Bài thuyết trình Giới thiệu và hướng dẫn đánh giá bộ tiêu chí chất lượng đánh giá mức độ an toàn phẫu thuật

GIỚI THIỆU VÀ 
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ 
BỘ TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ AN 
TOÀN PHẪU THUẬT
Ths Nguyễn Trọng Khoa, 
Phó Cục trưởng Cục Quản lý Khám chữa bệnh – Bộ Y tế
BỘ Y TẾ 
CỤC QUẢN LÝ KHÁM, CHỮA 
BỆNH 
Nội dung trình bày
1. Thực trạng bảo đảm an toàn phẫu thuật
2. Giới thiệu Bộ tiêu chí chất lượng đánh giá
mức độ an toàn phẫu thuật
3. Hướng dẫn đánh giá Bộ tiêu chí chất lượng
đánh giá mức độ an toàn phẫu thuật
Mục tiêu
Xây dựng Bộ chuẩn đảm bảo
chất lượng PT an toàn, bảo
đảm NB PT được tiếp cận
DV phẫu thuật:
• An toàn, 
• Chất lượng, 
• Kịp thời.
Mục tiêu cụ thể
Đánh giá thực trạng
năng lực cung cấp
DV KT PT và QL quy
trình PT tại các cơ
sở KB, CB. 
XD bộ chuẩn chất
lượng đảm bảo PT 
an toàn, chất lượng.
Triển khai và giám
sát thực hiện Bộ
chuẩn chất lượng
đảm bảo PTAT, chất
lượng.
BỘ CÔNG CỤ KHẢO SÁT ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG BẢO 
ĐẢM AN TOÀN PHẪU THUẬT
Phần I: Thông tin chung và số liệu 
thông kê năng lực PT bệnh viện.
Phần II. Đánh giá hiện trạng cơ sở 
hạ tầng, trang thiết bị phòng mổ. 
Phần III: Giám sát chất lượng PT 
trực tiếp trên một ca mổ. 
PHẦN I. THÔNG TIN CHUNG VÀ SỐ LIỆU THỐNG KÊ
NĂNG LỰC PHẪU THUẬT BỆNH VIỆN
I. Cơ sở khám
chữa bệnh:
II. Cơ cấu nhân
lực:
III. Kết quả hoạt
động chuyên môn
PHẦN II. ĐÁNH GIÁ HIỆN TRẠNG CƠ SỞ HẠ TẦNG VÀ 
KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN
THIẾT KẾ PHÒNG MỔ
• Bảo đảm nguyên tắc hoạt động của Khoa Phẫu thuật.
• Vị trí xây dựng của Khoa Phẫu Thuật
• Thiết kế của Khoa PT
• Giải pháp kỹ thuật của Khoa PT có đảm bảo 
• Cơ sở vật chất, thiết bị, phương tiện và hóa chất thiết yếu
• Xây dựng và ban hành các quy trình ATPT 
• Thực hiện các quy trình chuyên môn KSNK và các chỉ số đạt được
• Giám sát
• Khử khuẩn, tiệt khuẩn
PHẦN II. ĐÁNH GIÁ HIỆN TRẠNG CƠ SỞ HẠ TẦNG VÀ KIỂM SOÁT 
NHIỄM KHUẨN
II BẢO ĐẢM KHUẨN TRANG THIẾT BỊ, THUỐC, VẬT TƯ TIÊU HAO PHÒNG MỔ
1 THUỐC THIẾT YẾU TẠI PHÒNG MỔ VÀ HẪU PHẪU
2 DANH MUC TRANG THIẾT BỊ GMHS THIẾT YẾU CỦA PHÒNG MỔ VÀ HẪU 
PHẪU
2.1 Máy gây mê:
2.2 Trang thiết bị cần thiết cho phòng hồi tỉnh
2.3 Trang thiết bị cần thiết cho phòng hồi sức ngoại khoa
PHẦN III. GIÁM SÁT CHẤT LƯỢNG PT TRỰC TIẾP 
TRÊN MỘT CA MỔ
1 Quy trình khám, tư vấn cho người bệnh trước mổ
2 Quy trình trong và sau mổ
1 Tỷ lệ tai biến phẫu thuật
1.1 Về hô hấp
1.2 Về huyết động
1.3 Tắc mạch phổi
1.4 Thần kinh
1.5 Mắt
1.6 Cháy nổ/bỏng do thuốc, laser, điện, dao điện
1.7 Ngã từ bàn mổ 
1.8 Ngã từ cáng trong quá trình vận chuyển
1.9 PT nhầm bên/sai vị trí
1.10 Khác
1 Quy trình khám, tư vấn cho NB trước mổ
2 Quy trình trong và sau mổ
BỆNH VIỆN KHẢO SÁT
LOẠI BỆNH VIỆN BỆNH VIỆN ĐA KHOA BỆNH VIỆN CHUYÊN KHOA
TUYẾN TRUNG ƯƠNG 2 2
TUYẾN TỈNH 14 6
TUYẾN HUYỆN 12
TỔNG CỘNG 28 8
THEO HẠNG 
BỆNH VIỆN
• HẠNG 1: 13
• HẠNG 2: 14
• HẠNG 3, CHƯA XẾP 
HẠNG: 09
Khảo sát Đợt 1 (27-31/3/2016)
Khảo sát Đợt 2 (3-7/4/2016)
CÔNG CỤ ĐÁNH GIÁ THEO TIÊU 
CHUẨN ATPT CỦA WHO
Tiêu 
chuẩn Tên tiêu chuẩn chất lượng an toàn phẫu thuật của WHO 
1 Xác định đúng người bệnh và vị trí phẫu thuật 
2 Sử dụng đầy đủ các phương pháp để phòng ngừa nguy cơ tai biến gây mê trong quá trình phẫu thuật 
