Báo cáo một trường hợp mất protein qua ruột bệnh nhi lupus ban đỏ hệ thống

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
196 TCNCYH 133 (9) - 2020
Tác giả liên hệ: Lương Thị Phượng
Trường Đại học Y Hà Nội
Email: [email protected]
Ngày nhận: 21/08/2020
Ngày được chấp nhận: 02/10/2020
BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP MẤT PROTEIN 
QUA RUỘT BỆNH NHI LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
Lương Thị Phượng1,2, , Nguyễn Thị Kiên1, Nguyễn Ngọc Huy1,2 , Nguyễn Thu Hương1,2 
1Trường Đại học Y Hà Nội
2Bệnh viện Nhi Trung Ương
Mất protein qua ruột (PLE) là biểu hiện ít gặp của lupus ban đỏ hệ thống (SLE). Chúng tôi báo cáo trẻ 
nữ, 17 tuổi, vào viện vì phù toàn thân, cổ chướng, tràn dịch màng phổi 2 bên, không sốt, không có ban 
ở da, không đau khớp, xét nghiệm sinh hóa máu protein 43,4g/l, albumin17,3g/l, cholesterol 12,12mmol/l, 
men gan, ure, creatinine bình thường. Protein/creatinine niệu tăng nhẹ, cao nhất là 175mg/mmol, đông máu 
cơ bản bình thường. Alpha 1 – antitrypsin (A1AT) trong phân tăng cao > 236mg/dl. Trẻ có đủ tiêu chuẩn 
chẩn đoán SLE dựa trên tiêu chuẩn EULAR 2019: protein niệu (4 điểm), kháng thể kháng nhân dương 
tính, DsDNA 77,6 UI/ml (6 điểm), giảm C3, C4 (4 điểm). Kết quả sinh thiết thận là viêm thận lupus class 
II. Trẻ được chẩn đoán mất protein qua ruột trong bệnh viêm thận Lupus class II. Trẻ đáp ứng tốt với liệu 
pháp corticoid, trẻ hết phù, albumin máu bình thường, A1AT trong phân giảm. Đây là ca PLE ở trẻ SLE đầu 
tiên ở Việt Nam và cần nghĩ đến PLE khi trẻ phù, cổ chướng, giảm albumin máu không rõ nguyên nhân.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh mất protein qua ruột (PLE) được 
đặc trưng bởi tình trạng phù toàn thận, giảm 
albumin máu nặng thứ phát do mất quá nhiều 
protein qua ruột. Trong bệnh lupus ban đỏ hệ 
thống, giảm albumin thường là biểu hiện của 
hội chứng thận hư, bệnh tiến triển nặng hoặc 
bệnh lý ở gan1. Các biểu hiện ở đường tiêu 
hóa của mất protein qua ruột ít gặp hơn các 
tổn thương ở các cơ quan khác như viêm thận 
lupus và rất khó phân biệt về lâm sàng với hội 
chứng thận hư2. Vì vây, mất protein qua ruột 
rất dễ bị bỏ sót chẩn đoán bởi bác sĩ chuyên 
khoa nội, khớp, tiêu hóa và thận1. Mất protein 
qua ruột là biểu hiện không thường gặp trong 
Lupus nhưng trong một số trường hợp, nó có 
thể là dấu hiệu ban đầu của bệnh3,4. Tỷ lệ mắc 
PLE khoảng 2 - 3%2,5. Theo báo cáo của Mok 
và cộng sự 2006, thì tỷ lệ PLE trong cộng đồng 
SLE Trung Quốc là 3,2%6. Chúng tôi báo cáo 
trường hợp trẻ nữ có biểu hiện mất protein qua 
ruột là biểu hiện lâm sàng đầu tiên của bệnh 
SLE có đáp ứng rất tốt với liệu pháp corticoid 
với mục địch tránh bỏ sót chẩn đoán hoặc chẩn 
đoán quá muộn. 
