Bảo vệ sàn chậu nữ trong thực hành sản khoa

46
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng 6 – 2014
Bảo	vệ	sàn	chậu	nữ	trong	thực	hành	sản	khoa
Nguyễn Thị Thanh Tâm*
* ThS. BS - Bệnh viện Phụ sản MêKông
 Email: [email protected], ĐT: 01684613838
Giới	thiệu
Thiên chức làm mẹ đã mang lại cho người 
phụ nữ và gia đình của họ niềm hạnh phúc 
vô bờ bến khi có được những thiên thần bé 
nhỏ chào đời. Tuy nhiên đằng sau hạnh phúc 
đó, người phụ nữ phải đối diện với những 
tổn thương sàn chậu từ trong quá trình mang 
thai, chuyển dạ và sanh dẫn đến các rối loạn 
chức năng sàn chậu như tiêu tiểu không kiểm 
soát, rối loạn hoạt động tình dục, sa tạng 
vùng chậu, đau vùng chậu mạn tính. Theo 
thống kê, 24% phụ nữ có ít nhất một triệu 
chứng của rối loạn chức năng sàn chậu, tần 
suất này tăng theo tuổi, số lần sanh và tình 
trạng béo phì. Bên cạnh đó các tổn thương 
ảnh hưởng chức năng sàn chậu trong phẫu 
thuật phụ khoa và vùng bụng chậu cũng đặt 
ra cho các nhà phụ khoa thách thức cần nắm 
rõ giải phẫu và bệnh lý liên quan để tránh 
làm tổn thương thêm các cấu trúc và phân 
bố thần kinh cho sàn chậu gây các rối loạn 
sau này cho người bệnh. Việc hạn chế tối đa 
và dự phòng các tổn thương sàn chậu trong 
thực hành sản phụ khoa đóng vai trò thiết yếu 
trong giảm tỷ lệ bệnh, nâng cao chất lượng 
cuộc sống người bệnh.
Các	cấu	trúc	giải	phẫu	sàn	chậu	bị	tổn	
thương	trong	quá	trình	mang	thai	và	
sanh	
Hệ thống cơ nâng hậu môn: nhóm cơ nâng 
hậu môn đóng vai trò chính về chức năng 
trong việc đóng mở và kiểm soát theo ý muốn 
của đường tiểu, tiêu hóa dưới và sinh dục. Cơ 
nâng hậu môn gồm hai loại sợi cơ: sợi chậm 
góp 70% trương lực cơ, và sợi nhanh góp 
30% trương lực cơ nâng hậu môn khi nghỉ 
và chịu trách nhiệm kìm giữ nước tiểu, hơi, 
phân khi có tăng áp lực ổ bụng đột ngột như 
ho, hắt hơi, cười, mang vác nặng, chạy, nhảy. 
Việc rèn luyện cơ sàn chậu bằng các phương 
pháp vật lý trị liệu tập trung chủ yếu vào hai 
loại sợi cơ trên và 3 nhóm cơ chính của cơ 
nâng hậu môn giúp cải thiện và điều trị hiệu 
quả các triệu chứng rối loạn chức năng sàn 
chậu như: tiêu tiểu không kiểm soát, tiểu khó, 
Hình 1. Cấu trúc giải phẫu cơ thắt hậu môn. Phân loại rách tầng sinh môn độ 3 – 4 (RCOG và ICS): độ 3a rách < 50% bó cơ 
thắt ngoài, 3b rách > 50% bó cơ thắt ngoài nhưng cơ thắt trong còn nguyên, 3c rách đến cơ thắt trong hậu môn nhưng chưa 
đến niêm mạc trực tràng, 4 rách vào lòng trực tràng.
47
TỔNG QUAN Y VĂN
táo bón, sa tạng vùng chậu, rối loạn cảm giác 
và hoạt động tình dục, đau vùng chậu mạn 
tính liên quan đến cân cơ vùng sàn chậu .
