Bảo tồn chức năng sinh sản trong điều trị ung thư

NHI - PHỤ KHOA - NIỆU 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
28 
BẢO TỒN CHỨC NĔNG SINH SẢN TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ 
PHAN THỊ HỒNG ĐỨC1 
TÓM TẮT 
Điều trị bệnh lý ác tính cũng như một số tình trạng lành tính hoặc tiền ung có thể phải phẫu thuật cắt bỏ cơ 
quan sinh sản hoặc sử dụng thuốc hóa trị hoặc xạ trị gây độc tính sinh sản. Điều này đưa đến mất khả nĕng 
sinh sản, ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống. 
Tất cả các bệnh nhân cần cân nhắc điều trị độc sinh dục hoặc phẫu thuật cắt bỏ sinh dục và có mong 
muốn sinh sản trong tương lai cần được khám với chuyên gia nội tiết sinh sản để thảo luận về các chọn lựa 
bảo tồn sinh sản. 
●Phương pháp được ưa chuộng nhất để bảo tồn khả nĕng có con ở phụ nữ có nguy cơ suy sinh dục là trữ 
lạnh phôi. 
●Khi không thể trữ lạnh phôi, trữ lạnh trứng trưởng thành trong ống nghiệm là một chọn lựa hợp lý. 
●Trữ lạnh mô buồng trứng đang nghiên cứu, không có sẵn rộng rãi, có hiệu quả không chắc chắn. 
●Nếu trữ lạnh phôi hoặc trứng không khả thi, các chọn lựa thay thế để bảo tồn sinh sản thay đổi dựa trên 
điều trị dự kiến. 
Với kế hoạch và can thiệp thích hợp trước điều trị, kế hoạch sinh sản sinh học có thể cho nhiều bệnh nhân 
nam và nữ sẽ mất chức nĕng sinh sản do phẫu thuật hoặc độc tính sinh dục. Chủ đề này sẽ bàn về các biện 
pháp bảo tồn chức nĕng sinh sản ở phụ nữ trẻ nhận các tác nhân có khả nĕng có độc tính sinh dục. 
ABSTRACT 
Treatment of malignancy, as well as some precancerous and benign conditions, may necessitate surgical 
resection of reproductive organs or administration of gonadotoxic chemotherapy or radiation therapy. This often 
leads to infertility, which is a major quality of life concern. 
All patients who are considering gonadotoxic therapy or gonad-removing surgery and who desire future 
fertility are referred to a reproductive endocrinologist for a discussion of fertility preservation options. 
●The most well-established method for preservation of child-bearing potential in women at risk of gonadal 
failure is embryo cryopreservation. 
●When embryo cryopreservation is not feasible, cryopreservation of oocytes matured in vivo is a 
reasonable option. 
●Cryopreservation of ovarian tissue is investigational, is not widely available, and has an uncertain efficacy. 
●If embryo or oocyte cryopreservation is not feasible, alternate options for fertility preservation vary based 
on the planned treatment. 
With appropriate pretreatment planning and intervention, biologic parenthood is possible for many men and 
women who will lose reproductive function because of surgery or gonadotoxic treatment. This topic will discuss 
several measures for preserving fertility in young women receiving potentially gonadotoxic agents. The 
approach to fertility preservation in healthy women who wish to delay child-bearing is discussed separately. 
Key words: Preserving fertility, embryo cryopreservation, oocyte cryopreservation, GnRH agonists. 
1
 TS.BS. Phó Trưởng Bộ môn Ung Bướu - Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 
 - BS Điều trị Khoa Nội 4 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 
NHI - PHỤ KHOA - NIỆU 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
29 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Điều trị bệnh lý ác tính, một số bệnh lành tính 
hoặc tiền ung có thể phải phẫu thuật cắt bỏ cơ quan 
sinh sản, sử dụng thuốc hóa trị hoặc xạ trị gây độc 
tính sinh sản. Điều này đưa đến mất khả nĕng sinh 
sản, ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống. 
Với kế hoạch và can thiệp thích hợp trước 
điều trị, kế hoạch sinh sản sinh học có thể tạo cơ hội 
cho nhiều bệnh nhân mất chức nĕng sinh sản do 
phẫu thuật hoặc độc tính sinh dục. Chủ đề này sẽ 
bàn về các biện pháp bảo tồn chức nĕng sinh sản ở 
phụ nữ trẻ nhận các tác nhân có khả nĕng có 
độc tính sinh dục. 
TƯ VẤN TRƯỚC ĐIỀU TRỊ 
Trước khi bắt đầu điều trị có khả nĕng có độc 
tính sinh dục, bác sĩ nên thảo luận nguy cơ mất khả 
nĕng sinh sản gây ra do điều trị và các can thiệp để 
bảo tồn khả nĕng sinh sản. Bất kỳ khi nào có thể, tất 
cả các bệnh nhân mới được chẩn đoán nên gặp 
chuyên gia nội tiết sinh sản và vô sinh nếu sinh sản 
là mối quan tâm, thường là trước khi điều trị. Trong 
một nghiên cứu hồi cứu 303 bệnh nhân ung thư vú 
≤40 tuổi, 80 bệnh nhân (26%) có thảo luận với bác sĩ 
về vấn đề sinh sản, nhưng gần 90% những bệnh 
nhân này theo đuổi các tư vấn bảo tồn chức nĕng 
sinh sản sau đó. Việc thảo luận này nên thực hiện 
sớm sau chẩn đoán vì các can thiệp để bảo tồn 
chức nĕng sinh sản cần thời gian và có thể gây trì 
hoãn điều trị. Nên giới thiệu bệnh nhân đến bác sĩ 
chuyên khoa sớm. 
