Báo cáo ca lâm sàng xử trí và theo dõi chảy máu mũi trên bệnh nhân ung thư vòm hầu

ĐẦU VÀ CỔ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
100 
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG XỬ TRÍ VÀ THEO DÕI CHẢY MÁU MŨI 
TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ VÒM HẦU 
TRẦN MINH VƯƠNG1, TRẦN LAN PHƯƠNG2, TRẦN THỊ NGỌC THUẬN3, LÊ MINH ĐỨC1 
TÓM TẮT 
Chảy máu mũi là tình trạng cấp cứu thường gặp ở bệnh nhân ung thư vòm hầu. Bệnh nhân có thể chảy 
máu ở cửa mũi trước hay cửa mũi sau hoặc kết hợp cả hai. Việc hiểu rõ phương pháp cầm máu giúp đem lại 
lợi ích cho bệnh nhân. Nhân hai ca lâm sàng, chúng tôi muốn tổng quan lại các phương pháp cầm máu ở bệnh 
nhân chảy máu mũi. 
ABSTRACT 
Epistaxis is a frequent emergency in patients with nasopharyngeal cancer. Bleeding can be from the 
anterior or posterior nasal cavity, or combination of both. To understand comprehensively methods of 
hemostasis would yield tremendous benefits. for patients. From two cases of epistaxis in nasopharyngeal 
cancer patients, we review these methods. 
1
 ĐD. Khoa Xạ 3 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 
2
 ThS.BS. Khoa Xạ 3 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 
3
 ĐDCKI. Điều dưỡng Trưởng Khoa Xạ 3 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 
MỞ ĐẦU 
Theo Globocan 2018, ung thư vòm hầu là loại 
ung thư thường gặp, đứng hàng thứ 6 ở cả hai giới. 
Bệnh có thể diễn tiến âm thầm mà không có triệu 
chứng cảnh báo. Khi triệu chứng xuất hiện thường 
biểu hiện ở hạch cổ, ở tai và ở mũi, triệu chứng thần 
kinh thường gặp trong giai đoạn bệnh tiến triển. 
Triệu chứng ở mũi: khoảng 30% bệnh nhân có 
chảy máu mũi, khạc ra máu, nghẹt mũi một bên hay 
2 bên (có thể gây giọng nói mũi) hay cảm giác khó 
chịu vùng sau mũi. 
Chảy máu mũi có thể xảy ra ở bệnh nhân chưa 
điều trị hoặc đã xạ trị. Đây là tình trạng cấp cứu xảy 
ra ở bệnh nhân ung thư vòm hầu, việc cấp cứu có 
thể gặp khó khĕn nếu không nắm rõ những đặc điểm 
cũng như phương pháp cầm máu. Tại Khoa Xạ 3, 
bệnh viện Ung Bướu TP. HCM, tình trạng chảy máu 
trong ung thư vòm hầu là khá phổ biến, và nhiều 
trường hợp chảy máu ồ ạt, diễn tiến rất nhanh, vì thế 
việc hiểu thêm về các phương pháp cầm máu qua 
cửa mũi trước và cửa mũi sau là rất cần thiết và cấp 
bách để tránh những rủi ro do chảy máu trong ung 
thư vòm hầu gây ra. 
GIẢI PHẨU HỌC VÒM HẦU 
Vòm hầu là phần cao nhất của hầu, còn gọi 
là tỵ hầu hay mũi hầu. Đây là một khoang cân mạc 
gắn kết giữa hốc mũi và khẩu hầu. Vòm hầu có thể 
xem như một hình hộp với các giới hạn giải phẫu 
như sau: 
Thành trên của vòm hầu còn gọi là nóc vòm 
hầu, chỉ là một lớp niêm mạc dày độ 2mm. Qua lớp 
niêm mạc, vòm hầu tiếp giáp với đáy sọ và thân 
xương bướm. 
Thành bên: Mỗi thành bên của vòm hầu có một 
lỗ thông thương với hòm nhĩ qua một ống gọi là ống 
vòi nhĩ hay ống Eustache. 
Giới hạn trước của vòm hầu: Vòm hầu tiếp giáp 
phía trước với cửa mũi sau và vách mũi. 
Thành sau: qua lớp niêm mạc vòm hầu tiếp 
giáp với khối cơ trước cột sống cổ. 
