Bệnh gan ở thai phụ

20
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng 6 – 2014
Bệnh	gan	ở	thai	phụ
Nguyễn Hữu Chí * 
* BS.CKII - Bộ môn Nhiễm Đại Học Y Dược TP HCM 
 Email: [email protected], DĐ: 0903742130
Bệnh gan ở thai phụ là một vấn đề khá phức 
tạp làm cho bác sĩ điều trị nhiều phen bối rối! 
Thực tế cho thấy phần lớn bác sĩ chuyên khoa 
tiêu hóa-gan mật không thường xuyên tiếp 
xúc với thai phụ, trong khi đó bác sĩ sản phụ 
khoa lại ít gặp bệnh gan. Mặt khác, bệnh gan 
có nhiều liên hệ với thai kỳ, đồng thời phụ nữ 
mắc bệnh gan nặng lại ít khi mang thai. Thai 
kỳ là trạng thái sinh lý có nhiều chỉ số sinh 
học thay đổi so với một phụ nữ không mang 
thai. Bên cạnh đó còn có sự hiện diện của một 
con người thứ hai, đó chính là thai nhi.1 Một 
số bệnh gan chỉ gặp ở thai phụ, không xảy ra 
ở phụ nữ không mang thai. Một số bệnh gan 
khác có thể gặp ở tất cả mọi người, không 
kể có thai hay không, nhưng lại có khuynh 
hướng diễn tiến nặng, phức tạp lúc có thai.2 
 Trước những phức tạp này, chăm sóc điều 
trị cho phụ nữ trẻ đang mang thai rất quan 
trọng, không những giúp họ ổn định sức khỏe 
trong thai kỳ mà còn giúp họ chuyển dạ và 
sanh con (càng bình thường càng tốt), mau 
bình phục sau sanh. Trong những năm gần 
đây nhờ vào tiến bộ khoa học, một số bệnh 
gan liên quan đến thai kỳ được biết nghiên 
cứu nhiều hơn, giúp chúng ta thiết kế được 
các bước tiếp cận hợp lý khi chăm sóc điều 
trị cho bệnh nhân. 
Lá	gan	của	thai	phụ
Những thay đổi về cơ cấu gan và chức năng 
gan đã được tổng kết từ nhiều năm qua3,4. Sao 
mạch, bàn tay son thường xuất hiện trong 
thai kỳ và có khuynh hướng biến mất sau 
sanh. Vào ba tháng cuối của thai kỳ, tử cung 
to khiến cho việc khám gan trở nên khó khăn 
hơn. Siêu âm gan không phát hiện đường mật 
dãn, nhưng kích thước của túi mật lúc đó có 
thể to hơn, nhất là thể tích tồn đọng sau khi 
co bóp. Cấu tạo mô học của gan cũng không 
có gì bất thường trong thai kỳ.1 
 Huyết động học có nhiều thay đổi trong thai 
kỳ. Thể tích huyết tương tăng (khoảng 50%) 
từ tuần 6 đến 36, thể tích hồng cầu cũng tăng 
nhẹ (khoảng 20%) và xuất hiện muộn. Vì vậy, 
thể tích máu toàn phần tăng nhưng máu lại 
bị pha loãng, phản ánh bằng dung tích hồng 
cầu giảm. Sau sanh thể tích huyết tương và 
thể tích hồng cầu giảm do mất máu lúc sanh. 
Cung lượng tim tăng dần khi bắt đầu thai kỳ 
cho đến khoảng ba tháng giữa, nhưng sau 
đó giảm dần, gần như bình thường vào lúc 
sanh. Lưu lượng máu đến gan có thể không 
thay đổi nhưng tỉ lệ phần trăm tính theo cung 
lượng tim có giảm. Ở phụ nữ không mang 
thai, lượng máu qua gan chiếm khoảng 35% 
cung lượng tim, nhưng khi có thai, lượng 
máu đến gan chỉ còn 28%. Sự thay đổi này 
do một khối lượng máu được bắc cầu chạy 
qua nhau thai.2 Nồng độ albumin trong máu 
giảm vào ba tháng đầu và tiếp tục giảm trong 
thai kỳ. Tuy nhiên, một số protein khác lại 
tăng như α2-macroglobulin, ceruloplasmin, 
fibrinogen. Cholesterol, triglyceride tăng, 
nhưng ít khi được thực hiện trong thai kỳ vì 
lợi ích không rõ ràng. Thời gian prothrombin 
không thay đổi nhưng nồng độ fibrinogen lại 
tăng vào cuối thai kỳ.1 
 Hiểu biết về những thay đổi sinh học trong 
thai kỳ giúp chúng ta đọc và phân tích kết 
21
TỔNG QUAN Y VĂN
quả xét nghiệm gan được thực hiện cho thai 
phụ. Nồng độ phosphatase kiềm trong huyết 
thanh tăng vào giai đoạn cuối của thai kỳ, 
hậu quả của việc hình thành các isoenzym ở 
nhau và xương. Như vậy, ở thai phụ nồng độ 
phosphatase kiềm tăng chưa hẳn là do bệnh 
gan.1 Trong phần lớn tài liệu đã công bố cho 
thấy nồng độ AST và ALT bình thường trong 
thai kỳ. GGT (γ-glutamyltransferase) giảm 
vào ba tháng cuối của thai kỳ. Bilirubin toàn 
phần, trực tiếp và gián tiếp giảm trong thai kỳ. 
