Bệnh lao và đái tháo đường

Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 39 - Năm 2020 
5 
BỆNH LAO VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 
Nguyễn Hải Thủy, Trần Thị Hồng Vân 
Trường Đại học Y Dược Huế 
DOI: 10.47122/vjde.2020.39.1 
ABSTRACT 
Tuberculosis and diabetes mellitus 
Diabetes mellitus (DM) increases the risk 
of tuberculosis (TB) by 2-3 times and the risk 
of adverse TB treatment outcomes. Diabetes 
causes immunosuppression, is increasingly 
being recognized as an independent risk 
factor for tuberculosis, and the two often 
coexist and impact each other. There are two 
stages of tuberculosis (TB): latent TB 
infection and active TB disease. So that DM 
patients especially patients newly diagnosed 
with DM, systematic TB screening should be 
performed. TB causes “stress-induced 
hyperglycaemia” and this can make the 
management of DM more difficult. Treatment 
for drug-susceptible and drug-resistant TB is 
similar in patients without DM. Diabetes may 
also lead to severe disease, reactivation of 
dormant tuberculosis foci, and poor treatment 
outcomes. Tuberculosis as a disease entity on 
the other hand and some commonly used 
antituberculous medications separately may 
cause impaired glucose tolerance. Metformin 
is the first-line drug of choice for treating 
persons with DM if medication is needed to 
control elevated glucose levels. Insulin may 
have to be considered if blood glucose levels 
are very high or in those whose blood 
glucose levels are not controlled with oral 
hypoglycaemic drugs. Diabetic patients 
withs cardiovascular disease should be 
offeredlow dose aspirin and a statin, and 
need to be counselled about appropriate 
lifestyle management (smoking cessation, 
good diet and physical activity). The 
awareness of clinicians and managers of TB 
and diabetes programs on the effect of the 
interaction between these two disease 
entities very important not only for screening 
and but also managing diabetic patients with 
TB. 
TÓM TẮT 
Đái tháo đường làm gia tăng nguy cơ mắc 
lao gấp 2-3 lần và nguy cơ xuất hiện những 
bất lợi khi điều trị. Đái tháo đường gây nên ức 
chế miễn dịch, ngày càng được thừa nhận là 
một yếu tố nguy cơ của bệnh lao, và hai bệnh 
lý này tồn tại và tác động lẫn nhau. Bệnh lao 
có hai giai đoạn: lao tiềm ẩn và bệnh lao (lao 
hoạt động). Vì vậy, bệnh nhân đái tháo 
đường, đặc biệt mới được chẩn đoán, nên 
được sàng lọc bệnh lao có hệ thống. Bệnh lao 
gây nên tình trạng “tăng đường máu do 
stress”, điều này dẫn đến việc điều trị đái tháo 
đường khó khăn hơn. Điều trị lao nhạy cảm 
thuốc hay lao kháng thuốc ở bệnh nhân mắc 
hay không đái tháo đường không khác nhau. 
Đái tháo đường có thể làm nặng nề hơn bệnh 
lao, làm tái hoạt các ổ lao không hoạt động, 
và làm giảm hiệu quả điều trị. Mặt khác bệnh 
lao là một bệnh lý thực thể và một số thuốc 
kháng lao sử dụng đơn độc có thể gây nên rối 
loạn dung nạp glucose. Metformin là thuốc 
được lựa chọn đầu tiên điều trị đái tháo đường 
nếu cần sử dụng thuốc để kiểm soát glucose 
máu. Insulin được cân nhắc nếu glucose máu 
cao hoặc glucose máu không được kiểm soát 
với thuốc hạ glucose máu đường uống. Bệnh 
nhân đái tháo đường có biến chứng tim mạch 
nên được sử dụng aspirin liều thấp và một 
thuốc nhóm statin, và cần được tư vấn một lối 
sống phù hợp (không hút thuốc lá, chế độ ăn 
hợp lý và hoạt động thể lực). Nhận thức của 
các bác sĩ lâm sàng và nhà quản lý bệnh lao 
và đái tháo đường về sự tác động giữa hai 
bệnh lý này là rất quan trọng không chỉ về 
phương diện sàng lọc mà còn trong điều trị 
bệnh nhân đái tháo đường mắc lao. 
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Hải Thủy 
Ngày nhận bài: 7/2/2020 
Ngày phản biện khoa học: 12/3/2020 
Ngày duyệt bài: 29/3/2020 
Email: [email protected] 
ĐT: 0903574457 
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 39 - Năm 2020 
6 
1. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn 
tính ngày càng có khuynh hướng gia tăng và 
cũng là một vấn đề sức khoẻ của nhân loại 
sau bệnh tim mạch với tỷ lệ lưu hành bệnh 
ĐTĐ đang gia tăng trên toàn cầu được thúc 
đẩy tình trạng béo phì trong dân chúng. Trong 
khi đó bệnh Lao, một bệnh lý nhiểm khuẩn 
chiếm tỷ lệ thấp ở các nước có đời sống thu 
nhập cao nhưng gia tăng ở những nước có tỷ 
lệ cao về nhiễm HIV, suy dinh dưỡng và đặc 
biệt những vùng dân cư sinh sống đông đúc, 
hoặc cơ sở hạ tầng y tế còn thấp. 
