Báo cáo nhân 1 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng xuyên màng cứng

5
Phản biện khoa học: TS. Trần Trung Dũng
Nguyễn Văn Thạch, 
Nguyễn Hồng Long, 
Vũ Văn Cường, 
Trần Quốc Khánh, 
Trần Trung Kiên
Khoa Phẫu Thuật 
Cột Sống 
- BV HN Việt Đức
Nguyen Van Thach, 
Nguyen Hoang Long, 
Vu Van Cuong, 
Tran Quoc Khanh, 
Tran Trung Kien
BÁO CÁO NHÂN 1 TRƯỜNG HỢP THỐT VỊ 
ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG XUYÊN 
MÀNG CỨNG
CASE REPORT: INTRADURAL LUMBAR DISC HERNIATION
ABSTRACT
Intradural lumbar disc herniation is a rare complication of disc disease. The mechanism 
by which herniated disc torn the dura matter remains unknown. Attachment of the ventral 
dura to posterior longitudinal ligament can be a risk factor. Pre-operation dianosis of 
intradural lumbar disc herniation is usually difficult. The symtoms are usually serious, 
such as weakness, cauda equina. So it need to be operated and post-operative result is 
better.
Thoát vị đĩa đệm xuyên màng cứng (TVDDXMC) là bệnh lý hiếm gặp. Cho đến nay 
cơ chế sinh bệnh học của TVDDXMC vẫn chưa được biết chắc chắn. Sự dính của 
thành sau màng cứng vào dây chằng dọc sau (DCDS) có thể là yếu tố thuận lợi. Việc 
chẩn đoán TVDDXMC trước mổ khó và sự nghi ngờ trước phẫu thuật hiếm khi nghĩ 
đến. Phẫu thuật là cần thiết bởi vì tiên lượng hồi phục thần kinh liên quan chặt chẽ với 
những triệu chứng chèn ép thần kinh trước phẫu thuật. Mặc dù những triệu chứng liệt 
thần kinh trước phẫu thuật thường là nặng, nhưng tiên lượng sau phẫu thuật là khá tốt. 
TĨM TẮT
I. ĐặT VấN Đề
Thốt vị đĩa đệm xuyên màng cứng (TVDDXMC), 
một trong những biến chứng nghiêm trọng của thốt vị đĩa 
đệm và rất ít gặp trong lâm sàng điều trị TVDD thắt lưng. 
Tỷ lệ TVDDXMC được báo cáo là 0,04-0,33% những 
TVDD[9]. Chẩn đốn trước phẫu thuật của tình trạng này 
thì vẫn khĩ khăn và dễ bỏ sĩt. Chính vì vậy, chúng tơi báo 
cáo 1 trường hợp TVDDXMC L3/4 đã được phẫu thuật 
tại khoa phẫu thuật cột sống bệnh viện HN Việt Đức, để 
điểm lại y văn và cùng bàn luận về cơ chế bệnh sinh, các 
phương pháp để chẩn đốn xác định và phương pháp điều 
trị đối với thể thốt vị đặc biệt này.
II. TRƯỜNG HỢP BỆNH
Bệnh nhân (BN) nam, 34 tuổi. BN cĩ tiền sử mổ TVDD 
thắt lưng cách 10 năm. Sau mổ BN khơng đau chân, thỉnh 
thoảng đau lưng khi thay đổi thời tiết. Cách vào viện 10 
ngày, BN xuất hiện đau lưng lan chân trái đột ngột và tăng 
dần. Khi đến với chúng tơi BN cĩ liệt cổ bàn chân (vận 
động cổ-bàn chân trái: 0/5 điểm), tê bì dọc rễ L4,L5 và S1, 
BN cĩ rối loạn trong vấn đề đại tiểu tiện.
Trên phim cộng hưởng từ (CHT) khơng tiêm thuốc đối 
quang từ thấy cĩ một khối nằm trong màng cứng đường 
kính khoảng 2,5 cm, khối này trịn đều, đồng tín hiệu với 
đĩa đệm và khối cĩ tín hiệu đồng nhất. Ngồi ra chúng tơi 
thấy khối này cĩ chân liên tiếp với đĩa đệm L3/4. Trên 
phim CHT cĩ sự gián đoạn đột ngột của DCDS. Trên phim 
CHT lát cắt ngang, khối này chiếm gần hết ống sống. 
Khơng rõ dấu hiệu “mỏ chim” trên phim.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013
6
Hình 1: A. Trên hình ảnh cắt ngang, 
khối này chiếm hết ống sống ngang 
mức; B. Khối trong ống sống cĩ chân 
liền với đĩa đệm L3/4 và sự mất liên 
tục của màng cứng phía trước (mũi 
tên trắng); C. Hình ảnh khối thốt vị 
trong màng cứng (mũi tên đen)
Hình 2: Thốt vị đĩa đệm trong màng cứng 
(mũi tên trắng)
BN đã được tiến hành phẫu thuật mở cung sau 
L3, kiểm tra đĩa đệm L3/4 và sau đĩ mở màng cứng 
kiểm tra. Thấy cĩ mảnh đĩa đệm thốt vị nằm trong 
màng cứng, các rễ TK viêm dính thành khối, chúng 
tơi tiến hành lấy khối thốt vị, bơm rửa và khâu phục 
hồi màng cứng.
III. BÀN LUẬN
TVDDXMC lần đầu tiên được Dandy báo cáo 
vào năm 1942[2]. Từ đĩ cho đến nay loại TVDD 
nàyđã được báo cáo nhiều trong các bài báo nghiên 
cứu trên thế giới cho thấy đây là tổn thương hiếm 
gặp với chỉ 151 trường hợp[6], chúng chiếm khoảng 
0,04-0,33% trong tất cả các TVDD[5, 6, 9].Trong đĩ 
khoảng 3% xảy ra ở vùng cột sống cổ, 5% ở cột sống 
ngực và 92% ở cột sống thắt lưng. Tuổi trung bình 
khởi phát TVDDXMC khoảng từ 50 đến 60 tuổi[6]. 
Những dấu hiệu lâm sàng cĩ thể là hội chứng đuơi 
ngựa hoặc hội chứng rễ thần kinh. Bệnh sử gồm đau 
lưng mạn tính, đau kiểu rễ cấp tính và liệt tiến triển. 
Những triệu chứng thường nặng của hội chứng đuơi 
ngựa gặp ở hai phần ba các bệnh nhân. Khoảng thời 
gian của các triệu chứng mạn tính làm chúng ta nghĩ 
tới thuyết về sự di trú xuyên qua màng cứng cĩ thể 
chỉ đơn giản là một giai đoạn trung gian trong quá 
trình di trú hồn tồn qua màng cứng của mảnh đĩa 
đệm bị thốt vị và sự hình thành mơ hạt xung quanh 
miếng đĩa đệm. Mut và CS[8] đã nêu ra một phân 
loại cho các thốt vị đĩa đệm xuyên màng cứng. Loại 
A: TVDD vào trong túi màng cứng. Loại B: TVDD 
vào trong vỏ bao màng cứng ở vị trí vùng trước hạch 
của rễ thần kinh.
Vị trí thường thấy TVDDXMC ở CSTL là L4-
L5 (55%), tiếp theo là L3-L4 (16%), L5S1 (10%), 
rồi đến L2-L3, và L1-L2[6]. Trong y văn, vị trí của 
TVDDXMC được báo cáo là tại các vị trí gian đĩa và 
bên trên hoặc bên dưới các mức cĩ quan hệ với chân 
của đĩa. Miếng đĩa đệm tại mức giữa của thân ĐS là 
hiếm gặp[6].
Mặc dù vậy, bệnh học và sinh lý học của 
TVDDXMC vẫn chưa được hiểu biết rõ ràng. Tuy 
nhiên, cĩ thể cĩ một sự bất thường từ ban đầu hoặc 
trước đĩ dẫn đến sự hình thành tổn thương mà một 
vài thuyết đã được đề xuất: (1) sự dính giữa DCDS 
và màng tủy thành trước, cĩ thể là do quá trình viêm 
tại chỗ như là hậu quả của sự kích thích từ chấn 
thương, phẫu thuật hoặc TVDD từ trước; (2) sự hợp 
Hình 3: Phân loại TVDDXMC[8]
Phần 1: Phần cột sống
7
nhất bẩm sinh giữa DCDS và màng cứng; (3) về giải phẫu 
DCDS và màng cứng phía trước thường đính kèm lỏng 
lẻo với nhau và sự xuyên qua màng cứng xảy ra sau một 
lực đột ngột và ở vị trí ống sống hẹp[6, 10].Blikra nhận 
thấy cĩ mối quan hệ giữa màng cứng phía trước và dây 
chằng dọc sau (DCDS) trong việc tạo nên sự dính dày đặc 
ở CSTL[1]. Tác giả kết luận rằng do sự viêm dínhgiữa 
những cấu trúc này cĩ thể là yếu tố cơ bản trong bệnh 
học của TVDDXMC. Những nghiên cứu khác trên xác đã 
chứng minh rằng tồn tại sự hiện diện của các dây chằng 
đính màng cứng và các rễ TK tại chỗ thốt ra của chúng 
từ bao màng cứng chính tới DCDS và đầu xa màng xương 
thân đốt sống tới đĩa đệm.Sự viêm mạn tính ở vị trí TVDD 
cĩ thể gây dính và làm mỏng màng cứng, thậm chí làm 
mất liên tục của màng cứng vì thế gây TVDD vào trong 
túi màng cứng. TVDD qua màng cứng phía trước và phía 
sau đều đã được thấy, nhưng do màng cứng phía trước sát 
ngay phía sau đĩa đệm và do màng cứng phía sau thường 
dày hơn màng cứng phía trước nên đa phần loại TVDD 
này thường xuyên thủng qua màng cứng phía trước[8]. 
TVDDXMC cĩ thể gây rách màng cứng phía sau phụ 
thuộc vào kích thước của nhân nhày. BN của chúng tơi đã 
từng mổ 1 lần, nên cĩ thể cĩ sự viêm dính của màng cứng 
với DCDS từ lần mổ trước. Sự viêm dính này làm cho dây 
chằng dọc sau và màng cứng dính chặt với nhau ngang vị 
trí L3/4 và cả phía dưới, quá trình viêm kéo dài nhiều năm 
làm mỏng dần phức hợp dây chằng dọc sau và màng cứng. 
Khi đĩa đệm bị thốt vị thì mảnh thốt vị di chuyển thẳng 
vào trong màng cứng và gây ra các triệu chứng đuơi ngựa 
của bệnh nhân.
Cĩ nhiều phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác 
nhau như CHT, CLVT, và chụp bao rễ thần kinh cản 
quang (BRTKCQ) cĩ thể được sử dụng để chẩn đốn 
TVDD, nhưng chúng khơng cĩ nhiều giá trị trong chẩn 
đốn TVDDXMC. Chụp BRTKCQ cĩ thể thấy hình ảnh 
cắt cụt do một khối trong màng cứng, nhưng những hình 
ảnh của TVDDXMC trong chụp BRTKCQ khơng đặc 
hiệu[1]. Hình ảnh CLVT cho thấy cĩ TVDD phía sau chèn 
ép vào trong ống sống, nhưng TVDD ở trong màng cứng 
là khĩ để nhận biết. Trong CHT bình thường (khơng cĩ 
đối quang từ) khĩ phân biệt TVDD CSTL với các bệnh lý 
khác. Chụp CHT cĩ tiêm thuốc thì hữu ích trong việc phân 
biệt TVDD với một sự nhiễm trùng của đĩa đệm hoặc u. 
Những đĩa đệm thốt vị này cĩ tổn thương với hình ảnh 
đồng tín hiệu và đồng nhất ở những hình ảnh trên T1W và 
T2W[7, 9].Hida và CS[4] đã nhấn mạnh sự hữu ích của 
CHT cĩ tiêm thuốc đối quang từ trong việc chẩn đốn xác 
định trước mổ bằng cách thấy một khối giống “mỏ chim” 
với sự bắt thuốc vịng nhẫn ở vị trí ngang mức đĩa đệm 
mà tại vị trí đĩ thấy sự mất liên tục đột ngột của DCDS. 
Hidalgo-OVejero thì nhấn mạnh rằng mối liên quan giữa 
bĩng khí trong ống sống với TVDDXMC, theo tác giả 
khi thấy giấu hiệu bĩng khí trong ống sống thì cần phải 
nghĩ tới TVDDXMC. Họ giải thích rằng sự tăng tín hiệu 
như là kết quả của mơ hạt thâm nhiễm vào xung quanh 
mảnh đĩa đệm bị thốt vị khi sự dính và phản ứng viêm 
tiến triển trong một thời gian dài. Tuy nhiên, những trường 
hợp TVDD cấp tính khơng thể thấy sự bắt thuốc kiểu vịng 
nhẫn bởi vì mơ hạt vẫn chưa phát triển. Trong phim CHT 
lát cắt ngang, hình ảnh TVDD cĩ dạng một giọt nước cĩ 
thể được thấy với một cái cuống gắn giữa đĩa đệm và mảnh 
đĩa đệm thốt vị trong màng cứng.Tuy nhiên, BN của 
chúng tơi chỉ chụp CHT khơng cĩ đối quang từ, vì phim 
được chụp ở bệnh viện khác rồi BN đến với chúng tơi. 
Trên phim CHT chúng tơi thấy cĩ một tổn thương trong 
màng cứng ở ngang mức L3/4, tổn thương này cĩ tín hiệu 
đồng nhất và đồng tín hiệu với đĩa đệm trên T1W và T2W, 
trong đĩ tổn thương trong ống sống cĩ cuống liền với đĩa 
đệm L3/4. Trên phim CHT lát cắt thẳng đứng, chúng tơi 
thấy cĩ sự gián đoạn của DCDS và màng cứng phía trước. 
Trước mổ, chúng tơi nghĩ tổn thương này cĩ thể là một 
tổn thương dạng u trong màng cứng và ngồi tủy, trong 
đĩ hai loại u hay gặp nhất là u rễ thần kinh (neurinoma) và 
u màng não tủy (meningioma). Hai loại u này thường bắt 
thuốc đồng tín hiệu và phân biệt với TVDDXMC là khơng 
cĩ dạng bắt thuốc hình vịng nhẫn.
Điều trị TVDDXMC là lấy bỏ khối TV và khâu lại chỗ 
màng cứng khuyết. Trong hầu hết các báo cáo, chỗ rách 
của màng cứng phía trước đã đĩng từ trước. Han và CS [3]
sử dụng miếng vá màng cứng cho những chỗ khuyết của 
màng cứng phía trước. Singh và CS sử dụng cân cơ thắt 
lưng để tạo hình và đĩng chỗ rách màng cứng phía trước. 
Trong một số trường hợp, vít qua cuống cĩ thể được sử 
dụng và hàn xương sau bên hoặc liên thân đốt nên thực 
hiện nếu việc giải ép cắt cung sau rộng rãi hoặc phải cắt 
diện khớp. Đối với BN của chúng tơi, chúng tơi tiến hành 
mở cung sau, kiểm tra đĩa đệm phía ngồi màng tủy. Sau 
khi kiểm tra khơng thấy chèn ép của TVDD từ phía ngồi 
màng tủy, chúng tơi quyết định mở màng cứng kiểm tra và 
lấy mảnh đĩa đệm thốt vị. Theo chúng tơi thì khơng cần 
khâu lại chỗ màng cứng bị rách ở phía trước do sự dính 
chặt của màng cứng này với các tổ chức như đĩa đệm và 
DCDS ở phía trước, nên khơng cĩ hiện tượng dị dịch não 
tủy sau mổ.
Chúng tơi cho rằng khi một BN cĩ TVDD kèm với hội 
chứng chùm đuơi ngựa, triệu chứng xuất hiện đột ngột, 
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013
8
cĩ thể trên một BN đã từng PT vùng đĩ và trên phim 
CHT nghi ngờ u trong ống sống và sự mất liên tục 
của DCDS thì cần phải nghĩ đến TVDDXMC. Qua 
báo cáo này chúng tơi muốn nhắc lại một tổn thương 
hiếm gặp trong thực hành lâm sàng điều trị TVDD và 
đối với các phẫu thuật viên cần nghĩ đến tổn thương 
này để cĩ sự can thiệp càng sớm càng tốt, đặc biệt 
trong trường hợp bệnh nhân cĩ hội chứng đuơi ngựa. 
Ngồi ra chúng ta tránh bỏ sĩt tổn thương trong mổ, 
bằng cách sờ màng cứng trong mổ đối với những 
trường hợp nghi ngờ u.
Tài liệu tham khảo
1.	 Blikra,	 G.,	 1969. Intradural Herniated Lumbar Disc. 
Journal of Neurosurgery, 31(6): 676-679.
2.	 Dandy,	 W.E.,	 1942. SErious complications of ruptured 
intervertebral disks. Journal of the American Medical 
Association, 119(6): 474-477.
3.	 Han,	 I.-H.,	Kim,	K.-S.,	and	Jin,	B.-H.,	2009. Intradural 
lumbar disc herniations associated with epidural adhesion: 
report of two cases. Journal of Korean Neurosurgical 
Society, 46(2): 168-171.
4.	 Hida,	 K.,	 et	 al.,	 1999. Magnetic resonance imaging 
of intradural lumbar disc herniation. Journal of clinical 
neuroscience, 6(4): 345-347.
5.	 Hidalgo-Ovejero,	 A.M.,	 et	 al.,	 2004. Intradural disc 
herniation and epidural gas: something more than a 
casual association? Spine (Phila Pa 1976), 29(20): 
E463-7.
6.	 Liu,	 C.C.,	 et	 al.,	 2011.	 Intradural disc herniation at L5 
level mimicking an intradural spinal tumor. Eur Spine J, 
20 Suppl 2: S326-9.
7.	 Mailleux,	R.,	Redant,	C.,	and	Milbouw,	G.,	2006. MR 
diagnosis of transdural disc herniation causing cauda 
equine syndrome. JBR-BTR, 89(6): 303-5.
8.	 Mut,	 M.,	 Berker,	 M.,	 and	 Palaoglu,	 S.,	 2001.	
Intraradicular disc herniations in the lumbar spine and a 
new classification of intradural disc herniations. Spinal 
Cord, 39(10): 545-8.
9.	 Sakai,	 T.,	 et	 al.,	 2007. Spontaneous resorption in 
recurrent intradural lumbar disc herniation. Case report. 
J Neurosurg Spine, 6(6): 574-8.
10.	 Yildizhan,	 A.,	 et	 al.,	 1991. Intradural disc herniations 
pathogenesis, clinical picture, diagnosis and treatment. 
Acta Neurochirurgica, 110(3-4): 160-165.