Giới hạn dưới của vòm hầu: Là mặt trên của 
vòm khẩu cái mềm, qua đó vòm hầu liên quan với 
khẩu hầu. 
Mạch máu nuôi dưỡng chủ yếu là 1 nhánh 
chính và 2 nhánh bên của động mạch cảnh ngoài 
bao gồm: (1) động mạch hầu lên và 2 nhánh của 
động mạch hàm (2) động mạch vidian (3) động mạch 
bướm khẩu cái. 
ĐẦU VÀ CỔ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
101 
Hình 1. Cấu trúc liên quan các thành của vòm hầu 
NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU TRONG UNG THƯ 
VÒM HẦU 
Chảy máu mũi trong ung thư vòm hầu có thể 
chảy máu từ cửa mũi trước hoặc từ cửa mũi sau. 
Tình trạng này có thể gặp ở bệnh nhân chưa điều trị 
(chảy máu từ sang thương bướu) và cả ở bệnh 
nhân đã điều trị. 
Chảy máu từ bướu 
Chảy máu ở cửa mũi trước do bướu xâm lấn 
hốc mũi, bệnh nhân chảy có tình trạng máu chảy ra 
từ mũi không khạc ra máu. 
Chảy máu cửa mũi sau do vị trí bướu nằm ở 
thành sau vòm hầu, xuất phát từ hố Rosenmuller 
nên bệnh nhân có triệu chứng khạc ra máu, trong 
tình trạng chảy máu cấp cứu bệnh nhân thường 
chảy từ mũi và chảy nhiều xuống họng, nếu không 
cấp cứu kịp thời máu sẽ chảy vào đường dẫn khí 
gây tử vong. 
Chảy máu mũi sau xạ trị 
Tổn thương mạch máu sau xạ được cho là 
nguyên nhân gây chảy máu đáng kể sau khi điều trị 
xạ trị. Nhiều yếu tố có thể liên quan, bao gồm thiếu 
oxy tại chỗ, tái phân bố mạch máu, nhiễm trùng mũi, 
rối loạn chức nĕng mũi và mũi, khô niêm mạc, tái 
phát khối u, và suy dinh dưỡng. Chảy máu vòm hầu 
sau xạ được định nghĩa là xuất huyết đột ngột 
>100ml hoặc chảy máu liên tục hơn 300mL ở vùng 
mũi họng trong một thời gian ngắn. Tình trạng này 
thường nguy hiểm, với nhiều biến chứng và tỷ lệ tử 
vong được báo cáo đã thay đổi từ 35,7% đến 100% . 
XỬ TRÍ CẦM MÁU 
Khi xuất hiện chảy máu mũi phải đảm bảo 
đường thở trên, thiết lập đường truyền. Máu, cục 
máu đông, chất nhầy trong vùng họng nên được hút 
sạch ngĕn chặn tắc nghẽn khí quản. Trong khi đó 
tùy thuộc vào vị trí chảy máu mà ta có các phương 
thức xử trí phù hợp như: Như nhét mèche cửa mũi 
trước, nhét mèche cửa mũi sau, chèn bóng cao su 
(sử dụng sonde foley), cầm máu qua nội soi 
Nhét mèche mũi trước 
Cách làm: Dùng đèn Clar chiếu sáng, hút sạch 
máu cục trong mũi, đặt thuốc tê hoặc xịt thuốc tê, 
nhét mèche theo hình võng. 
Mục đích: Đè ép mạch máu làm ngừng chảy máu. 
Thời gian để mèche không quá 24h. 
Nhược điểm: không chèn ép đúng ngay vị trí 
chảy máu. 
Hình 2. Nhét mèch cữa mũi trước 
Nhét mèche cửa mũi sau: Chảy máu từ cửa mũi sau 
Phương pháp đặt mèche mũi sau: 
Nếu chảy máu mũi do thương tổn phía sau 
và trên của hốc mũi hoặc đã đặt mèche mũi trước rồi 
mà không có hiệu quả thì phải áp dụng thủ thuật đặt 
mèche mũi sau. 
Cầm máu cửa mũi sau bằng gạc 
Gạc sẽ được cuộn lại và được đưa vào cửa mũi 
sau thông qua catheter từ mũi qua vòm hầu và 
xuống miệng. Cuộn gạc được cố định ở đoạn cuối 
ĐẦU VÀ CỔ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
102 
catheter và đẩy ngược lên trên, catheter kéo ra 
ngoài nhằm mục đích đưa cuộn gạc vào vị trí thành 
sau vòm hầu, cố định ở cửa mũi sau, chèn ép vào 
điểm chảy máu. Cố định catheter ở cửa mũi trước 
bằng gạc. 
