Báo cáo trường hợp hội chứng TRAP: song thai không tim

TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 14(01), XX-XX, 2016
157
Tậ
p 
14
, s
ố 
04
Th
án
g 
05
-2
01
6
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 16(02), 157 - 161, 2018
Tập 16, số 02
Tháng 08-2018
Trần Thị Sơn Trà, Phan Thị Hằng, Nguyễn Hữu Quyền 
Bệnh viện Việt Nam-Cu Ba, Đồng Hới,Quảng Bình
BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP HỘI CHỨNG TRAP:
SONG THAI KHÔNG TIM
Tác giả liên hệ (Corresponding 
author): Phan Thị Hằng, email: 
[email protected] 
Ngày nhận bài (received): 08/06/2018
Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised): 
25/06/2018
Ngày bài báo được chấp nhận đăng 
(accepted): 29/06/2018
1. Giới thiệu
Song thai không tim (acardiac twin) hay hội chứng đảo ngược tưới máu 
động mạch (TRAP) là một biến chứng đặc thù và rất hiếm gặp trong song 
thai một bánh rau, trong đó có một thai không có tim hoặc không có hoạt 
động của tim được bơm máu bởi thai còn lại (thai bơm máu) thông qua các 
mạch máu nối thông trong rau thai. Thai không tim thường có phần tim, 
đầu và thân kém phát triển. thai bơm thường có nguy cơ suy tim và có biến 
chứng của sinh non.
Tỷ lệ: Song thai không tim xảy ra 2,6% trong song thai một bánh rau và 
1/9500-11000 thai kỳ [1].
Giải phẫu bệnh
Trong tuần hoàn thai nhi bình thường, máu từ rau thai qua tĩnh mạch 
rốn. Từ đó, 80% lượng máu sẽ qua ống tĩnh mạch vào tĩnh mạch chủ dưới 
trộn lẫn với máu từ phần thấp của cơ thể và hai thận đổ về tâm nhĩ phải. 
Tại tâm nhĩ phải, một phần máu xuống tâm thất phải rồi vào động mạch 
phổi, một phần máu từ tâm nhĩ phải sang tâm nhĩ trái (qua lỗ bầu dục) rồi 
xuống tâm thất trái. Vì phổi chưa hoạt động nên phần lớn lượng máu vào 
động mạch phổi sẽ qua ống động mạch hòa với máu của động mạch chủ 
được bơm ra từ tâm thất trái đi vào vòng tuần hoàn lớn nuôi cơ thể. Máu 
trong động mạch chủ được đưa xuống hai động mạch chậu nuôi dưỡng 
cho vùng chậu và hai chi dưới. Tại đây động mạch chậu mỗi bên lại được 
phân ra nhánh động mạch rốn để đưa máu về lại rau thai qua dây rốn.
 Trong TRAP, thai bơm máu vẫn có hệ thống tuần hoàn, tuy nhiên 
một phần lượng máu qua động mạch rốn lại đi vào những cầu nối động 
mạch – động mạch bất thường tại bánh rau để đi vào động mạch rốn, rồi 
vào vòng tuần hoàn lớn của thai không tim tạo ra một vòng tuần hoàn đảo 
ngược. Điều này hoàn toàn có thể được vì nó không có tim hoặc có tim 
nhưng không hoạt động, do đó không có dòng máu bơm theo kiểu bình 
thường thuận chiều và với áp lực tâm thu cao. Sự hiện diện của các luồng 
thông nối động mạch- động mạch từ thai cho sang thai nhận, cho phép 
TRẦN THỊ SƠN TRÀ, PHAN THỊ HẰNG, NGUYỄN HỮU QUYỀN
158
Tậ
p 
16
, s
ố 
02
Th
án
g 
08
-2
01
8
TỔ
N
G
 Q
U
A
N
B
Á
O
 C
Á
O
 T
R
Ư
Ờ
N
G
 H
Ợ
P
Hình 1: Tuần hoàn thai nhi bình thường
máu được bơm qua nhưng bỏ qua tuần hoàn mao 
mạch. Ngoài ra còn có các kiểu nối thông khác 
như: tĩnh mạch – tĩnh mạch và động mạch - tĩnh 
mạch. Sự hiện diện của các cầu nối mạch máu 
trong bánh rau thường xảy ra ở song thai một bánh 
rau. Tuy nhiên nếu chỉ có nối thông mạch máu thì 
hội chứng TRAP không phát triển.