Bảo tồn chức nĕng sinh sản cần được cá thể 
hóa. Tiếp cận tối ưu tùy thuộc vào loại điều trị 
độc tính sinh dục (xạ trị so với hóa trị), thời gian có 
sẵn, tuổi bệnh nhân, các bệnh lý đặc biệt, bệnh nhân 
có người hôn phối hay không, chi phí điều trị, vấn đề 
lâu dài (lưu trữ và sử dụng trứng hoặc phôi 
đông lạnh). 
PHƯƠNG PHÁP BẢO TỒN SINH SẢN Ở NỮ 
Không có các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên 
lớn để đánh giá phần lớn các can thiệp được mô tả 
dưới đây, cũng như không có các nghiên cứu theo 
dõi lâu dài đánh giá các tác động có thể có của điều 
trị lên khả nĕng sinh sản. Nhiều bác sĩ ung thư vẫn 
còn cảnh báo việc sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản 
(ART) truyền thống ở những phụ nữ có bệnh lý ác 
tính phụ thuộc estrogen, vì ART gồm kích thích 
buồng trứng và gây ra nồng độ estrogen tĕng cao. 
Sự hiện diện của ung thư có thể không ảnh 
hưởng dự trữ buồng trứng hoặc đáp ứng với 
gonadotropins trước điều trị độc sinh dục, nhưng dữ 
liệu còn bàn cãi. 
TRỮ LẠNH PHÔI 
Trữ lạnh phôi là kỹ thuật hiệu quả để bảo tồn 
khả nĕng sinh sản; trữ lạnh sau khi rã đông phôi sử 
dụng được khoảng 20% trong các chu kỳ hỗ trợ sinh 
sản. Trữ lạnh noãn trưởng thành cũng được chứng 
minh, trong khi trữ lạnh noãn chưa trưởng thành 
hoặc mô buồng trứng là các tiếp cận hứa hẹn với 
các báo cáo có nhiều trẻ sinh sống nhưng vẫn còn 
đang nghiên cứu. Trữ lạnh toàn bộ buồng trứng với 
nguyên cuống và mạch máu nuôi cũng được nghiên 
cứu và chưa có kết quả. 
Trữ lạnh phôi và trứng có thể được nhiều nĕm. 
Phôi đông lạnh sống còn sau quá trình rã đông tốt 
hơn trứng hiến tặng (>90% sống còn so với 50-
70%). Tại một trung tâm kinh nghiệm, tỉ lệ sinh sống 
ở bệnh nhân sử dụng trứng đông lạnh thụ tinh trong 
ống nghiệm (IVF) gần 21% so với 60% bệnh nhân 
sử dụng IVF với trứng tươi. Do đó, trữ lạnh một phôi 
được ưa chuộng hơn trữ lạnh trứng khi có thể. 
Tuy nhiên, trữ lạnh phôi hoặc trứng không đảm 
bảo bảo tồn sinh sản vì các bất thường nhiễm sắc 
thể hiện diện ở một số trứng, ngay cả ở phụ nữ trẻ. 
Phôi 
Trữ lạnh phôi là một kỹ thuật tốt để trữ các phôi 
thừa của bệnh nhân thực hiện IVF. Trữ lạnh phôi có 
thể không dễ dàng cho mọi bệnh nhân vì các lý do sau: 
Chống chỉ định thời gian 
Vì điều trị độc sinh dục thường thực hiện ngay 
sau khi chẩn đoán ung thư, do đó không đủ thời gian 
kích thích buồng trứng và phục hồi noãn, thường 
cần 2-3 tuần. 
Với tình trạng khẩn cấp, phục hồi noãn suốt pha 
hoàng thể và trưởng thành trong ống nghiệm (thay vì 
trưởng thành tự nhiên) sau đó đông lạnh trong ống 
nghiệm và trữ lạnh phôi có thể là một chọn lựa. 
Trong chu kỳ letrozole, kích thích buồng trứng có thể 
bắt đầu tại một thời điểm ngẫu nhiên trong chu kỳ 
mà không làm ảnh hưởng tỉ lệ sinh sản. Khi cố gắng 
tĕng số lượng trứng/phôi, một nhóm thực hiện thành 
công 2 chu kỳ kích thích liên tiếp với tính an toàn 
tương tự so với phụ nữ trải qua 1 chu kỳ đơn độc. 
Một nghiên cứu khác IVF tương tự có tỉ lệ thành 
công từ trứng có được sau kích thích buồng trứng 
bắt đầu ở chu kỳ 2 so với chu kỳ ngày 15. Không 
khuyến cáo kích thích buồng trứng trước hóa trị vì 
buồng trứng sau kích thích và chất lượng của noãn 
giảm với hóa trị. Hóa trị có thể tạo ra vỡ chuỗi xoắn 
đôi DNA trong noãn. Do đó, khuyến cáo phụ nữ có 
hóa trị nên chờ 6 tháng trước khi cố gắng có thai. 