Hình 3. Cầm máu cửa mũi sau bằng gạc 
Chèn bóng cao su 
Có thể dùng ống Foley hoặc ống chuyên dùng 
có ống thông khí ở giữa cho bệnh nhân thở qua mũi. 
Nếu bệnh nhân có sốc và thay đổi tình trạng tri 
giác, hay không bảo vệ được đường thở, đường thở 
phải được kiểm soát trước khi tiến hành thủ thuật. 
Biến chứng: Viêm xoang, hoại tử vách ngĕn 
mũi, áp xe, ngất thần kinh. 
Sử dụng ống Foley 
Dụng cụ: 
- Gĕng tay, gạc, que đè lưỡi, banh mũi, kềm 
Kelly, kẹp rốn. 
- Sonde Foley 10 - 14 F, bơm tiêm 10ml, nước 
cất. 
- Thuốc co mạch (Phenylephrine, Rhinex), 
thuốc tê tại chỗ (lidocain 2%), kem kháng sinh cho 
hốc mũi. 
Thực hiện: 
- Tư thế bệnh nhân ngồi tư thế thẳng đứng, 
trừ khi có rối loạn huyết động. 
- Gây tê niêm mạc hốc mũi, thành sau hầu, 
khẩu cái mềm bằng Lidocain 2%. 
- Nhỏ thuốc co mạch vào hốc mũi. 
- Bôi trơn sonde Foley, đặt vào hốc mũi, đẩy 
xuống khẩu hầu đến khi phần bơm bóng của sonde 
nằm hoàn toàn trong khẩu hầu, để tránh tình trạng 
bóng nằm trong hốc mũi khi bơm. 
- Bơm 10ml nước cất vào bóng Foley (lưu ý 
không được bơm quá 30ml). 
- Rút nhẹ Foley cho đến khi bóng nằm cửa 
mũi sau (có cảm giác chặt tay). 
- Cố định Foley bằng nhét gạc cửa mũi trước 
hoặc có thể sử dụng kẹp rốn cố định Foley giảm tình 
trạng hoại tử cánh mũi và trật bóng ra khỏi vị trí. 
Hình 4. Đặt sonde Foley cửa mũi sau 
Theo dõi sau đặt: 
- Có thể sử dụng kháng sinh diệt vi khuẩn 
nhóm Staphyloccocus để dự phòng viêm mũi xoang 
và sốc nhiễm trùng. 
- Theo dõi nhịp tim do bóng Foley kích thích 
thành sau khẩu hầu có thể gây nhịp chậm. 
- Thời gian đặt bóng từ 72 - 96 giờ. 
Sử dụng ống sonde 2 bóng 
Ống sonde 2 bóng giúp chèn ép vào cửa mũi 
sau và cửa mũi trước. Bóng cửa mũi sau được bơm 
khoảng 7 - 10ml, sonde được kéo ra ngoài, để cố 
định bóng vào cửa mũi sau chèn ép vào điểm chảy 
mái. Tiếp theo sẽ bơm bóng cửa mũi trước khoảng 
15 - 30ml để cố định ống cửa mũi sau. 
Hình 5. Sonde 2 bóng chèn 
(Nguồn: 
department-management-posterior-epistaxis/) 
ĐẦU VÀ CỔ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
103 
CA LÂM SÀNG 
Ca lâm sàng 1 
Bệnh nhân: Huỳnh T., sinh nĕm 1969, nhập 
viện vì tình trạng chảy máu mũi/ ung thư vòm hầu đã 
điều trị ngày 18/9/2019. 
Bệnh sử 
1993: bệnh nhân được chẩn đoán ung thư vòm 
hầu, bệnh nhân đã được xạ trị ngoài 24 tia. 
2011, 2015, 2018: Bệnh nhân bị chảy máu mũi, 
nhập viện để làm xét nghiệm kiểm tra nhưng không 
thấy bất thường xuất viện. 
Nay bệnh nhân lại bị chảy máu mũi 2 ngày 
nhập Khoa Xạ 3 Bệnh viện Ung Bướu. 