 Kiểu tuần hoàn đảo ngược này đưa đến hệ 
quả là máu nuôi thai nhận là máu nghèo oxy, đi 
đến phần thấp của cơ thể thai nhận thông qua các 
động mạch chậu. Tuy nhiên, đầu và phần trên cơ 
thể được bơm máu kém. Sự nuôi dưỡng máu theo 
kiểu đảo ngược này góp phần xuất hiện nhiều bất 
thường ở cấu trúc thai nhận.
 Thai không tim được phân loại theo mức độ bất 
thường của cấu trúc thai nhận. Phần lớn, thai nhận 
không có tim, thai không có phần đầu và ngực. Loại 
hiếm gặp khác là acardius acormus, trong đó chỉ có 
phần đầu thai nhi phát triển. Acardius amorphous 
bao gồm một khối mô không có bộ phận người. 
Acardius myelacephalus trong đó phần đầu và một 
hoặc nhiều bộ phận phát triển một phần. Những 
bất thường này là hậu quả sự mất cân bằng trong 
bơm máu nuôi cơ thể và khoảng thời gian từ khi tim 
ngừng hoạt động của thai nhận.
Chẩn đoán
TRAP được chẩn đoán bởi siêu âm. TRAP có 
thể chẩn đoán sớm nhất lúc thai 11 tuần tuổi. Các 
chẩn đoán khác thường có thể là song thai một thai 
chết lưu hoặc song thai một thai bất thường. Chẩn 
đoán xác định bởi sự hiện diện của dòng chảy vào 
thai không tim trong song thai một bánh rau liên 
tục ở các lần khám thai.
2. Dấu hiệu trên siêu âm
Thai không tim được nghi ngờ trong trường hợp 
song thai một bánh rau trong đó một thai có cấu 
trúc bình thường, một thai khác không có tim hoặc 
không có hoạt động của tim. Độ bất thường của 
thai không tim thay đổi rất rộng, từ một thai phát 
triển phần chi dưới, vùng chậu và bụng rất tốt đến 
một khối mô không còn có thể nhận ra phần nào 
của thai. Phần đầu có thể không có hoặc có phần 
đầu nhưng khiếm khuyết xương sọ như vô sọ hoặc 
không phân chia não trước. Thêm vào đó có thể 
khiếm khuyết chi, thành bụng trước và thiếu phổi, 
thận, lách và/hoặc gan.
Thai không tim được phân loại theo mức độ 
phát triển bất thường [2]. Những kiểu hình này 
không chỉ là biểu hiện của khiếm khuyết nguyên 
phát của thai không tim mà còn là hậu quả thứ 
phát của tình trạng tim không hoạt động và bơm 
máu đảo ngược.
Trong thai không tim có tới 70% chỉ có hai 
mạch máu [3, 4].
Thai bơm máu có thể có các dấu hiệu của suy tim: 
đa ối, tim to, tràn dịch màng tim, màng phổi, màng 
bụng, xuất hiện dòng chảy ngược chiều qua van ba 
lá. Sự phát triển của suy tim trong hội chứng TRAP 
liên quan đến tỷ lệ kích thước của thai không tim so 
với thai bơm máu. Khi tỷ lệ này vượt quá 0,7 ( tức là 
tỷ lệ cân nặng của thai không tim vượt quá 70% so với 
thai bơm máu) thì nguy cơ suy tim của thai bơm máu 
là 30% so với 10% khi tỷ lệ này dưới 0.7 [5] .
Siêu âm doppler được sử dụng để theo dõi và 
phát hiện suy tim ở thai bơm máu: doppler động 
mạch rốn mất sóng tâm trương hoặc xuất hiện 
dòng chảy ngược chiều, đảo ngược dòng chảy 
trong doppler ống tĩnh mạch.
Siêu âm doppler được sử dụng để chẩn đoán 
xác định sự tiếp nối. Siêu âm doppler động mạch 
rốn thai không tim cho thấy dòng chảy động mạch 
đi vào thai không tim. Siêu âm doppler còn được 
sử dụng để đánh dấu các mạch máu của thai và 
cho thấy sự nối thông động mạch – động mạch [6].