Mối liên hệ giữa bệnh ĐTĐ và bệnh Lao đã 
được ghi nhận từ nhiều thế kỷ qua nhiều 
nghiên cứu đã ghi nhận bệnh ĐTĐ làm giảm 
sức đề kháng của người bệnh vì thế người 
bệnh ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh lao gấp 2-3 
lần so với người không. ĐTĐ và chính sự gia 
tăng tần suất hiện nay của ĐTĐ là yếu tố làm 
bệnh lao quay trở lại vì vậy làm gia tăng gánh 
nặng về bệnh lao trên toàn cầu. Theo WHO, tỷ 
lệ bệnh nhân ĐTĐ trong số người bệnh lao 
khoảng 15%[7]. 
Bệnh Lao thường trải qua 2 giai đoạn lao 
tiềm ẩn (latent TB infection) và Lao tiến triễn 
(active TB disease). Vì vậy bệnh nhân ĐTĐ 
mắc lao thường được chẩn đoán muộn do các 
dấu hiệu và triệu chứng không điển hình, 
đồng thời ĐTĐ cũng làm giảm đi hiệu quả 
điều trị bởi khả năng đáp ứng điều trị chậm 
hơn so với bệnh nhân lao không mắc ĐTĐ, sự 
tương tác giữa thuốc kháng lao và thuốc hạ 
đường máu và tỷ lệ tác dụng không mong 
muốn của thuốc sử dụng xảy ra cao hơn ở 
nhóm bệnh nhân ĐTĐ mắc lao; làm tăng tỷ lệ 
tử vong và tái phát [8]. 
Trên thế giới, mỗi năm có khoảng 10 triệu 
người mắc lao mới. Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ 
trong số người bệnh lao khoảng 15% theo 
WHO 2014 [7]. 
Số người mắc lao có đái tháo đường ở Việt 
Nam khoảng 0,4 triệu người vào năm 2018 
[10]. 
Nghiên cứu tại Texas (Mỹ) năm 2019 ghi 
nhận yếu tố nguy cơ mắc bệnh Lao là ĐTĐ 
chiếm tỷ lệ 20,84%. 
2. SINH LÝ BỆNH BỆNH LAO VÀ ĐÁI 
THÁO ĐƯỜNG 
ĐTĐ gây ra tình traṇg rối loaṇ chức năng 
miễn dic̣h, đặc biệt tăng đường máu gây ức chế 
miễn dic̣h qua trung gian tế bào [11]. Đaị thưc̣ 
bào đóng vai trò trong bệnh sinh của bệnh lao, 
và cũng là tế bào khả năng diệt khuẩn maṇh 
nhất. ĐTĐ làm tổn thương các chức năng chính 
của đaị thưc̣ bào như chức năng hoá ứng động, 
chức năng thưc̣ bào và chức năng diệt khuẩn. 
Mặt khác, hoaṭ động sản xuất oxít nitríc (NO) 
của đaị thưc̣ bào là bước quyết điṇh trong sư ̣
kiểm soát thành công nhiễm trùng lao và người 
ta thấy rằng hoaṭ động này bi ̣ giảm sút ở các 
bệnh nhân ĐTĐ mắc Lao. 
Bên caṇh đó hoaṭ động của các bac̣h cầu 
đa nhân có vai trò quan troṇg trong ngăn chặn 
nhiêm̃ trùng lao thông qua sư ̣ phối hơp̣ taọ 
thành u haṭ cũng như góp phần vào hoaṭ động 
thưc̣ bào và sản xuất các cytokin; các hoaṭ 
động này cũng cho thấy bi ̣ suy giảm ở các 
bệnh nhân đái đường đặt biệt khi đường máu 
≥ 220 mg/dl. 
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 39 - Năm 2020 
7 
Sơ đồ 1. Cơ chế bệnh sinh tương tác của bệnh lao và đái tháo đường 
ĐTĐ gây giảm miễn dich tế bào, Bệnh Lao làm tăng đường máu 
TH1: T-helper 1; TNF: tumor necrosis factor; TB: tuberculosis. 
Ngoài ra, sư ̣ kiểm soát hiệu quả nhiêm̃ 
trùng lao thông qua sư ̣ taọ thành u haṭ phu ̣
thuộc vào sư ̣phát triển của đáp ứng miêñ dic̣h 
maṇh loaị TH1. Các cytokin TH1 có vai trò 
rất quan troṇg trong kiểm soát và ức chế trưc̣ 
khuẩn lao. Chẳng haṇ, interferon –γ có vai trò 
quan troṇg trong chống laị vi khuẩn và cả 
interferon –γ cũng như yếu tố hoaị tử u 
(TNFα) có tác động hoaṭ hoá đaị thưc̣ bào. 
Đaị thưc̣ bào đươc̣ hoaṭ hoá phóng thích các 
chất trung gian oxy phản ứng và các gốc tư ̣do 
như oxít nitríc có vai trò chủ yếu trong kiểm 
soát nhiêm̃ trùng bao gồm cả vi khuẩn lao. Có 
bằng chứng cho thấy đái đường gây trở ngaị 
các quá trình này. Sư ̣ giảm sút đáp ứng miêñ 
dic̣h TH1 bao gồm Interleukin 12, Interferon 
–γ và sư ̣ tổng hơp̣ NO đươc̣ ghi nhận ở các 
bệnh nhân đái đường. Có sư ̣ giảm đáp ứng 
miêñ dic̣h TH1 qua kết quả điṇh lươṇg 
hemoglobin glycat hoá. Sư ̣rối loaṇ chức năng 
miêñ dic̣h này gây bất lơị cho đáp ứng miêñ 
dic̣h chống laị bệnh lao. Có thể nói rằng ức 
chế miêñ dic̣h ở các bệnh nhân đái đường góp 
phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh lao. 