3 Phát hiện và sẵn sàng ứng phó với tình huống tắc nghẽn đường thở hoặc đường hô hấp 
4 Phát hiện và sẵn sàng ứng phó nguy cơ mất nhiều máu 
5 Phòng ngừa dị ứng và phản ứng có hại của thuốc 
6 Áp dụng nhất quán các phương pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ 
7 Phòng ngừa việc bỏ quên dụng cụ hoặc bông, gạc trong vùng phẫu thuật 
8 Bảo đảm và xác định chính xác tất cả những mẫu bệnh phẩm phẫu thuật 
9 Trao đổi và cung cấp đầy đủ thông tin cần thiết cho người bệnh 
KHUYẾN NGHỊ
Bộ Y Tế cần chuẩn hóa và xây dựng
Tiêu chuẩn bảo đảm ATPT
BỘ TIÊU CHUẨN CHẤT LƯỢNG ĐÁNH GIÁ MỨC 
CHẤT LƯỢNG ATPT 
BỘ TIÊU CHUẨN CHẤT LƯỢNG ATPT 
TT Tiêu chuẩn Nội dung Bao gồm Điểm
1 Tiêu chuẩn 1 Bảo đảm PT đúng NB, đúngvị trí cần PT
7 thiết yếu (3
TY*) và 1 mở
rộng
18+ 1
2 Tiêu chuẩn 2
Bảo đảm trang bị và chuẩn bị
đầy đủ khả năng về chuyên
môn kỹ thuật hiện có, để
phòng ngừa nguy cơ TB trong
gây mê và PT cho NB
10 thiết yếu (1
TY*) và 5 mở
rộng
26+ 3
3 Tiêu chuẩn 3
Bảo đảm phát hiện và sẵn
sàng ứng phó với các tình
huống mất kiểm soát đường
thở và suy chức năng HH đe
dọa đến tính mạng NB
06 thiết yếu
và 2 mở rộng 10+ 2
4 Tiêu chuẩn 4
Bảo đảm nhận định sớm và
phòng ngừa kịp thời với nguy
cơ mất máu cấp trong PT
09 thiết yếu
và 3 mở rộng 9+ 1.5
BỘ TIÊU CHUẨN CHẤT LƯỢNG ATPT 
TT Tiêu chuẩn Nội dung Bao gồm Điểm 
5 Tiêu chuẩn 5
Bảo đảm phòng ngừa và giảm
thiểu tối đa nguy cơ dị ứng và các
phản ứng có hại của thuốc.
6 thiết
yếu và 3
mở rộng
8+ 1.5
6 Tiêu chuẩn 6 Bảo đảm ngăn ngừa để quên dụngcụ phẫu thuật, VTTH tại vị trí PT
4 thiết
yếu và 2
mở rộng
19+ 1
7 Tiêu chuẩn 7
Bảo đảm bảo quản và xác định
chính xác tất cả các mẫu bệnh
phẩm PT
05 thiết
yếu 5
8 Tiêu chuẩn 8
Bảo đảm các thành viên trong
nhóm PT có sự trao đổi và chia sẻ
thông tin quan trọng hiệu quả trong
suốt quá trình PT.
04 thiết
yếu 5
Tổng điểm 100+ 10
CÁCH ĐÁNH GIÁ VÀ CHO ĐIỂM CÁC TIÊU CHÍ ATPT 
1. Đánh giá từng tiêu chí theo chi tiết quy định trong các tiêu chuẩn cụ thể từ TC1 đến
TC8;
2. Mỗi tiêu chí sẽ được đánh giá đạt hay đạt một phần:
- Đạt là đạt toàn bộ các tiểu mục nằm trong các mục tương ứng TY hay MR,
- Đạt một phần
- < 50% số tiểu mục sẽ không cho điểm;
- ≥ 50% số tiểu mục sẽ cho 50% số điểm.
3. Trong trường hợp BV có:
- Dưới 5 phòng mổ sẽ kiểm tra toàn bộ cả 5 phòng mổ, mỗi tiểu mục được đánh giá đạt
khi toàn bộ tất cả các phòng mổ đều đạt (ngược lại nếu có bất cứ 1 phòng mổ nào
không đạt thì tiểu mục đó (TY hoặc MR) cũng được tính là đạt một phần và không cho
điểm
- Từ 6 phòng mổ trở lên sẽ đánh giá xác xuất 50% số phòng mổ và mỗi tiểu mục được
đánh giá đạt khi toàn bộ tất cả các phòng mổ đều đạt (ngược lại nếu có bất cứ 1 phòng
mổ nào không đạt thì tiểu mục đó (TY hoặc MR) cũng được tính là đạt một phần và
không cho điểm
XẾP MỨC ĐỘ AN TOÀN PHẪU THUẬT
STT ĐIỂM MỨC ĐỘ ATPT NHẬN ĐỊNH KHẢ NĂNG 
ATPT
1 < 50 1 Mất an toàn nghiêm trọng
2 50-65 hoặc không đạt hết các tiểu
mục (*)
2 Không an toàn
3 65-85 và đạt các tiểu mục (*) 3 Bảo đảm an toàn tối thiểu
4 85-95 và đạt các tiểu mục (*) 4 Bảo đảm an toàn
5 95-110 và đạt các tiểu mục (*) 5 Bảo đảm an toàn cao
TIÊU CHÍ 1:
Bảo đảm phẫu thuật đúng NB và đúng vị trí cần phẫu thuật
TY1. Xác định danh tính NB bằng các 
đặc tính 
TY2. NB mang nhãn thông tin nhận 
diện, gắn chắc trên người theo quy 
định tại TY1 trước khi bàn giao NB 
cho phòng PT.