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 14(01), XX-XX, 2016
159
Tậ
p 
14
, s
ố 
04
Th
án
g 
05
-2
01
6
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 16(02), 157 - 161, 2018
Tập 16, số 02
Tháng 08-2018
Tiên lượng
Các dấu hiệu tiên lượng xấu cho thai bơm máu:
- Tỷ lệ cân nặng của thai không tim/thai bơm 
máu lớn hơn 0,7. Cân nặng của thai không tim 
được ước tính theo công thức: cân nặng (gam) = 
( -1,66 x chiều dài nhất [cm]) + 1,21 x chiều dài 
nhất[cm]²)[5].
- Đa ối ( khoang ối sâu nhất ≥ 8cm).
- Dấu hiệu suy tim ở thai bơm: siêu âm doppler 
động mạch rốn mất sóng tâm trương hoặc xuất 
hiện dòng chảy ngược chiều, đảo ngược dòng 
chảy trong doppler ống tĩnh mạch.
- Tăng kích thước của thai không tim. Chiều dài 
nhất của thai không tim có thể đại diện cho sự phát 
triển thai không tim. Tuy nhiên có thể lấy tỷ lệ của 
chu vi bụng của thai không tim (bao gồm cả da đo 
ngang mức dạ dày) và thai bơm máu, tỷ lệ này ≥ 
1 thì có ý nghĩa.
- Phù thai bơm máu.
- Chung một bánh rau.
Xử trí
Tiếp tục theo dõi thai đối với những trường hợp 
chưa có các dấu hiệu phù thai
- Siêu âm mỗi tuần để phát hiện phù thai, bất 
thường doppler động mạch rốn hay ống tĩnh mạch.
- Siêu âm 2 lần một tuần nếu có dấu hiệu nghi 
ngờ phù thai ( tràn dịch màng tim hoặc màng phổi 
lượng ít)
- Điều trị corticoid cho thai từ 23-34 tuần với 
mục đích trưởng thành phổi.
- Đình chỉ thai nghén ở tuần 34-36 hoặc khi có 
dấu hiệu suy tim của thai bơm.
Đối với tuổi thai 18-27 nếu có các dấu hiệu của 
chẩn đoán nên đình chỉ thai nghén.
Điều trị can thiệp trong tử cung bằng phương 
pháp laser nếu thai dưới 16 tuần. Đối với thai trên 
16 tuần, thực hiện sóng cao tần bởi vì tốc độ dòng 
chảy cao hơn.
3. Báo cáo trường hợp
Chẩn đoán
Bệnh nhân Dương Thị L, 25 tuổi. Thai lần 2, 
lần đầu đẻ thường con sống khỏe. Sản phụ và gia 
đình không có tiền sử sản khoa, nội, ngoại khoa 
bất thường. Sản phụ khám thai lần đầu lúc 6 tuần 
được chẩn đoán 1 thai. Tái khám lần 2 lúc 11 tuần 
5 ngày, ghi nhận: song thai 1 bánh rau 2 buồng 
ối, một thai phát triển bình thường CRL 44 mm, dộ 
mờ da gáy 0.9 mm, Doppler ống tĩnh mạch bình 
thường. thai thứ 2 không có tim thai, quan sát thấy 
không có phần đầu cũng như 2 chi trên và phần 
ngực nhưng vẫn có một phần cột sống và 2 chi 
dưới. Siêu âm Doppler màu vẫn thấy có tín hiệu 
mạch trong dây rốn của thai bất thường này. Chẩn 
đoán xác đinh đây là một trường hợp song thai 
không tim khá điển hình. 
Diễn tiến
Sản phu được hẹn tái khám mỗi 2 tuần. Tuần 
thứ 21 thai bơm máu có hình thái bình thường, 
trọng lượng 449g, Doppler động mạch rốn và ống 
tĩnh mạch bình thường. Thai không tim về hình thái 
chỉ có phần bụng, chậu và 2 chi dưới. Doppler 
màu có tín hiệu dòng chảy trong thai không tim. 
