Bảo tồn dây chằng tối đa trong phẫu thuật thay van hai lá hậu thấp tại Bệnh viện Đà Nẵng

BẢO TỒN DÂY CHẰNG TỐI ĐA TRONG PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ HẬU THẤP ... 
 3 
BẢO TỒN DÂY CHẰNG TỐI ĐA TRONG PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ 
HẬU THẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG 
Nguyễn Minh Hải* 
TÓM TẮT 
Mục tiêu nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu 
quả của kỹ thuật bảo tồn dây chằng tối đa trong phẫu 
thuật thay van hai lá hậu thấp. Từ 1/2015 đến 
12/2015, tại bệnh viện Đà Nẵng, 36 trƣờng hợp bệnh 
van hai lá hậu thấp đƣợc thay van nhân tạo, sử dụng 
kỹ thuật bảo tồn dây chằng cả lá trƣớc và sau.Kích 
thƣớc thất trái đo trên siêu âm tim lúc ra viện giảm 
có ý nghĩa thống kê (P<0,01), nhƣngkhông có sự 
khác biệt về phân xuất tống máu (EF) so với trƣớc 
mổ.Không có biến chứng hẹp đƣờng ra thất trái, 
vỡ thất trái, kẹt van nhân tạo, hoặc tử vong.Kỹ 
thuật này có thể thực hiện cho bệnh van hai lá hậu 
thấp và cho thấy sự cải thiện tốt chức năng thất trái 
trong ngắn hạn. 
SUMMARY: 
Mitral valve replacement with maximum 
chordal preservation in a rheumatic population at 
Da Nang hospital.The aim of this study is to 
investigate theeffect of chordal-sparing mitral valve 
replacement proceduresin a rheumatic 
population.Between January and December 2015, 36 
patients underwent mitral valve replacement for 
rheumatic heart disease at Da Nang 
hospital.Reduction of left ventricular end-systolic and 
end-diastolic diameteris significant postoperative as 
compared to preoperative (p <0,01), but ejection 
fraction do not change statistically.There is no death 
ormyocardial rupture.Echocardiographic follow-up is 
complete and there has been no evidence of left 
ventricular outflow tract obstruction or interference 
with prosthetic valve function by the retained 
subvalvular structures.We conclude that maximum 
chordal preservation is possible in the large majority 
of rheumatic patients with acceptable 
operativemortality and satisfactory short-term results. 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Bệnh van hai lá hậu thấp cho đến nay vẫn khá 
phổ biến tại Việt Nam. Với các tổn thƣơng van quá 
nặng không còn phù hợp cho sửa van thì chỉ định thay 
vantimnhân tạo là cần thiết. Đã có nhiều báo cáo chứng 
minh việc đảm bảo tính liên tục giữa vòng van hai lá và 
cơ nhú giúp cải thiện chức năng thất trái sau mổ tốt hơn 
hẳn so với việc cắt bỏ toàn bộ dây chằng trong phẫu 
thuật thay van hai lá. Đồng thời việc bảo tồn toàn bộ 
dây chằng cũng tốt hơn là chỉ bảo tồn dây chằng lá sau 
[4],[5]. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của kỹ 
thuật bảo tồn dây chằng tối đa trong phẫu thuật thay 
van hai láhậu thấp tại bệnh viện Đà Nẵng*. 
II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
Nghiên cứu mô tả tiến cứu từ 1/2015 đến 
12/2015, tại bệnh viện Đà Nẵng có 36 trƣờng hợp 
bệnh van hai láhậu thấp đƣợc phẫu thuật thay van 
nhân tạo cơ học. Loại khỏi nghiên cứu các trƣờng 
hợp thay van hai lá không do thấphoặc kèm theo 
bắc cầu động mạch vành.Các trƣờng hợp có chỉ 
định sửa van hai lá cũng loại khỏi nghiên cứu này. 
Tất cả bệnh nhân đều đƣợc chuẩn bị trƣớc 
mổ, kỹ thuật thực hiện, chăm sóc hậu phẫu và theo 
dõi sau mổ theo một chƣơng trình soạn sẵn.Số liệu 
đƣợc phân tích và xử lý bằng phần mềm SPSS. 