5’-nucleotidase bình thường hoặc tăng nhẹ 
vào ba tháng giữa và cuối của thai kỳ. Nồng 
độ acid mật toàn phần trong huyết thanh lúc 
đói trong giới hạn bình thường. Xét nghiệm 
này hiện nay vẫn còn hữu dụng để chẩn đoán 
tắc mật trong thai kỳ một khi các xét nghiệm 
thường quy về gan khác bình thường. Như 
vậy, khi thai phụ có AST, ALT, bilirubin, acid 
mật tăng nghĩa là họ có một bệnh lý cần được 
khảo sát.1 
Các	bệnh	gan	chỉ	gặp	ở	thai	phụ	
Một số bệnh gan chỉ xảy ra ở thai phụ được 
kể đến là thai tiên phát ở vùng gan (primary 
hepatic pregnancy), ói mửa lúc mang thai 
(hyperemesis gravidarum = HEG), tắc 
mật trong gan lúc mang thai (intrahepatic 
cholestasis of pregnancy = ICP), bệnh gan 
tiền sản giật (liver disorders of pre-eclampsia) 
như hội chứng HELLP, gan hóa mỡ cấp trong 
thai kỳ. Tuổi thai vào thời điểm xuất hiện 
triệu chứng rất quan trọng để chẩn đoán phân 
biệt. Ói mửa lúc mang thai xuất hiện rất sớm, 
thường vào ba tháng đầu của thai kỳ, ICP chỉ 
gặp vào ba tháng giữa và cuối. Tiền sản giật 
được ghi nhận vào nửa giai đoạn cuối của 
thai kỳ, hội chứng HELLP chỉ xảy ra vào ba 
tháng cuối.2 
Thai	tiên	phát	ở	vùng	gan
Đây là trường hợp cực kỳ hiếm. Mặt dưới gan 
phải có thể là vị trí đậu thai bất thường. Bệnh 
nhân thường có dấu hiệu xuất huyết trong 
phúc mạc. Nếu thai kỳ tiến triển, bệnh nhân 
thường có một khối to ở vùng gan. Thai tiên 
phát ở vùng gan được chẩn đoán bằng siêu 
âm hoặc CT scan. Chấm dứt thai kỳ bằng 
cách mở ổ bụng để giảm nguy cơ xuất huyết 
do vỡ túi thai.1 
Ói	mửa	lúc	mang	thai	(HEG)	
Trong ba tháng đầu của thai kỳ, nôn ói là dấu 
hiệu xuất hiện sớm và thường gặp, có thể 
xảy ra trong gần 50% thai phụ. Nguyên nhân 
có thể do co thắt dạ dày bất thường nhanh 
hơn lúc chưa mang thai.5 Tuy nhiên, HEG 
lại ít gặp (0,5-1%). Ranh giới giữa dấu hiệu 
thông thường và dấu hiệu bệnh nặng không 
rõ ràng. HEG được định nghĩa là ói mửa kéo 
dài, sụt cân > 5% thể trọng, tiểu ra ketones. 
HEG gây mất nước nặng cần phải nhập viện.6 
Tổn thương gan cũng được nhiều tác giả ghi 
nhận.7,8 Tuy nhiên, HEG hiếm khi được xác 
định bằng sinh thiết gan. Nếu có thực hiện 
sinh thiết, người ta ghi nhận không có phản 
ứng viêm, một số tế bào gan bị hoại tử, hiếm 
khi thấy tắc mật.2 
 Nôn ói xuất hiện vào tuần 4-10 của thai kỳ, 
rất khó điều trị nhưng tự biến mất sau 20 tuần 
không cần điều trị gì đặc biệt. Thể bệnh nặng 
(ói mửa kéo dài, sụt cân, vàng da-niêm chỉ 
gặp với tỉ lệ khoảng 1-20/1.000 trường hợp 
mang thai).9 HEG thường gặp ở phụ nữ mang 
thai lần đầu nhiều hơn so với phụ nữ sanh 
nhiều lần, hiếm khi có vàng da-niêm (trong 
lịch sử văn học Pháp, Charlotte Bronte, tác 
giả quyển sách nổi tiếng Jane Eyre, chết năm 
1855 vì ói mửa, vàng da-niêm lúc bà mang 
thai lần đầu độ bốn tháng).1 
 Một khi gan bị tổn thương, dấu hiệu nổi 
bật nhất là ALT và AST tăng (thường ALT 
tăng nhiều hơn AST, thường không quá 
250 IU/L),9 nhưng trong những trường hợp 
nặng có khi vượt quá 1.000 IU/L kèm theo 
bilirubin tăng. Vì vậy, xét nghiệm huyết 
thanh chẩn đoán viêm gan rất cần thiết để xác 
định nguyên nhân. Biến chứng tạm thời của 
22
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng 6 – 2014
HEG được ghi nhận là cường giáp.10 
Bệnh nhân mắc HEG thường không ăn 
uống được, cần bồi hoàn nước-điện giải-
năng lượng qua đường tĩnh mạch hoặc qua 
ống thông mũi-dạ dày. Khẩu phần ăn cần có 
nhiều carbohydrate, ít mỡ. Nên bổ sung thêm 
sinh tố B1. Lưu ý những thai phụ ói mửa kéo 
dài trong nhiều tuần, có thể bị biến chứng 
(rất hiếm) như bệnh não Wernicke, tràn khí 
trung thất, xuất huyết não.9 Các thuốc chống 
ói mửa như kháng histamine (promethazine, 
cyclizine, doxylamine, dimenhydrinate), 
metoclopamide tương đối an toàn và có thể 
sử dụng cho thai phụ.11 Ondansetron cũng 
được đề nghị.12 Corticosteroids tĩnh mạch 
hiện chưa được thống nhất, do đó chỉ nên 
dành cho những trường hợp quá nặng.13 
 Tình trạng ói mửa dữ dội có thể ảnh hưởng 
đến cân nặng, tuy nhiên không ảnh hưởng 
nhiều đến trẻ sơ sinh. Cân nặng, tuổi thai, bất 
thường lúc sanh của trẻ sơ sinh cũng không 
khác biệt với trẻ có mẹ không mắc HEG. 