Kích thước của thai không tim 10,8cm. Như vậy, 
ước tính cân nặng của thai không tim theo công 
thức: cân nặng (gam) = ( -1,66 x chiều dài nhất 
[cm]) + 1,21 x chiều dài nhất[cm]²): 123g. Tỷ lệ 
cân nặng giữa thai không tim và thai bơm máu 
123/449=0.23. Sản phụ được tiếp tục theo dõi 
mỗi 2 tuần.
Tuần thứ 24 thai bơm máu ước 751g, chưa có 
dấu hiệu của suy tim, doppler động mạch rốn bình 
thường. Thai không tim vẫn phát triển phần dưới 
cơ thể bình thường. Kích thước của thai không tim: 
12,6cm, ước tính cân nặng của thai không tim: 
171g. Tỷ lệ cân nặng của thai không tim và thai 
bơm máu: 0,23. Tuy nhiên lần khám này xuất hiện 
đa ối ở cả 2 thai. Sản phụ được xét nghiệm dung 
nạp glucose và có kết quả âm tính. Sản phụ được 
tiêm thuốc trưởng thành phổi.
Tuần thứ 29 thai bơm máu vẫn phát triển bình 
thường. Tỷ lệ chu vi bụng của thai không tim/
Hình 2: Hình ảnh siêu âm chu vi bụng của thai không tim
TRẦN THỊ SƠN TRÀ, PHAN THỊ HẰNG, NGUYỄN HỮU QUYỀN
160
Tậ
p 
16
, s
ố 
02
Th
án
g 
08
-2
01
8
TỔ
N
G
 Q
U
A
N
B
Á
O
 C
Á
O
 T
R
Ư
Ờ
N
G
 H
Ợ
P
thai bơm máu là: 356 /241 >1. Đa ối. Như vậy 
nguy cơ thai bơm máu suy tim là 30%. Tuy nhiên, 
doppler động mạch rốn thai bơm máu vẫn trong 
giới hạn bình thường và thai bơm máu không có 
các dấu hiệu nghi ngờ suy tim do đó sản phụ được 
tiếp tục theo dõi mỗi tuần để phát hiện dấu hiệu 
suy tim của thai bơm máu.
Thai 35 tuần 2 ngày, tỷ lệ chu vi bụng 
380/315=1,2 và đa ối.Tuy nhiên vẫn chưa thấy 
các dấu hiệu bất thường trên siêu âm doppler và 
không thấy các dấu hiệu phù thai.
Hết tuần 36 sản phụ được chỉ định mổ lấy thai. 
Thai bơm máu có trọng lượng 2600g, apgar tốt, 
chuyển khoa sơ sinh kiểm tra và theo dõi 5 ngày 
sau không phát hiện bất thường trẻ được chuyển về 
với mẹ. Thai không tim 2100g trao cho gia đình 
ngay sau mổ.
Sau mổ kiểm tra bánh rau có mạch máu nối 
thông dạng động mạch - động mạch. Dây rốn thai 
bơm máu chỉ có 2 mạch máu. 
4. Bàn luận
Về mặt chẩn đoán
Thường hợp này được chẩn đoán song thai 
không tim từ rất sớm ngay từ quý 1. Sở dĩ chúng 
tôi chẩn đoán được ngay đây là một trường hợp 
song thai không tim chứ không phải là song thai có 
Hình 3: Doppler động mạch rốn của thai bơm máu, RI: 0,62.
Hình 4: Thai bơm máu, thai không tim và bánh rau sau mổ
một thai lưu vì 3 yếu tố: thứ nhất quan sát kỹ thấy 
mặc dù không có tim thai nhưng hình thái của thai 
này chủ yếu là phần dưới của cơ thể thấy rõ 2 chi 
dưới. Thứ 2, đây là trường hợp song thai một rau 2 
ối. Thứ 3 là yếu tố quyết định chẩn đoán, khi phổ 
doppler có tín hiệu mạch trong thai không tim.
Về thái độ xử trí
Sau khi được chẩn đoán thai phụ và gia đình 
đã được tư vấn về kết quả thai kỳ. Các kết quả thai 
kỳ có thể xảy ra:
1. Thai bơm máu có nguy cơ suy tim và có thể 
chết lưu trước tuổi thai có thể nuôi sống được.