Kỹ thuật mổ: qua đƣờng mở dọc giữa xƣơng 
ức, máy tim phổi nhân tạo đƣợc thiết lập, bảo vệ cơ 
tim bằng dung dịch liệt tim máu lạnh 4oC – 8oC, 
không hạ thân nhiệt. Tiếp cận van hai lá qua đƣờng 
mở nhĩ trái hoặc vách liên nhĩ.Cắt rời lá trƣớc ra 
*
 Bệnh viện Đà Nẵng 
Người chịu trách nhiệm khoa học: Nguyễn Minh Hải 
Ngày nhận bài: 05/04/2016 - Ngày Cho Phép Đăng: 05/05/2016 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Lê Ngọc Thành 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 13 - THÁNG 5/2016 
 4 
khỏi vòng van cũng nhƣ lá sau tại hai mép van.Tiếp 
tục xẻ đôi lá trƣớc ở vị trí 12 giờ để chia thành hai 
nhóm dây chằng tƣơng ứng với hai cơ nhú.Loại bỏ 
các mô lá van vàdây chằng lá trƣớc đã dầy dính, co 
rút, vôi hoá nặng.Các dây chằng còn tốt của cột cơ 
trƣớc bên và sau giữa đƣợc bảo tồn cùng với dải mô 
lá van rộng từ 5 đến 10mm và lần lƣợt đƣợckhâu lại 
vào vòng van tại vị trí 9 giờ và 3giờ tƣơng ứng. Sử 
dụng chính các mũi chỉ chữ „U‟ khâu van tim nhân 
tạo để gắn các dây chằng lá trƣớc vào vòng van. 
Nếu dải mô lá van gắn với dây chằng thừa nhiều mà 
không thể cắt nhỏ hơn, cần chú ý dùng móc (hook) 
kéo về phía nhĩ của vòng van khi buộc chỉ khâu van 
để tránh mô thừa gây hẹp đƣờng ra thất trái hoặc 
ảnh hƣởng đến hoạt động của van nhân tạo. Lá sau 
van hai lá đƣợc xẻ từ bờ tự do cho đến sát vòng van 
ở vị trí 6 giờ, có thể xẻ thêm 2-3 đƣờng tƣơng tự để 
chia lá sau làm nhiều đoạn nhằm làm tăng thêm 
diện tích lỗ van và đặt đƣợc van nhân tạo lớn 
hơn.Loại bỏ các mô van vôi hoá cũng nhƣ các dây 
chằng bị dầy dính, co rút quá nặng trên lá sau.Mô 
thừa lá van đƣợc khâu gấp cuộn vào vòng van 
bằngchính các mũi rời chữ „U‟ dùng khâu van nhân 
tạo.Sau khi đã buộc chỉ khâu van, cần kiểm tra và 
cắt gọt bớt các mô thừa và dây chằng nếu còn gây 
ảnh hƣởng đến hoạt động của van nhân tạo.Khi tổn 
thƣơng van hai lá quá nặng buộc phải cắt bỏ toàn bộ 
dây chằng, chỉ Gore-Tex 4/0 đƣợc sử dụng để làm 
dây chằng nhân tạo.Dùng mũi chữ „X‟ khâu qua 
phần đỉnh xơ của cơ nhú trƣớc bên và sau giữa, sau 
đấy lần lƣợt khâu xuyên qua vòng van ở vị trí 9 giờ 
và 3 giờ tƣơng ứng. Các mũi chỉ này tiếp tục đƣợc 
khâu qua van hai lá nhân tạo, và từng sợi đƣợc buộc 
lại sau khi đã đặt van nhân tạo vào đúng vị trí cũng 
nhƣ đã buộc xong các mũi chỉ khâu van. Cần chú ý 
độ dài của chỉ Gore-Tex sao cho vừa phải để cơ nhú 
cũng nhƣ dây chằng nhân tạo không quá căng hay 
quá lỏng. 
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
Từ tháng 1/2015 đến 12/2015 đã có 36 trƣờng 
hợp tổn thƣơng van hai lá do thấp đƣợc chỉ định 
phẫu thuật thay van hai lá nhân tạo cơ học và bảo 
tồn dây chằng tối đa. Các phẫu thuật phối hợp đồng 
thời bao gồm: thay van động mạch chủ (22,2%); 
sửa van ba lá (58,3%); lấy huyết khối và khâu tiểu 
nhĩ trái (13,9%). Các dây chằng van hai lá còn tốt 
đều đƣợc giữ lại, chỉ có 3 trƣờng hợp toàn bộ dây 
chằng của một cơ nhú bị tổn thƣơng nặng phải cắt 
bỏ nên đƣợc thay thế bằng chỉ Goretex (bảng 1). 
Bảng 3.1: Dây chằng được bảo tồn 
Dây chằng đƣợc bảo tồn Thông số 
Lá trƣớc 
Hai nhóm dây chằng 22(61,1%) 
Một nhóm dây chằng 12 (33,3%) 
Không bảo tồn đƣợc 2 (5,6%) 
Lá sau 
Toàn bộ dây chằng 14 (38,9%) 
2/3 dây chằng 13 (36,1%) 
1/2 dây chằng 9 (25%) 
Thời gian thở máy trung bình sau mổ là 
20,2±23,4 giờ. Có 15 trƣờng hợp sử dụng kết hợp 
dobutamine và adrenaline sau mổ, số còn lại chỉ 
dùng một loại thuốc vận mạch với thời gian trung 
bình là 2,7±2,1 ngày. Kích thƣớc thất trái đo trên 
siêu âm tim sau mổ giảm có ý nghĩa thống kê so với 
trƣớc mổ (P<0,01), nhƣng không có sự khác biệt về 
phân xuất tống máu (EF) (bảng 2). 