Nhiều nghiên cứu ghi nhận Stress là một 
nguyên nhân quan troṇg gây ra rối loaṇ đường 
máu. Tăng đường máu trong bệnh Lao liên 
quan đến stress (stress-induced 
hyperglycaemia). Thật vậy tình traṇg sốt, tình 
trạng ít hoaṭ động kéo dài và suy dinh dưỡng 
trong bệnh lao cũng kích thích tiết các 
hormone chống điều hòa (Epinephrine, 
Glucagon, Cortisol và GH) làm tăng đường 
máu. Rối loaṇ dung nạp đường không đơn 
giản chỉ là phản ứng với nhiêm̃ trùng lao cấp 
mà còn là một tình traṇg tiền đái đường ở 
bệnh nhân Lao. 
Ngoài ra tác động của yếu tố viêm 
Interleukin 1, 6 và TNFα trong đáp ứng với 
nhiêm̃ trùng lao có thể gây ra tăng sự đề 
kháng insulin. Bên caṇh đó, chức năng nội 
tiết của tuỵ cũng đươc̣ thấy bi ̣ ảnh hưởng bất 
lơị ở trường hơp̣ nhiễm lao nặng. Tỉ lệ cao 
của viêm tuỵ maṇ canxi hoá xảy ra ở bệnh 
nhân lao phối hơp̣ với ĐTĐ dẫn đến tình 
traṇg thiếu huṭ insulin tương đối hoặc tuyệt 
đối [13]. 
3. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO 
Các thuốc kháng Lao thiết yếu và 
nguyên tắc sử dụng 
Hiện có 5 thuốc kháng lao thiết yếu bao 
gồm Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamide, 
Ethambutol và Streptomycin. 
- Isoniazid (H) là thuốc kháng lao có hiệu 
lực nhất và diệt được hầu hết các nhóm vi 
khuẩn trong những ngày đầu điều trị. 
- Rifampicin (R) là một thuốc kháng lao 
thiết yếu khác. 
Với hiệu quả của 2 thuốc trên, sau 2 tuần 
hầu hết bệnh nhân lao phổi trở thành nguồn 
lây ít nguy hiểm . Rifampicin cũng hoạt động 
chống lại trực khuẩn bán hoạt động và do đó 
thuốc là một tác nhân chống nhiễm trùng tốt 
và có hiệu quả trong việc ngăn ngừa tái phát 
bệnh. 
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 39 - Năm 2020 
8 
- Pyrazinamide (Z) là một thuốc diệt 
khuẩn quan trọng đối với nhóm vi khuẩn ở 
môi trường acid bên trong tế bào và đại thực 
bào. Pyrazinamide rất hiệu quả trong 2 tháng 
đầu nhưng lợi ích của thuốc sẽ ít hơn khi sử 
dụng kéo dài và vì vậy thuốc không được sử 
dụng trong giai đoạn duy trì. 
- Ethambutol (E) là thuốc có tác dụng 
kiềm khuẩn, được sử dụng chính để ngăn 
ngừa sự xuất hiện kháng thuốc thứ phát của 3 
thuốc kháng lao . 
- Streptomycin (S). Thuốc kháng sinh 
thuốc nhóm Aminoglycoside hiện cũng tái sử 
dụng trở lại. 
Nguyên tắc điều trị lao luôn cần giai đoạn 
tấn công để tiêu diệt vi khuẩn đang hoạt động 
và bán hoạt động, theo sau đó là giai đoạn 
duy trì để diệt số lượng vi khuẩn còn lại. 
Liệu pháp bốn thuốc kháng lao thiết yếu 
hàng 1 (RHZE) được sử dụng trong giai đoạn 
tấn công. Giai đoạn duy trì, số lượng vi khuẩn 
ít hơn và ít xuất hiện đột biến kháng thuốc 
chọn lọc hơn, vì vậy một số quốc gia chỉ sử 
dụng Rifampicin và Isoniazid, ở Việt Nam 
theo hướng dẫn của Bộ Y tế giai đoạn duy trì 
là 4 tháng với 3 thuốc Rifampicin, Isoniazid 
và Ethambutol. 
4. QUẢN LÝ BỆNH NHÂN LAO CÒN 
NHẠY CẢM THUỐC 
4.1. Phác đồ điều trị: 
Bệnh nhân lao mới lần đầu: Phác đồ6 
thángbao gồm Rifampicin (2RHZE/4RH hoặc 
2RHZE/4RHE) được sử dụng trong trường 
hợp lao còn nhạy cảm thuốc. Giai đoạn tấn 
công 2 tháng gồm 4 thuốc RHZE. Giai đoạn 
duy trì 4 tháng gồm 2 thuốc RH hoặc 3 thuốc 
RHE, tốt hơn nên được giám sát trực tiếp. 
Bệnh nhân đã từng điều trị lao: Đa phần 
bệnh nhân vẫn còn nhạy cảm thuốc, nên dùng 
phác đồ 6 tháng có Rifampicin vẫn được chỉ 
định nếu không có bằng chứng kháng thuốc. 