2. Đẻ non và các biến chứng của nó. 
Theo một nghiên cứu, tỷ lệ chết chu sinh cho 
thai bơm máu là 55% nếu không điều trị can thiệp 
trong tử cung [5].
Bệnh nhân cũng đã được tư vấn về các kỹ 
thuật tiên tiến trên thế giới trong điều trị hội chứng 
TRAP như: laser therapy of the placental vessels 
(L-AAVV) cho tuổi thai dưới 16 tuần hay radio 
frequency abation (RFA) cho tuổi thai trên 16 tuần. 
Nguyên lý chung của phương pháp này là hủy bỏ 
các luồng thông bất thường tại bánh rau, dây rốn 
hoặc các mạch máu của thai nhi bằng nguồn năng 
lượng laser hoặc sóng cao tần. Tuy nhiên vì bệnh 
nhân không có điều kiện nên chọn phương án tiếp 
tục theo dõi thai.
Bệnh nhân được hẹn khám thai định kỳ và theo 
dõi siêu âm doppler thai mỗi 2 tuần. Hai thai luôn 
được đánh giá tỷ lệ cân nặng và tỷ lệ chu vi bụng, 
chỉ số ối cũng như doppler động mạch rốn, ống 
tĩnh mạch và tìm dấu hiệu của suy tim trong thai 
bơm máu. Khi thai 29 tuần tuổi, tỷ lệ cân nặng 
của thai không tim và thai bơm máu lớn hơn 1. 
Thai bơm máu có nguy cơ cao bị suy tim nên thai 
phụ được hẹn siêu âm thai mỗi tuần. Mặc dù thai 
bơm máu có nguy cơ cao bị suy tim nhưng siêu âm 
doppler vẫn bình thường cũng như không có các 
dấu hiệu phù thai nên thai kỳ được kéo dài cho đến 
hết tuần 36. Kết quả thai bơm máu 2600g không 
có biến chứng, khỏe mạnh. 
5. Kết luận
Song thai không tim được nghi ngờ khi có một 
thai có hình thái bất thường không có tim hoặc có 
tim nhưng không có hoạt động của tim thai. Chẩn 
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 14(01), XX-XX, 2016
161
Tậ
p 
14
, s
ố 
04
Th
án
g 
05
-2
01
6
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 16(02), 157 - 161, 2018
Tập 16, số 02
Tháng 08-2018
đoán xác định khi có dòng chảy trong dây rốn đi 
về phía thai không tim.
Hình thái của thai không tim có thể thay đổi từ 
kiểu hình rõ của phần dưới cỏ thể cho đến chỉ là 
một mô không nhận ra phần nào của cơ thể. 
Thai bơm máu có thể có các dấu hiệu của suy 
tim. Nguy cơ suy tim cao khi tỷ lệ cân nặng của thai 
không tim và thai bơm máu vượt quá 0,7. 
Siêu âm mỗi tuần nếu có nguy cơ cao suy tim và 
mỗi 3 ngày nếu nghi ngờ phù thai.
Đình chỉ thai nghén ở tuần 34-36. Chỉ định mổ 
lấy thai như các chỉ định thông thường.
Tài liệu tham khảo
1. Gemert MJ, W.J.a.a. Twin reversed arterial perfusion sequence is 
more common than generally accepted. Birth Defects Res A Clin Mol 
Teratol 2015;103(7):641-3.
2. Aggarwal, N., et al. Acardiac acephalus twins: a case report and review 
of literature. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81(10):983-4.
3. Benson, C.B., et al. Doppler demonstration of reversed umbilical blood 
flow in an acardiac twin. J Clin Ultrasound 1989; 17(4):291-5.
4. Healey, M.G. Acardia: predictive risk factors for the co-twin’s survival. 
Teratology 1994; 50(3):205-13.
5. Moore, T.R., S. Gale, and K. Benirschke. Perinatal outcome of forty-
nine pregnancies complicated by acardiac twinning. Am J Obstet Gynecol 
1990; 163(3):907-12.
6. Bornstein E, et al. Detection of twin reversed arterial perfusion 
sequence at the time of first-trimester screening: the added value of 
3-dimensional volume and color Doppler sonography. J Ultrasound Med 
2008; 27(7):1105.