BẢO TỒN DÂY CHẰNG TỐI ĐA TRONG PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ HẬU THẤP ... 
 5 
Bảng 3.2: Thay đổi trên siêu âm tim 
 Trƣớc mổ Sau mổ P 
LVIDd(mm) 48,08±8,89 44,94±6,84 0,004 
LVIDs(mm) 32,64±7,91 30,22±6,33 0,007 
EF(%) 60,44±7,93 60,64±7,18 0,893 
Ba loại van hai lá nhân tạo đƣợc sử dụng: 7 ca 
dùng số 25; 27 ca dùng số 27 và chỉ có 2 ca dùng số 
29. Chênh áp tối đa qua van nhân tạo là 9,2±2,8 
mmHg và không có có sự khác biệt có ý nghĩa thống 
kê giữa các cỡ van khác nhau. Theo dõi cho đến nay, 
không có trƣờng hợp nào bị hẹp đƣờng ra thất trái, vỡ 
thất trái, kẹt van hai lá nhân tạo, hoặc tử vong. 
IV. BÀN LUẬN 
Các tổn thƣơng van hai lá đặc biệt là do hậu 
thấp không phải lúc nào cũng có thể sửa chữa thành 
công. Khi đó, thay van tim nhân tạo là giải pháp 
duy nhất để điều trị cho ngƣời bệnh. Đã có nhiều 
tác giả nêu lên tầm quan trọng của việc bảo tồn dây 
chằng trong phẫu thuật thay van hai lá.Nó không 
chỉ giúp cải thiện chức năng thất trái ngắn hạn cũng 
nhƣ lâu dài tốt hơn so với phẫu thuật thay van hai lá 
kinh điển với dây chằng bị cắt bỏ, mà còn ngăn 
ngừa biến chứng rất nặng sau mổ là nguy cơ vỡ thất 
trái nhờ vẫn đảm bảo tính liên tục của thất trái và 
vòng van hai lá [1],[2],[4]. Việc bảo tồn dây chằng 
cần đảm bảo ba nguyên tắc cơ bản: không gây hẹp 
đƣờng ra thất trái; mô van giữ lại không ảnh hƣởng 
đến hoạt động của van nhân tạo;và phải đặt đƣợc cỡ 
van phù hợp với ngƣời bệnh [1],[2]. 
Cả 36 trƣờng hợp thay van hai lá trong 
nghiên cứu này đều do tổn thƣơng thấp, vì vậy toàn 
bộ hệ thống dây chằng và mô lá van đều bị dầy 
dính, co rút và vôi hoá ở các mức độ khác nhau tuỳ 
từng bệnh nhân. Về lâu dài sau mổ các cấu trúc van 
hai lá đƣợc bảo tồn có nguy cơ tiếp tục tiến triển tổn 
thƣơng thấp gây ảnh hƣởng đến hoạt động của van 
tim nhân tạo. Do vậy, chúng tôichỉchọn lọc giữ lại 
những mô lá van chƣa bị vôi hoá, nhữngdây chằng 
còn tƣơng đối mềm mại và không bịdầy dính, co 
ngắn nhiều.Đối với các dây chằng lá trƣớc giữ lại 
đƣợc chia làm hai nhóm gắn với dải mô lá van: 
nhóm tƣơng ứng với cột cơ nhú trƣớc bên sẽ khâu 
lại vào vòng van hai lá ở vị trí 9 giờ; nhóm còn lại 
tƣơng ứng với cơ nhú sau giữa sẽ khâu vào vị trí 3 
giờ.Kỹ thuậtgiữ toàn bộ dây chằng lá trƣớc và gắn 
lại vào vòng van tƣơng ứng với vị trí giải 
phẫu[1],[3] thƣờng không phù hợp cho các tổn 
thƣơng do thấp vì nhiều khả năng làm hạn chếhoạt 
động của van nhân tạo. Ngay cả với lá van sau, 
nhiều tác giả chỉ sẻ lá van thành hai hoặc nhiều 
đoạn và giữ toàn bộ dây chằng [1],[2],[4] nhƣng 
chúng tôi chủ động loại bỏ tất cả tổn thƣơng vôi hoá 
cũng nhƣ những dây chằng đã dầy dính và co rút 
nặng. Nhờ vậy, theo dõi cho đến nay chƣa ghi nhận 
trƣờng hợp nào bị hẹp đƣờng ra thất trái hoặc kẹt 
van tim nhân tạo cơ học do cấu trúc đƣợc bảo tồn 
gây ra. 