Thời gian này cho phép các nang có tổn thương 
DNA được thải đi khỏi buồng trứng và nang mới 
được tạo ra từ các nang nguyên thủy còn sống sót. 
NHI - PHỤ KHOA - NIỆU 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
30 
Không có người hôn phối 
IVF có thể chỉ cung cấp cho những phụ nữ có 
sẵn người hôn phối, trừ khi người phụ nữ chọn lựa 
sử dụng tinh trùng hiến tặng. 
Vấn đề hợp pháp và đạo đức 
Kích thích buồng trứng và IVF có thể không 
được chấp nhận về đạo đức với các trẻ em sau 
hành kinh bị ung thư. Một số nơi phản đối việc sử 
dụng phôi trữ lạnh và nó được xem là bất hợp pháp 
ở nhiều nước (ví dụ: Đức, Thụy sĩ, Ý) 
Bướu nhạy nội tiết 
Có thể bị kích thích do nồng độ estrogen cao 
khi buồng trứng bị kích thích. 
Noãn bào 
Noãn trưởng thành: Trữ lạnh noãn trưởng 
thành là một chọn lựa ở các phụ nữ không có người 
hôn phối mà không sử dụng tinh trùng hiến tặng cho 
IVF. Ngược lại với trữ lạnh phôi và tinh trùng, 
trữ lạnh noãn là một kỹ thuật khó hơn vì noãn chứa 
nhiều nước, nhạy cảm với chấn thương lạnh do sự 
tạo thành các tinh thể đá. Trụ giảm phân, khung 
tế bào, hạt vỏ và màng trong suốt là các cấu trúc đặc 
biệt có nguy cơ do đông lạnh. Bằng cách sử dụng kỹ 
thuật đông lạnh đặc biệt, khoảng 70% nang noãn trữ 
đông sống sót từ quá trình rã đông, có thể lên đến 
90%. 
Trong các nghiên cứu ngẫu nhiên, tỉ lệ mang 
thai với nang noãn trưởng thành trữ đông thường 
tương tự với noãn tươi. 2 nghiên cứu quan sát lớn 
báo cáo tỉ lệ thành công nhưng thấp hơn so với 
trứng tươi. Dựa trên những dữ liệu này, nĕm 2013, 
ASRM (the Practice Committees of the American 
Society for Reproductive Medicine) và SART 
(Society for Assisted Reproductive Technology) kết 
luận trữ lạnh noãn trưởng thành là chọn lựa hợp lý 
cho bảo tồn sinh sản khi có chỉ định và trữ lạnh phôi 
không thể được. 
Hai phương pháp trữ lạnh là kỹ thuật “lạnh 
chậm” và thủy tinh hóa (thay đổi nước thành đặc mà 
không tạo ra tinh thể đá bằng cách sử dụng “đông 
lạnh” rất nhanh và đông đặc trong suốt). Đông đặc 
trong suốt có vẻ thành công hơn đông lạnh chậm, 
nhưng cần nhiều nghiên cứu hơn để xác định có 
phương pháp nào ưu thế hơn hay không. 
Noãn chưa trưởng thành: Noãn chưa trưởng 
thành trong ống nghiệm (IVM) hoặc trước đông lạnh 
hoặc sau rã đông; tuy nhiên, noãn tươi có tỉ lệ IVF 
cao hơn IVM. 
Noãn chưa trưởng thành trong ống nghiệm là 
kỹ thuật đang nghiên cứu. So với kích thích buồng 
trứng truyền thống, các thuận lợi gồm tránh được 
liều cao gonadotropins, các nguy cơ đi kèm và chi 
phí cao, cũng như tiếp xúc của bướu với estrogen 
liều cao. Hơn nữa, noãn chưa trưởng thành có thể 
chống lại chấn thương do lạnh hơn noãn trưởng 
thành do chúng không chứa trụ hậu kỳ. 
Truy nhiên, tỉ lệ cấy mỗi phôi chuyển (5,5 - 
21,6%) thấp hơn có ý nghĩa và mất phôi chuyển cao 
hơn IVF truyền thống. Một số ít thai kỳ từ noãn rã 
đông được báo cáo, cần đánh giá lại các kết quả này. 
Toàn bộ buồng trứng và cuống: trữ lạnh toàn 
bộ buồng trứng với mạch máu nuôi có thể giảm mức 
độ mất nang trứng suốt thời gian thiếu máu cục bộ 
sau cấy ghép, nhưng có khó khĕn trong bảo tồn cả 
nang trứng và cuống mạch buồng trứng. Hiện tại, 
không có kỹ thuật tốt để trữ lạnh hiệu quả cả buồng 
trứng và cuống mạch của nó. 