Cơ thắt hậu môn gồm hai phần: cơ thắt trong 
và cơ thắt ngoài hậu môn. Cơ thắt trong hậu 
môn là cơ trơn, tạo bởi bó cơ vòng trong của 
cơ thành trực tràng, hoạt động không tự ý, 
tạo nên 70% trương lực ống hậu môn. Khi 
cơ thắt trong bị tổn thương, người bệnh sẽ 
có biểu hiện tiêu gấp, són hơi, són phân dạng 
nước, dát phân mỏng. Cơ thắt ngoài hậu môn 
là cơ vân thực sự, hoạt động theo ý, tạo nên 
30% trương lực ống hậu môn, đóng vai trò 
quan trọng trong việc cầm giữ hơi, phân trong 
hoàn cảnh không thuận lợi hoặc khi có tăng 
áp lực ổ bụng đột ngột. Hoạt động cơ thắt hậu 
môn được chi phối bởi thần kinh thẹn.
Các	cấu	 trúc	nâng	đỡ	cơ	quan	vùng	
chậu
Sự nâng đỡ và treo các cơ quan vùng chậu 
phụ thuộc vào các cơ vân, mô kiên kết đáy 
chậu, sự bám dính của cơ và mô liên kết vào 
xương chậu qua các mạc chậu. Cơ nâng hậu 
môn tạo nên các thành phần của hoành chậu 
và cơ mu bàng quang. Sợi cơ loại 1 (sợi chậm) 
của cơ này giúp giữ trương lực cơ lúc nghỉ và 
sợi loại 2 (sợi nhanh) có thể chịu với áp lực 
và vì vậy nó giúp giữ việc đóng niệu quản 
và chống lại sự kéo căng của các dây chằng 
vùng chậu. DeLancey đã mô tả sự nâng đỡ 
của âm đạo qua ba mức. 
- Mức I bao gồm cổ tử cung và một phần ba 
trên âm đạo, chúng được treo vào thành chậu 
gần như thẳng đứng bởi tấm mô liên kết được 
gọi là mô quanh âm đạo, bao gồm dây chằng 
tử cung cùng. Khi sự nâng đỡ ở tầng này bị 
mất sẽ dẫn đến sa tử cung và vòm âm đạo. 
- Mức II bao gồm một phần ba giữa âm đạo 
được gắn từng bên với thành chậu bởi những 
tấm cân nằm ngang giữa bàng quang và trực 
tràng, chúng bao gồm cân mu cổ tử cung và 
cân trước trực tràng gắn từng bên với cung 
gân cân đáy chậu và lớp cân trên của cơ nâng 
hậu môn. Khi sự nâng đỡ ở tầng này bị mất sẽ 
dẫn đến sa bàng quang và sa trực tràng. 
- Mức III bao gồm một phần ba dưới âm 
đạo được gắn trực tiếp với các cấu trúc xung 
quanh, phía trước hòa lẫn với niệu đạo, phía 
sau với đáy chậu và hai bên với cơ nâng hậu 
môn. 
Ở những phụ nữ tiểu có kiểm soát, khi tăng 
áp lực ổ bụng thì niệu đạo được nâng đỡ bởi 
các tổ chức gắn kết bên của nó và được chống 
đỡ phía dưới bởi thành trước âm đạo và cân 
đáy chậu.1
Tổn	thương	cấu	trúc	sàn	chậu	trong	
thực	hành	sản	khoa	và	các	biện	pháp	
dự	phòng
Cơ nông tầng sinh môn
Cắt tầng sinh môn hiện nay không được 
khuyến cáo như một thực hành thường quy 
khi sanh ngả âm đạo vì điều này làm tăng 
nguy cơ đau tầng sinh môn, dị cảm, giao hợp 
đau kéo dài sau sanh. 
 Cắt tầng sinh môn phải đúng chỉ định, đúng 
thời điểm và đúng kỹ thuật. 
- Cắt tầng sinh môn khi: 
+ Cần lấy thai nhanh qua ngả âm đạo 
trong trường hợp có biểu hiện suy thai để 
hồi sức sơ sinh kịp thời
+ Giúp sinh. 
- Thời điểm cắt tầng sinh môn thích hợp là 
khi đầu thai cúi tì dưới xương vệ để chuẩn 
bị sổ ra ngoài, tầng sinh môn căng mỏng đi, 
các cơ nông dạt sang hai bên, lỗ hậu môn nở 
tối đa. 
- Góc cắt từ 45 đến 60 độ theo đường đứng 
dọc giữa qua vị trí 6g mép sau màng trinh, cắt 
đủ dài và sâu để tránh bị rách thêm ra ngoài 
đường cắt.