Bác sĩ khám lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc 
được, da niêm hồng, hạch cổ (T) độ II, 2cm. Các cơ 
quan khác chưa phát hiện bất thường. Siêu âm cổ: 
hạch không điển hình viêm. Soi tai mũi họng: không 
thấy bướu tại vòm hầu. 
Lúc 12h ngày 19/9/2019 bệnh nhân chảy máu 
từ mũi điều dưỡng nhét cửa mũi trước nhưng không 
hiệu quả. 
12h30’, bệnh nhân vẫn tiếp tục chảy máu từ 
mũi và xoang khẩu hầu khoảng 100ml màu đỏ tươi, 
bệnh nhân lúc này tỉnh, tiếp xúc được, mạch: 80l/p, 
huyết áp: 160/110mmHg, niêm họng nhạt. Bác sĩ đã 
xử trí: 
+ Natriclorid 0,9% 500ml pha 2 ống 
transamin 250mg, TTM XL g/p. 
+ Transamin 250mg 1 ống (TMC). 
+ Tramadol 100mg 1 ống (TB). 
+ TPTTBM khẩn, TQ, TCK, INR. 
Đồng thời tiến hành đặt Foley cửa mũi sau 
Cho bệnh nhân ngồi thẳng đứng. 
Gây tê vùng niêm mạc hốc mũi bằng Lidocain 
10%. 
Bôi trơn sonde Foley. 
Đặt vào hốc mũi. 
Sau đó đẩy xuống khẩu hầu đến khi phần bơm 
bóng của sonde nằm hoàn toàn trong khẩu hầu. 
Dùng bơm tiêm 10cc bơm 10ml nước cất 
(không được quá 30ml). 
Rút nhẹ và từ từ Foley cho đến khi bóng Foley 
nằm ở cửa mũi sau (ta sẽ có cảm giác chặt tay). 
Kiểm tra lại thấy đã đặt đúng vị trí 
Dùng meche cố định thêm ở cửa mũi trước 
(trong trường hợp bệnh nhân còn chảy máu ra ở 
cửa mũi trước nên dùng gạc để cố định). 
Quá trình đặt Foley cầm máu cửa mũi sau trong 
case lâm sàng này mất khoảng 10 phút. 
ĐẦU VÀ CỔ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
104 
Theo dõi đến 13h cùng ngày bệnh nhân trong 
tình trạng tỉnh, tiếp xúc tốt và không còn chảy máu, 
DHST ổn định (Mạch: 80l/p, HA: 130/90mmHg, 
SpO2 đạt 95%). 
Bệnh nhân được rút ống sau 36h. 
Rút sonde Foley cầm máu cửa mũi sau 
Tháo meche (gạc) cầm máu ở cửa mũi trước. 
Dùng bơm tiêm 10cc rút hết nước cất bơm vào 
bóng Foley ra ngoài. 
Dùng gạc vừa rút từ từ sonde Foley ra ngoài 
đồng thời vừa quan sát bệnh nhân. 
Vệ sinh lại mũi bệnh nhân bằng gòn nhỏ (hoặc 
meche) thấm NaCl 0,9% một cách nhẹ nhàng và 
cẩn thận. 
Ca lâm sàng 2 
Bệnh nhân: Trần Vĕn L., sinh nĕm 1962, quê 
quán: TP. HCM. 
Bệnh sử 
Cách nhập viện 1 tháng (4/10/2019) bệnh nhân 
thường bị đau ½ đầu (T). Bệnh nhân tự đi khám ở 
phòng khám tư. Được chụp CT scan phát hiện u 
vòm hầu. Bệnh tỉnh, sụp mi mắt (T) kèm ù tai (T), 
sưng nề mắt (T) bệnh viện Tai Mũi Họng phẫu 
thuật nội soi sinh thiết bướu vòm (T), GPB (+) 
nhập BV. Ung Bướu. 
Lúc 8h ngày 5/10/2019 bệnh nhân bị chảy máu 
rỉ rả từ mũi (T), kèm sụp mi (T), đau đầu, Điều 
dưỡng đánh giá tình trạng bệnh nhân lúc này tỉnh, 
tiếp xúc tốt, mạch: 94l/p, Huyết áp: 120/80mmHg, 
đồng thời báo Bác sĩ xử trí: 
 Transamin 250mg 1 ống (TMC). 
 Sodium clorid 0,9% 500ml pha transamin 
250mg (TTM) LX g/p. 
 Diclofenac 50mg 1 ống x2 (IM). 