Mô buồng trứng: Trữ lạnh mô buồng trứng 
sau đó ghép khác chỗ (như thành bụng, cẳng tay, 
thành ngực) hoặc đúng vị trí (như mô buồng trứng 
còn lại hoặc phúc mạc chậu) là một tiếp cận đang 
nghiên cứu, chủ yếu vì các dữ liệu lâu dài không 
được thực hiện như trữ lạnh phôi. Bệnh nhân cần 
các điều trị độc sinh dục và các bé gái trước tuổi dậy 
thì là những ứng cử viên cho tiếp cận này. Khi so 
sánh với trữ lạnh phôi, các thuận lợi gồm không kích 
thích buồng trứng cũng như không cần người hôn 
phối và mô buồng trứng ghép có thể tiếp tục tiết 
hormone. Tuy nhiên, quay lại chức nĕng buồng 
trứng sau ghép mô buồng trứng với mô tươi dường 
như dễ dàng hơn mô rã đông. Ở động vật, ghép mô 
buồng trứng rã đông gây mất nang trứng có ý nghĩa 
vì tổn thương do thiếu máu cục bộ mô ghép. 
Mô buồng trứng nên lấy trước hóa trị vì dự trữ 
buồng trứng giảm với mỗi chu kỳ hóa trị 
Trong 1 nghiên cứu bệnh nhân trữ lạnh mô 
buồng trứng để bảo tồn sinh sản, số nang nguyên 
thủy ở bệnh nhân có hóa trị thấp hơn có ý nghĩa so 
với nhóm chứng không hóa trị (5,4 ± 1,3 so với 
9,6 ± 2,2), và những bệnh nhân dùng tác nhân 
alkylating có số lượng nang trứng nguyên thủy thấp 
hơn so với những người điều trị tác nhân không phải 
alkylating (2,9 ± 1 so với 7,9 ± 1,6). 
Với liều đơn độc cyclophosphamide khi điều trị 
ung thư vú, nang trứng sẽ chết tế bào theo lập trình 
bắt đầu sớm sau 12 giờ dùng thuốc. Trước 48 giờ, 
93% dự trữ buồng trứng bị mất do cơ chế chết tế 
bào theo lập trình. 
Chọn lựa bệnh nhân: Tiêu chuẩn Edinburgh là 
tiêu chuẩn chặt chẽ để chọn lựa ứng cử viên cho trữ 
lạnh buồng trứng. Tiêu chuẩn này giới hạn ở những 
bé gái/ phụ nữ <35 tuổi chưa có con và với ít nhất 
50% nguy cơ suy buồng trứng sau điều trị ung thư. 
NHI - PHỤ KHOA - NIỆU 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
31 
Chống chỉ định và nguy cơ: bảo tồn mô 
buồng trứng không là chọn lựa cho các phụ nữ ung 
thư buồng trứng hoặc có nguy cơ cao phát triển ung 
thư buồng trứng. Phụ nữ có đột biến gen BRCA 1 và 
BRCA 2 có nguy cơ phát triển ung thư buồng trứng 
60% và trong suốt cuộc đời 10 - 20%. Những phụ nữ 
này cần cắt buồng trứng dự phòng (thường sau khi 
hoàn tất sinh đẻ) để giảm nguy cơ phát triển ung thư 
buồng trứng hoặc là một phần của kế hoạch điều trị 
ung thư vú. Tuy nhiên giả thuyết mô buồng trứng 
đông lạnh khi rất trẻ và ở nguy cơ rất thấp bị ung thư 
buồng trứng, trữ lạnh mô buồng trứng có thể được 
cân nhắc. 
Ở bệnh nhân ung thư vú thể ống xâm lấn là 
phân nhóm thường gặp nhất, ít khi di cĕn xa đến 
buồng trứng, ngược lại với ung thư vú tiểu thùy, 
thường có suốt nhiều nĕm sau đó. 
Khi có vấn đề liên quan đến buồng trứng có ý 
nghĩa, tiến trình trữ lạnh không nên thực hiện với 
mục đích ghép tự thân trong tương lai. Nên đánh giá 
mô học kỹ lưỡng trên phần mô buồng trứng thu 
được để loại trừ vi di cĕn. Sử dụng các dấu hiệu 
phân tử để phát hiện tối đa số lượng nhỏ các tế bào 
di cĕn ở mô khi có tồn tại các dấu ấn đó. 
BẢO VỆ CHỨC NĔNG BUỒNG TRỨNG TỰ NHIÊN 
Bất cứ khi nào có thể, tất cả các bệnh nhân mới 
được chẩn đoán và có vấn đề sinh sản nên gặp 
chuyên gia sinh sản, ưu tiên trước điều trị, để thảo 
luận các chọn lựa bảo tồn chức nĕng sinh sản. 
Với bệnh nhân có xạ trị 
Các nang trứng nhạy cảm với tổn thương DNA 
từ tia ion hóa. Xạ trị buồng trứng có thể làm teo 
buồng trứng và giảm số lượng nang trứng. Mức độ 
tổn thương buồng trứng tùy thuộc vào tuổi bệnh 
nhân và liều xạ phân phối đến buồng trứng, phức 
tạp hơn nếu có hóa trị. Điều trị nội khoa để giảm tổn 
thương buồng trứng do xạ trị không thành công ở 
người. 