TY3. Các thông tin nhận diện NB
được ghi trên Bảng thông tin theo dõi 
PT trong phòng PT.
TY4. Bản cam kết phẫu thuật
TY5. Kiểm tra trước khi gây mê: 
người chịu trách nhiệm thực hiện 
bảng kiểm đọc to thông tin nhận diện 
NB, với sự xác nhận tối thiểu của
TY6. Vị trí vùng PT do PT viên chính 
đánh dấu trước khi chuyển lên 
Phòng PT (ngoại trừ một số loại PT 
không cần đánh dấu, do BV quy 
định); sử dụng dấu mũi tên hướng 
vào vị trí PT; dấu được đánh rõ ràng, 
dễ nhìn và không bị chất sát khuẩn 
tẩy nhòa (Không sử dụng chữ X để 
đánh dấu vị trí PT). 
TY7. Vùng đánh dấu vị trí PT được 
kiểm tra, xác định ít nhất 2 lần sau 
khi NB đã vào phòng PT.
MR. NB được đeo vòng nhận diện có 
mã số nhận diện và thông tin nhận 
diện NB.
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 1
The picture can't be displayed.
TY1. Xác định danh tính người bệnh bằng các đặc tính: 
(1) Thông tin nhận diện bao gồm: Họ và tên; Giới tính; Ngày tháng năm sinh (hoặc 
ngày nhập viện nếu không rõ ngày tháng năm sinh); (2) Mã số người bệnh. 
• Kiểm tra văn bản quy định hay quy trình nhận diện chính xác người bệnh (NB) của BV do lãnh đạo BV 
phê duyệt.
•Kiểm tra hồ sơ giao nhận NB giữa các khoa với Khoa GMHS (phòng mổ) thông tin NB có đầy đủ: Họ và
tên; Giới tính; Ngày tháng năm sinh (hoặc ngày nhập viện nếu không rõ ngày tháng năm sinh); và mã số
NB không?
•Đối với hồ sơ sau phẫu thuật, kiểm tra thông tin về danh tính NB trên các:
•+ Phiếu chấp nhận phẫu thuật;
•+ Phiếu gây mê hồi sức;
•+ Cách thức phẫu thuật;
•+ Biên bản hội chẩn phẫu thuật;
•+ Bảng kiểm ATPT 
• (Nếu 1 trong các mẫu phiếu trên có thông tin không đúng các thông tin nhận diện coi như không đạt).
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 1
TY2. NB mang nhãn thông tin nhận diện, gắn chắc trên người theo quy định tại
TY1 trước khi bàn giao NB cho phòng phẫu thuật.
• Kiểm tra NB có được gắn nhãn, thẻ thông tin nhận diện trên NB không? (Họ và
tên; Giới tính; Ngày tháng năm sinh hoặc ngày nhập viện nếu không rõ ngày
tháng năm sinh; Mã số người bệnh) trước khi lên phòng phẫu thuật. Lưu ý, 
nhãn, thẻ nhận diện thông tin phải được gắn chắc, đảm bảo không rơi, bong 
trong quá trình vận chuyển, bàn giao (có thể kiểm tra tại Phòng tiếp nhận NB 
của Khoa GMHS hoặc phòng bệnh trước khi NB lên Khoa GMHS).
• Trong trường hợp không gặp NB nào được chuyển tới phòng mổ, có thể hỏi NB 
đã PT của các ngày trước có được gắn nhãn nhận diện không và đề nghị NB 
(hoặc Người nhà người bệnh) mô tả nhãn đó.
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 1
TY3. Các thông tin nhận diện NB được ghi trên Bảng thông tin 
theo dõi PT trong phòng phẫu thuật.
• Kiểm tra có Bảng thông tin theo dõi PT trong
phòng mổ không?
• Thông tin nhận diện NB đang PT có được
ghi đầy đủ trên bảng không?
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 1
TY4. Bản cam kết phẫu thuật
• Kiểm tra nội dung của Bản cam kết PT đối chiếu với mẫu quy định của
Bộ Y tế.
• Kiểm tra các chữ ký trên Bản cam kết, bảo đảm đủ chữ ký của PTV và NB 
hoặc người đại diện, đồng thời kiểm tra chữ viết trên bảng cam kết có
cùng với nét với chữ ký của bác sĩ PT không?
• Đối chiếu tên bác sĩ PT ký cam kết với phiếu gây mê và Bản cam kết PT 
để khẳng định bác sĩ ký cam kết là trong nhóm bác sĩ trực tiếp PT cho NB 
đó.
• Tiêu chí (*)
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 1
TY5. Kiểm tra trước khi gây mê: người chịu trách nhiệm thực hiện bảng kiểm đọc to thông
tin nhận diện người bệnh, với sự xác nhận tối thiểu của: Bác sĩ gây mê; Điều dưỡng dụng cụ; 
NB (đối với NB không tỉnh hoặc trẻ em: đối chiếu với thông tin nhận diện gắn trên người
bệnh).
• Quan sát trực tiếp ngẫu nhiên 1 ca PT trước khi tiến hành gây mê xem cách thức nhận diện
NB có đúng theo quy định (bằng cách đọc to đầy đủ các thông tin: Họ và tên; Giới tính; 
Ngày tháng năm sinh hoặc ngày nhập viện nếu không rõ ngày tháng năm sinh).
• Trong trường hợp không tiến hành quan sát trực tiếp được, cần phỏng vấn NB sau PT về
cách hỏi thông tin nhận diện NB đối với chính NB đó trước khi gây mê.