Nguyên nhân của HEG không rõ. Cơ chế 
sinh bệnh chưa được chứng minh cụ thể. Liên 
quan giữa HEG với bệnh gan và tuyến giáp 
có thể là thứ phát, chưa hẳn là liên quan nhân 
quả.1,2 
Tắc	mật	trong	gan	lúc	mang	thai	(ICP)
Tắc mật trong gan lúc mang thai thường xảy 
ra vào ba tháng giữa và cuối của thai kỳ, biến 
mất tự nhiên sau sanh. Tỉ lệ ICP thay đổi theo 
từng quốc gia, cao nhất ở Chi-lê. Theo thống 
kê của nước này, trong thời gian 1974-1975, tỉ 
lệ ICP trung bình là 15,5%, thay đổi từ 11,8% 
đến 27,7% tùy theo sắc tộc. Trong những năm 
gần đây, tỉ lệ ICP giảm còn khoảng 4% đến 
6,5%. Ở Hoa kỳ, tỉ lệ ICP vào khoảng 0,3% 
đến 5,6%, ở Châu Âu vào khoảng 0,5% đến 
1,5%, tùy theo từng sắc tộc. ICP thường gặp 
ở phụ nữ mang song thai.14,15 
 Chẩn đoán ICP thường không cần đến sinh 
thiết gan. Qua những trường hợp có sinh thiết 
gan, người ta ghi nhận tắc mật rõ ràng, một 
số trường hợp ghi nhận mật đóng cục trong 
tế bào gan, trong những ống mật nhỏ, nhưng 
không có viêm nhiễm hoại tử, các khoảng cửa 
còn nguyên vẹn không bị tổn thương. Biểu 
hiện lâm sàng chính của ICP là ngứa, xuất 
hiện ở bàn tay bàn chân. Ngứa gây khó chịu, 
mất ngủ. Tuy nhiên, ngứa có thể biến mất tự 
nhiên một vài ngày sau sanh. Khám lâm sàng 
thường không phát hiện được gì ngoài các vết 
gãi trên mặt da. Sốt cũng ít gặp, thường kèm 
theo nhiễm trùng đường tiểu. 10% có vàng 
da-niêm. Siêu âm thường không phát hiện 
dãn đường dẫn mật, đôi khi có sỏi túi mật.16 
 ALT tăng là dấu hiệu nổi bật trong ICP, cần 
làm thêm xét nghiệm huyết thanh về viêm 
gan siêu vi để chẩn đoán phân biệt. Sinh thiết 
gan không ghi nhận viêm nhiễm hoại tử, vì 
vậy ALT tăng có thể do gia tăng tính thấm 
của màng tế bào. GGT bình thường hoặc tăng 
nhẹ. Nồng độ acid mật trong huyết thanh tăng, 
đây có thể là dấu hiệu đầu tiên và duy nhất 
trong ICP. Liên quan giữa nồng độ acid mật 
với bất thường thai nhi đã được ghi nhận, tuy 
nhiên lợi ích của xét nghiệm này trong sản 
phụ khoa chưa được đánh giá đầy đủ. Hiện 
nay, người ta cũng chưa ghi nhận được liên 
quan giữa acid mật với các xét nghiệm gan 
khác. Về nguyên tắc, ALT và acid mật giảm 
và trở về bình thường trong vòng một vài 
tuần sau sanh. Thời gian prothrombin bình 
thường, kéo dài trong các trường hợp tắc mật 
nặng, có thể do thiếu sinh tố K. Bất thường 
này cần điều trị để ngăn ngừa nguy cơ xuất 
huyết. Gần đây, glutathione-S-transferase 
(chỉ điểm của sự toàn vẹn tế bào gan) được 
đề nghị để phân biệt ICP với những trường 
hợp ngứa thông thường trong thai kỳ.17 
 ICP thường có khuynh hướng tái phát trong 
các lần mang thai sau. Tiên lượng lâu dài của 
bệnh này ở thai phụ thường tốt. Tuy nhiên, 
trong một nghiên cứu đoàn hệ trên một số 
lượng bệnh nhân Phần Lan18 khiến chúng ta 
suy nghĩ lại về tiên lượng tốt của bệnh này. 