 9h (5/10/2019) bệnh nhân còn chảy máu tươi 
rỉ rả từ mũi (T), điều dưỡng thực hiện nhét meche 
cửa mũi trước (T) để cầm máu, bác sĩ cho tiêm. 
 Transamin 250mg 1 ống (TMC). 
 Lúc 10h điều dưỡng đánh giá tình trạng bệnh 
nhân: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, mạch: 90l/p, huyết áp: 
120/70mmHg, SpO2: 96%, bệnh nhân vẫn tiếp tục 
chảy máu từ mũi (T) thực hiện cầm máu bằng 
Foley cửa mũi sau: 
Cầm máu bằng Foley cửa mũi sau kết hợp với 
cầm máu bằng gạc cửa mũi trước do máu vẫn còn rỉ 
rã ra mũi trước (gạc bị thấm nhiều máu từ cửa mũi 
trước) Sau khi cầm máu bằng Foley cửa mũi sau 
bệnh nhân tạm thời ngưng chảy máu nhưng vẫn còn 
rỉ ít từ cửa mũi trước, Bác sĩ cho y lệnh: Transamin 
250mg 1 ống (TMC), đồng thời thử lại công thức 
máu, TS, TQ, TCK. 
Đến 11h30 cùng ngày, điều dưỡng đánh giá lại 
tình trạng bệnh nhân: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, không 
còn chảy máu, DHST ổn định (Mạch: 90l/p, huyết áp: 
130/80mmHg, SpO2 ở mức 98%). 
Tiếp tục theo dõi tình trạng chảy máu của 
bệnh nhân. 
Sau 48h bệnh nhân được rút ống Foley, không 
còn tình trạng chảy máu và được tiếp tục theo dõi và 
điều trị. 
BÀN LUẬN 
Hai ca lâm sàng chảy máu nhiều vòm hầu, 
phương pháp nhét mèch cửa mũi trước không hiệu 
quả, nhưng sau khi đặt sonde Foley, máu được cầm 
nhanh chóng. 
KẾT LUẬN 
Chảy máu mũi đối với bệnh nhân ung thư vòm 
hầu trên thực tế thường gặp, là cấp cứu ung thư. 
Tình trạng này thường diễn ra bất ngờ và không hề 
có dấu hiệu báo trước. 
Qua thực tế 2 ca lâm sàng trên để thấy được 
tính thực tế và tầm quan trọng của các biện pháp 
cầm máu trong trường hợp xảy ra tình trạng chảy 
máu. Đặc biệt là phương pháp cầm máu bằng Foley 
cửa mũi sau. Phương pháp cầm máu bằng Foley 
cửa mũi sau trên thực tế mang lại hiệu quả rất khả 
quan, có thể cầm máu nhanh chóng. 
Điều dưỡng phải biết cách chĕm sóc theo dõi 
bệnh nhân sau đặt sonde, đặc biệt tại các khoa điều 
trị ung thư vùng đầu mặt cổ. 
ĐẦU VÀ CỔ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
105 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Amy S. Wong (2018), Epistaxis: A guide to 
assessment and management, The Journal Of 
Family Practice. 67 (12). 
2. Eric Goralnick (2016), Posterior Epistaxis Nasal 
Pack, https://emedicine.medscape.com/. 
Corry J. Kucik, Timothy Clenney (2005), 
Management of Epistaxis, Am Fam Physician, 
71: 305 - 11, 312. 
3. Netter FH (1995), “Atlas of Human Anatomy”, 
CIBA, New Jersey, pp. 46 - 74. 
4. Jiabin Zhan,Shuai Zhang, Xin Wei, Yihui Fu và 
Jing Zheng (2019) Etiology and management of 
nasopharyngeal hemorrhage after radiotherapy 
for nasopharyngeal carcinoma, Cancer Manag 
Res. 2019; 11: 2171 - 2178. 
5. Nancy Lee, A.Dimitrios Colvevas, Karen K.Fu 
(2010), Cancer of the Nasopharynx, "Leibel and 
Phillips Textbook of Radiation Oncology 3rd 
Edition. 
6. Simon S.Lo, Jiade J.Lu (2010) “Natural, 
presenting symptoms, and diagnosis of NPC”, in 
L.W.Bady, H. P. Heilmann, M.Molls, C.Nieder, 
editors, Nasopharyngeal cancer multidisciplinary 
management, 1 st edition, Springer, pp.41 - 50.