• Trong trường hợp không có NB sau phẫu thuật, tiến hành phỏng vấn nhân viên bất kỳ
trong ê-kíp PT về cách kiểm tra thông tin nhận diện NB đang triển khai tại bệnh viện.
• Kiểm tra Bảng kiểm ATPT có được đánh dấu phần trước gây mê không?
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 1
TY6. Vị trí vùng PT do PTV chính đánh dấu trước khi chuyển lên Phòng PT (ngoại trừ
một số loại PT không cần đánh dấu, do BV quy định); sử dụng dấu mũi tên hướng vào
vị trí phẫu thuật; dấu được đánh rõ ràng, dễ nhìn và không bị chất sát khuẩn tẩy nhòa
(Không sử dụng chữ X để đánh dấu vị trí phẫu thuật). 
• Kiểm tra quy định của BV về việc đánh dấu trước mổ và các trường hợp không cần
đánh dấu vị trí phẫu thuật.
• Kiểm tra ngẫu nhiên 1-3 NB có lịch PT xem có được đánh dấu trước khi chuyển vào
phòng mổ không.
• Kiểm tra cách thức đánh dấu và thử xoá bằng gạc thấm cồn.
• Trong trường hợp ngày hôm đó không có lịch mổ, kiểm tra các NB hậu phẫu xem có
được đánh dấu hay không hoặc nếu không có thì có thể phỏng vấn bệnh nhân.
• Kiểm tra bút đánh dấu của PTV.
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 1
TY7. Vùng đánh dấu vị trí PT được kiểm tra, xác định ít nhất 2 lần sau khi NB đã vào
phòng phẫu thuật: 
+ Lần 1: Người phụ trách bảng kiểm ATPT và bác sĩ hoặc KTV gây mê (SIGN IN);
+ Lần 2: Cả e-kip xác nhận bằng lời nói trước khi đặt dao mổ (TIME OUT). 
• Quan sát trực tiếp ngẫu nhiên ít nhất 1 ca phẫu thuật, xem cách thức kiểm tra vị trí
đánh dấu PT có đủ 2 lần như quy định TY7 không?
• Kiểm tra Bảng kiểm an toàn PT có đánh dấu phần trước gây mê, trước khi rạch da
• Trong trường hợp không có NB để quan sát trực tiếp, phỏng vấn nhân viên bất kỳ
trong ê kíp PT về cách kiểm tra và xác định vị trí phẫu thuật.
• Tiêu chí (*)
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 1
MR1. NB được đeo vòng nhận diện có mã số nhận diện và thông tin 
nhận diện người bệnh.
• Kiểm tra NB có đeo vòng nhận diện (gồm các thông tin: Họ và tên; 
Giới tính; Ngày tháng năm sinh (hoặc ngày nhập viện nếu không rõ
ngày tháng năm sinh); mã số người bệnh) trước khi lên phòng PT 
không?
• Kiểm tra độ gắn chắc của vòng nhận diện, đảm bảo không rơi, không
bong trong quá trình vận chuyển, bàn giao người bệnh.
• Đối với trường hợp ngày đánh giá không có lịch phẫu thuật, có thể
hỏi NB đã PT của các ngày trước có được gắn mắc nhận diện không?
NỘI DUNG TIÊU CHÍ 2: 
Bảo đảm trang bị và chuẩn bị đầy đủ khả năng về chuyên môn kỹ thuật hiện có, đề phòng ngừa nguy cơ tai 
biến trong gây mê và PT cho người bệnh
TY1. Bác sỹ gây mê được
bảo đảm đủ năng lực
chuyên môn thông qua các
chương trình đào tạo: 
TY2. Theo dõi NB trước, 
trong và sau phẫu thuật TY3. Máy mê kèm thở
TY4. Có nguồn ôxy dự phòng
cung cấp ooxxy độc lập thứ hai có
thể tiếp cận sửduụng ngay khi
nghi ngờ nguồn ooxxy thứ nhất
không đảm bảo chất lượng.
TY5. Máy Monitoring có đủ các thông
số cơ bản: SpO2, tần số tim (ECG), huyết
áp, nhiệt độ, EtCO2; hoặc các thông số
monitoring trên các máy mê kèm thở
nếu được trang bị. Các thông số này
phải được theo dõi liên tục trong suốt
quá trình gây mê và ghi chép ít nhất 10 
phút/1 lần vào phiếu gây mê, trường
hợp đặc biệt cần ghi chép tối thiểu
5phút/ 1 lần.
TY 6: Trang thiết bị phòng Phẫu
thuật: Máy gây mê, máy hút, máy
khử rung tim, phải bảo đảm
đang hoạt động tốt và được bảo
dưỡng, bảo trì định kỳ theo đúng
quy định của nhà sản xuất
TY7. Có biện pháp phòng ngừa
nguy cơ cháy nổ, điện giật do sử
dụng dao điện, nguy cơ bỏng, 
nguy cơ ngã, khô giác mạc, liệt
chi trong quá trình phẫu thuật.
TY8. Có quy định danh mục
thuốc tối thiểu sử dụng
trong phòng phẫu thuật.
TY9. Có quy định danh mục
trang thiết bị tối thiểu trong
phòng phẫu thuật.
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 2
TY1. BS gây mê bảo đảm đủ năng lực chuyên môn thông qua các chương trình đào tạo:
• Kiểm tra chứng chỉ hành nghề của bác sỹ gây mê (kiểm tra ngẫu nhiên 5 người theo
lịch phân công trong ngày của Khoa GMHS).