23
TỔNG QUAN Y VĂN
Nhóm 10.504 bệnh nhân có tiền sử ICP trong 
thời gian 1972-2000 được chọn vào nghiên 
cứu, so sánh với 10.504 thai phụ khác (nhóm 
chứng) không có tiền sử ICP. Hai nhóm bệnh 
nhân được chọn và liên kết theo tuổi, thời 
điểm sanh, địa điểm sanh. Kết quả: ICP có 
liên quan đến nhiều loại bệnh gan như VGSV 
C, sỏi mật, viêm tụy không do rượu, sỏi mật, 
viêm túi mật, viêm tụy không do rượu, xơ 
gan tiên phát do mật... Nghiên cứu này khẳng 
định sự liên quan giữa VGSV C và ICP, vì 
vậy người ta đề nghị nên làm xét nghiệm 
VGSV (nhât là VGSV C) cho bất kỳ thai phụ 
nào có ALT tăng.19,20 
 ICP có thể gây bất lợi cho thai nhi. Biến 
chứng quan trọng nhất là sanh sớm. Tỉ lệ 
sanh sớm thay đổi theo từng nghiên cứu khác 
nhau, có khuynh hướng gia tăng ở phụ nữ 
sanh nhiều lần. Một biến chứng khác được 
đề cập là chết đột ngột. Tỉ lệ vào khoảng 1%, 
thường xảy ra vào tháng cuối của thai kỳ.21 
 Phụ nữ có tiền sử ICP khi uống thuốc ngừa 
thai hiếm khi xảy ra tắc mật, vì vậy ICP chưa 
phải là chống chỉ định sử dụng thuốc ngừa 
thai. Thuốc ngừa thai có thể bắt đầu khi xét 
nghiệm gan trở về bình thường. Nguyên nhân 
của ICP không rõ. Nhiều nghiên cứu dịch tễ 
và lâm sàng trước đây cho thấy yếu tố di 
truyền, kích tố, kể cả một số yếu tố ngoại lai 
giữ vai trò nhất định trong sinh bệnh học của 
ICP. Nhiều biến thể di truyền như đột biến, 
đa hình ở các gien mã hóa cho các chất dẫn 
truyền (transporters) ở hệ gan-mật, được 
ghi nhận ở bệnh nhân ICP. Gien ABCB4 mã 
hóa cho 3P-glycoprotein đa kháng (MDR 
3P-glycoprotein) hoặc ABCB4, một loại 
translocator của phosphatidyl-choline xuyên 
qua màng tế bào ống mật nhỏ để vào mật. 
Một khi không có phospholipids trong mật, 
acid mật gây tổn thương màng tế bào ống 
mật, gây ra tắc mật. Đột biến ở gien ABCB4 
được ghi nhận ở trẻ em và người lớn.22 Vai 
trò của estrogens đã được xác định trong ICP. 
Nhiều nghiên cứu thực nghiệm trên thú vật 
đã chứng minh estrogens, đặc biệt là ethynyl 
estradiol là chất gây tắc mật. Rối loạn di 
truyền thường dẫn đến phản ứng bất thường 
của tế bào gan với estrogens hoặc rối loạn 
chức năng chuyển hóa estrogens. Bất thường 
về chuyển hóa progesterone cũng có liên quan 
đến ICP, vì vậy điều trị bằng progesterone 
nên tránh ở phụ nữ mang thai, nhất là phụ nữ 
mang thai có tiền sử ICP. Một số yếu tố ngoại 
lai khác được ghi nhận có liên quan đến ICP 
như tình trạng sanh nhiều lần (60-70%), thay 
đổi theo mùa, địa dư (nổi bật ở Chi-Lê), thiếu 
selenium.23 
 Hydroxyzine 25-50 mg/ngày có thể rút ngắn 
thời gian bị ngứa. Cholestyramine 8-16 g/
ngày làm giảm hấp thụ và gia tăng bài tiết 
muối mật qua đường phân, nhưng hiệu quả 
làm giảm ngứa ở bệnh nhân ICP rất hạn chế. 
Hiệu quả của S-adenosyl-L-methionine vẫn 
còn nhiều tranh cãi.24 Gần đây, hiệu quả nhất 
có lẽ là ursodeoxycholic acid: giảm bớt ngứa, 
ngăn ngừa sanh non, cải thiện chức năng 
gan, không gây bất lợi cho mẹ và con. Liều 
dùng là 15 mg/kg/ngày, hoặc 500 mg x 2 lần/
ngày khá an toàn cho thai phụ, giúp cải thiện 
xét nghiệm chức năng gan và giảm tắc mật. 
Cơ chế tác dụng của ursodeoxycholic acid 
chưa hoàn toàn được hiểu hết, nhưng có thể 
được giải thích trên cơ sở cấu tạo hóa học. 
