Báo cáo ca lâm sàng phẫu thuật nội soi cắt u tuyến cận giáp qua đường tiền đình miệng

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 125 (1) - 2020 169
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT U TUYẾN 
CẬN GIÁP QUA ĐƯỜNG TIỀN ĐÌNH MIỆNG
Nguyễn Xuân Hậu¹ , Mai Thế Vương², Lê Văn Quảng¹,²
 ¹Khoa Ung bướu và Chăm sóc giảm nhẹ - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
²Bệnh viện K
U tuyến cận giáp lành tính là nguyên nhân chính gây ra tình trạng cường cận giáp nguyên phát đòi 
hỏi điều trị bằng phẫu thuật. Chúng tôi ghi nhận và báo cáo một trường hợp u tuyến lành tính của tuyến 
cận giáp dưới trái, có triệu chứng nuốt vướng và phát hiện u tuyến qua siêu âm vùng cổ kết hợp với tình 
trạng tăng nồng độ canxi máu. Bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật nội soi cắt u tuyến cận giáp qua 
đường tiền đình miệng. Quá trình phẫu thuật được tiến hành với độ an toàn và kết quả thẩm mỹ cao, 
bệnh nhân được xuất viện sau 5 ngày và không ghi nhận biến chứng nào xảy ra trong quá trình theo dõi.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ khóa: U tuyến cận giáp, phẫu thuật nội soi đường tiền đình miệng.
Cường cận giáp nguyên phát là một trong 
những bệnh lý phổ biến của hệ nội tiết, trong đó 
đa số các trường hợp là u tuyến lành tính của 
tuyến cận giáp. Đây là tình trạng tăng tiết quá 
mức hormone tuyến cận giáp (PTH) có nguyên 
nhân tại tuyến, gây ra tăng nồng độ canxi máu. 
Phẫu thuật là phương pháp điều trị căn bản cho 
tình trạng bệnh lý này, có thể thực hiện phẫu 
thuật mở hoặc nội soi. Đường mổ ngang theo 
nếp lằn cổ vẫn là kinh điển trong phẫu thuật 
tuyến nội tiết vùng cổ, tuy nhiên xuất phát từ 
yêu cầu về thẩm mỹ, hạn chế sẹo mổ, đặc biệt 
ở những bệnh nhân nữ giới trẻ tuổi, một số kĩ 
thuật nội soi cắt tuyến giáp và tuyến cận giáp 
đã được thực hiện với các đường tiếp cận như 
đường nách, đường quầng vú, đường sau tai; 
tuy nhiên vẫn chưa có phương pháp nào được 
áp dụng phổ biến do đòi hỏi phẫu tích rộng, có 
các biến chứng kèm theo, và vẫn để lại sẹo sau 
mổ. Gần đây, kĩ thuật cắt tuyến cận giáp nội soi 
qua đường tiền đình miệng đã được giới thiệu 
với kết quả thẩm mỹ vượt trội và mức độ an 
toàn cao. Đã có những nghiên cứu đã khẳng 
định những ưu điểm và tính an toàn của nội soi 
tuyến cận giáp đường miệng trên thế giới. Tại 
Việt Nam, cho đến nay chưa có thông báo nào 
ghi nhận về việc áp dụng kỹ thuật trên. Trong 
báo cáo này, chúng tôi trình bày về một trường 
hợp cắt tuyến cận giáp nội soi qua đường tiền 
đình miệng.