Bệnh nhân mắc các thể lao ngoài phổi: 
Lao màng não: Khuyến cáo thời gian điều 
trị 9-12 tháng do thể lao này có tỷ lệ tử vong 
và di chứng cao. 
Lao xương khớp: Phác đồ điều trị 9 tháng 
do khó đánh giá đáp ứng điều trị. 
Phối hợp glucocorticosteroid được khuyến 
cáo cho lao màng não và lao màng ngoài tim, 
theo dõi sát glucose máu rất cần thiết vì tác 
dụng tăng đường huyết của steroids. Theo 
hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam, phác đồ 
điều trị lao đối với lao màng não, lao xương 
khớp và lao hạch là: 2RHZE(S)/10RHE. 
Streptomycin được thay thế cho Ethambutol 
trong 2 tháng tấn công đối với lao màng não. 
Lao đồng nhiễm HIV: Phác đồ điều trị 
lao là tương tự, mặc dù một số khuyến cáo là 
9-12 tháng điều trị. 
Theo dõi glucose máu thường xuyên sẽ 
cần thiết nếu có sử dụng glucocorticosteroid 
kèm theo để ngăn ngừa hoặc điều trị hội 
chứng phục hồi miễn dịch ở những bệnh nhân 
ĐTĐ. 
4.2. Liều dùng thuốc kháng lao (Bảng 1) 
Bảng 1. Liều khuyến cáo thuốc kháng lao ở người lớn mắc đái tháo đường 
Thuốc Ký hiệu 
Liều khuyến cáo/ngày 
Liều (mg/kg) Liều tối đa (mg) 
Isoniazid H 5 (4-6) 300 
Rifampicin R 10 (8-12) 600 
Pyrazinamide Z 25 (20-30) - 
Ethambutol E 15 (15-20) - 
Mặc dù liều 3 lần/tuần là được sử dụng ở 
một số quốc gia trong giai đoạn duy trì, điều 
này có thể tăng nguy cơ kháng Rifampicin ở 
bệnh nhân có hoặc không có đái tháo đường 
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 39 - Năm 2020 
9 
kèm theo. Do đó khuyến cáo rằng liều thuốc 
trong cả giai đoạn tấn công và duy trì là sử 
dụng hàng ngày. 
Liều thuốc kháng lao có thể được cho theo 
nhóm cân nặng và viên thuốc kết hợp: 
Để dễ dàng sử dụng, cung cấp và quản lý 
bệnh nhân, liều thuốc thường sử dụng theo 3 
nhóm cân nặng 30-39kg, 40-55kg và >55kg. 
Sử dụng viên thuốc kết hợp (FDCs) cũng 
được khuyến cáo hơn vì hạn chế sự xuất hiện 
kháng thuốc, ít sai sót khi kê đơn và tuân thủ 
điều trị tốt hơn (Bảng 2). 
Bảng 2. Cách điều trị với viên thuốc kết hợp được cho theo nhóm cân nặng ở người lớn. 
Thời gian sử 
dụng 
Thuốc kháng lao 
Số viên thuốc kết hợp dùng hàng ngày 
30-39kg 40-55kg >55kg 
1-2 tháng giai 
đoạn tấn công 
RHZE (R150mg, H75mg, 
Z400mg, E275mg) 
viên kết hợp 
2 3 4 
3-6 tháng giai 
đoạn duy trì 
RH (R150mg, H75mg) 
viên kết hợp 
2 3 4 
Chú ý: 
Những bệnh nhân mới được xem là nhạy 
cảm với thuốc kháng lao, ngoại trừ: 
Sống ở vùng có tỷ lệ kháng Isoniazid cao 
ở bệnh nhân lao mới, dựa vào những điều tra 
về tỷ lệ hiện mắc lao kháng thuốc. Trong một 
số trường hợp, bệnh nhân có thể điều trị RHE 
trong giai đoạn duy trì giống như một phương 
pháp thay thế cho RH được chấp nhận. 
Bệnh nhân mắc lao sau khi tiếp xúc với 
bệnh nhân lao kháng thuốc. Kiểm tra tính 
nhạy cảm thuốc (KSĐ) nên được thực hiện 
trước điều trị và nên bắt đầu điều trị khi có 
kết quả KSĐ. 
 4.3. Theo dõi điều trị 
Bảng 3. Tác dụng không mong muốn của thuốc kháng lao hàng 1, mối liên quan 
với bệnh đái tháo đường và những xử trí được đề nghị 
Thuốc Tác dụng phụ Sự xem xét khi có ĐTĐ Xử trí 
Isoniazid
Viêm TK ngoại 
biên,Viêm gan 
Có thể nặng hơn khi có 
ĐTĐ 
Pyridoxine (B6) 
Ngừng tất cả thuốc 
Rifampicin
RLdạ dày ruột 
Viêm gan 
Nước tiểu màu Đỏ 
Có thể xấu hơn khi có 
metformin 
Điều trị triệu chứng 
Ngừng tất cả thuốc 
Giải thích 
Pyrazinamide
Đau khớp 
Viêm gan 
Gặp phổ biến hơn khi có 
kèm ĐTĐ 
 ... n thất bại điều trị hoặc kháng 
thuốc, phát hiện trên đây là mối quan tâm hết 
sức quan trọng. Mặc dù bệnh ĐTĐ có thể làm 
nặng bệnh lao, tăng tỉ lệ tử vong và tái phát, 
phác đồ điều trị và thời gian dùng thuốc 
chống lao ở những người bệnh lao có mắc 
hoặc không mắc ĐTĐ đều không khác nhau. 