Ursodeoxycholic acid là một acid mật ái thủy 
(hydrophilic), giảm tắc mật bằng cách bảo vệ 
tế bào gan chống lại tác dụng gây độc gan của 
các acid mật kỵ thủy (hydrophobic), cải thiện 
sự di chuyển muối mật qua nhau.25,26,27 
 Một vấn đề khó khăn được đặt ra là quyết 
định chọn thời điểm tốt nhất để sanh vì hiện 
tại chúng ta chưa có một đồng thuận nào 
rõ ràng về vấn đề này, cũng không có một 
nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên nào tốt nhất 
về những can thiệp sản khoa. Đối với thai 
phụ có vàng da-niêm nặng, thời điểm sanh 
được chọn khi thai vào khoảng 36 tuần, có 
thể lúc này phỗi của thai nhi đã hoàn chỉnh.1,2 
24
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng 6 – 2014
Bệnh	gan	tiền	sản	giật	
Trong thai kỳ, bệnh gan thường gặp nhất là 
bệnh gan có liên quan đến tiền sản giật. Tiền 
sản giật lại là biến chứng thường gặp nhất 
trong thai kỳ (2-7% phụ nữ đang mang thai 
lần đầu) và là một bệnh lý có liên quan rất 
nhiều đến sức khỏe của mẹ và con28. Người 
ta nghĩ rằng bệnh nà ... ba tháng cuối của thai kỳ, một 
số ít xảy ra trong thời kỳ hậu sản. Trong một 
nghiên cứu của BM Sibai và cộng sự34 trên 
437 phụ nữ bị hội chứng HELLP với 442 lần 
mang thai: 70% xảy ra trước khi sanh, 11% 
được phát hiện trước 27 tuần, 18% sau 37 
tuần. Hầu hết, không phải là tất cả, có cao 
huyết áp, protein-niệu (điển hình của tiền sản 
giật). Chẩn đoán thường dựa vào bệnh cảnh 
lâm sàng, xét nghiệm hình ảnh (CT hoặc 
MRI) giúp chúng ta phát hiện biến chứng 
hoại tử gan, bướu máu hoặc vỡ. Diễn tiến 
cuối cùng ở người mẹ thường tốt, tuy nhiên 
cần lưu ý khi có biến chứng trầm trọng. Tỉ 
lệ tử vong vào khoảng 1,1%. Nguy cơ chính 
cho thai nhi là sanh non.35 
 Điều trị chủ yếu là hỗ trợ, bao gồm hỗ trợ hô 
hấp, chạy thận. Điều trị chủ yếu là cho bệnh 
nhân sanh sớm với những nỗ lực hồi sức vào 
giai đoạn trước 34 tuần để giảm nguy cơ cho 
mẹ và thai nhi. Sau sanh cần theo dõi lâu dài, 
vì nguy cơ tái xuất hiện hội chứng HELLP 
trong những lần mang thai sau. 
Bướu	máu	ở	gan	và	vỡ	
Trong một số hiếm thai phụ có bướu máu 
xuất hiện dưới bao Glisson, có thể còn 
nguyên hoặc vỡ vào lớp bao gan, xuất huyết 
trong ổ bụng. Vỡ bướu máu có thể xảy ra 
trong bệnh cảnh của hội chứng HELLP, một 
số khác không hề có tiểu cầu giảm (thường 
25
TỔNG QUAN Y VĂN
gặp trong tiền sản giật). Về lâm sàng, bệnh 
nhân than đau bụng, bụng căng to, sốc. ALT 
tăng, đôi khi lên đến 4.000-5.000 IU/L. Siêu 
âm, CT, hoặc MRI có thể phát hiện được các 
tổn thương vừa nêu. Điều trị bướu máu ở gan 
thường mang tính hỗ trợ, một khi vỡ được xác 
định, phải can thiệp bằng ngoại khoa. Bệnh 
nhân sống sót không có hậu quả gì nặng nề, 
vẫn có thể mang thai tiếp vào các lần sau36. 
Gan	hóa	mỡ	cấp	trong	thai	kỳ	
Gan hóa mỡ cấp trong thai kỳ (acute fatty 
liver of pregnancy = AFLP) được ghi nhận 
là một bệnh riêng lẻ có liên quan đến thai 
kỳ vào năm 1940. Đây là bệnh rất hiếm xảy 
ra với tỉ lệ 1/7.000 đến 1/20.000 trường hợp 
mang thai.37,38 
 Sinh thiết gan là phương cách tốt nhất để 
chẩn đoán AFLP, tuy nhiên đây là thủ thuật 
xâm lấn, không phải lúc nào cũng được thực 
hiện. Hiện nay, chúng ta có nhiều cách không 
xâm lấn để chẩn đoán AFLP, không nhất 
thiết phải dùng đến sinh thiết gan. Trên sinh 
thiết, cấu trúc gan không thay đổi. Nhiều hạt 
mỡ nhỏ ứ đọng trong tế bào gan, tập trung ở 
trung tâm chung quanh nhân, làm cho các tế 
bào này phình to lên, có hình như bọt nước. 