II. GIỚI THIỆU CA BỆNH
Bệnh nhân nữ, 31 tuổi, không có bệnh lý nội 
khoa phối hợp. Bệnh nhân có triệu chứng nuốt 
vướng, không kèm theo ho, không khó thở, 
không khàn tiếng. Bệnh nhân không có triệu 
chứng đau mỏi cơ, yếu vận động, không đau 
hoặc gãy xương bệnh lý trước đây. Khám lâm 
sàng, tại vị trí phần dưới thùy trái tuyến giáp 
có khối mật độ mềm kích thước khoảng 2cm, 
Tác giả liên hệ: Nguyễn Xuân Hậu, 
Khoa Ung bướu và Chăm sóc giảm nhẹ - Bệnh viện 
Đại học Y Hà Nội
Email: [email protected]
Ngày nhận: 11/11/2019
Ngày được chấp nhận: 09/12/2019
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 125 (1) - 2020170
di động theo nhịp nuốt, không sờ thấy hạch cổ 
khi thăm khám. Kết quả siêu âm vùng cổ cho 
thấy: tại vị trí dưới cực dưới thùy trái tuyến giáp 
có khối cấu trúc hỗn hợp kích thước 20 x 12 
mm gồm phần dịch và phần đặc tăng âm có tín 
hiệu mạch, bờ đều, ranh giới rõ, không có hạch 
to bất thường vùng cổ. Xét nghiệm sinh hóa, 
kết quả định lượng PTH tăng cao: 13,4 pmol/
ml (1,58 – 6,03), canxi toàn phần tăng: 3,03 
mmol/l (2,08 – 2,65), canxi ion hóa tăng: 1,55 
mmol/l (1,14 – 1,32), phospho máu 0,8 mmol/l 
(0,81 – 1,45). Các kết quả điện giải đồ, phân 
tích nước tiểu trong giới hạn bình thường. Siêu 
âm ổ bụng phát hiện hình ảnh vôi hóa tủy thận 
lan tỏa hai bên, không phát hiện sỏi.
Hình 1. Hình ảnh u tuyến cận giáp dưới trái 
trên siêu âm (mũi tên)
Bệnh nhân được chẩn đoán u tuyến cận 
giáp dưới trái. Phương pháp điều trị được chỉ 
định là phẫu thuật nội soi cắt u tuyến cận giáp 
qua đường tiền đình miệng. Đường tiếp cận là 
đường rạch niêm mạc môi dưới khoảng 3 cm. 
Tổn thương trong mổ: u tuyến cận giáp dưới 
trái kích thước 1 x 2 cm, bờ gọn, ranh giới rõ, 
quá trình phẫu tích tuyến không xâm lấn vào tổ 
chức xung quanh, u gồm tổ chức đặc và một 
phần nang dịch.
Quy trình phẫu thuật: 
Bệnh nhân đặt tư thế nằm ngửa cổ ưỡn, 
đặt nội khí quản đường mũi. Sát khuẩn khoang 
miệng bằng povidin. Tạo đường vào cho các 
trocar ở tiền đình môi dưới với 1 trocar 10 
chính giữa môi dưới và 2 trocar 5 đối xứng 2 
bên cách trocar 10 1,5 – 2cm. Dùng 50 ml nước 
muối sinh lý pha adrenalin tỉ lệ 1/100000 bơm 
vào dưới da vùng cổ trung tâm dưới cơ bám da 
cổ để bóc tách tạo khoang. Đặt trocar 10, bơm 
CO2 tạo khoang phẫu trường, áp lực 6 mmHg, 
tốc độ 3 l/phút, đặt các trocar 5 trên cùng bình 
diện, 3 trocar gặp nhau tại đường giữa. Dùng 
dao siêu âm bóc tách phía dưới cơ bám da cổ 
và trên cân cơ trước giáp từ sụn giáp đến hõm 
ức tạo vùng phẫu thuật, phía dưới đến hõm ức, 
2 bên qua cơ ức đòn chũm. Tách cơ trước giáp 
tại đường giữa bộc lộ tuyến giáp, phẫu tích tìm 
u tuyến tại cực dưới thùy trái bằng dao siêu âm, 
bảo tồn tuyến giáp, và thần kinh thanh quản 
quặt ngược trái. Lấy bệnh phẩm bằng túi nội soi 
qua trocar 10. Khâu phục hồi cân cơ trước giáp 
bằng chỉ VLOC 3.0, đóng các lỗ trocar bằng chỉ 
rapid 4.0. Quá trình phẫu thuật diễn ra thuận lợi 
trong 80 phút, lượng máu mất ước tính khoảng 
10ml. Băng ép da vùng dưới cằm. 