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 39 - Năm 2020 
11 
Bảng 4. Phân loại các nhóm thuốc điều trị lao kháng thuốc (TCYTTG 2016) 
5.1. Thuốc kháng lao 
Hầu hết các các quốc gia khuyến cáo điều 
trị bệnh lao trong 6 tháng, bao gồm: 
Giai đoạn tấn công ban đầu là 2 tháng 
RHZE (Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamide 
và Ethambutol) và Giai đoạn duy trì kéo dài 4 
tháng với RHE (Rifampicin, Isoniazid và 
Ethambutol) hoặc với RH (Rifampicin và 
Isoniazid) [14], [15], [16]. 
Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng điều trị 
lao trên bệnh nhân ĐTĐ khá phức tạp do sự 
tương tác về dược động học và dược lực học 
giữa thuốc kháng lao và thuốc chống hạ 
đường huyết. 
Rifampicin 
Rifampicin, là thuốc kháng lao chính yếu 
trong các loại thuốc chống lao, thông qua 
cảm ứng enzyme, Thuốc làm gia tăng quá 
trình chuyển hóa thuốc Sulphonylureas và 
Biguanide, do đó làm giảm nồng độ các 
thuốc hạ đường huyết này trong huyết tương 
và dẫn đến tăng đường huyết sau đó. Những 
người không mắc bệnh ĐTĐ thuốc cũng làm 
gia tăng sự hấp thụ glucose của đường tiêu 
hóa [17]. Trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2, 
Rifampicin là một chất cảm ứng mạnh mẽ của 
một loạt các enzyme chuyển hóa, bao gồm 
enzyme hệ thống cytochrom P450 và enzyme 
pha II. Việc tạo ra các enzyme này có thể dẫn 
đến tăng tốc độ chuyển hóa của các loại thuốc 
dùng chung với Rifampicin và làm giảm hiệu 
quả điều trị. Các sulphonylureas là một trong 
những thuốc hạ đường huyết uống được sử 
dụng phổ biến nhất cho bệnh nhân mắc đái 
tháo đường không phụ thuộc Insulin. 
Glyburide và Glipizide đều là chất nền của 
cytochrom P450 isoenzyme P2C9 (CYP2C9), 
và các nghiên cứu dược động học cho thấy 
nồng độ trong huyết thanh của các thuốc này 
giảm lần lượt 39% và 22% khi dùng chung 
với Rifampicin. Dữ liệu dược lực học cho 
thấy thêm rằng tác dụng hạ đường huyết của 
Glyburide giảm khi dùng đồng thời với 
Rifampicin [18]. 
Trên bệnh nhân ĐTĐ týp 1, nhu cầu 
insulin có thể tăng khi dùng Rifampicin. 
Rifampicin đã được chứng minh là gây tăng 
đường huyết giai đoạn đầu với giảm Insulin 
máu liên quan ngay cả ở những bệnh nhân 
không mắc bệnh tiểu đường. Tác dụng trực 
tiếp và gián tiếp của Rifampicin đối với việc 
kiểm soát đường huyết đòi hỏi phải theo dõi 
cẩn thận để điều chỉnh liều thích hợp ở bệnh 
nhân ĐTĐ mắc bệnh lao [19]. 
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 39 - Năm 2020 
12 
Tuy nhiên Nijland HM và các cộng sự ở 
Indonesia ghi nhận ở 17 bệnh nhân mắc lao 
và đái tháo đường, khi sử dụng được 450 mg 
Rifampicin (10 mg/kg) và 600 mg isoniazid 3 
lần mỗi tuần so với 17 bệnh nhân chỉ mắc lao 
không ĐTĐ ghi nhận nồng độ Rifampicin 
thấp hơn 53% ở bệnh nhân mắc lao và đái 
tháo đường so với bệnh nhân chỉ mắc lao. 
Nghiên cứu này chỉ ra bệnh nhân mắc lao và 
đái tháo đường có trọng lượng cơ thể cao hơn 
có thể cần một liều Rifampicin nhiều hơn. 
Với nồng độ Rifampicin (AUC (0-6 giờ)) là 
12,3 mg xh /L ở bệnh nhân mắc lao và đái 
tháo đường, và 25,9 mg xh /L ở bệnh nhân chỉ 
mắc lao (P = 0,003). 
Isoniazid 
Isoniazid là thuốc kháng lao có tính đối 
kháng với tác dụng của sulphonylureas và làm 
kiểm soát đường huyết kém. Trong một số 
tình huống, Isoniazid làm giảm chuyển hóa 
các thuốc chống hạ đường huyết bằng đường 
uống và làm gia tăng nồng độ trong huyết 
tương của chúng, như cytochrom P2C9 
(CYP2C9) liên quan đến chuyển hóa 
sulphonylureas; tuy nhiên, người ta cho rằng 
tác dụng gây ra của Rifampicin vượt xa hiệu 
ứng ức chế này của isoniazid. Rifampicin và 
Isoniazid không rỏ cơ chế tác động đến sự 
phân hủy của insulin do insulin bị suy giảm 
chủ yếu do quá trình thủy phân các cầu nối 
liên kết disulphide thông qua hoạt động của 
enzyme phân hủy insulin ở gan [20]. 
