Báo cáo trường hợp lâm sàng xử trí kẹt mũi khoan cắt mảng vữa xơ trong lòng động mạch vành

trường hợp lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015 119
TÓm TẮT
 Kẹt mũi khoan trong can thiệp tim mạch có 
sư sử dụng hệ thống khoan cắt mảng vữa xơ là một 
biến chứng hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm vì gây 
thiếu máu cơ tim. Mục tiêu là dùng các kĩ thuật 
can thiệp để thu hồi mũi khoan nhưng nếu không 
thành công thì phẫu thuật là giải pháp cuối cùng. 
Chúng tôi báo cáo trường hợp bệnh nhân với cơn 
đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch 
vành có sử dụng hệ thống khoan cắt mảng vữa xơ 
với mũi khoan 1.5mm. Tuy nhiên do mũi khoan 
không phá được cấu trúc mảng vôi nên chúng tôi 
đổi sang mũi khoan 2.15mm và dẫn đến kẹt tại vị 
trí mảng vữa xơ. Kĩ thuật dùng dây dẫn và bóng 
để nong tại vị trí mũi khoan không thành công 
nhưng mũi khoan đã được thu hồi thành công với 
kĩ thuật cắt đường dẫn của khoan và ống thông 5Fr 
Heartrail tránh được ca phẫu thuật cho bệnh nhân.
Từ khóa: hệ thống khoan cắt, mảng vữa xơ, 
kẹt mũi khoan.
giới Thiệu
Khoan cắt mảng vữa xơ (rotational 
atherectomy) được ứng dụng rộng rãi trong Tim 
mạch can thiệp đặc biệt dành cho những tổn 
thương bị vôi hóa nặng. Với những tổn thương 
bị vôi hóa nặng nếu không được phá vỡ được cấu 
trúc sẽ là nguy cơ giá đỡ (stent) không áp thành 
tốt và tạo huyết khối sau khi đặt stent.[2] Tuy 
nhiên khoan cắt mảng vữa xơ trong can thiệp động 
mạch vành ngoài lợi ích cũng có rất nhiều nguy cơ. 
Nguy cơ thường gặp nhất là vỡ động mạch, bóc 
tách động mạch, đứt dây dẫn, loạn nhịp chậm và 
hiếm gặp hơn là kẹt mũi khoan trong lòng động 
mạch.[6] Kẹt mũi khoan tuy hiếm gặp nhưng là 
một biến chứng rất nguy hiểm vì gây thiếu máu cơ 
tim và nguy cơ phải phẫu thuật cấp cứu để lấy mũi 
khoan. Trong bài báo này chúng tôi xin giới thiệu 
một ca lâm sàng hiếm gặp do kẹt mũi khoan và 
cách xử trí tình huống lâm sàng. 
ca lâm sàng
 Bệnh nhân nam, 75 tuổi nhập viện tại Trung 
tâm tim mạch quốc gia Singapore do đau ngực 
không ổn định. Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ 
tim mạch như tăng huyết áp, hút thuốc, ngưng 
thở về đêm. Không có tổn thương thận (creatine 
=53umol/l). Siêu âm tim qua thành ngực không 
Báo cáo trường hợp lâm sàng xử trí kẹt mũi khoan 
cắt mảng vữa xơ trong lòng động mạch vành 
Đỗ Văn Chiến2, Ho Kay Woon1
1Trung tâm Tim mạch Quốc gia Singapore, Singapore
2Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Hà Nội, Việt Nam
trường hợp lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015120
thấy rối loạn vận động vùng, chức năng thất trái 
tốt (EF =79%). Kết quả chụp mạch vành cho thấy 
động mạch liên thất trước hẹp 80%, nhánh chéo 
(diagonal) 1 hẹp 70%, động mạch vành phải đoạn 
giữa hẹp 90%, mảng vữa xơ vôi hóa mức độ nặng. 
Chiến lược sẽ can thiệp động mạch liên thất trước 
sau đó sẽ can thiệp động mạch vành phải.
quÁ TrÌnh can ThiệP Và XỬ TrÍ
 Can thiệp ngã ba động mạch liên thất trước 
và nhánh chéo 1 với hai stent có bọc thuốc bằng kĩ 
thuật cullote. Tiếp tục can thiệp động mạch vành 
phải với ống thông can thiệp (guiding catheter) 
(Cordis JR4 cm 6Fr) và dây dẫn (Asahi Sion 
0.014”). Nong tổn thương bằng bóng 3.5 x 15mm 
(Neich Sapphire), bóng 4.0 x 12 (NC Quantum 
Apex), bóng cắt 3.5 x 15 (Cutting balloon, 
Angiosculpt) không làm vỡ được mảng vữa xơ. 