• Kiểm tra giấy chứng nhận, chứng chỉ đào tạo cập nhật kiến thức chuyên môn liên tục
theo Thông tư 22/2013/TT-BYT ngày ngày 09 tháng 8 năm 2013 về việc hướng dẫn đào
tạo liên tục cho cán bộ y tế (kiểm tra ngẫu nhiên 5 người).
• Kiểm tra chứng chỉ đào tạo nâng cao về cấp cứu ngừng tuần hoàn của bác sỹ gây mê
(kiểm tra ngẫu nhiên 5 người).
• Kiểm tra đối chiếu trong sổ phẫu thuật, số bàn mổ, số ca mổ hàng ngày, giờ gây mê, 
tên bác sỹ phụ trách ca gây mê để xác định mỗi bác sỹ gây mê đảm nhiệm mấy ca mổ
cùng một thời điểm. 
• (Kiểm tra ngẫu nhiên 5 BS gây mê nếu khoa có trên 5 BS gây mê, nếu khoa có dưới 5 
BS gây mê, kiểm tra tất cả)
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 2
TY2. Theo dõi N ... ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 4
TY2. Theo dõi sát, đánh giá đúng tình trạng mất máu trong PT nhằm đưa ra chỉ định truyền
máu kịp thời, thích hợp với từng người bệnh: Theo dõi các chỉ số sinh tồn cơ bản (mạch, 
huyết áp, điện tim, SpO2, nước tiểu); Đánh giá tốc độ và thể tích máu mất (qua bông gạc, 
bình hút khăn trải vết mổ v.v..); Đánh giá mức độ cải thiện tình trạng thiếu máu về mặt lâm
sàng và xét nghiệm sau khi đã truyền máu để có kế hoạch tiếp theo.
• Kiểm tra bệnh án và phiếu gây mê hồi sức ở NB đang PT có nguy cơ mất máu (nếu không có
thì hồi cứu ngẫu nhiên ở NB có nguy cơ mất máu trước phẫu thuật; hoặc NB có truyền máu
trong phẫu thuật) có ghi chép đầy đủ các chỉ số sinh tồn cơ bản; tốc độ và thể tích máu mất 
không? 
• Nếu không có NB ở 2 trường hợp trên: Phỏng vấn bác sỹ gây mê về:
• Các chỉ số theo dõi mất máu (Dựa vào lâm sàng và các chỉ số sau: Mạch, huyết áp, SpO2, 
Nước tiểu; Tốc độ và thể tích máu mất; Xét nghiệm nhanh nếu có điều kiện: Hct và Hb, khí 
máu).
• Chỉ định truyền máu (Hct<20% bắt buộc truyền; Hct từ 20-30%: Chỉ định truyền máu tùy 
thuộc mức đáp ứng với thiếu máu trên lâm sàng: mạch, huyết áp, SpO2, tình trạng toàn 
thân).
• Chỉ định tiếp tục truyền máu
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 4
TY3. Thông tin về nguy cơ mất máu được trao đổi giữa PTV và
bác sĩ gây mê và được ghi vào phiếu gây mê hoặc bệnh án.
• Hỏi ê-kíp PT qua đó xác định có sự trao đổi thông tin liên
quan đến mất máu giữa PTV và bác sĩ gây mê trong PT hay 
không?
• Kiểm tra ngẫu nhiên hồ sơ bệnh án có truyền máu xem
những thông tin về mất máu, thiếu máu có được ghi trong
phiếu gây mê hồi sức không (giờ, lượng máu mất, Hct, 
Hb...)?
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 4
TY4. Có dự phòng dung dịch cao phân
tử (thay thế khi chưa có máu truyền).
•Kiểm tra xem có ít nhất 1 loại dung 
dịch cao phân tử được dự trữ trong
phòng mổ hoặc khu mổ không?
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 4
TY5. Dự trữ đủ cơ số máu tối thiểu đối với tất cả các PT có
nguy cơ mất máu (≥ 2 đơn vị máu cùng nhóm).
• Kiểm tra xác định có mẫu phiếu dự trù máu trước mổ hay 
không?
• Kiểm tra một số hồ sơ NB đã được truyền máu để có bằng
chứng xác định trước mổ NB đã được đánh giá và dự trù
máu?
• Kiểm tra trực tiếp số đơn vị máu dự trữ đối với những ca PT 
đang triển khai (nếu có nguy cơ mất máu)
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 4
TY6. Tiếp cận với ngân hàng máu dễ dàng và
nhanh chóng: 
• Hỏi nhân viên có trách nhiệm truyền máu khi
cần lấy máu thì lấy ở đâu và thường sau bao 
lâu thì có thể lấy được máu. 
• Kiểm tra hồi cứu hồ sơ bệnh án xác định thời
gian từ khi chỉ định đến khi lấy được máu
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 4
TY6 a. Có quy trình tiếp cận máu khẩn cấp
trong 30 phút
• Kiểm tra quy trình tiếp cận máu khẩn cấp
của bệnh viện? 
• Hỏi một số nhân viên có trách nhiệm
truyền máu để xác minh quy trình ?
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 4
TY6 b. Khối hồng cầu hoặc hồng cầu lắng
nhóm máu O có sẵn trong BV (tối thiểu 2 
đơn vị). 
•Trực tiếp kiểm tra xem khối hồng cầu
nhóm máu O có sẵn trong BV hay không
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 4
TY7. Chuẩn bị sẵn tối thiểu 2 đường
truyền tĩnh mạch tốc độ lớn trên NB khi
đánh giá có nguy cơ mất máu cao.
•Kiểm tra vật tư tiêu hao, có dự trù đủ
kim luồn (số 14, 16 hoặc Catheter tĩnh
mạch trung tâm) không?