II. CA LÂM SÀNG
Trẻ nữ, 17 tuổi, đến bệnh viện Nhi Trung 
ương vì phù. Bác sĩ khám thấy, trẻ phù toàn thận, 
mức độ trung bình tăng 7kg/ tuần, cổ chướng 
tự do, không có tuần hoàn bàng hệ, gan lách 
không sờ thấy, tràn dịch màng phổi ( hội chứng 
3 giảm đáy phổi 2 bên), phổi không có rale, tim 
nhịp đều 86 ck/ phút, không có tiếng thổi, mạch 
quay bắt rõ, huyết áp 105/69mmHg. Trẻ không 
Từ khoá: Mất protein qua ruột, lupus ban đỏ hệ thống (SLE), giảm albumin máu.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
197TCNCYH 133 (9) - 2020
sốt, không có ban trên da, không có xuất huyết, 
không thiếu máu, không có tiền sử đau khớp, 
không rụng tóc, không loét miệng, đại tiện bình 
thường 1 lần/ ngày, phân khuôn. Trẻ có tiền sử 
trong vòng 3 tháng nay có 2 đợt phù, cổ chướng, 
xét nghiệm albumin máu giảm điều trị tại bệnh 
viện tỉnh với chẩn đoán giảm Albumin máu 
chưa rõ nguyên nhân, điều trị truyền albumin 
trong 3 - 4 ngày trẻ hết phù. Đợt này, trẻ xuất 
hiện phù trở lại, gia đình đưa trẻ đến bệnh viện 
tỉnh khám xét nghiệm albumin máu giảm 13g/l, 
chuyển bệnh viện Nhi Trung ương điều trị.
Xét nghiệm lúc vào bệnh viện Nhi Trung 
ương của trẻ: công thức máu bạch cầu 7.9 G/l, 
bạch cầu trung tính 60,4%, bạch cầu lympho 
30,9%, hemoglobin 118g/l, tiểu cầu 429 G/l. 
Sinh hóa máu: protein 43g/l, albumin máu 
17,3 g/l, ure 5,8 mmol/l, cretatinin 68,6 µmol/l, 
cholesteron 12 mmol/l, calci toàn phần 1,89 
mmol/l, AST 18,2 U/L, ALT 6,5 U/L, C3 0,35g/l, 
C4 009g/l. Xét nghiệm nước tiểu: không có 
hồng cầu niệu, protein/ creatin niệu mẫu đầu 
tiên 16mg/mmol. Vì lâm sàng trẻ phù, protein 
máu, albumin máu giảm nhiều, cholesterol máu 
tăng, bổ thể giảm, nhưng xét nghiệm nước 
tiểu, protein niệu âm tính nên chúng tôi quyết 
định làm lại mẫu xét nghiệm nước tiểu thì tỷ lệ 
peotein/ creatinine niệu có tăng nhẹ 30mg/mmol 
nhưng vẫn dưới ngưỡng thận hư. Trẻ được xét 
nghiệm để loại trừ giảm albmin máu do gan thì 
xét nghiệm men gan, đông máu cơ bản trong 
giới hạn bình thường, tỷ lệ prothrombin 140%. 
Xét nghiệm alpha1-antitrypsin trong phân tăng 
cao > 236mg/dl. Vì trẻ có biểu hiện mất protein 
qua ruột nên chúng tôi tiến hành nội soi dạ dày, 
tá tràng và đại tràng. Kết quả nội soi dạ dày 
tá tràng bình thường, nội soi đại tràng có sinh 
thiết đoạn cuối hồi tràng và đoạn đầu hỗng 
tràng cho kết quả là tình trạng viêm mạn tính 
ở ruột, không phù hợp với những nguyên nhân 
gây mất protein qua ruột hay gặp khác là giãn 
bạch mạch hay bệnh lý ruột viêm. Trẻ được 
chuẩn đoán PLE và được điều trị bằng truyền 
albumin 1 g/kg/ ngày và lợi tiểu. Chúng tôi nhận 
thấy trường hợp này là trẻ nữ có tổn thương 
đường tiêu hóa, có bổ thể giảm, có tổn thương 
thận bằng chứng ptotein/ creatinine niệu tăng 
dần, cao nhất là 175mg/mmol (khi xét nghiệm 
protein, creatinine niệu lần thứ 4) nên cho trẻ 
xét nghiệm theo hướng lupus, kết quả kháng 
thể kháng nhân dương tính, DsDNA 77,6 UI/ml, 
anti-cardiolipin âm tính, anti-beta2 glucoprotein 
âm tính, anti-phospholipid IgG, IgM âm tính. Trẻ 
được chẩn đoán SLE có tổn thương thận dựa 
trên tiêu chuẩn EULAR 2019: protein niệu nhiều 
(4 điểm), bổ thể giảm cả C3 và C4 (4 điểm), 
kháng thể kháng chuỗi kép DNA dương tính (6 
điểm). Với chẩn đoán này trẻ được sinh thiết 
thận với kết quả ủng hộ chẩn đoán viêm thận 
lupus class II (hình ảnh tăng sinh gian mạch). 