Quyết định dùng hệ thống khoan cắt mảng vữa 
xơ với dây dẫn mềm (Boston Scientific Rotablator 
Rotalink Plus) và mũi khoan (burr) 1.5mm. Tuy 
nhiên vì kích thước động mạch quá lớn nên mũi 
khoan đi qua tổn thương mà không chạm vào 
A
Hình 1. A- hình ảnh động mạch vành trước can thiệp; B - dùng bóng cắt (cutting balloon) không phá vỡ được 
cấu trúc mảng vữa xơ; C – mũi khoan 1.5 không chạm vào được mảng vữa xơ vôi hóa; D – mũi khoan 2.15 bị 
tắc tại vị trí hẹp.
B
C
D
trường hợp lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015 121
mảng vữa xơ được. Chuyển sang mũi khoan có 
đường kính lớn hơn 2.15mm với tốc độ khoan 
150000 vòng /phút. Khi mũi khoa đi qua được 
1/3 tổn thương thì không thể di chuyển được tiếp. 
Nhận định tại thời điểm đó là mũi khoan bị kẹt 
trong tổn thương tại đoạn giữa của động mạch 
vành phải. Ngay lập tức các bác sỹ có kinh nghiệm 
can thiệp trong bệnh viện được mời đến phòng 
can thiệp đồng thời thông báo cho các phẫu thuật 
viên tim mạch chuẩn bị trong trường hợp cần 
thiết. Bệnh nhân có biểu hiện đau tức ngực trái, 
tuy nhiên mạch và huyết áp tương đối ổn định, 
điện tim không thay đổi. Dòng chảy trong động 
mạch vành còn duy trì nhưng chậm TIMI 2. Sau 
khi hội ý, hướng xử trí đầu tiên là dùng dây dẫn 
cứng Conquest Pro (Asahi) để đi qua tổn thương 
nhưng không thành công. Sau đó chúng tôi quyết 
định cắt đoạn đầu của hệ thống nối mũi khoan, 
đưa ống thông heartrail (Terumo) sát vào mũi 
khoan nhằm thay đổi tư thế và cố định mũi khoan 
vào dây dẫn để đưa ra ngoài. Cuối cùng mũi khoan 
được đưa ra ngoài thành công. Tổn thương tiếp 
tục được nong bằng bóng cắt và bóng áp lực cao 
và đặt được giá đỡ kim loại (stent) bọc thuốc 4.0 x 
26mm. Kết quả là động mạch vành được mở rộng 
hoàn toàn, bệnh nhân không còn đau ngực, huyết 
động ổn định. 
Hình 2. A- đường dẫn của mũi khoan được cắt bằng kéo; B – đưa ống thông Heartrail vào sát mũi khoan; 
C – toàn bộ hệ thống được đồng thời đưa ra ngoài; D – hình ảnh sau đặt stent. 
Bàn luẬn
 Kẹt mũi khoan là một biến chứng hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm, đặt biệt là khi sử dụng mũi khoan 
có kích thước lớn. Yokoi và cộng sự [6] nghiên cứu thấy có 6 trường hợp (chiếm 0,4%) kẹt mũi khoan 
C
D
trường hợp lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015122
trong động mạch vành trong tổng số 1212 ca có 
dùng hệ thống khoan cắt. Y văn hiện nay phân 
chia thành hai tình huống khiến mũi khoan bị kẹt.
[3] Tình huống đầu tiên là mũi khoan bị kẹt tại 
chỗ hẹp, nơi tổn thương vôi hóa mức độ nặng, tổn 
thương gập góc, co thắt động mạch vành hoặc đẩy 
mũi khoan trong khi tốc độ quay thấp. Tình huống 
thứ hai là mũi khoan bị kẹt do mảng vữa xơ ở phía 
trước đích cần khoan. Nguyên nhân do mũi khoan 
có cấu trúc hình quả ôliu và được chia thành hai 
phần.[2] Phần phía xa được bao bọc bởi các tinh 
thể kim cương và phần gần là kim loại trơn. Chỉ 
phần xa có thể khoan phá được cấu trúc mảng vữa 
xơ còn phần gần không tác động đến mảng vữa xơ 
khi kéo mũi khoan về gặp mảng vữa xơ sẽ dẫn đến 
kẹt mũi khoan. Phân chia thành hai nhóm như vậy 
sẽ giúp dễ đánh giá và xử lý tình huống hơn. Một 
số yếu tố khác có thể làm tăng nguy cơ kẹt hơn như 
tổn thương vôi hóa dài, tổn thương do tái hẹp stent 
và tỉ lệ kích thước giữa mũi khoan và động mạch 
vành tương đương. Trong trường hợp cụ thể của 
chúng tôi, nguyên nhân kẹt có thể là do tỉ lệ giữa 
kích thước mũi khoan và động mạch vành khá gần 
nhau (2.15/3.5).