5.2. Thuốc hạ đường máu ở bệnh nhân 
ĐTĐ týp 2 mắc bệnh Lao 
Bệnh nhiễm trùng làm cho sự kiểm soát 
đường máu kém và bệnh lao cũng không 
ngoại lệ. Mặc dù bệnh Lao phổi cũng có thể 
gây ra rối loạn dung nạp glucose và có thể 
khởi đầu cho bệnh nhân bị đái tháo đường 
tiềm ẫn, các loại thuốc kháng lao được sử 
dụng để điều trị bệnh lao cũng có thể làm sự 
kiểm soát đường huyết xấu đi ở bệnh nhân 
mắc bệnhtiểu đường. 
Ngoài ra độc tính và tác dụng không mong 
muốn của các thuốc cũng cần phải xem xét 
khi đồng điều trị bệnh lao vàbệnh ĐTĐ, 
chẳng hạn như bệnh thần kinh ngoại biên do 
điều trị bằng isoniazid vì thế dự phòng nguy 
cơBệnh lý thần kinh ngoại biên, pyridoxine 
(B6) nên được dùng với isoniazid trong điều 
trị bệnh lao ở bệnh nhân ĐTĐ. 
Ngoài ra, Rifampicin có thể gây tăng 
đường huyết trực tiếphoặc gián tiếp thông qua 
tương tác với thuốc hạ đường huyết đường 
uống.Rifampicin là một chất cảm ứng mạnh 
mẽ của một loạt các enzyme chuyển hóa, bao 
gồm cả hệ thống enzyme cytochromP450 và 
enzyme pha II. Việc tạo ra các enzyme này có 
thể dẫn đến tăng tốc độ chuyển hóa của thuốc 
dùng chung với rifampicin và làm giảm hiệu 
quả điều trị. 
Metformin 
Metformin là thuốc sử dụng đầu tiên cho 
bệnh nhân ĐTĐ týp 2, nhóm thuốc này không 
kích thích tiết insulin, chủ yếu giảm tân sinh 
đường ở gan và kháng insulin vì thế 
Metformin dùng đơn độc không gây hạ đường 
huyết. Metformin không được chuyển hóa bởi 
enzyme P450, và do đó không bị giảm nồng 
độ do tác dụng cảm ứng của Rifampicin trên 
enzyme chuyển hóa. Tuy nhiên, việc sử dụng 
metformin có thể bị ảnh hưởng vì metformin là 
chất nền cho các chất vận chuyển cation hữu 
cơ của con người và các chất vận chuyển khác. 
Rifampicin làm tăng biểu hiện của chất vận 
chuyển cation hữu cơ (OCT1) và tăng sự hấp 
thu Metformin của gan dẫn đến tác dụng hạ 
đường huyết tăng cường ở người khỏe mạnh. 
Có thể kể những bất lợi của việc sử dụng 
metformin ở bệnh nhân lao bao gồm nguy cơ 
tác dụng phụ như rối loạn đường tiêu hóa và 
rất hiếm khi nặng như nhiễm toan lactic. 
Sulfonyl Urea (SU) 
SU là một trong những thuốc hạ đường 
huyết uống thường dùng nhất cho bệnh nhân 
mắc ĐTĐ týp 2 sau thất bại Metformin 
.Glyburide và Glipizide đều là chất nền của 
cytochrom P450 isoenzyme 2C9(CYP2C9). 
Khảo sát dược lực học ghi nhận tác dụng hạ 
đường huyết của Glyburide bị giảm khi dùng 
Rifampicin.Niemi M và CS đã thực hiện hai 
nghiên cứu chéo, ngẫu nhiên, 2 pha với thiết 
kế giống hệt nhau nhằm nghiên cứu tác dụng 
của Rifampin (INN, rifampicin) trên dược 
động học và dược lực học của Glyburide (INN, 
glibenclamide) và Glipizide đã được tiến hành. 
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 39 - Năm 2020 
13 
Trong mỗi nghiên cứu, 10 tình nguyện viên 
khỏe mạnh đã nhận được 600 mg Rifampin 
hoặc giả dược mỗi ngày một lần trong 5 ngày. 
Vào ngày thứ 6, một liều duy nhất 1,75 mg 
Glyburide (nghiên cứu I) hoặc 2,5 mg 
Glipizide (nghiên cứu II) bằng đường uống. 
Đo nồng độ Glyburide và Glipizide huyết 
tương và đường huyết trong 12 giờ. Rifampin 
làm giảm nồng độ của Glyburide xuống 39% 
và giảm tác dụng của Glyburide trong huyết 
tương (thời gian bán hủy của Glyburide được 
rút ngắn từ 2,0 xuống còn 1,7 giờ (P <0,05)) 
nhưng chỉ có tác dụng nhẹ với Glipizide (giảm 
22% nồng độ của Glipizide (P <0,05)). 
Insulin là lựa chọn sau cùng cho bệnh 
nhân ĐTĐ týp 2 trong số 3 thuốc nói trên trừ 
những trường hợp bệnh nhân đã sử dụng 
insulin từ trước khi chẩn đoán lao. Insulin 
được chỉ định trong những trường hợp tăng 
đường máu nặng (ví dụ, HbA1c > 10% hoặc 
FBG > 15 mmol/l (270 mg/dl)) hoặc không 
kiểm soát đường máu sau khi sử dụng 
metformin và các thuốc uống khác. 