Tính thang điểm SLEDAI để đánh giá độ hoạt 
động của lupus7 thì SLEDAI của bệnh nhân là 8 
điểm (4 điểm protein niệu, 2 điểm giảm C3, C4, 
2 điểm tăng DsDNA). Như vậy bệnh nhân được 
chẩn đoán lupus hoạt động mức độ trung bình. 
Bệnh nhân được điều trị Methylprednisolon 
(MP) 1g/ngày trong 3 ngày, sau đó tiêm tĩnh 
mạch prednisolon (PD) 1mg/kg/ngày, kết hợp 
chế độ dinh dưỡng dùng sữa pregestimil, chế 
độ ăn tăng đạm, giảm mỡ và bổ sung vi chất: 
kẽm, calci, vitamin D. Sau 2 tuần điều trị, trẻ 
hết phù, hết tràn dịch màng phổi, albumin máu 
cải thiện 27,9g/l, xét nghiệm alpha1-antitrypsin 
trong phân giảm 141,5mg/dl
III. BÀN LUẬN
Mất protein qua ruột là tình trạng mất protein 
qua ống tiêu hóa. Các dấu hiệu lâm sàng hay 
gặp là đau bụng, tiêu chảy với mức độ khác 
nhau và phù. Albumin máu giảm và không có 
protein niệu1. PLE có thể gặp trong các bệnh 
lý như viêm ruột, bệnh lao, u lympho, giãn 
mạch bạch huyết, bệnh Whipple, bệnh Celiac, 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
198 TCNCYH 133 (9) - 2020
bệnh thoái hóa tinh bột và bệnh tự miễn.
PLE là một biểu hiện không thường gặp 
trong lupus ban đỏ hệ thống. Hiện nay chỉ có 
dưới 50 trường hợp được báo cáo trong y văn.8 
Trong báo cáo 16 bệnh nhân Trung Quốc PLE 
liên quan đến SLE điều trị tại bệnh viện Tuen 
Mun and Princess Margaret ở Hồng Kông của 
Mok và cộng sự thì PLE có thể xảy ra ở bệnh 
nhân SLE ở mọi lứa tuổi, gặp ở nữ nhiều hơn 
nam. Trong đó ¾ trường hợp biểu hiện của PLE 
xuất hiện trước hoặc trong thời gian chẩn đoán 
SLE. Ở hầu hết các trường hợp các biểu hiện 
đặc trưng của SLE chỉ biểu hiện sau 1 thời gian 
bị PLE6. Trong 15 bệnh nhân SLE tại Bệnh viện 
Đại học Y Liên minh Bắc Kinh, Trung Quốc, PLE 
là biểu hiện của SLE chiếm 53%, chỉ 40% bệnh 
nhân có biểu hiện về tiêu chảy và đau bụng. Đa 
số bệnh nhân có phù: cổ trướng (73%), tràn dịch 
màng phổi (60%) và tràn dịch màng tim (47%). 
Tất cả các bệnh nhân đều hạ albumin máu, và 
80% giảm bổ thể, 67% rối loạn lipid máu và 
40% hạ canxi máu.9 Bệnh nhân của chúng tôi 
cũng vào viện với biểu hiện phù, cổ chướng, 
tràn dịch màng phổi 2 bên, xét nghiệm có biểu 
hiện abumin máu giảm thấp, protein máu giảm 
thấp, cholesterol tăng cao nhưng protein niệu 
làm lại 3 lần có tăng nhẹ nhưng ở dưới ngưỡng 
thận hư nên trẻ không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán 
hội chứng thận hư. Chúng tôi cũng loại trừ trẻ 
mắc bệnh lý gan gây giảm albumin máu khi 
men gan, tỷ lệ prothrombin trẻ đều trong giới 
hạn bình thường. Chúng tôi tiến hành tìm bằng 
chứng mất protein qua ruột thì kết quả alpha1-
antitrypsin trong phân trẻ tăng cao 236mg/dl. 