Có một vài báo cáo các ca lâm sàng về kẹt mũi 
khoan trong lòng động mạch vành đã được xử trí 
thành công. Sulimov và cộng sự [1] thống kê trên 
y văn hiện nay có 11 bài báo về 14 trường hợp lâm 
sàng có kẹt mũi khoan. Bảy trường hợp trong số 
đó phải phẫu thuật để lấy mũi khoan đồng thời 
bắc cầu nối chủ vành. Những trường hợp còn lại 
có thể lấy được mũi khoan bằng can thiệp. Kĩ thuật 
lấy mũi khoan qua đường can thiệp được chia 
thành hai nhóm, đó là sử dụng dây dẫn (thường 
là dây dẫn cứng dùng trong can thiệp tắc mạn tính 
(CTO) và/hoặc dây dẫn có đầu nhọn), sau đó 
đưa bóng kích thước nhỏ nong tại vị trí kẹt để tạo 
không gian rộng hơn để đưa mũi khoan ra ngoài.
[4] Kĩ thuật thứ hai được mô tả là dùng ống thông 
đầu thẳng, mềm và áp dụng kĩ thuật “mẹ và con” 
(mother and child) để đưa mũi khoan ra ngoài.[5] 
Trong trường hợp lâm sàng này chúng tôi đã áp 
dụng cả hai kĩ thuật trên nhưng chỉ một kĩ thuật 
thứ hai mang lại kết quả. 
Trong trường hợp của chúng tôi kinh nghiệm 
rút ra có thể là không nên dung mũi khoan kích 
thước quá lớn, tăng kích thước mũi khoan quá 
nhanh từ 1.5mm lên 2.15mm, đồng thời tốc độ 
vòng quay không nên để quá chậm, tốt nhất là 
khoảng 180000 đến 200000 vòng/phút. Quan 
trọng hơn nữa là trong tình huống hiếm gặp như 
trên, việc tham khảo ý kiến của nhiều bác sỹ can 
thiệp khác khau để có được giải pháp tốt nhất. 
Phẫu thuật là giải pháp cuối cùng trong những tình 
huống như vậy.
trường hợp lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015 123
summary
Rotational burr entrapment in interventional cardiology is a rare complication but can be 
dangerous because it causes myocardial ischemia and it might be difficult to retrieve. The aim is to use 
interventional techniques and devices to retrieve but if unsuccessful then surgery is the last choice. We 
report a case of a patient with stable angina and underwent coronary stenting. We planned to use small 
burr to crack calcified lesion but unsuccessful then changed to the biggest burr 2.15mm. However, burr 
was trapped at a narrow site. The first retrieval technique with stiff wire and small balloon failed then 
we cut rotablator drive shaft and sheath and successfully retrieved burr using “child and mother” with 
Heartrail catheter 5Fr. 
Key words: rotational atherectomy, burr, complication.
TÀi Liệu THAM KHẢO
1. Dmitriy S.Sulimov, MD; Mohamed Abdel-Wanab, MD; Ralph Toelg, MD; Guido Kassner, NFESC 
(2013), “Stuck rotablator: the nightmare of rotational atherectomy”, Eurointervention. 9, pp. 251-8.
2. E. Cavusoglu, A.S. Kini, J.D. Marmur, S.K. Sharma (2004), “Current status of rotational atherectomy”, 
Catheter Cardiovasc Interv. 62, pp. 485-498.
3. Frederic De Vroey, MD; Periaswamy Velavan MBBS; Seif El Jack, MD; Mark Webster MBChB (2012), 
“How should I treat an entrapped rotational atherectomy burr”, Eurointervention. 7, pp. 1238-1244.
4. Mark A.Grise, MD; Mark Yeager, MD, PhD, and Paul Teirstein, MD (2002), “A case of an entrapped 
rotational atherectomy burr”, Catheteriztion and Cardiovascular Interventions. 57, pp. 31-33.
5. Masayoshi Kimura, MD; Jun Shiraishi, MD; Yoshio Kohno MD (2011), “Successful retrieval of an 
entrapped rotablator Burr using 5Fr guiding catheter. “, Catheteriztion and Cardiovascular Interventions. 78, 
pp. 558-564.
6. Yokoi H, Nishiyama K, Andou K, Nakashini M, Abe K, Sakai T et al. (1999), “A discussion of trapped 
rotablator cases.”, Jpn J Interv Cardil. 14, p. MC009.