Trong bệnh van tim hậu thấp, việc giữ đƣợc 
tất cả dây chằng van hai lá thƣờng rất khó khăn. 
Chúng tôi cố gắng đảm bảo sao cho mỗi cơ nhú đều 
có dây chằng đƣợc bảo tồn.Tuy vậy, trong nghiên 
cứu nàycó 3 trƣờng hợp cả dây chằng lá trƣớc và lá 
sau của cùng một cơ nhú bịtổn thƣơng nặng phải 
loại bỏ nên chúng tôi đã sử dụng chỉ Goretex 4/0 để 
làm dây chằng nhân tạo thay thế. Mỗi cơ nhú chỉ 
cần làm một dây chằng và chiều dài của nó đƣợc đo 
tƣơng đƣơng với dây chằng giữ lại của ngƣời bệnh. 
Cách đo độ dài nhƣ vậy sẽ tránh việc dây chằng 
nhân tạo quá ngắn gây nguy cơ đứt cơ nhú về sau, 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 13 - THÁNG 5/2016 
 6 
hoặc quá dài sẽ không còn tác dụng cải thiện chức 
năng thất trái. 
Khi bảo tồn dây chằng tối đa, thƣờng sẽ phải 
đặt cỡ van hai lá nhân tạo nhỏ hơn. Khoảng hơn 
80% trƣờng hợp trong nghiên cứu này đƣợc sử 
dụng van số 27 và 29, gần 20% còn lại dùng van số 
25. Tuy nhiên chúng tôi không nhận thấy sự khác 
biệt có ý nghĩa thống kê về chênh áp tối đa qua van 
hai lá nhân tạo đo trên siêu âm tim sau mổ ở các 
loại cỡ van khác nhau. 
Trong nghiên cứu này, không ghi nhận 
trƣờng hợp nào bị vỡ thất trái hoặc tử vong trong và 
sau mổ. Đặc biệt chức năng thất trái đƣợc cải thiện 
sớm ngay sau mổ với thời gian thở máy trung bình 
sau mổ là 20,2±23,4 giờ. Có 41,7% trƣờng hợp sử 
dụng kết hợp dobutamine và adrenaline sau mổ, số 
còn lại chỉ dùng một loại thuốc với thời gian dùng 
thuốc vận mạch trung bình là 2,7±2,1 ngày và liều 
thuốc từtrung bình đến thấp. Ngay khi xuất viện, 
kích thƣớc thất trái đo trên siêu âm tim sau mổ giảm 
có ý nghĩa thống kê (P<0,01),đồng thời không có sự 
suy giảmvề phân suất tống máu thất trái so với 
trƣớc mổ. 
V. KẾT LUẬN 
Việc bảo tồn dây chằng tối đa trong phẫu 
thuật thay van hai lá hậu thấp khôngquá phức tạp 
về kỹ thuật.Trong ngắn hạn, cho thấy sự cải thiện 
tốt chức năng thất trái.Tuy nhiên về lâu dài, cần 
tiếp tục nghiên cứu,đánh giá các nguy cơ do tổn 
thƣơng thấp tác động đến van nhân tạo trên một 
cỡ mẫu đủ lớn. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Colleen F. Sintek, MD, Thomas A. Pfeffer, MD, 
Gary S. Kochamba, MD, and Siavosh Khonsari, 
MD.Mitral Valve Replacement: Technique to 
Preserve the Subvalvular Apparatus. Ann 
Thorac Surg 1995;59:1027-9. 
2. Faruk Cingo¨ z, M.D., Celalettin Gu¨ nay, M.D., 
Erkan Kuralay, M.D., et al.Both Leaflet 
Preservation During Mitral Valve Replacement: 
Modified Anterior Leaflet Preservation 
Technique. J Card Surg 2004;19:528-534. 
3. Hideki Sasaki, Kenji Ihashi. Chordal-sparing 
mitral valve replacement: pitfalls and 
techniques to prevent complications. European 
Journal of Cardio-thoracic Surgery 24 (2003) 
650–652. 
4. Kwok L. Yun, MD; Colleen F. Sintek, MD; D. 
Craig Miller, MD; et al. Randomized Trial of 
Partial Versus Complete Chordal Preservation 
Methods of Mitral Valve Replacement. 
Circulation. 1999;100[suppl II]:II-90 –II-94. 
5. Ujjwal K. Chowdhury, MCh, A. Sampath 
Kumar, MCh, Balram Airan, MCh, et al. Mitral 
Valve Replacement With and Without Chordal 
Preservation in a Rheumatic Population: Serial 
Echocardiographic Assessment of Left 
Ventricular Size and Function. Ann Thorac 
Surg 2005;79:1926 –33.