Chăm sóc sau mổ:
Bệnh nhân sau phẫu thuật được điều trị 
kháng sinh, chống viêm, băng ép da vùng 
dưới cằm trong 48 giờ. Trong quá trình theo 
dõi, bệnh nhân không có biểu hiện nói khàn, 
không có cơn tê bì chân tay, không xuất huyết 
dưới da và không có biến chứng nào khác. Về 
đánh giá mức độ đau sau mổ theo thang điểm 
VAS, kết quả ngày đầu tiên sau phẫu thuật là 3 
điểm, bệnh nhân được sử dụng giảm đau bằng 
Hình 2. Hình ảnh u tuyến cận giáp dưới trái
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 125 (1) - 2020 171
Paracetamol 500mg đường uống trong ngày thứ nhất. Triệu chứng đau giảm nhanh sau 48 giờ, 
không gây trở ngại khi ăn uống hoặc nói. Phẫu thuật đạt được hiệu quả cao về thẩm mỹ, các cấu trúc 
da vùng cổ bình chỉnh hoàn toàn cân đối. Bệnh nhân được xuất viện sau điều trị nội trú 5 ngày. Kết 
quả xét nghiệm sinh hóa sau 14 ngày: định lượng PTH: 7,4 pmol/ml; canxi toàn phần: 2,46mmol/l, 
canxi ion hóa: 1,3 mmol/l.
Giải phẫu bệnh sau mổ: U tuyến lành tính của tuyến cận giáp (Parathyroid adenoma)
Hình 3. Hình ảnh vi thể của u tuyến cận giáp
Hình 4. Bệnh nhân ngày thứ 3 sau phẫu thuật
Hình 5. Bệnh nhân sau phẫu thuật 3 tuần
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 125 (1) - 2020172
IV. BÀN LUẬN
U tuyến cận giáp lành tính với một tổn 
thương tuyến chiếm 80 -85 % các trường hợp 
cường cận giáp nguyên phát, ngoài ra có thể 
gặp tình trạng tăng sản, đa tuyến cận giáp với 
tỉ lệ 10%,ung thư tuyến cận giáp ít gặp với tỉ 
lệ dưới 1%. Bệnh lý này gặp ở nữ giới với tỉ 
lệ gấp 3 lần ở nam giới, đa số các trường hợp 
biểu hiện tăng nhẹ nồng độ canxi máu, một số 
có triệu chứng lâm sàng như đau xương khớp, 
mỏi cơ, sỏi thận, đau bụng và các triệu chứng 
thần kinh-cơ. Trước đây, phẫu thuật thăm dò 
tuyến cận giáp hai bên và cắt các trường hợp u 
tuyến là một lựa chọn phổ biến. Tuy nhiên, đa 
phần các trường hợp có một u tuyến đơn độc, 
do đó phẫu thuật xâm lấn tối thiểu cắt tuyến cận 
giáp được xem như phương pháp tiêu chuẩn 
trong các trường hợp u tuyến với đường mở 
nhỏ khoảng 2cm ở một bên cổ.¹ Bệnh nhân 
của chúng tôi cũng được chẩn đoán trong bệnh 
cảnh phát hiện u tuyến cận giáp trên siêu âm 
kèm theo tăng nồng độ PTH và canxi máu, tiền 
sử không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng cụ 
thể.