Chuyển vị (oophoropexy) 
Khi trường chiếu xạ được lên kế hoạch để điều 
trị ung thư, các chuyên gia xạ trị và phẫu thuật viên 
sinh sản có thể làm việc cùng nhau để lập kế hoạch 
phẫu thuật di chuyển buồng trứng đến một vị trí sẽ 
được bảo vệ tốt nhất khỏi trường chiếu xạ. Ở những 
bệnh nhân bướu khô ... u ghép khác vị trí với 
mô buồng trứng trữ đông được báo cáo ở 1 bệnh 
nhân trước đó được cắt buồng trứng 2 bên vì bướu 
tế bào hạt. Sau ghép mô buồng trứng rã đông vào 
thành ngực trước, bệnh nhân đã được kích thích 
buồng trứng với 2 noãn thu được sau đó thực hiện 
IVF với ICSI. 
Ở bệnh nhân hóa trị, ghép tự thân khác vị trí 
buồng trứng hoặc mô buồng trứng tươi sẽ không 
hữu ích vì hiệu quả của hóa trị là toàn thân. 
Tuy nhiên ghép mô buồng trứng đông lạnh tự thân 
khác vị trí sẽ là chọn lựa ở những bệnh nhân này. Vì 
tuổi thọ của mô ghép này có giới hạn, tiến trình ghép 
tự thân của mô buồng trứng đông lạnh sẽ không nên 
thực hiện đến khi bệnh nhân sẵn sàng mang thai. 
Điều này cần 2-3 tháng trước khi ghép mô buồng 
trứng để bắt đầu chức nĕng. Ghép tự thân khác vị trí 
lần thứ hai có thể thực hiện nếu chức nĕng buồng 
trứng suy. 
Ngoài các tình huống lâm sàng đã nêu, ghép 
khác vị trí có thể sử dụng trong 
 Khi có nguy cơ cao di cĕn xa, hoặc bệnh 
tái phát. Ở những bệnh nhân như thế, mô buồng 
trứng cần đặt ở một vị trí có thể bảo vệ khỏi gieo rắc 
tại chỗ của bướu và dễ dàng theo dõi và được lấy 
đi khi cần. 
 Trong một vùng chậu không thích hợp cho 
ghép đúng vị trí do xạ trị trước đó hoặc tạo sẹo 
nghiêm trọng. 
 Khi chi phí và sự xâm lấn tại đúng vị trí cấy 
ghép là vấn đề cần quan tâm. 
 Khi cần chích trực tiếp các tác nhân vào mô 
buồng trứng ghép để tĕng sự sống còn mô ghép. 
Ghép đúng vị trí không tự thân 
Có thuận lợi về mạch máu nội tại và hệ thống 
thần kinh để giúp bảo tồn chức nĕng của mô ghép 
buồng trứng hoặc buồng trứng tươi. 
NHI - PHỤ KHOA - NIỆU 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
34 
Hiến tặng trứng có thể thực tế hơn khi ghép 
buồng trứng không tự thân vì 2 bất lợi chính của 
tiếp cận này 
 Khi mô buồng trứng lấy đi từ 1 người hiến, 
người hiến có nguy cơ cao suy buồng trứng chưa 
trưởng thành. 
 Có ít ứng cử viên cho tiến trình này vì cần xác 
định miễn dịch của người hiến. 
Một trong các yếu tố giới hạn sự thành công 
trong ghép mô buồng trứng là mất khối nang trứng 
trong pha tái cấu trúc mạch máu. Một nghiên cứu sử 
dụng sphingosine-1-phosphate (S1P) có thể làm 
tĕng tốc cấu trúc mạch máu mô ghép và cải thiện có 
ý nghĩa sống còn nang trứng. Nghiên cứu khác cho 
thấy điều trị ghép buồng trứng với huyết tương giàu 
tiểu cầu hoặc làm mát 5 độ Celsius trong 24 giờ 
trước khi trữ lạnh có lợi ích cho trữ lạnh mô buồng 
trứng người. 
Các hướng tương lai 
Ghép tử cung: Ghép tử cung có thể có lợi ích 
cho bệnh nhân có điều trị làm tổn thương tử cung (ví 
dụ: xạ trị vùng chậu) hoặc cho phụ nữ có bất thường 
tử cung bẩm sinh. Tuy nhiên kỹ thuật này đang thực 
nghiệm và không phải không có nguy cơ. 
CÁC VẤN ĐỀ Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ 
Với bệnh nhân mong muốn có thai trong tương 
lai, giới thiệu bệnh nhân đến chuyên gia nội tiết sinh 
sản càng sớm càng tốt khi ung thư vú được chẩn 
đoán để các can thiệp bảo tồn chức nĕng sinh sản 
thực hiện được trong khi tối thiểu hóa bất kỳ trì hoãn 
nào giữa chẩn đoán và bắt đầu điều trị. Một số quy 
trình cần 2-3 tuần để hoàn tất; về lý tưởng, các quá 
trình bảo tồn sinh sản có thể thực hiện trong thời 
gian giữa phẫu thuật và bắt đầu hóa trị. 
Kích thích buồng trứng: Có khoảng thời gian 
trống điển hình khoảng 4-6 tuần sau phẫu thuật ung 
thư vú và bắt đầu hóa trị. Mặc dù noãn có thể lấy 
suốt 1 chu kỳ tự nhiên, sản lượng cực kỳ thấp 
do vậy kích thích buồng trứng có kiểm soát được 
thực hiện thường quy. Khoảng thời gian 4-6 tuần là 
đủ để hoàn tất 1 chu kỳ kích thích và lấy trứng. Thúc 
đẩy bệnh nhân đến chuyên gia nội tiết sinh sản có 
thể cho phép thời gian đủ cho 2 chu kỳ, kết quả là 
tĕng số lượng các trứng đạt được để trữ lạnh trứng 
hoặc phôi. 