Bệnh nhân ĐTĐ týp 1 mắc bệnh lao ghi 
nhận nhu cầu insulin có thể tăng khi dùng 
Rifampicin. 
Rifampicin đã được chứng minh là gây ra 
tăng đường huyết giai đoạn đầu kèm cường 
insulin (hyperinsulinism) ngay cả ở bệnh 
nhân không đái tháo đường. 
Các thuốc điều trị đái tháo đường ảnh hưởng đến điều trị lao 
Bảng 5. Thuốc hạ đường máu sử dụng phổ biến trong điều trị ĐTĐ Týp 2 ở bệnh nhân mắc lao 
Đặc điểm Metformin Dẫn xuất của SU Insulin 
Thuốc lựa chọn 
Lựa chọn đầu 
tay 
- Thêm vào 
- Sử dụng trong trường hợp 
CCĐ hoặc không dung nạp 
Metformin 
Nếu mục tiêu HbA1c 
hoặc FBG không đạt 
hoặc tăng đường máu có 
triệu chứng 
Nguy cơ hạ 
đường máu 
Không Có Có 
Liều khởi trị 
500mg/ngày, 
tăng dần tối đa 
2000mg/ngày 
Gliclazide 40-80 mg 
Glibenclamide 2.5-5 mg 
Glimepiride 1-2 mg 
Glipizide 5mg 
Khởi đầu bằng 10 UI 
nền mỗi ngày 
Tương tác với 
Rifampicin 
Không liên quan 
đến lâm sàng 
Giảm 30-80% hiệu quả khi 
dùng kèm Rifampicin 
Không 
Tác dụng phụ 
chính 
RL dạ dày ruột 
Nhiễm toan acid 
lactic 
Hạ đường máu Hạ đường máu 
Bệnh nhân có 
giảm chức năng 
thận 
Hiệu chỉnh theo 
MLCT nếu 
eGFR < 45 
ml/min 
CCĐ eGFR < 30 
ml/mina 
Tăng nguy cơ hạ đường 
máu 
Nhóm Gliclazide 
An toàn khi sử dụng 
Biến chứng TM Có lợi Trung tính Trung tính 
a: nếu không xác định được eGFR thì 
metformin không nên chỉ định ở bệnh nhân có 
bệnh thận mạn tính nếu không có sự chấp 
thuận của bác sĩ điều trị. 
Ước tính mức lọc cầu thận: eGFR 
(estimated glomerular filtration rate) 
Thiazolidinediones (TZD) thường được 
sử dụng làm cơ chất cho các enzyme 
cytochrom P450. Rosiglitazone được chuyển 
hóa phần lớn bởi CYP2C8 và Rifampicin làm 
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 39 - Năm 2020 
14 
giảm nồng độ Rosiglitazone khoảng 54 -65% 
và Pioglitazone khoảng 54%. 
Glinides: Nargetlinide (Starlix), nhóm 
thuốc gây tiết insulin tác dụng ngắn được sử 
dụng nhằm ngăn ngừa tăng đường huyết sau 
ăn, được chuyển hóa bằng cách biến đổi sinh 
học oxy hóa, với sự tham gia của CYP2C9 và 
CYP3A4; 
Diện tích vùng dướiđường cong chỉ giảm 
24% mà không có tác dụng đường huyết đáng 
kể khi dùng Rifampicin. Repaglinide, một 
loại thuốc liên quan nhóm Glinide khác, có 
một diện tích dưới đường cong bị giảm31%-
57% khi dùng với Rifampicin, mặc dù giảm 
tác dụng hạ glucose của nó một nghiên cứu và 
không thay đổi ở một nghiên cứu khác. 
Tác dụng trực tiếp và gián tiếp của 
Rifampicin đối với việc kiểm soát đường 
huyết giúp theo dõi cẩn thận với điều chỉnh 
liều thích hợp của các thuốc tiểu đường cần 
thiết ở bệnh nhân ĐTĐ mắc bệnh lao. 
Thuốc ĐTĐ thế hệ mới: Như Thuốc đồng 
vận thu ̣ thể GLP-1 (Glucagon-like peptide 1 
receptor agonists), ức chế enzym DPP-4 
(dipeptidyl peptidase 4 inhibitors) và nhóm ức 
chế kênh đồng vận chuyển Natri- Glucose 
(SGLT2 = sodium glucose transporter 2) 
inhibitors chưa đề cập nhiều. 
6. KẾT LUẬN 
Mối liên hệ giữa đái tháo đường và bệnh 
lao đã được ghi nhận từ nhiều thế kỷ trong đó 
bệnh đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ 
quan trọng đối với bệnh lao và có thể ảnh 
hưởng đến việc biểu hiện triệu chứng bệnh 
cũng như đáp ứng điều trị bệnh. Hơn nữa, bệnh 
lao còn có thể làm xấu đi tình trạng kiểm soát 
đường huyết ở những người ĐTĐ mắc bệnh 
Lao. Bệnh ĐTĐ có nguy cơ tăng gấp ba lần 
mắc bệnh lao hoạt động, do đó gánh nặng của 
bệnh tiểu đường loại 2 sẽ tăng lên giúp duy trì 
dịch bệnh lao hiện nay. Các khuyến nghị đã 
được đưa ra để sàng lọc hai chiều, nhưng bằng 
chứng khan hiếm về việc thực hiện các xét 
nghiệm bệnh lao cụ thể ở những người mắc 
bệnh tiểu đường, xét nghiệm bệnh tiểu đường 
cụ thể ở bệnh nhân lao, và sàng lọc và điều trị 
dự phòng nhiễm trùng lao tiềm ẩn ở những 
người mắc bệnh tiểu đường. 