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 4
TY8. Có thiết bị làm ấm máu. 
•Kiểm tra trong phòng mổ hoặc tại khu
PT có ít nhất một thiết bị sưởi ấm máu? 
- Kiểm tra thực tế việc sử dụng thiết bị
này?
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 4
TY9. Có quy định hướng dẫn về chỉ định
truyền máu và quy trình truyền máu.
•Kiểm tra trong phòng mổ hoặc tại khu
phẫu có quy định hướng dẫn về chỉ định
truyền máu và quy trình truyền máu do 
lãnh đạo BV phê duyệt?
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 4
MR1. Có thiết bị truyền dịch, truyền
máu nhanh. 
•Kiểm tra trong phòng mổ hoặc tại khu
PT xem có ít nhất 1 thiết bị truyền máu
nhanh hay không (bóng bóp áp lực)?
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 4
MR2. Tại khu PT có thiết bị đo các thông số sau: 
+ Khí máu;
+ SaO2;
+ Lactate máu;
+ Thử Hemoglobin (Hb) hoặc Hematocrit (Hct) thường xuyên. 
• Kiểm tra tại khu PT có 1 trong các thiết bị đo khí máu, SaO2, 
lactate máu hay không ? 
• Kiểm tra trong phòng mổ hoặc tại khu PT có thiết bị thử
Hemoglobin (Hb) hoặc Hematocrit (Hct) hay không ?
• Chú ý: thường máy đo khí máu có thể đo hầu hết các chỉ số trên.
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 4
MR3. NB được truyền máu ngay khi có dấu
hiệu mất máu nặng (kể cả trước khi bàn giao
cho Khoa Gây mê).
• Chọn một số hồ sơ NB bị mất máu nặng
(Hct<20%) và đã được truyền máu. Tính
thời gian NB được xác định là có mất máu
nặng đến khi bắt đầu được truyền máu, 
<30 phút là đạt.
NỘI DUNG TIÊU CHÍ 5: 
Bảo đảm phòng ngừa và giảm thiểu tối đa nguy cơ dị ứng và các phản ứng có hại của thuốc
TY1. Bác sĩ gây mê khai thác 
tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn và 
tiền sử dùng thuốc của người 
bệnh và ghi vào phiếu Gây mê 
hồi sức
TY2. Các thuốc sau khi đã được 
hút sẵn vào ống tiêm phải được 
dán nhãn thuốc; xác nhận và 
kiểm tra 5 đúng theo quy định và 
tốc độ tiêm trước khi sử dụng.
TY3. Chuẩn bị đầy đủ cơ số 
thuốc và thiết bị cần thiết để xử 
trí cấp cứu sốc phản vệ.
TY4. Có phác đồ chống sốc phản vệ. TY5. Có phác đồ xử trí ngộ độc thuốc tê. 
TY6. Khoa Gây mê có dự trữ tối 
thiểu 500ml dung dịch Lipid 20%. 
MR1. Bác sỹ gây mê được hiểu 
và cung cấp đầy đủ thông tin về 
dược tính của thuốc hiện đang 
sử dụng trong gây mê tại bệnh 
viện.
MR2. Xây dựng bảng thông tin 
thuốc cập nhật định kỳ tại Khoa Gây 
mê.
MR3. Các thuốc được chuẩn bị 
để sử dụng trong gây mê được 
sắp xếp ngăn nắp và tách biệt 
riêng từng loại thuốc.
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 5
TY1. Bác sĩ gây mê khai thác tiền sử dị ứng thuốc, 
thức ăn và tiền sử dùng thuốc của NB và ghi vào
phiếu Gây mê hồi sức:
+ Trực tiếp NB (NB tỉnh, trên 18 tuổi);
+ Người nhà NB (NB hôn mê, trẻ em < 18 tuổi, NB 
mắc bệnh tâm thần kinh).
• Kiểm tra phiếu Gây mê hồi sức xem có phần
đánh giá nguy cơ dị ứng và thực hiện việc đánh
giá nguy cơ này không? 
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 5
TY2. Các thuốc sau khi đã được hút sẵn
vào ống tiêm phải được dán nhãn thuốc; 
xác nhận và kiểm tra 5 đúng theo quy
định và tốc độ tiêm trước khi sử dụng.
•Kiểm tra khay thuốc, những ống tiêm đã
được hút sẵn có dán nhãn ghi thông tin 
tên thuốc và nồng độ không?
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 5
TY3. Chuẩn bị đầy đủ cơ số thuốc
và thiết bị cần thiết để xử trí cấp
cứu sốc phản vệ.
•Kiểm tra thuốc và các thiết bị, vật
tư tiêu hao để cấp cứu sốc phản
vệ có đầy đủ theo phác đồ không? 
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 5
TY4. Có phác đồ chống sốc phản
vệ.
•Kiểm tra phác đồ chống phản vệ
(đối chiếu với quy định của Bộ Y 
tế)?
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 5
TY5. Có phác đồ xử trí ngộ độc
thuốc tê. 
•Kiểm tra phác đồ xử trí ngộ độc
thuốc tê (đối chiếu với quy định
của Bộ Y tế)?
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 5
TY6. Khoa Gây mê có dự trữ tối
thiểu 500ml dung dịch Lipid 20%. 
•Kiểm tra xem khoa gây mê có dự
trữ tối thiểu 500mL dung dịch
Lipid 20% không?
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 5
MR1. Bác sỹ gây mê được hiểu và cung
cấp đầy đủ thông tin về dược tính của
thuốc hiện đang sử dụng trong gây mê
tại bệnh viện.