Các protocol kích thích buồng trứng cổ điển 
thường cho kết quả mức độ estradiol cao gấp 10 lần 
so với chu kỳ bình thường. Đây là một mối quan tâm 
ở bệnh nhân ung thư vú có các tế bào có thụ thể 
estrogen dương tính. Ngay cả bệnh nhân ung thư vú 
thụ thể estrogen âm tính cũng có thể đáp ứng 
với estrogen, đặc biệt khi tiếp xúc với nồng độ 
estrogen cao. 
Vì lý do này, khuyến cáo bệnh nhân ung thư vú 
nên được tiếp xúc tối thiểu estrogen trong quá trình 
bảo tồn sinh sản. 2 tác nhân thường được sử dụng 
để kích thích buồng trứng có kiểm soát ở những 
bệnh nhân này là letrozole và tamoxifen. Bệnh nhân 
ung thư vú có kích thích buồng trứng với các tác 
nhân này dường như không có nguy cơ gia tĕng tái 
phát hoặc tử vong, nhưng dữ liệu bị giới hạn. 
Ức chế aromatase: Ức chế aromatase (như 
letrozole) kết hợp với gonadotropin nổi lên như một 
chất kích thích buồng trứng mới khi thực hiện IVF ở 
bệnh nhân ung thư vú. Thuận lợi của kích thích 
buồng trứng với ức chế aromatase là nồng độ 
estradiol đỉnh gần với các chu kỳ bình thường. 
Khuyến cáo protocol letrozole-follicle stimulating 
hormone (FSH) cho bệnh nhân ung thư vú sẽ được 
thực hiện IVF cho trữ lạnh phôi hoặc noãn vì các kết 
quả kết hợp cho thấy tiếp xúc estradiol thấp và phục 
hồi trứng cao; do đó về lý thuyết, các thuốc này sẽ 
có tính an toàn cao. Anastrozole có vẻ làm cho 
estradiol tĕng cao hơn letrozole. 
 Hiệu quả: Hiệu quả và giá trị của protocol 
letrozole-FSH để kích thích buồng trứng được phác 
thảo trong một nghiên cứu tiền cứu so sánh 
letrozole/ liều thấp- FSH (LetFSH-IVF), 
tamoxifen/liều thấp - FSH (TamFSH-IVF), và chỉ 
tamoxifen. LetFSH-IVF có kết quả sản lượng phôi 
cao nhất (5,3 ± 0,8 so với 3,8 ± 0,8 với TamFSH-IVF 
và 1,3 ± 0,2 với Tam-IVF) và mức độ đỉnh estradiol 
thấp nhất (380 ± 57 so với 419 ± 39 với Tam-IVF và 
1182 ± 271pg/mL với TamFSH-IVF). 
Các nghiên cứu sau đó chứng minh rằng kích 
thích letrozole/ FSH giảm gonadotropin khoảng 44% 
so với nhóm chứng hồi cứu ghép cặp tuổi. Độ dài 
của kích thích, số phôi đạt được và tỉ lệ sinh sản 
tương tự giữa 2 nhóm. 
Sử dụng một GnRH agonist làm khởi phát việc 
tĕng sản lượng các noãn trưởng thành và phôi trong 
các chu kỳ ức chế aromatase; giảm tiếp xúc 
estradiol sau đó, cũng như nguy cơ hội chứng kích 
thích quá mức ở bệnh nhân ung thư vú. 
 Tính an toàn: Tính an toàn của protocol 
letrozole-FSH được mô tả trong một nghiên cứu tiền 
cứu 215 bệnh nhân ung thư vú trong đó 79 bệnh 
nhân được chọn kích thích buồng trứng có kiểm soát 
với letrozole và gonadotropins và 136 bệnh nhân 
không thực hiện bảo tồn chức nĕng sinh sản (nhóm 
chứng). Mặc dù thời gian giữa phẫu thuật và bắt đầu 
hóa trị dài hơn bệnh nhân làm IVF so với những 
người không thực hiện (trung bình 45 so với 34 
NHI - PHỤ KHOA - NIỆU 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
35 
ngày), hazard ratio cho tái phát của bệnh nhân thực 
hiện IVF là 0,56 (95% CI 0,17-1,9); sống còn không 
khác biệt có ý nghĩa so với nhóm chứng. 
Nhóm tương tự sau đó được thực hiện một 
nghiên cứu đánh giá tính an toàn và tính khả thi của 
việc cho phép 2 chu kỳ kích thích buồng trứng 
liên tiếp ở bệnh nhân ung thư vú. Sản lượng noãn 
của 2 chu kỳ cao hơn 1 chu kỳ (16 so với 9) và phôi 
phát sinh (6,4 so với 3,7), không kéo dài có ý nghĩa 
khoảng thời gian từ phẫu thuật đến khi hóa trị (64 so 
với 58 ngày). Tỉ lệ tái phát sau khoảng thời gian 
theo dõi trung bình 59 tháng tương tự giữa 2 nhóm 
(0/17 bệnh nhân 2 chu kỳ so với 2/49 bệnh nhân 
1 chu kỳ). 