Bệnh nhân lao mắc bệnh tiểu đường có 
nồng độ thuốc trị lao thấp hơn và nguy cơ ngộ 
độc thuốc cao hơn so với bệnh nhân lao 
không mắc bệnh tiểu đường. Kiểm soát 
đường huyết tốt, làm giảm các biến chứng 
tiểu đường lâu dài và cũng có thể cải thiện kết 
quả điều trị bệnh lao, bị cản trở bởi viêm mãn 
tính, tương tác thuốc, tuân thủ điều trị dưới 
mức tối ưu và các yếu tố khác. 
Bên cạnh các phương pháp điều trị bằng 
thuốc cho bệnh lao và tiểu đường, các can 
thiệp khác, như giáo dục,tăng cường theo dõi 
và can thiệp lối sống, có thể cần thiết, đặc 
biệt đối với bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường 
mới được chẩn đoán hoặc những người bệnh 
cần insulin, quản lý lâm sàng bệnh nhân mắc 
cả hai bệnh ĐTĐ và Lao còn gặp nhiều khó 
khăn. Từ quan điểm hệ thống y tế, chuyển 
giao cách chăm sóc tối ưu và tích hợp các 
dịch vụ cho cả bệnh lao và ĐTĐ vẫn là một 
thách thức lớn ở nhiều quốc gia cần nhiều 
nghiên cứu bao gồm các đánh giá kinh tế về 
sàng lọc và hệ thống được khuyến nghị để 
quản lý bệnh lao đồng thời và bệnh đái tháo 
đường. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Bộ Y tế (2017), Giao ban Hoạt động 
Chương trình Chống lao năm 2017 và 
phương hướng hoạt động năm 2018, Hà 
Nội. 
2. Bộ Y tế (2018), Hướng dẫn chẩn đoán, 
điều trị và dự phòng bệnh lao, NXB Y 
học Hà Nội. 
3. Bộ Y tế (2018), Hướng dẫn chẩn đoán, 
điều trị và quản lý ĐTĐ tại Trạm Y tế, 
Hà Nội. 
4. Bộ Y tế (2019), Thông cáo báo chí ngày 
thế giới phòng, chống lao 24/ 3 năm 
2019, Hà Nội. 
5. Phan Thanh Dũng (2012), Đặc điểm lao 
phổi ở bệnh nhân đái tháo đường, Kỷ 
yếu hội nghị khoa học, Kiên Giang. 
6. ANNE LEEGAARD, ANDERS RIIS, 
JETTE B. KORNUM et all (2011) 
Diabetes, Glycemic Control, and Risk of 
Tuberculosis, Diabetes Care. 
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 39 - Năm 2020 
15 
7. Blanca I. Restrepo (2016), Diabetes and 
tuberculosis, Microbiol Spectr. Author 
manuscript; 
8. Dooley KE, Tang T, Golub JE, Dorman 
SE, Cronin W (2009), Impact of diabetes 
mellitus on treatment outcomes of 
patients with active tuberculosis. Am J 
Trop Med Hyg; 80:634–39. 
9. Ernest Yorke, Yacoba Atiase,Josephine 
Akpalu et all (2017), The Bidirectional 
Relationship between Tuberculosis and 
Diabetes, Hindawi
Tuberculosis 
Research and Treatment. 
10. International Union Against Tuberculosis 
and Lung Disease (2018), Management 
of Diabetes and Mellitus-Tuberculosis, A 
Guide to the essential practice. 
11. Jean Jacques Noubiap, Jobert Richie 
Nansseu, Ulrich Flore Nyaga et all 
(2019), Global prevalence of diabetes in 
active tuberculosis: a systematic review 
and meta-analysis of data from 2·3 
million patients with tuberculosis, Lancet 
Infect Dis. Author manuscript 
12. Kelly E Dooley and Richard E 
Chaisson
et all (2009), Tuberculosis and 
diabetes mellitus: convergence of two 
epidemics, Lancet Infect Dis. Author 
manuscript. 
13. Meghan A Baker et all (2011), The 
impact of diabetes on tuberculosis 
treatment outcomes: A systematic 
review, Baker et al. BMC Medicine 
14. Niemi M, Backman JT, Neuvonen M, 
Neuvonen PJ, Kivisto KT (2001), Effects 
of rifampin on the pharmacokinetics and 
pharmacodynamics of glyburide and 
glipizide. Clin Pharmacol Ther. 2001; 
69:400–06. 
15. Nijland HM, Ruslami R, Stalenhoef JE, 
et al (2006), Exposure to rifampicin is 
strongly reduced in patients with 
tuberculosis and type 2 diabetes. Clin 
Infect Dis. 2006;43:848–54. 
16. WHO (2016), Tuberculosis and diabetes.