•Phỏng vấn ngẫu nhiên bác sĩ gây mê về
dược tính của một số thuốc thường
dùng trong gây mê hiện có tại bệnh viện
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 5
MR2. Xây dựng bảng thông tin 
thuốc cập nhật định kỳ tại Khoa Gây
mê.
•Xem bảng thông tin thuốc
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 5
MR3. Các thuốc được chuẩn bị để sử dụng
trong gây mê được sắp xếp ngăn nắp và tách
biệt riêng từng loại thuốc.
• Kiểm tra các thuốc được chuẩn bị để sử dụng
trong gây mê về cách sắp xếp có dễ gây nhầm
lẫn, sai sót trong sử dụng hay không?
NỘI DUNG TIÊU CHÍ 6: 
Bảo đảm ngăn ngừa để quên dụng cụ phẫu thuật, vật tư tiêu hao tại vị trí phẫu thuật
Y1. Có Bảng thông tin theo dõi phẫu thuật 
treo trên tường phòng mổ, theo dõi số lượng 
dụng cụ, vật tư tiêu hao sử dụng trong phẫu 
thuật (Bảng treo phải đảm bảo quy tắc của 
chống nhiễm khuẩn).
TY2. Có danh mục số lượng và loại dụng cụ, 
vật tư tiêu hao sử dụng cho mỗi ca phẫu 
thuật.
TY3 (*). Điều dưỡng dụng cụ (Điều dưỡng 
dụng cụ vòng trong) và Điều dưỡng chạy 
ngoài (điều dưỡng dụng cụ vòng ngoài) đếm 
và kiểm tra dụng cụ tối thiểu 2 lần cùng 1 lúc 
trước khi rạch da và đóng vết mổ, có ghi lại 
số lượng lên bảng theo dõi hoặc trong bảng 
danh mục ở mục TY2. 
TY4. Ghi chép, đối chiếu lại kết quả kiểm 
đếm, tên và chức trách của người kiểm đếm 
trên bảng kiểm đếm dụng cụ, vật tư tiêu hao.
MR1. Sử dụng gạc có cản quang. MR2. Sử dụng dụng cụ gom gạc có số lượng ngăn và móc treo thống nhất.
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 6
TY1. Có Bảng thông tin theo dõi PT treo trên tường phòng
mổ, theo dõi số lượng dụng cụ, vật tư tiêu hao sử dụng
trong PT (Bảng treo phải đảm bảo quy tắc của chống nhiễm
khuẩn).
• Kiểm tra phòng mổ có Bảng theo dõi PT treo trên tường?
• Trên bảng có đủ các mục ghi thông tin theo dõi dụng cụ, 
vật tư tiêu hao trong PT không?
• Kiểm tra việc ghi chép trên bảng theo dõi PT của ca đang
PT xem có đầy đủ, chính xác hay không?
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 6
TY2. Có danh mục số lượng và loại dụng
cụ, vật tư tiêu hao sử dụng cho mỗi ca 
phẫu thuật.
•Kiểm tra danh mục số lượng và loại
dụng cụ, vật tư tiêu hao sử dụng cho ca
PT hiện đang phẫu thuật?
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 6
TY3. Điều dưỡng dụng cụ (Điều dưỡng dụng cụ vòng
trong) và Điều dưỡng chạy ngoài (điều dưỡng dụng cụ
vòng ngoài) đếm và kiểm tra dụng cụ tối thiểu 2 lần cùng
1 lúc trước khi rạch da và đóng vết mổ, có ghi lại số lượng
lên bảng theo dõi hoặc trong bảng danh mục ở mục TY2. 
• Trực tiếp quan sát thao tác và cách thức kiểm đếm của
điều dưỡng dụng cụ
• Đánh giá trực tiếp ngẫu nhiên tại 1-3 phòng mổ.
• Tiêu chí (*) 
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 6
TY4. Ghi chép, đối chiếu lại kết quả kiểm đếm, tên và chức
trách của người kiểm đếm trên bảng kiểm đếm dụng cụ, vật
tư tiêu hao.
• Có phiếu hoặc bảng kiểm đếm gạc, dụng cụ, vật tư tiêu
hao
• Kiểm tra ghi chép số lượng trước khi rạch da và đóng vết 
mổ, có xác nhận của Điều dưỡng dụng cụ (Điều dưỡng 
dụng cụ vòng trong) và Điều dưỡng chạy ngoài (điều 
dưỡng dụng cụ vòng ngoài)
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 6
MR1. Sử dụng gạc có cản
quang.
•Kiểm tra thực tế trong quá
trình phẫu thuật
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 6
MR2. Sử dụng dụng cụ gom gạc có
số lượng ngăn và móc treo thống
nhất.
•Kiểm tra thực tế trong quá trình
phẫu thuật
NỘI DUNG TIÊU CHÍ 7: 
Bảo đảm bảo quản và xác định chính xác tất cả các mẫu bệnh phẩm phẫu thuật
TY1. Mẫu bệnh phẩm được cho vào túi, lọ
dán nhãn, đánh dấu bao gồm các thông tin 
sau: Danh tính nhận diện NB (họ và tên; 
giới tính, ngày tháng năm sinh) và mã số
người bệnh; Vị trí, thời gian (ngày, giờ) lấy
mẫu; Tên mẫu bệnh phẩm.