Tẩm nhuận mỡ hạt nhỏ chủ yếu ở vùng trung 
thùy, không ảnh hưởng đến vùng quanh cửa 
gan. Hình ảnh tắc mật với sự hiện diện của 
khối mật trong tế bào gan khá phổ biến, 
kèm theo phản ứng viêm nhiễm. Hoại tử với 
các thể ăn màu acid hoặc hoại tử lan rộng 
(thường gặp trong viêm gan tối cấp) không 
ghi nhận trong AFLP. Trên kính hiển vi điện 
tử xác nhận có ứ đọng mỡ, với những thay đổi 
không đặc hiệu về kích thước và hình dạng ty 
thể. Nhuộm màu chuyên biệt bằng dầu đỏ O 
giúp phát hiện các hạt mở trong tế bào gan, 
hoặc sử dụng kính hiển vi điện tử, cả hai rất 
hữu ích để chẩn đoán mô học AFLP đối với 
bệnh nhân có tế bào gan phình to, nhưng hiện 
tượng hóa không bào không rõ ràng. Thông 
thường các bất thường về mô học phục hồi 
khá nhanh chóng sau sanh, vì vậy AFLP hiếm 
khi diễn tiến sang xơ gan.39,40
 AFLP là bệnh của ba tháng cuối thai kỳ, 
tuy nhiên một số ít xảy ra vào tuần 22 đến 
26.41 Tỉ lệ mắc bệnh gia tăng đối với các 
trường hợp sanh đôi (14-19% so với 1% ở 
dân số thường) và sanh ba (khoảng 7%).42 
Triệu chứng khởi đầu thường gặp nhất là 
nôn ói, đau vùng thượng vị, chán ăn, vàng 
da-niêm. Kích thước gan bình thường. Ngứa 
thường hiếm gặp. Khoảng phân nửa bệnh 
nhân có cao huyết áp, protein-niệu, những 
triệu chứng chính của tiền sản giật. Cần lưu 
ý một số bệnh nhân không có triệu chứng 
lâm sàng, một số có những biểu hiện bệnh 
não, động tác bất thường (asterixis). Một số 
ít bệnh nhân có biểu hiện viêm tụy, viêm thực 
quản, hội chứng Mallory-Weiss, xuất huyết 
tiêu hóa, xuất huyết sinh dục. Báng bụng liên 
quan đến hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch 
cửa, tiểu nhiều-ăn nhiều liên quan đến tiểu 
đường cũng được ghi nhận trong AFLP.43 
 Xét nghiệm cho thấy ALT tăng nhưng không 
quá cao như trong viêm gan siêu vi cấp, 
bilirubin tăng, thời gian prothrombin kéo dài, 
nồng độ fibrinogen giảm, rối loạn đông máu, 
tiểu cầu giảm. Siêu âm cho thấy độ phản âm 
của gan tăng. CT scan ghi nhận độ đặc của 
gan (liver density) giảm (bằng hoặc kém hơn 
độ đặc của lách).44 
 Trước năm 1970, tỉ lệ tử vong của thai phụ 
bị AFLP rất cao, lên đến gần 90%. Tuy nhiên, 
gần đây tiên lượng đã được cải thiện nhiều 
nhờ vào những tiến bộ về hồi sức cấp cứu các 
trường hợp nặng, chẩn đoán được thêm nhiều 
trường hợp có mức nguy kịch thấp, cho bệnh 
nhân sanh sớmTỉ lệ tử vong giảm chỉ còn 
khoảng 10% hoặc thấp hơn. Hầu hết bệnh 
nhân phục hồi hoàn toàn sau sanh không để 
lại dư chứng.45 
 AFLP có thể tái xuất hiện vào các lần mang 
thai sau, vì vậy thai phụ có tiền sử AFLP cần 
được thông báo về nguy cơ này và nên được 
26
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng 6 – 2014
theo dõi thường xuyên về lâm sàng và xét 
nghiệm (chức năng gan, acid uric, tiểu cầu), 
khoảng 2 lần/tháng trong ba tháng cuối của 
thai kỳ. Vào giữa thập niên 80, tỉ lệ tử vong 
của thai nhi, con của bà mẹ bị AFLP còn rất 
cao (khoảng 50%). Tuy nhiên, sau đó khi cho 
thai phụ sanh sớm, nguy cơ tử vong của trẻ sơ 
sinh đã giảm, số trẻ sanh sống tăng lên. Tuy 
nhiên, cần lưu ý tình trạng thiếu bẩm sinh các 
men oxid hóa acid béo ở trong ty thể, vì vậy 
các trẻ này cần được theo dõi sát ngay từ lúc 
mới sanh.1 
 Nguyên nhân gây AFLP hiện nay vẫn chưa 
rõ, tuy nhiên người ta đã tìm thấy sự liên quan 
giữa AFLP với các bất thường di truyền về 
oxid hóa acid béo. Vào những năm đầu của 
thập niên 90, Schoeman và cộng sự46, kế đến 
Wilcken và cộng sự47 đã xác nhận sự liên quan 
này. Tiếp theo, một em bé 4 tháng tuổi, có mẹ 
bị AFLP và hội chứng HELLP vào thai kỳ 
36 tuần được phát hiện thiếu 3-hydroxyacyl 
coenzyme A dehydroxygenase chuỗi dài 
(LCHAD). Cha mẹ em bé đều bị LCHAD dị 
hợp tử.48 Sau khi trường hợp này được phát 
hiện, nhiều nghiên cứu tiếp theo đã chứng 
minh được sự liên hệ di truyền này.49 Đột 
biến ở gien mã hóa cho LCHAD cũng được 
ghi nhận, thường gặp nhất là c.1528G>C. 