Nhưng kết quả nội soi đại tràng có sinh thiết 
đoạn cuối hồi tràng và đoạn đầu hỗng tràng là 
tình trạng viêm mạn tính ở ruột, không phù hợp 
với những nguyên nhân gây mất protein qua 
ruột hay gặp khác là giãn bạch mạch hay bệnh 
lý ruột viêm. Đây là trẻ nữ, 17 tuổi có biểu hiện 
phù do giảm albumin máu do mất protein qua 
ruột, có bằng chứng tổn thương thận là protein 
niệu tăng nhẹ dưới ngưỡng thận hư, C3, C4 
giảm thấp ( lần lượt là 0,35g/l và 0,09g/l), và đã 
có các báo trước về biểu hiện mất protein qua 
ruột là biểu hiện lâm sàng đầu tiên của SLE 
nên chúng tôi làm xét nghiệm kháng thể kháng 
nhân cho kết quả dương tính và DsDNA tăng 
77,6 UI/ml. Theo tiêu chuẩn của EULAR 2019 
trẻ có protein niệu nhiều (4 điểm), bổ thể giảm 
cả C3 và C4 (4 điểm), kháng thể kháng chuỗi 
kép DNA dương tính (6 điểm) đủ tiêu chuẩn 
chẩn đoán SLE. Và chẩn đoán mất protein qua 
ruột dựa trên sự kết hợp của các dấu hiệu lâm 
sàng, chứng minh sự mất protein vào đường 
tiêu hóa bằng phương pháp xạ hình albumin 
huyết thanh có gắn 99mTc, độ thanh thải A1AT 
trong phân, đáp ứng với điều trị và loại trừ các 
nguyên nhân gây hạ albumin máu khác.4 Kỹ 
thuật xạ hình 99mTc thường được lựa chọn để 
chẩn đoán mất protein qua ruột vì không xâm 
nhập, độ nhạy cao hơn nồng độ A1AT trong 
phân. Tuy nhiên, hiện nay bệnh viện chúng tôi 
chưa thực hiện được phương pháp này nên 
chúng tôi dựa chủ yếu vào nồng độ A1AT trong 
phân ở trẻ tăng cao > 236mg/dl để chẩn đoán.
Cơ chế gây bệnh PLE liên quan đến SLE 
còn chưa rõ, một số cơ chế gây bệnh đã được 
đề xuất: tổn thương mạch máu qua trung gian 
bổ thể, viêm mạch máu không do hoại tử và 
tăng tính thấm của vi mạch máu qua trung 
gian như interferon gamma, interleukin 6, yếu 
tố hoại tử khối u và các cytokine khác5. Trẻ 
được chẩn đoán SLE có tổn thương thận với 
protein/creatin niệu 175mg/mmol nên chúng tôi 
tiến hành sinh thiết thận. Kết quả sinh thiết là 
tăng sinh gian mạch phù hợp với phân loại mô 
bệnh học viêm thận lupus giai đoạn II theo phân 
loại ISN/RPS.10 Hơn nữa, có nhiều báo cáo đã 
chứng minh mất protein qua ruột liên quan đến 
SLE có đáp ứng tốt với liệu pháp corticoid2,4,6 
và tính điểm SLEDAI bệnh nhân là 8 điểm nên 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
199TCNCYH 133 (9) - 2020
chúng tôi đã điều trị 3 liều methylprednisolone 
1000mg/1,73m2 da trong 3 ngày, sau đó tiêm 
prednisolone 1mg/kg/ ngày kết hợp chế độ dinh 
dưỡng dùng sữa pregestimil, chế độ ăn tăng 
đạm, giảm mỡ và bổ sung vi chất: kẽm, calci, 
vitamin D cho trẻ. Sau 2 tuần điều trị, trẻ hết 
phù, hết tràn dịch màng phổi, albumin máu cải 
thiện lên 27,9g/l, xét nghiệm alpha1-antitrypsin 
trong phân giảm 141,5mg/dl. Trẻ được ra viện 
điều trị ngoại trú bằng prednisolone uống 1mg/
kg/ ngày. Sau 1 tháng điều trị trẻ không phù, 
albumin máu 32,8g/l, C3 0,54 g/l, C4 0,12g/l, 
protein/creatinine niệu 22,89mg/mmol.
V. KẾT LUẬN
Mất protein qua ruột là một biểu hiện hiếm 
gặp của SLE, và có thể là biểu hiện đầu tiên 
của bệnh SLE. Cần nghĩ đến PLE liên quan đến 
SLE khi PLE xuất hiện ở trẻ khỏe mạnh không 
có triệu chứng ở đường tiêu hóa và có tổn 
thương cơ quan khác kèm theo, hay gặp nhất 
là tổn thương thận. Bệnh thường đáp ứng rất 
tốt với corticoid và các liệu pháp ức chế miễn 
dịch.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Al-Mogairen SM. Lupus protein-losing en-
teropathy (LUPLE): A systematic review. Rheu-
matol Int. 2011;31(8):995-1001. doi:10.1007/
s00296-011-1827-9
2. Tian X-P, Zhang X. Gastrointestinal in-
volvement in systemic lupus erythemato-
sus: Insight into pathogenesis, diagnosis 
and treatment. World J Gastroenterol WJG. 