 Tỉ lệ có thai: Trong 1 nghiên cứu 131 bệnh 
nhân ung thư vú ≤ giai đoạn 3 được kích thích 
buồng trứng với letrozole để bảo tồn sinh sản, tỉ lệ 
sinh sống tương tự với 33 bệnh nhân cố gắng 
chuyển phôi so với dữ liệu ghép cặp tuổi và nĕm. 
17/33 bệnh nhân có ít nhất 1 trẻ sinh sống cho tỉ lệ 
bảo tồn sinh sản 51,5% trên mỗi phụ nữ cố gắng có 
thai. Tuổi trung bình bệnh nhân ở thời điểm 
kích thích buồng trứng là 35,8 ± 4,1 tuổi và tuổi trung 
bình bệnh nhân tại thời điểm trữ lạnh phôi chuyển là 
41,5 ± 4,3 tuổi. Trung vị thời gian từ lúc bắt đầu 
điều trị đến khi chuyển phôi là 5,25 nĕm. Hơn phân 
nửa số trường hợp có mang thai hộ. Không có 
bất thường bẩm sinh hoặc di tật nào được báo cáo 
trong 25 trẻ em sau thời gian theo dõi trung bình 
40,4 ± 26,4 tháng. 
Một vấn đề quan tâm trong ung thư vú là người 
mang đột biến gen BRCA1 là những bệnh nhân có tỉ 
lệ đáp ứng letrozole-FSH thấp hơn những người 
không đột biến (3 so với 33%), và tạo ra trứng ít hơn 
(7 so với 12). Nhiều nghiên cứu cho thấy người 
mang đột biến BRCA mãn kinh sớm hơn người 
không đột biến. Ngoài ra, một nghiên cứu cho thấy 
bệnh nhân có đột biến BRCA1 đặc biệt có mức độ 
anti-Müllerian hormone (AMH) và số lượng các nang 
trứng nguyên thủy thấp hơn. Nghiên cứu tương tự 
cho thấy khiếm khuyết sửa chữa DNA ở người có 
trứng đột biến BRCA dễ bị tổn thương với các kích 
ứng độc gen (như gốc oxy hóa và hóa trị), giải thích 
cơ chế giảm dự trữ buồng trứng ở những người 
mang đột biến BRCA. Trong một nghiên cứu cắt 
ngang trên gần 700 bệnh nhân, mức độ AMH ở 
người mang đột biến BRCA1 là 25% thấp hơn so với 
không đột biến. 
Tamoxifen: Tamoxifen, điều hòa thụ thể 
estrogen chọn lọc với hoạt động trên mô vú, có hiệu 
quả bằng clomiphene citrate trong điều trị vô sinh 
không rụng trứng và do đó dường như có lợi cho 
bệnh nhân ung thư vú. Điều này được mô tả trong 
một nghiên cứu tiền cứu xem xét tính hiệu quả và an 
toàn của tamoxifen trong kích thích buồng trứng ở 
bệnh nhân ung thư vú và sau đó so sánh các 
kết quả này với một nghiên cứu hồi cứu có chu kỳ 
IVF tự nhiên. Bệnh nhân được kích thích với 
tamoxifen có các chu kỳ bị hủy thấp hơn (1/15 so với 
4/9), và số trứng trưởng thành cao hơn (1,6 ± 0,3 so 
với 0,7 ± 0,2 trong nhóm chứng) và tổng số phôi 
(1,6 ± 0,3 so với 0,6 ± 0,2 trong nhóm chứng). 
Trong 12/12 bệnh nhân được kích thích với 
tamoxifen, một phôi có thể được tạo ra; ngược lại, 
chu kỳ IVF tự nhiên có kết quả tạo phôi chỉ trong 3 
bệnh nhân. Mặc dù nồng độ đỉnh estradiol trong 
nhóm tamoxifen cao hơn nhóm chứng không kích 
thích, tỉ lệ tái phát ung thư không tĕng sau thời gian 
theo dõi trung bình 2 nĕm. 
Các chọn lựa cho bệnh nhân không thể thực 
hiện kích thích buồng trứng: Với bệnh nhân ung 
thư vú có bướu lớn hoặc tiến triển tại chỗ (như dạng 
viêm), hóa trị tân hỗ trợ cần bắt đầu ngay lập tức 
sau khi chẩn đoán và trước khi phẫu thuật. Khi kích 
thích buồng trứng không thể vì thời gian và vấn đề 
an toàn, thu hoạch trứng chưa trưởng thành là một 
chọn lựa. 
Người mang BRCA và các bệnh nhân khác có 
các hội chứng ung thư vú-buồng trứng di truyền 
không là các ứng cử viên tối ưu cho trữ lạnh mô 
buồng trứng để cấy ghép sau đó, vì nguy cơ phát 
triển ung thư buồng trứng và xuất độ cao ung thư 
buồng trứng. 
Hiệu quả của đè nén gonadal còn bàn cãi. 
TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO 
Tất cả các bệnh nhân cần cân nhắc điều trị độc 
sinh dục hoặc phẫu thuật cắt bỏ sinh dục và có 
mong muốn sinh sản trong tương lai cần được khám 
với chuyên gia nội tiết sinh sản để thảo luận về các 
chọn lựa bảo tồn sinh sản. 
