vẻ như 
không ảnh hưởng rõ ràng đến nguy cơ biến chứng 
chảy máu [14-16]. 
Dự phòng huyết khối stent bằng kháng tiểu 
cầu kép là rất quan trọng cho bệnh nhân do nguy 
cơ nặng nề khi xảy ra biến chứng này. Tuy nhiên, 
việc dừng clopidogrel trong thời gian ngắn mà vẫn 
tiếp tục duy trì aspirin thường sẽ có nguy cơ rất 
thấp bị huyết khối trong stent động mạch vành 
(với những bệnh nhân được đặt stent trên 30 
ngày) [17-18].
Giải pháp cho ca thứ 2 trên bệnh nhân đã đặt 
stent động mạch vành đang dùng kháng tiểu cầu 
kép cần đặt máy tạo nhịp, chúng ta có thể ngừng 
clopidogrel 5 ngày trước thủ thuật và dùng lại 
2 ngày sau thủ thuật [19] mà vẫn duy trì dùng 
aspirin để đề phòng huyết khối trong stent.
ca lâm sàng Thứ 3
Bệnh nhân nam 59 tuổi có cơn rung nhĩ, bệnh 
nhân có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường. 
Bệnh nhân đang được tiếp nhận điều trị hàng 
ngày Diovan 80 mg, Kombolyze, Pradaxa 300 mg. 
Bệnh nhân có chỉ định cấy máy tạo nhịp do hội 
chứng nút xoang bệnh lý và có nhịp nhanh nhịp 
chậm.
Bàn luận
Có 3 thuốc chống đông mới được tán thành 
sử dụng để dự phòng huyết khối tĩnh mạch và tai 
biến mạch não ở bệnh nhân rung nhĩ. Tổng kết từ 
2 thử nghiệm chính về các thuốc chống đông mới 
là RE-LY [20] và ROCKET [21] cho thấy có 10% 
bệnh nhân dừng tạm thời các thuốc chông đông 
mới do phải cấy máy tạo nhịp. Những bệnh nhân 
này dù được theo dõi cẩn thận cũng có nguy cơ 
tăng gấp 3 lần các biến chứng tai biến mạch não và 
huyết khối tĩnh mạch.
Gần đây, báo cáo của Rowley cho thấy khi tiếp 
tục dùng dabigatran trong cấy máy tạo nhịp trong 
11 bệnh nhân. Kết quả cho thấy 1 bệnh nhân bị 
máu tụ ổ máy [22]. Trong khi đó Jennings báo cáo 
48 bệnh nhân dùng dabigatran liên tục thì biến 
chứng chảy máu là 1/48 bệnh nhân (tràn dịch 
màng tim muộn) [23]. Như vậy cách nào là tốt 
trường hợp lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015 117
hơn, tiếp tục dùng hay ngừng thuốc chống đông 
mới một thời gian vẫn chưa rõ ràng và chúng ta 
cần chờ đợi thêm các thử nghiệm lâm sàng. Một 
phần nữa đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có các 
thuốc đối kháng (antidote) có thể cũng làm cho 
chúng ta e ngại khi tiếp tục dùng thuốc này khi 
cấy máy tạo nhịp. Guidelines gần đây của Hoa Kỳ 
không đề cập đến việc sử lý các thuốc chống đông 
mới trong các phẫu thuật. Trong khi đó khuyến 
cáo của châu âu năm 2013 là nên dừng các thuốc 
chống đông mới khi cấy máy tạo nhịp [24]. 
Giải pháp cho ca thứ 3: với bệnh nhân dùng 
dabigatran nên dừng thuốc > 24 giờ trước thủ 
thuật. Đến nay chúng ta vẫn chưa có các thử 
nghiệm chứng minh khi nào nên bắt đầu dùng lại 
sau thủ thuật nhưng từ ý kiến của một số chuyên 
gia, chúng ta có thể bắt đầu lại sau 2 ngày phẫu 
thuật [25-26].
TÀi Liệu THAM KHẢO
1. Mond HG, Proclemer A. The 11th world survey of cardiac pacing and implantable cardioverter-
defibrillators: calendar year 2009: a World Society of Arrhythmia’s project. Pacing Clin Electrophysiol. 
2011, 34:1013–1027.
2. Phạm Như Hùng, Trần Song Giang, Trần Văn Đồng. Thực trạng cấy máy tạo nhịp 1 buồng và 2 buồng 
tim trong chỉ định điều trị nhịp chậm tại Viện Tim mạch Việt Nam. Tạp trí tim mạch học số 65 năm 2014 
trang 64-69. 
3. Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, Jaffer AK, Spyropoulos AC, Becker RC, Ansell J. The perioperative 
management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians evidence-based clinical 
practice guidelines (8th edition). Chest 2008, 133:299S–339S.
4. Tischenko A, Gula LJ, Yee R, Klein GJ, Skanes AC, Krahn AD. Implantation of cardiac rhythm devices 
without interruption of oral anticoagulation compared with perioperative bridging with lowmolecular 
weight heparin. Am Heart J. 2009;158:252–256.
5. Robinson M, Healey JS, Eikelboom J, Schulman S et al.. Postoperative low-molecularweight heparin 
bridging is associated with an increase in wound hematoma following surgery for pacemakers and 
implantable defibrillators. Pacing Clin Electrophysiol. 2009;32:378–382.