Về điều trị phẫu thuật tuyến nội tiết vùng 
cổ, kĩ thuật nội soi với can thiệp tối thiểu qua 
các lỗ tự nhiên hiện đang là xu hướng ngày 
càng phổ biến. Một số hướng tiếp cận đã được 
thực hiện như nội soi qua đường nách, đường 
quầng vú hoặc đường sau tai, tuy nhiên chưa 
có phương pháp nào đem lại hiệu quả vượt 
trội. Một phương pháp can thiệp tối thiểu và 
hiệu quả, đòi hỏi không chỉ đường mở nhỏ, 
khó phát hiện mà cần có khoảng cách tiếp cận 
ngắn từ đường mở đến vị trí phẫu thuật nhằm 
tránh việc phẫu tích quá mức, thuận lợi để tìm 
đến vị trí đích. Phẫu trường cũng cần phải đủ 
rộng, có tầm quan sát tốt để thao tác dụng cụ 
được thuận tiện khi tìm và bộc lộ các cấu trúc 
giải phẫu quan trọng. Phương pháp nội soi qua 
đường miệng đã được giới thiệu và đáp ứng 
được những yêu cầu này. Witzel và Karakas 
là những tác giả đầu tiên thực hiện các thủ 
nghiệm phẫu thuật với đường tiếp cận dưới 
lưỡi trên tử thi và động vật.² Karakas công bố 
những ca phẫu thuật cắt tuyến cận giáp trên 
bệnh nhân lần đầu tiên vào năm 2010 và 2014.³ 
Trong số 7 bệnh nhân được thực hiện, có hai 
trường hợp chuyển mổ mở ,có hai trường hợp 
tổn thương thần kinh hạ thiệt và 1 trường hợp 
tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược. 
Do vậy, phương pháp cắt tuyến cận giáp đường 
dưới lưỡi đã không được áp dụng rộng rãi do kĩ 
thuật khó và kèm theo nhiều biến chứng.
Phương pháp tiếp cận qua đường tiền đình 
miệng được thực hiện đầu tiên bởi Richmon. 
Các tác giả đã nhận định việc thực hiện phẫu 
thuật qua đường tiền đình miệng thuận tiện 
hơn rất nhiều so với các tiếp cận qua đường 
dưới lưỡi, từ việc tạo đường tiếp cận cũng như 
thực hiện thao tác.⁴ Năm 2016, Anuwong công 
bố nghiên cứu về cắt tuyến giáp nội soi thực 
hiện qua đường tiền đình miệng thực hiện trên 
60 bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu không có 
trường hợp nào tổn thương thần kinh cằm, hai 
trường hợp có khàn tiếng tạm thời và 1 trường 
hợp có tụ máu muộn vùng da cằm sau mổ.⁵ Kỹ 
thuật này cũng được triển khai cho các phẫu 
thuật cắt tuyến cận giáp. Năm 2016, Udelsman 
đã báo cáo hai trường hợp cắt tuyến cận giáp 
nội soi qua tiền đình miệng không có biến 
chứng nào xảy ra.⁶ Năm 2017, Sasanakietkul 
công bố kết quả về 12 trường hợp cắt u tuyến 
cận giáp bằng kỹ thuật này, được thực hiện bởi 
các bác sĩ giàu kinh nghiện trong phẫu thuật nội 
soi vùng cổ. Thời gian phẫu thuật trung bình là 
107,5 phút, có 1 trường hợp tổn thương thần 
kinh thanh quản quặt ngược, tuy nhiên được 
phục hổi hoàn toàn sau 1 tháng. Không ghi 
nhận trường hợp nào có tổn thương thần kinh 
cằm hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng.7 Có thể 
thấy ngoài những biến chứng chung của phẫu 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 125 (1) - 2020 173
thuật tuyến giáp, cận giáp như tổn thương thần 
kinh thanh quản quặt ngược, các tuyến cận 
giáp lành, phẫu thuật nội soi đường tiền đình 
miệng còn có nguy cơ về tổn thương thần kinh 
cằm dưới, tổn thương các cấu trúc răng lợi, 
hoặc các trường hợp tụ dịch, xuất huyết dưới 
da, tràn khí dưới daBệnh nhân của chúng tôi 
được thực hiện phẫu thuật với thời gian 90 phút, 
trong quá trình theo dõi sau phẫu thuật không 
có biến chứng nào được ghi nhận, không yêu 
cầu sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật, 
kết quả về thẩm mỹ cao, da vùng cằm sau băng 
ép 48 giờ bình chỉnh cân đối trên các bình diện.