2010;16(24):2971-2977. doi:10.3748/wjg.v16.
i24.2971
3. Fontana F, Timpone L, Aloy G, Orlando 
F, Alessio M. AB0995 Protein Losing Enteropa-
thy (PLE) in a Child: The First Clinical Presen-
tation of Systemic Lupus Erythematosus-Like 
Syndrome? Ann Rheum Dis. 2015;74(Sup-
pl 2):1231-1231. doi:10.1136/annrheum-
dis-2015-eular.6441
4. Law S, Ma K, Li K. The clinical char-
acteristics of lupus related protein-losing 
enteropathy in Hong Kong Chinese pop-
ulation: 10 years of experience from a re-
gional hospital. Lupus. 2012;21(8):840-847. 
doi:10.1177/0961203312438113
5. Sansinanea P, Carrica SA, Marcos J, 
García MA. Protein-losing Enteropathy Asso-
ciated With Refractory Systemic Lupus Erythe-
matosus With a Good Response to Rituximab. 
Reumatol Clínica Engl Ed. 2016;12(1):47-49. 
doi:10.1016/j.reumae.2015.01.010
6. Mok CC, Ying KY, Mak A, To CH, Szeto 
ML. Outcome of protein-losing gastroenterop-
athy in systemic lupus erythematosus treated 
with prednisolone and azathioprine. Rheuma-
tology. 2006;45(4):425-429. doi:10.1093/rheu-
matology/kei164
7. Bertsias G, Cervera R, Boumpas DT. Sys-
temic Lupus 20 Erythematosus: Pathogenesis 
and Clinical Features. Syst Lupus Erythemato-
sus.:30.
8. Chen Z, Li M-T, Xu D, et al. Protein-Losing 
Enteropathy in Systemic Lupus Erythematosus: 
12 Years Experience from a Chinese Academic 
Center. PLoS ONE. 2014;9(12). doi:10.1371/
journal.pone.0114684
9. Zheng W, Tian X, Li L, et al. Protein-Losing 
Enteropathy in Systemic Lupus Erythematosus: 
Analysis of the Clinical Features of Fifteen Pa-
tients. JCR J Clin Rheumatol. 2007;13(6):313–
316. doi:10.1097/RHU.0b013e31815bf9c6
10. Pinheiro SVB, Dias RF, Fabiano RCG, 
et al. Pediatric lupus nephritis. Braz J Nephrol. 
2019;41(2):252-265. doi:10.1590/2175-8239-
jbn-2018-0097
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
200 TCNCYH 133 (9) - 2020
SUMMARY
A CASE REPORT OF PROTEIN-LOSING ENTEROPATHY 
IN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS CHILDREN
Protein - losing enteropathy is a rare presentation of systemic lupus erythematosus (SLE). We 
report a 17-year-old female who was admitted to the hospital for general anasarca, ascites and bi-
lateral pleural effusion. She had no fever, skin rash, nor joint pain. Laboratory results shows serum 
protein, albumin and cholesterol at 43.4g / l, 17,3g / l, 12,12 mmol / l, respectively. Liver function, 
serum urea, creatinine was normal. Urine protein / creatinine slightly increased to 30,51mg / mmol. 
Coagulation was normal. Fecal alpha 1 – antitrypsin significantly increased to more than 236mg / dl. 
She was diagnosed for systemic lupus erythematosus (SLE) based on EULAR 2019 criteria: positive 
antinuclear antibodies, DsDNA 77.6UI/ml (6 points), low C3 and C4 (4 points). Kidney biopsy classi-
fied as a class II lupus nephritis. She was also diagnosed with protein-losing enteropathy in class II 
lupus nephritis. She responded well to corticoid therapy, no edema, normal serum albumin, and fecal 
alpha 1 –antitrypsin was decreased. This is the first case of protein - loss enteropathy in SLE children 
and should be considered as an etiology of unidentified edema, ascites, and hypoalbuminemia.
Keywords: Protein-losing enteropathy (PLE), systemic lupus erythematosus (SLE), hypoal-
buminemia