Cơ nâng hậu môn và thần kinh thẹn 
Về lý thuyết, khi các cơ vân kéo căng gấp 
2 lần chiều dài cơ đều khó tránh khỏi bị đứt 
rách. Cơ nâng hậu môn bị kéo căng gấp 3,3 
lần trong quá trình sanh và tổn thương trong 
13-36% trường hợp sanh ngả âm đạo dẫn 
tới giảm sức mạnh của cơ sàn chậu, tăng bề 
rộng khe niệu dục, sa tạng vùng chậu, tiêu 
48
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng 6 – 2014
tiểu không kiểm soát. Các yếu tố góp phần 
tổn thương cơ nâng hậu môn trong quá trình 
sanh như sanh kềm làm tăng 3,4 lần nguy 
cơ, chuyển dạ giai đoạn 2 kéo dài > 110 phút 
tăng nguy cơ 2,27 lần, chu vi đầu thai lớn hơn 
35,5cm tăng nguy cơ 3,34 lần, những phụ nữ 
bị tiểu không kiểm soát khi gắng sức trước 
sanh cũng tăng nguy cơ 3,1 lần sau sanh. Mặc 
dù ở những phụ nữ có hoạt động co cơ nâng 
hậu môn sau sanh bình thường, nhưng qua 
siêu âm vẫn phát hiện 16,1% tổn thương cơ 
nâng hậu môn. Trong trường hợp cơ nâng hậu 
môn hoạt động co yếu hoặc không hoạt động 
thì siêu âm phát hiện 53,8% tổn thương. Tổn 
thương diện lớn cơ nâng hậu môn dẫn đến sự 
nâng đỡ kém cho các tạng vùng chậu, không 
chỉ tăng nguy cơ sa các tạng này mà còn tăng 
nguy cơ sa tái phát sau mổ như: 
- Sau phẫu thuật cắt tử cung vì sa tử cung từ 
độ 2 trở lên, nguy cơ tái phát tăng 5,99 lần.
- Sau phẫu thuật tiểu không kiểm soát hoặc 
sa tạng vùng chậu, nguy cơ tái phát tăng 4,35 
lần.
- Sau sửa thành trước, nguy cơ tái phát tăng 
3,37 lần
- Sau phẫu thuật treo tử cung, nguy cơ tái 
phát tăng 4,33 lần. 
Để dự phòng các tổn thương cơ nâng hậu môn 
trong quá trình mang thai, chuyển dạ sanh, 
các phẫu thuật phụ khoa và điều trị rối loạn 
chức năng sàn chậu chúng ta cần chú ý đến 
vai trò của tập luyện cơ sàn chậu trước sanh 
(Kegel), massage cơ sàn chậu vào 4 tuần cuối 
thai kỳ (từ 35 tuần), tránh để chuyển dạ giai 
đoạn 2 kéo dài trên 1 giờ, thận trọng với chỉ 
định và kỹ thuật giúp sanh bằng kềm, tiếp tục 
hướng dẫn người bệnh duy trì tập luyện cơ 
sàn chậu sớm ngay từ những ngày đầu sau 
sanh, sau phẫu thuật 2,3.