6. Uslan DZ, Gleva MJ, Warren DK, Mela T, et al. Cardiovascular implantable electronic device replacement 
infections and prevention: results from the REPLACE Registry. Pacing Clin Electrophysiol. 2012;35:81–87.
7. de Bono J, Nazir S, Ruparelia N, Bashir, Betts T, Rajappan K. Perioperative management of anticoagulation 
during device implantation-the UK perspective. Pacing Clin Electrophysiol. 2010;33:389–393.
8. Krahn AD, Healey JS, Simpson CS, Essebag V, Sivakumaran S, Birnie DH. Anticoagulation of patients 
on chronic warfarin undergoing arrhythmia device surgery: wide variability of perioperative bridging in 
Canada. Heart Rhythm. 2009;6:1276–1279.
9. Birnie DH, Healey JS, Wells GA, Verma A, Tang AS, Krahn AD, Simpson CS, Ayala-Paredes F, Coutu 
B, Leiria TL, Essebag V; BRUISE CONTROL Investigators. Pacemaker or defibrillator surgery without 
interruption of anticoagulation. N Engl J Med. 2013;368:2084–2093.
10. Ghanbari H, Phard WS, Al-Ameri H, et al.. Meta-analysis of safety and efficacy of uninterrupted warfarin 
compared to heparin-based bridging therapy during implantation of cardiac rhythm devices. Am J Cardiol. 
2012;110:1482–1488.
11. Przybylski A, Derejko P, Kwasniewski W, Urban´czyk-Swic´ D, Zakrzewska J, Orszulak W et al. Bleeding 
trường hợp lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015118
complications after pacemaker or cardioverterdefibrillator implantation in patients receiving dual 
antiplatelet therapy: results of a prospective, two-centre registry. Neth Heart J 2010;18:230–5.
12. Dreger H, Grohmann A, Bondke H, Gast B, Baumann G, Melzer C. Is antiarrhythmia device implantation 
safe under dual antiplatelet therapy? Pacing Clin Electrophysiol 2010;33:394–9.
13. Cano O, Osca J, Sancho-Tello MJ, Olaguăe J, Castro JE, Salvador A. Morbidity associated with three 
different antiplatelet regimens in patients undergoing implantation of cardiac rhythm management 
devices. Europace 2011;13:395–401.
14. Kutinsky IB, Jarandilla R, Jewett M, Haines DE. Risk of hematoma complications after device implant in 
the clopidogrel era. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3: 312–8.
15. Wiegand UK, LeJeune D, Boguschewski F, Bonnemeier H, Eberhardt F, Schunkert H et al. Pocket 
hematoma after pacemaker or implantable cardioverter defibrillator surgery: influence of patient morbidity, 
operation strategy, and perioperative antiplatelet/anticoagulation therapy. Chest 2004;126:1177–86.
16. Tompkins C, Cheng A, Dalal D, Brinker JA, Leng CT, Marine JE et al. Dual antiplatelet therapy and 
heparin ‘bridging’ significantly increase the risk of bleeding complications after pacemaker or implantable 
cardioverter-defibrillator device implantation. J Am Coll Cardiol 2010;55:2376–82.
17. Eisenberg MJ, Richard PR, Libersan D, Filion KB. Safety of short-term discontinuation of antiplatelet 
therapy in patients with drug-eluting stents. Circulation 2009; 119:1634–42.
18. Abualsaud AO, Eisenberg MJ. Perioperative management of patients with drug-eluting stents. JACC 
Cardiovasc Interv 2010;3:131–42.
19. Anne Rose,Ann McBridePatrick Pfau; Melissa Heim; Erin Robinson; Nikki Lokker. Periprocedural 
Anticoagulation – Adult – Inpatient and Ambulatory– Clinical Practice Guideline 2013.
20. Healey JS, Eikelboom J, Douketis J, et al; RE-LY Investigators. Periprocedural bleeding and thromboembolic 
events with dabigatran compared with warfarin: results from the Randomized Evaluation of Long-Term 
Anticoagulation Therapy (RE-LY) randomized trial. Circulation. 2012;126:343–348.
21. Patel MR, Hellkamp AS, Lokhnygina Y, et al. Outcomes of discontinuing rivaroxaban compared with 
warfarin in patients with nonvalvular atrial fibrillation: analysis from the ROCKET AF trial (Rivaroxaban 
Once- Daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of 
Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol. 2013;61:651–658.
22. Rowley CP, Bernard ML, Brabham et al. Safety of continuous anticoagulation with dabigatran during 
implantation of cardiac rhythm devices. Am J Cardiol. 2013;111:1165–1168.
23. Jennings JM, Robichaux R, McElderry HT, et al Cardiovascular implantable electronic device implantation 
with uninterrupted dabigatran: comparison to uninterrupted warfarin. J Cardiovasc Electrophysiol. 
2013;24:1125–1129.
24. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke W, Oldgren J, Sinnaeve P, Camm AJ, Kirchhof P. 
EHRA practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: 
executive summary. Eur Heart J. 2013;34:2094–2106.
25. Gallego P, Apostolakis S, Lip GY. Bridging evidence-based practice and practice-based evidence in 
periprocedural anticoagulation. Circulation. 2012;126:1573–1576.
26. Schulman S, Crowther MA. How I treat with anticoagulants in 2012: new and old anticoagulants, and 
when and how to switch. Blood. 2012;119:3016–3023.