Phương pháp được ưa chuộng nhất để bảo tồn 
khả nĕng có con ở phụ nữ có nguy cơ suy sinh dục 
là trữ lạnh phôi. Khuyến cáo việc trữ lạnh phôi này 
cho tất cả bệnh nhân thích hợp hơn trữ lạnh trứng 
hoặc các kỹ thuật khác. 
Khi không thể trữ lạnh phôi, trữ lạnh trứng 
trưởng thành trong ống nghiệm là một chọn lựa 
hợp lý. 
Trữ lạnh mô buồng trứng đang nghiên cứu, 
không có sẵn rộng rãi, hiệu quả không chắc chắn. 
Tuy nhiên, số lượng mang thai do kỹ thuật này đang 
tĕng. Có sự thuận lợi của bảo tồn chức nĕng nội tiết 
buồng trứng cũng như khả nĕng có thai. Trữ lạnh 
mô buồng trứng không phải là chọn lựa cho bệnh 
nhân ung thư buồng trứng hoặc có nguy cơ phát 
triển ung thư buồng trứng cao. 
NHI - PHỤ KHOA - NIỆU 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
36 
Nếu trữ lạnh phôi hoặc trứng không khả thi, các 
chọn lựa thay thế để bảo tồn sinh sản thay đổi dựa 
trên điều trị dự kiến. 
Với bệnh nhân dự kiến xạ trị mà không hóa trị, 
chuyển vị buồng trứng ra khỏi trường chiếu xạ có 
thể thực hiện. 
Với bệnh nhân hóa trị, khuyến cáo không sử 
dụng gonadotropin-releasing hormone (GnRH) 
agonist để bảo tồn chức nĕng sinh sản (Grade 2C). 
Mặc dù một số thầy thuốc sử dụng điều trị này, bệnh 
nhân phải hiểu rằng lợi ích không được chứng minh 
và có nguy cơ trên lý thuyết. 
Hiến tặng trứng và sử dụng người mang thai hộ 
hoặc thay thế là các phương pháp thành công để 
điều trị vô sinh do suy cơ quan ở phụ nữ. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Logan S, Perz J, Ussher J, et al. Clinician 
provision of oncofertility support in cancer 
patients of a reproductive age: A systematic 
review. Psychooncology 2018; 27:748. 
2. Oktay K, Harvey BE, Partridge AH, et al. Fertility 
Preservation in Patients With Cancer: ASCO 
Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 
2018; 36:1994. 
3. McCray DK, Simpson AB, Flyckt R, et al. Fertility 
in Women of Reproductive Age After Breast 
Cancer Treatment: Practice Patterns and 
Outcomes. Ann Surg Oncol 2016; 23:3175. 
4. The Practice Committee of the American Society 
for Reproductive Medicine. Fertility preservation 
in patients undergoing gonadotoxic therapy or 
gonadectomy: a committee opinion. Fertil Steril 
2013; 100:1214. 
5. The Ethics Committee of the American Society 
for Reproductive Medicine. Fertility preservation 
and reproduction in patients facing gonadotoxic 
therapies: a committee opinion. Fertil Steril 2013; 
100:1224. 
6. Das M, Shehata F, Moria A, et al. Ovarian 
reserve, response to gonadotropins, and oocyte 
maturity in women with malignancy. Fertil Steril 
2011; 96:122. 
7. Knopman JM, Noyes N, Talebian S, et al. 
Women with cancer undergoing ART for fertility 
preservation: a cohort study of their response to 
exogenous gonadotropins. Fertil Steril 2009; 
91:1476. 
8. Robertson AD, Missmer SA, Ginsburg ES. 
Embryo yield after in vitro fertilization in women 
undergoing embryo banking for fertility 
preservation before chemotherapy. Fertil Steril 
2011; 95:588. 
9. Pal L, Leykin L, Schifren JL, et al. Malignancy 
may adversely influence the quality and 
behaviour of oocytes. Hum Reprod 1998; 
13:1837. 
10. Quintero RB, Helmer A, Huang JQ, Westphal 
LM. Ovarian stimulation for fertility preservation 
in patients with cancer. Fertil Steril 2010; 93:865. 
11. Domingo J, Guillén V, Ayllón Y, et al. Ovarian 
response to controlled ovarian hyperstimulation 
in cancer patients is diminished even before 
oncological treatment. Fertil Steril 2012; 97:930. 
12. Almog B, Azem F, Gordon D, et al. Effects of 
cancer on ovarian response in controlled ovarian 
stimulation for fertility preservation. Fertil Steril 
2012; 98:957. 
13. Nurudeen SK, Douglas NC, Mahany EL, et al. 
Fertility Preservation Decisions Among Newly 
Diagnosed Oncology Patients: A Single-Center 
Experience. Am J Clin Oncol 2016; 39:154. 
14. Taylan E, Oktay KH. Current state and 
controversies in fertility preservation in women 
with breast cancer. World J Clin Oncol 2017; 
8:241. 
15. Centers for Disease Control and Prevention. 
Assisted Reproductive Technology. 2008 
Assisted Reproductive Technology Report. 
(Accessed on May 17, 2011).