Cơ thắt hậu môn
Tổn thương cơ thắt trong và ngoài hậu môn 
trong quá trình sanh được phân tích thành 3 
cơ chế chính: tổn thương trực tiếp thường 
gặp trong rách tầng sinh môn độ 3 – 4, tổn 
thương thần kinh thẹn do chèn ép đầu thai, 
chuyển dạ giai đoạn 2 kéo dài hoặc thần kinh 
thẹn bị kéo căng kéo dài sau sanh do trương 
lực cơ sàn chậu yếu, dạng phối hợp cả hai 
cơ chế trên. Các đường cắt tầng sinh môn có 
nguy cơ gây tổn thương cơ thắt hậu môn như: 
quá ngắn, góc cắt > 60 độ hoặc < 15 độ, cắt 
không đủ sâu (qua lớp cơ). Một phân tích gộp 
tại Anh cho thấy 27% phụ nữ sanh con so và 
8,5% phụ nữ sanh con rạ bị tổn thương cơ 
thắt hậu môn qua khám lâm sàng, tuy nhiên 
70% trường hợp tổn thương cơ thắt hậu môn 
không biểu hiện triệu chứng rối loạn nào. Tổn 
thương cơ thắt kéo dài không được phục hồi 
hoặc không hồi phục tự nhiên dẫn tới triệu 
chứng tiêu không kiểm soát về sau ở 21% 
phụ nữ sinh con so và 5% phụ nữ sinh con rạ.4 
Việc thăm khám trực tràng đánh giá cơ thắt 
hậu môn sau sanh thường quy và được thực 
hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm đóng vai trò 
quan trọng trong phát hiện sớm tổn thương 
cơ thắt hậu môn để có kế hoạch phục hồi giải 
phẫu chức năng cơ thắt và theo dõi sau sanh, 
cũng như chuẩn bị cho lần mang thai và sanh 
sau. Các bác sĩ tham gia khâu phục hồi cơ 
thắt hậu môn cũng cần được huấn luyện cách 
khâu đúng kỹ thuật như phục hồi riêng cơ 
thắt trong hậu môn và dùng mũi Overlap, chỉ 
tan chậm, sức căng tốt (ví dụ: chỉ PDS) đối 
với cơ thắt ngoài hậu môn. Khi so sánh giữa 
khâu phục hồi cơ thắt ngoài hậu môn bằng 
mũi End-to-End kinh điển với mũi Overlap 
các nhà nghiên cứu nhận thấy, tỷ lệ khuyết 
cơ thắt trên siêu âm với kỹ thuật End-to-End 
là 85% so với Overlap 15%, tỷ lệ són hơi 
42% so với 8% và són phân nhiều hơn ở kỹ 
thuật End-to-End.5 Nghiên cứu tiền cứu của 
tác giả Katariina Laine năm 2012 tại Na - Uy 
trên 31.709 sản phụ gồm hai giai đoạn: giai 
đoạn không có chương trình tập huấn bảo vệ 
tầng sinh môn lúc sanh từ năm 2003–2005 
và giai đoạn áp dụng chương trình bảo vệ từ 
năm 2008–2010 (trong thì sổ đầu thai, người 
đỡ sanh dùng một tay áp lên đầu thai nhi để 
sổ đầu thai từ từ, tay còn lại chẹn lên vùng 
tầng sinh môn theo đường cắt bên, hướng về 
đường giữa nhằm giảm lực tác động và tránh 
rách sang đường giữa. Cắt tầng sinh môn 
đúng lúc và đúng chỉ định đã giảm 50% tỷ 
suất mới mắc tổn thương cơ thắt hậu môn khi 
49
TỔNG QUAN Y VĂN
sanh, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (4% 
xuống 1,9%).6 Trong bài tổng quan của tác 
giả Andrea Lemos trên 675 phụ nữ mang thai 
cho thấy việc tập luyện cơ sàn chậu trong thai 
kỳ có hiệu quả ngăn ngừa tiểu không kiểm 
soát trong khoảng từ 6 tuần đến 3 tháng sau 
sanh.7
Các khuyến cáo thực hành lâm sàng nhằm 
hạn chế tổn thương cơ thắt hậu môn và tiêu 
không kiểm soát:8
- Tránh gây tổn thương cơ thắt hậu môn khi 
sanh là yếu tố lớn nhất trong việc dự phòng 
tiêu không kiểm soát ở phụ nữ (A).
- Bất cứ dạng giúp sanh nào cũng làm tăng 
nguy cơ tổn thương cơ thắt và tiêu không 
kiểm soát từ 2 đến 7 lần (A).
- Cắt tầng sinh môn không nên thực hiện 
thường quy (A).
- Cắt tầng sinh nên được cân nhắc trường hợp 
cần cho sanh nhanh cấp cứu (A).
- Đường cắt tầng sinh môn chéo bên nên sử 
dụng thay đường giữa do nguy cơ tổn thương 
cơ thắt hậu môn sau sanh (A).
- Cơ thắt trong hậu môn nên được phục hồi 
riêng khi bị rách (A).
- Phụ nữ bị tổn thương tới cơ thắt trong 
hoặc niêm mạc trực tràng có tiên lượng xấu 
về kiểm soát hơi, phân trong tương lai (A). 