Gần đây, người ta ghi nhận thiếu carnitine 
palmitoyltransferase cũng có liên quan đến 
AFLP.50 
 AFLP phải được xem là một khẩn cấp sản 
khoa! Bệnh này thường không tự khỏi trước 
khi sanh và nếu để thai phụ sanh muộn, nhiều 
biến chứng nguy hiểm có thể xảy ra như xuất 
huyết, thai chết lưu. Điều trị cơ bản AFLP 
vẫn là cho bệnh nhân sanh sớm. Chọn lựa con 
đường sanh là quyết định của bác sĩ sản khoa, 
có thể thay đổi theo từng tình huống lâm 
sàng. Thông thường, nếu thai phụ chuyển dạ 
trong điều kiện tốt, không có dấu hiệu cho 
mẹ và con, bệnh nhân có thể sanh qua ngả 
âm đạo và phải theo dõi sát mẹ và con trong 
lúc và sau sanh. Đối với bệnh nhân nặng, cần 
xem xét mổ bắt con sau khi điều chỉnh các rối 
loạn đông máu, nhất là khi tiểu cầu giảm.51 
Nguyên nhân của AFLP chưa rõ, vì vậy 
hiện nay không có một điều trị đặc hiệu nào 
được đề nghị. Viêm thực quản được điều trị 
triệu chứng, ngăn chận xuất huyết. Theo dõi 
đường huyết, nếu có giảm đường nên dùng 
glucose qua đường tĩnh mạch. Bệnh nhân có 
biểu hiện viêm gan tối cấp cần được điều trị 
cấp cứu và theo dõi sát trước và sau sanh. 
Một số bệnh nhân quá nặng, nên xem xét việc 
ghép gan.52■ 
(Xem tiếp kỳ sau).
Tài	liệu	tham	khảo
1. Bacq Y. The liver in Pregnancy. In: Schiff ER, 
Maddrey WC, Sorrell MF (Eds). Schiff’s Diseases of the 
Liver. Wiley-Blackwell, 11th Edition, 2012:pp 271-293
2. Burroughs AK, Heathcote EJ. The liver in Pregnancy. In: 
Dooley JS, Lok ASF, Burroughs AK, Heathcote EJ (Eds). 
Sherlock’s Diseases of the Liver and Biliary System. 
Wiley-Blackwell, 12th Edition, 2011:pp 602-614 
3. Bacq Y, Zarka O. Le foie au cours de la grossesse. 
Gastroenterol Clin Biol 1994;18:767-74
4. Bacq Y, et al. Liver function tests in normal pregnancy: 
a prospective study of 103 pregnant women and 103 
matched controls. Hepatology 1996;23:1030-4
5. Maes BD, et al. Gastric emptying in hyperemesis 
gravidarum and non-dyspeptic pregnancy. Aliment. 
Pharmacol. Ther 1999;13:237-243
6. Fell DB, et al. Risk factor for hyperemesis gravidarum 
requiring hospital admission during pregnancy. Obstet. 
Gynecol.2006;197:277-284 
7. Goodwin TM. Hyperemesis gravidarum. Clin Obstet 
Gynecol 1998;41:597-605 
8. Abell TL, Reily CA. Hyperemesis gravidarum. 
Gastroenterol Clin North Am 1992;21:835-49
9. Kuscu NK, Koyuncu F. Hyperemesis gravidarum: 
current concepts and management. Postgrad. Med. J. 
2002;78:76-79 
10. Goodwin TM, Montoro M, Mestman JH. Transient 
hyperthyroidism and hyperemesis gravidarum: clinical 
aspects. Am J Gynecol 1992;167:648-52
11. Bottomley C, Bourne T. Management strategies for 
hyperemesis. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 
2009;23:549-64 
12. Sullivan CA, et al. A pilot study of intravenous ondansetron 
for hyperemesis gravidarum. Am J Obstet Gynecol 
1996:174:1565-8
13. Safari HR, et al. The efficacy of methylprednisolone in 
the treatment of hyperemesis gravidarum: a randomized, 
double-blind, controlled study. Am. J. Obstet. Gynecol 
1998;179:921-24 
14. Bacq Y. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Clin Liver 
Dis 1999;3:1-13 
15. Geenes V, Williamson C. Intrahepatic cholestasis of 
27
TỔNG QUAN Y VĂN
pregnancy. World J Gastroenterol 2009;15:2049-66 
16. Bacq Y, et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a 
French prospective study. Hepatology 1997;26:358-64
17. Dann AT, et al. Glutathion-S-transferase and liver function 
in intrahepatic cholestasis of pregnancy and pruritus 
gravidarum. Hepatology 2004;40:1406-14
18. Ropponen A, et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy 
as an indicator of liver and biliary diseases: a population-
based study. Hepatology 2006;43:723-8
19. Reyes H. The spectrum of liver and gastrointestinal 
disease seen in cholestasis of pregnancy. Gastroenterol 
Clin North Am 1992;21:905-21 
20. Paternoster DM, et al. Intrahepatic cholestasis of 
pregnancy in hepatitis C virus infection. Acta Obstet 
Gynecol Scand 2002;81:99-103
21. Favre N, et al. Unusual presentation of severe intrahepatic 
cholestasis of pregnancy leading to fetal death. Obstet 
Gynecol 2009;114:491-3
22. Bacq Y, et al. ABCB4 gene mutations and single-
nucleotide polymorphisms in women with intrahepatic 
cholestasis of pregnancy. J Med Genet 2009;46:711-15
23. Reyes H, et al. Selenium, zinc, and copper plasma 
levels in intrahepatic cholestasis of pregnancy, in normal 
pregnancies and in healthy individuals in Chile. J Hepatol 
2000;32:542-9
24. Roncaglia N, et al. A randomised controlled trial of 
ursodeoxycholic acid and S-adenosyl-methionine in the 
treatment of gestational cholestasis. Br J Obstet Gynecol 
2004;111:17-21
25. Kondrackiene J, Beuers U, Kupciskas L. Efficacy and 
safety of ursodeoxycholic acid versus cholestyramine in 
intrahepatic cholestasis of pregnancy. Gastroenterology 
2005;129:894-901
26. Zapata R, et al. Ursodeoxycholic acid in the treatment 
of intrahepatic cholestasis of pregnancy. A 12-year 
experience. Liver Int 2005;25:548-54
27. Mays JK. The active management of intrahepatic 
cholestasis of pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 
2010;22:100-3
28. Sibai B, Dekker J, Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet 
2005;365:785-99
29. Roberts JM, Copper DW. Pathogenesis and genetics of 
pre-eclampsia. Lancet 2001;357:53-6
30. Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at 
antenatal booking:systemic review of controlled studies. 
BR Med J 2005;330:565
31. Barton JR, Sibai BM. Gastrointestinal complications of 
pre-eclampsia. Semin Perinatol 2009;33:179-88
32. Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver 
enzymes, and low platelets count: a severe consequence 
of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 
1982;142:159-67
33. Halim A, et al. Immunohistological study in cases of 
HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, 
and low platelets) and acute fatty liver of pregnancy. 
Gynecol Obstet Invest 1996;41:106-12
34. Sibai BM, et al. Maternal morbidity and mortality in 442 
pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes and 
low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol 
1993;169:1000-6
35. Sibai BM, et al. Pregnancies complicated by HELLP 
syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes and low 
platelets): subsequent pregnancy outcome and long-term 
prognosis. Am J obstet Gynecol 1995;172:125-9
36. Scwartz ML, Lien JM. Spontaneous liver hematoma in 
pregnancy not clearly associated with pre-eclampsia: 
a case presentation and litterature review. Am J Obstet 
Gynecol 1997;176:1328-32
37. Castro MA, et al. Reversible peripartum liver failure: a 
new perspective on the diagnosis, treatment, and cause 
of acute fatty liver of pregnancy, based on 28 consecutive 
cases. Am J Obstet Gynecol 1999;181:389-95
38. Knight M, et al. A prospective national study of acute fatty 
liver of pregnancy in the UK. Gut 2008;57:951-6
39. Rolfes DB, Ishak KG. Acute fatty liver of pregnancy: 
a clinicopathologic study of 35 cases. Hepatology 
1985;5:1149-58
40. Riely CA. Acute fatty liver of pregnancy. Semin Liver Dis 
1987;7:47-5
41. Buytaert IM, et al. Early occurrence of acute fatty liver in 
pregnancy. Am J Gastroenterol 1996;96;91:603-4
42. Malone FD, et al. Maternal morbidity associated with 
triplet pregnancy. Am J Perinatol 1998;15:73-7
43. Vanjak D, et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy and 
acute fatty liver of pregnancy: An unsual but favorable 
association? Gastroenterology 1991;100:1123-5
44. Castro MA, et al. Radiologic studies in acute fatty liver of 
pregnancy. A review of the litterature and 19 new cases. J 
Reprod Med 1996;41:839-43
45. Mjahed K, et al. Acute fatty liver of pregnancy. Arch 
Gynecol Obstet 2006;274:349-53
46. Schoeman MN, et al. Recurrent acute fatty liver of 
pregnancy associated with a fatty acid oxidation defect in 
the off-spring. Gastroenterol 1991;100:544-8
47. Wilcken B, et al. Pregnancy and fetal long-chain 
3-hydroxyacyl coenzyme A dehydrogenase deficiency. 
Lancet 1993;341:407-8
48. Treem WR, et al. Acute fatty liver of pregnancy and 
long-chain 3-hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase 
deficiency. Hepatology 1994;19:339-45
49. Ibdah JA, et al. A fetal fatty-acid oxidation disorder as a 
cause of liver disease in pregnant women. N Engl J Med 
1999;340:1723-31
50. Innes AM, et al. Hepatic carnitine palmotoyl-transferase 
I deficiency presenting as maternal illness in pregnancy. 
Pediatr Res 2000;47:43-5
51. Mabie WC. Acute fatty liver of pregnancy. Gastroenterol 
Clin North Am 1992;21:951-60
52. Ockner SA, et al. Fulminant hepatic failure caused by 
acute fatty liver of pregnancy treated by orthotopic liver 
transplantation. Hepatology 1990;11:59-64.