Như vậy, cắt tuyến giáp nội soi qua đường 
tiền đình miệng đã được khẳng định là một 
phương pháp có độ an toàn và tính khả thi 
cao. Ưu điểm nổi bật nhất là không để lại sẹo 
ngoài da, ngoài ra đường tiếp cận dễ dàng theo 
đường giữa, ít gây tổn thương mô, tạo được 
phẫu trường rộng rãi cho thao tác và quan sát 
các cấu trúc giải phẫu tốt ở cả hai bên. Phương 
pháp này khi được hiện bởi những phẫu thuật 
viên có kinh nghiệm đạt được độ an toàn cao, tỉ 
lệ biến chứng thấp.
V. KẾT LUẬN
U tuyến cận giáp lành tính là nguyên nhân 
chính dẫn đến tình trạng cường cận giáp 
nguyên phát, được điều trị chủ yếu bằng phẫu 
thuật. Có nhiều phương thức phẫu thuật, trong 
đó cắt tuyến cận giáp nội soi qua đường tiền 
đình miệng là một kĩ thuật có nhiều ưu điểm, độ 
an toàn và tính khả thi cao đã được chứng minh 
qua nhiều nghiên cứu. Đây là kĩ thuật mới cần 
được tiếp tục nghiên cứu, tích lũy kinh nghiệm 
để triển khai rộng rãi nhằm khai thác những ưu 
điểm vượt trội. 
LỜI CẢM ƠN
Chúng tôi xin chân thành cám ơn Khoa 
Ung bướu và Chăm sóc giảm nhẹ, Khoa Giải 
phẫu bệnh - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã 
tạo điều kiện thuận lợi để chúng tôi hoàn 
thành bài báo cáo này. Chúng tôi xin cam 
đoan nghiên cứu này không trùng lặp bất 
kì nghiên cứu nào khác. Các số liệu và thông tin 
nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực 
và khách quan.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bilezikian John P. Primary 
hyperparathyroidism. The Journal of Clinical 
Endocrinology & Metabolism, 2018, 103(11), 
3993-4004.
2. Karakas Elias, Steinfeldt Thorsten, 
Gockel Andreas, et al.. Transoral thyroid and 
parathyroid surgery - development of a new 
transoral technique. Surgery, 2011, 150(1), 
108-115.
3. Karakas Elias, Steinfeldt Thorsten, Gockel 
Andreas, et al. Transoral parathyroid surgery—a 
new alternative or nonsense? Langenbeck's 
archives of surgery, 2014, 399(6), 741-745.
4. Richmon Jeremy D, Pattani Kavita M, 
Benhidjeb Tahar, et al. Transoral robotic-
assisted thyroidectomy: a preclinical feasibility 
study in 2 cadavers. Head & neck, 2011, 33(3), 
330-333.
5. Anuwong Angkoon. Transoral endoscopic 
thyroidectomy vestibular approach: a series 
of the first 60 human cases. World journal of 
surgery, 2016, 40(3), 491-497.
6. Udelsman Robert, Anuwong Angkoon, 
Oprea Adriana D, et al. Trans-oral vestibular 
endocrine surgery: a new technique in the 
United States. Annals of surgery, 2016, 264(6), 
e13-e16.
7. Sasanakietkul Thanyawat, Jitpratoom 
Pornpeera, Anuwong Angkoon. Transoral 
endoscopic parathyroidectomy vestibular 
approach: a novel scarless parathyroid surgery. 
Surgical endoscopy, 2017, 31(9), 3755-3763.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 125 (1) - 2020174
Summary
CASE REPORT: TRANSORAL ENDOSCOPIC 
PARATHYROIDECTOMY VIA VESTIBULAR APPROACH
Parathyroid adenoma is the most common cause that is responsible for primary 
hyperparathyroidism. We reported a case of left inferior parathyroid adenoma in the patient 
admitted with dysphagia, hypercalcemia and parathyroid tumor found under ultrasonography. 
The patient was treated by transoral endoscopic parathyroidectomy via vestibular approach. 
The operation was carried out safely and achieved remarkable cosmetic result. The 
patient was discharged after five days and no postoperative complications were recorded.
Key words: Parathyroid adenoma, transoral endoscopic via vestibular approach.