Tất cả phụ nữ đặc biệt người có nguy cơ tổn 
thương cơ thắt hậu môn phải được theo dõi 
các triệu chứng tiêu không kiểm soát trong 
thời kỳ hậu sản (C).
Bàng quang kém hoạt động sau sanh
Tình trạng bàng quang kém hoạt động sau 
sanh dẫn đến việc tiểu tồn lưu, tiểu khó, bí 
tiểu sau sanh. Theo nghiên cứu năm 1994 
thì 1,7 – 17% phụ nữ không thể làm trống 
bàng quang dược sau sanh. Tuy vậy nếu 
không được xử trí thích hợp thì chỉ có 1% 
những phụ nữ này cải thiện tự nhiên sau đó. 
Mặc dù sau mổ lấy thai, thông tiểu được lưu 
12g – 24g nhưng vẫn có 3,38% phụ nữ gặp 
khó khăn trong việc làm trống bàng quang 
sau rút thông tiểu. Gây tê ngoài màng cứng 
giảm đau trong chuyển dạ (chiếm 27% các ca 
sanh) và gây tê tủy sống để mổ lấy thai là hai 
phương pháp vô cảm được ứng dụng nhiều 
hiện nay. Tuy nhiên hai phương pháp này làm 
giảm cảm giác bàng quang (trong vòng 10 
giờ sau mổ lấy thai và 6 giờ sau sanh ngả âm 
đạo) khiến người bệnh không cảm nhận được 
bàng quang đầy, dẫn đến thành bàng quang 
căng dãn quá mức, bàng quang co bóp kém 
và tiểu tồn lưu nên cần thông tiểu lưu.9
Kết	luận
Các tổn thương sàn chậu luôn rình rập trong 
các cuộc sanh gây ra các rối loạn chức năng 
sàn chậu ảnh hưởng đến chất lượng cuộc 
sống của phụ nữ sau đó. Vai trò của những 
nhà thực hành sản khoa hết sức quan trọng 
trong việc tiên lượng các yếu tố nguy cơ để 
chọn phương pháp sanh và kỹ thuật sanh cho 
phù hợp, đánh giá cẩn thận và phục hồi tốt 
các tổn thương sàn chậu xảy ra để hạn chế tối 
đa những bệnh lý sàn chậu mà người phụ nữ 
phải chịu đựng dai dẳng về sau ■
Tài	liệu	tham	khảo
1. Ashton-Miller JA, DeLancey JO. Functional anatomy of 
the female pelvic floor. Annals of the New York Academy 
of Sciences. 2007;1101:266-96.
2. Heit M, Mudd K, Culligan P. Prevention of childbirth 
injuries to the pelvic floor. Current women’s health reports. 
2001;1(1):72-80. Epub 2002/07/13.
3. Aasheim V, Nilsen AB, Lukasse M, Reinar LM. Perineal 
techniques during the second stage of labour for reducing 
perineal trauma. The Cochrane database of systematic 
reviews. 2011(12):CD006672.
4. Oberwalder M, Connor J, Wexner SD. Meta-analysis 
to determine the incidence of obstetric anal sphincter 
damage. The British journal of surgery. 2003;90(11):1333-
7.
5. Fernando RJ, Sultan AH, Kettle C, Thakar R. Methods of 
repair for obstetric anal sphincter injury. The Cochrane 
database of systematic reviews. 2013;12:CD002866.
6. Laine K, Skjeldestad FE, Sandvik L, Staff AC. Incidence 
of obstetric anal sphincter injuries after training to protect 
the perineum: cohort study. BMJ open. 2012;2(5).
7. Lemos A, de Souza AI, Ferreira AL, Figueiroa JN, Cabral-
Filho JE. Do perineal exercises during pregnancy prevent 
the development of urinary incontinence? A systematic 
review. International journal of urology : official journal of 
the Japanese Urological Association. 2008;15(10):875-
80.
8. Power D, Fitzpatrick M, O’Herlihy C. Obstetric anal 
sphincter injury: how to avoid, how to repair: a literature 
review. The Journal of family practice. 2006;55(3):193-
200.
9. Panayi DC, Khullar V. Urogynaecological problems in 
pregnancy and postpartum sequelae. Current opinion in 
obstetrics & gynecology. 2009;21(1):97-100.