TY2. Bệnh phẩm được điều dưỡng
chạy ngoài (điều dưỡng dụng cụ vòng
ngoài) cho vào túi đựng có dán nhãn, 
đánh dấu
TY3. PTV xác định và kiểm tra lại
thông tin ghi trên mẫu bệnh phẩm
TY4. PTV ghi chỉ định cận lâm sàng gắn
kèm với mẫu bệnh phẩm
TY5. Có sổ bàn giao mẫu bệnh phẩm
cho người nhận và có ký nhận
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 7
TY1. Mẫu bệnh phẩm được cho vào túi, lọ dán nhãn, 
đánh dấu bao gồm các thông tin sau:
+ Danh tính nhận diện NB (họ và tên; giới tính, ngày
tháng năm sinh) và mã số người bệnh;
+ Vị trí, thời gian (ngày, giờ) lấy mẫu; 
+ Tên mẫu bệnh phẩm.
• Kiểm tra ngẫu nhiên 1 - 5 mẫu bệnh phẩm có đầy
đủ các thông tin trên túi, lọ ..
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 7
TY2. Bệnh phẩm được điều dưỡng chạy ngoài (điều
dưỡng dụng cụ vòng ngoài) cho vào túi đựng có dán
nhãn, đánh dấu.
• BV có quy định, quy trình về việc lấy, ghi chỉ định, 
bàn giao, vận chuyển mẫu bệnh phẩm trong phẫu
thuật.
• Kiểm tra hồi cứu bệnh án, phiếu chỉ định giải phẫu
bệnh ngẫu nhiên của các phòng mổ
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 7
TY3. PTV xác định và kiểm tra lại thông tin ghi
trên mẫu bệnh phẩm.
• BV có quy định, quy trình về việc lấy, ghi chỉ
định, bàn giao, vận chuyển mẫu bệnh phẩm
trong phẫu thuật.
• Kiểm tra hồi cứu bệnh án, phiếu chỉ định giải
phẫu bệnh ngẫu nhiên của các phòng mổ
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 7
TY4. PTV ghi chỉ định cận lâm sàng gắn kèm với
mẫu bệnh phẩm.
• BV có quy định, quy trình về việc lấy, ghi chỉ
định, bàn giao, vận chuyển mẫu bệnh phẩm
trong phẫu thuật.
• Kiểm tra hồi cứu bệnh án, phiếu chỉ định giải
phẫu bệnh ngẫu nhiên của các phòng mổ
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 7
TY5. Có sổ bàn giao mẫu bệnh
phẩm cho người nhận và có ký
nhận.
•Kiểm tra sổ bàn giao mẫu bệnh
phẩm
NỘI DUNG TIÊU CHÍ 8: 
Bảo đảm các thành viên trong nhóm PT có sự trao đổi và chia sẻ thông tin quan trọng hiệu 
quả trong suốt quá trình phẫu thuật
TY1. Có xây dựng và thực hiện quy định về chỉ
định miệng theo quy định tại Khoản 4, Điều 15, 
Thông tư 13/2012/TT-BYT của Bộ Y tế
TY2. Giới thiệu tên, vai trò của từng thành
viên trong e-kip PT trước khi rạch da
TY3. Trao đổi, thông tin thường xuyên bằng
lời nói giữa PTV, bác sĩ gây mê và các thành
viên trong e-kip về nguy cơ và tình trạng
NB trong suốt quá trình PT và cùng bàn bạc
để đưa ra những quyết định về theo dõi, 
chăm sóc và điều trị sau phẫu thuật
TY4. Bảng kiểm ATPT có ký tên đầy đủ theo
đúng yêu cầu; các mục trong bảng kiểm
được kiểm tra đầy đủ và gắn vào trong hồ
sơ bệnh án sau phẫu thuật
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 8
TY1. Có xây dựng và thực hiện quy định về chỉ định miệng theo quy
định tại Khoản 4, Điều 15, Thông tư 13/2012/TT-BYT của Bộ Y tế.
• Kiểm tra giấy tờ liên quan đến việc xây dựng và thực hiện quy định
về chỉ định miệng
• Phỏng vấn bất kỳ thành viên trong ê-kíp PT về nội dung quy định
về chỉ định miệng
• Đưa ra câu hỏi xác minh quy định này đã được thực hiện thường
xuyên trong phẫu thuật
• Kiểm tra bằng chứng chứng tỏ những chỉ định miệng đã được ghi
chép lại, có chữ ký của người chỉ định, người thực hiện và người
làm chứng?
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 8
TY2. Giới thiệu tên, vai trò của từng thành
viên trong e-kip PT trước khi rạch da.
• Phỏng vấn ê-kíp PT về việc thực hiện quy
định này trước mỗi ca phẫu thuật
• Trực tiếp chứng kiến các thành viên trong
ê-kíp thực hiện quy định này trước khi PT 
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 8
TY3. Trao đổi, thông tin thường xuyên bằng lời nói giữa PTV, 
bác sĩ gây mê và các thành viên trong e-kip về nguy cơ và
tình trạng NB trong suốt quá trình PT và cùng bàn bạc để
đưa ra những quyết định về theo dõi, chăm sóc và điều trị
sau phẫu thuật.
• Hỏi các thành viên trong ê-kíp PT để xác minh về trao đổi
thông tin giữa các thành viên trong ê-kíp PT trong các tình
huống cần thiết hay không: ví dụ khi mất máu cấp, có vấn
đề về hô hấp, tuần hoàn, dị ứng?
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 8
TY4. Bảng kiểm ATPT có ký tên đầy đủ theo đúng yêu
cầu; các mục trong bảng kiểm được kiểm tra đầy đủ
và gắn vào trong hồ sơ bệnh án sau phẫu thuật.
• Kiểm tra ngẫu nhiên một số hồ sơ bệnh án có bảng
kiểm ATPT không?
• Kiểm tra đúng tên và chữ ký của những người có 
trách nhiệm ký trong bảng kiểm không?
XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN