Bài thuyết trình Chống chỉ định tương đối của điều trị tiêu sợi huyết trong đột quỵ thiếu máu não cấp

zChống chỉ định tương đối
của điều trị tiêu sợi huyết
trong đột quỵ thiếu máu não cấp
Nguyễn Bá Thắng
3.2019
zNội dung
▪ Hiệu quả và tiêu chuẩn điều trị tiêu sợi huyết
▪ Đột quỵ lúc thức dậy
▪ Đột quỵ nặng
▪ Đột quỵ nhẹ
zĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
Cửa sổ 3 giờ: Nghiên Cứu NINDS
NINDS Investigators. N Engl J Med 1995; 333 (24): 1581–1587.
Có thêm 13% BN trở về cuộc sống bình thường (mRS 0-1)
Tử VongmRS
Placebo
(n = 312)
Actilyse
(n = 312)
0 - 1 2 - 3 4 - 5
Number needed to treat = 8
zĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
Cửa sổ 3-4,5 giờ: Nghiên cứu ECASS 3
▪ Kết quả tốt: 52.4% vs 45.7%, p=0.04
▪ XHN có triệu chứng: 2.4% vs 0.2%, p=0.008
▪ Tử vong: 6.7% vs 8.2%, p=0.68
 821 BN, 130 trung 
tâm tại Châu Âu
 Tiêu chuẩn chọn 
bệnh giống như các 
NC < 3h ngoại trừ:
 Tuổi > 80
 NIHSS > 25;
 CT/MRI > 1/3 
MCA;
 Đang dùng 
warfarin (bất kể 
INR);
 Kết hợp tiền căn 
đột quỵ và tiểu 
đường.
zKẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RTPA ĐƯỜNG TM
26
0.3
21
39
6.4
17.3
39
7.3
11.3
45
4.6
11.2
47
7.8
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
mRS 0-1 XHN có TC Tử vong
T
ỉ l
ệ
 p
h
ầ
n
 t
ră
m
 (
%
)
NINDS Placebo NINDS SITS-MOST 115 Singapore
zGUIDELINES 2018
Tái thông bằng thuốc tiêu huyết khối
Alteplase tĩnh mạch cửa sổ 0-3 giờ (I A)
Alteplase tĩnh mạch cửa sổ 3-4,5 giờ (I B)
 Liều 0,9 mg/kg (max 90mg): bolus 10%, còn lại PIV trong 60 p
z
CHỈ ĐỊNH - CHỐNG CHỈ ĐỊNH RTPA 
AHA 2013
TIÊU CHUẨN CHỌN
▪ Chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não gây khiếm khuyết thần kinh đáng
kể
▪ Khởi phát triệu chứng < 3 giờ tính tới lúc bắt đầu điều trị
▪ Tuổi ≥ 18 tuổi
TIÊU CHUẨN LOẠI
▪ Triệu chứng gợi ý xuất huyết dưới nhện
▪ Nếu từng có: xuất huyết nội sọ, dị dạng mạch máu não, phình mạch,
u não, xuất huyết võng mạc.
▪ Nếu trong vòng 3 tháng: đột quỵ thiếu máu cục bộ, chấn thương sọ
não
▪ Gần đây có phẫu thuật nội sọ hoặc nội tủy
▪ Nếu trong vòng 7 ngày: chích ĐM nơi không ép được
▪ HATT >185 hoặc HATTr >110 mmHg
▪ Xuất huyết nội đang hoạt động
▪ Rối loạn đông máu cấp, bao gồm TC < 100000, đang dùng kháng
đông với INR >1,7
▪ Đường huyết <50 mg/dL
▪ CT thấy nhồi máu nhiều thùy (giảm đậm độ >1/3 bán cầu não)
CCĐ bổ sung 
cửa sổ 3-4,5h
▪ >80 tuổi
▪ NIHSS>25
▪ Có dùng kháng
đông
▪ Có TC ĐQ+ĐTĐ
z
THÁI ĐỘ VỚI MỘT SỐ TÌNH HUỐNG 
AHA 2018
Vấn đề Thái độ
Tuổi <18 Chống chỉ định vì không có bằng chứng 
Tuổi >80 với cửa sổ >3 
giờ
Điều trị vẫn có thể có lợi, có thể hiệu quả như 
người trẻ (IIa-B NR)
Huyết áp >185/110 
mmHg
Dùng được nếu điều chỉnh đạt và ổn định (BS 
đánh giá) trong cửa sổ
Đường huyết <50, hoặc 
>400mg/dL
Dùng được nếu điều chỉnh về bình thường mà 
vẫn trong cửa sổ (IIb-C)
Co giật lúc khởi phát 
vẫn còn khiếm khuyết 
sau cơn *
Xem xét điều trị nếu khiếm khuyết còn lại là do 
đột quỵ, không phải trạng thái sau cơn; (IIa -C)
z
THÁI ĐỘ VỚI MỘT SỐ TÌNH HUỐNG 
AHA 2018
Vấn đề Thái độ
CT giảm đậm độ rõ với độ 
rộng vừa hoặc lớn (III-A)
Chống chỉ định nếu giảm đậm độ rõ kích thước vừa hoặc 
lớn (III-A)
Vẫn dùng được nếu chỉ là dấu hiệu sớm, mức độ nhẹ hoặc 
vừa (I-A)
Khiếm khuyết thần kinh chỉ
ở mức nhẹ NIHSS<4 *
Khiếm khuyết nhẹ vẫn có thể xem xét điều trị, cân nhắc lợi 
ích với nguy cơ- (IIb-B/C)
Khiếm khuyết thần kinh cải 
thiện nhanh *
Xem xét điều trị nếu khiếm khuyết vẫn còn đáng kể và khả 
năng tàn phế quan trọng theo đánh giá của BS điều trị (IIa-
A)
NIHSS>25 Có thể cân nhắc để điều trị, nhưng lợi ích không chắc (IIb-
C)
z
ĐĐ lâm sàng và kết cục sớm của
ĐQ cấp có CCĐ tương đối với rtPA
▪ 1/11/2017-31/7/2018; BV ND 115 + BV ĐHYD TPHCM
▪ N = 125 
▪ Đối tượng: ĐQ TMN cấp <4,5 giờ + Có 1 CCĐ tương
đối
▪ ĐQ nhẹ, hoặc cải thiện nhanh
▪ Không rõ giờ
▪ NIHSS >25 (3-4,5h)
▪ Tuổi >80 (3-4,5h)
z
Đột quỵ lúc thức dậy
MRI não: Mismatch DWI và FLAIR
zĐặc điểm nhóm Không rõ giờ Nhóm can 
thiệp 
(n =16)
Nhóm không 
can thiệp 
(n=21)
Đường huyết mao mạch trung bình (mg/dl) 122 ± 27,4 159,3 ± 90,6
Điện tâm đồ có rung nhĩ (%) 3 (18,8) 3 (14,3)
Số bệnh nhân được chụp MRI (%) 13 (81,3) 13 (61,9)
Điểm ASPECT trung bình (khoảng giá trị) 7,4 (5-10) 7,7 (0-10)
Tắc mạch máu lớn Không tắc (%) 1 (6,3) 16 (76,2)
Tắc MCA M1 (%) 9 (56,3) 0
Tắc MCA M2 (%) 2 (12,5) 2 (9,5)
Tắc ICA trong sọ (%) 1 (6,3) 2 (9,5)
Tắc ICA ngoài sọ (%) 2 (12,5) 1 (4,8)
Tắc thân nền (%) 1 (6,3) 0
Nghiên cứu
ĐQ có chống chỉ định tương đối TSH
Nguyễn Thành Thái An, Nguyễn Bá Thắng - 2018
zĐặc điểm
NHÓM KHÔNG RÕ GIỜ
Nhóm can 
thiệp (n =16)
Nhóm không 
can thiệp 
(n=21)
P
Điểm NIHSS giảm ≥ 4 sau 72 giờ (%) 6 (37,5) 3 (14,3) 0,136
Điểm NIHSS tăng ≥ 4 sau 72 giờ (%) 2 (12,5) 5 (23,8) 0,674
mRS
(%)
0-1 3 (25) 4 (25)
1
2 4 (33,3) 4 (25)
3-4 5 (41,7) 4 (25)
5-6 0 4 (25)
Xuất huyết não bất kỳ trên CT/MRI (%) 3 (18,8) 4 (19) 1
Tử vong trong 90 ngày 
(%)
Thần kinh 0 3 (14,3) 0,243
Ngoài thần 
kinh
0 0
Nghiên cứu
ĐQ có chống chỉ định tương đối TSH
Nguyễn Thành Thái An, Nguyễn Bá Thắng - 2018
zĐột quỵ nặng
▪ BN nam, 70 tuổi, 
▪ TC Stent mạch vành, THA
▪ Khởi bệnh đột ngột 11 giờ 30 phút
▪ Vào CC 14h50:
▪ NIHSS 28 điểm: lơ mơ, dysarthria nặng, đầu mắt nhìn 
P; liệt tay chân T,
▪ HA 130/80, M90 l/p., ĐH 101 mg%
▪ NIHSS>25 - Có chống chỉ định?
zChụp CT Scan não
1
0
:5
9
zĐột quỵ nặng
▪ 15h25: NIHSS 28, BN được
dùng rtPA TM
▪ 15h40: cải thiện: tỉnh hơn, cử
động được tay chân trái, 
NIHSS 16đ
▪ 15h50p: NIHSS 7đ 16h00: bắt đầu can thiệp
– chọc ĐM đùi
16h45p: tái thông hoàn
toàn hoàn tất can thiệp
zĐặc điểm NHÓM ĐỘT QUỴ NẶNG Tần số N= 10 (%)
Tuổi trung bình 73,1 ± 9,1
Giới nam 4 (40)
Điểm NIHSS trung bình lúc nhập viện (khoảng giá trị) 28,5 ± 3,5 (25-36)
Đường huyết mao mạch trung bình 156,9 ± 47,1
Rung nhĩ trên điện tâm đồ 3 (30)
Điểm ASPECT Trung bình (khoảng giá trị) 5,6 ± 3 (1-9)
≥ 7 5
< 7 5
Nhồi máu não tuần hoàn sau 4 (40%)
Tắc mạch máu lớn Không tắc 3 (30)
Tắc MCA M1 3 (30)
Tắc ICA trong sọ 2 (20)
Tắc thân nền 2 (20)
Phân loại nguyên
nhân nhồi máu não
Bệnh lý mạch máu lớn 5 (50)
Bệnh lý mạch máu nhỏ 0
Từ tim 1 (10)
Không xác định 4 (40)
Nghiên cứu
ĐQ có chống chỉ định tương đối TSH
Nguyễn Thành Thái An, Nguyễn Bá Thắng - 2018
zĐặc điểm Tỷ lệ
Điểm NIHSS trung bình sau 72 giờ (khoảng giá trị) 27,6 ± 7,1 (17-35)
Điểm NIHSS sau 72 giờ giảm ≥ 4 điểm 2 (20%)
Xuất huyết bất kỳ trên CT/MRI não 5 (50)
Xuất huyết não có triệu 
chứng
Theo NINDS 4 (40)
Theo SIST-MOST 1 (10)
Biến cố bất lợi nghiêm trọng 1 (suy hô hấp do hít 
sặc)
Tử vong
8 (80)
Nguyên nhân thần kinh 6 (60)
Nguyên nhân ngoài thần kinh 2 (20)
mRS 90 ngày 3 điểm 2 (20)
Nghiên cứu 
ĐQ có chống chỉ định tương đối TSH
Nguyễn Thành Thái An, Nguyễn Bá Thắng - 2018
zĐột quỵ nhẹ
▪ PHA, nam, 56 tuổi
▪ Đột quỵ giờ 4: méo miệng, mất ngôn ngữ định
danh
▪ NIHSS 2 điểm
▪ Có đánh giá điều trị rtPA?
zĐột quỵ nhẹ
▪ Không tắc lớn
▪ Điều trị rtPA 0.6
z
Nghiên cứu
ĐQ có chống chỉ định tương đối TSH
Đặc điểm cận lâm sàng
NHÓM ĐỘT QUỴ NHẸ
Nhóm rtPA
n=27
Nhóm không 
rtPA n=23
P
Đường huyết mao mạch trung bình
(mg/dl)
111.3 ± 37,3 131,6 ± 52,8 0,074
7
Điện tâm đồ có rung nhĩ (%) 0 5 (21,7) 0,016
Điểm ASPECT trung bình (khoảng giá
trị)
9
(7-10)
9,2
(8-10)
0,456
8
Tắc mạch máu lớn Không tắc (%) 22 (81,5) 18 (78,3) 1
Có tắc mạch lớn (%) 5 (18,5) 5 (21,7)
Phân loại nguyên
nhân nhồi máu não
Bệnh lý mạch máu
lớn
4 (14,8) 2 (8,7) 0.303
Bệnh lý mạch máu
nhỏ
16 (59,3) 12 (52,2)
Từ tim 1 (3,7) 5 (21,7)
Không xác định 6 (22,2) 4 (17,4)
Nguyễn Thành Thái An, Nguyễn Bá Thắng - 2018
zĐặc điểm cận lâm sàng
NHÓM ĐỘT QUỴ NHẸ
Nhóm rtPA
n=27
Nhóm không
rtPA n=23
P
Điểm NIHSS giảm ≥ 4 điểm sau 72 giờ 2 (7,4) 0 0,49
mRS 0-1 sau 90/30 ngày 19 (73,1) 12 (63,2) 0,48
Phân độ xuất huyết trên 
hình ảnh học theo SITS-
MOST
HI1 2 0
HI2 1 0
PHr1 1 0
Xuất huyết não Bất kỳ 4 (14,8) 0 0,12
Có triệu chứng theo NINDS 2 (7,4) 0 0,49
Có triệu chứng theo SITS-
MOST
0 0
Tử vong trong 90 ngày
1 (3,7)
Hít sặc, suy 
hô hấp tuần 
hoàn
1 (4,3)
Nhồi máu cơ 
tim
1
Nghiên cứu
ĐQ có chống chỉ định tương đối TSH
Nguyễn Thành Thái An, Nguyễn Bá Thắng - 2018
z23.1
31.6
50
31.6
11.5
15.8
11.5
10.5 5.3
3.9
5.3
rtPA
Không rtPA
0 điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm 4 điểm 5 điểm 6 điểm
Nghiên cứu
ĐQ có chống chỉ định tương đối TSH
Nguyễn Thành Thái An, Nguyễn Bá Thắng - 2018
zKẾT LUẬN
▪ Tiêu sợi huyết (và can thiệp lấy huyết khối) là điều
trị hiệu quả nhất cho đột quỵ TMN cấp
▪ Có nhiều chống chỉ định, nay đã trở thành tương
đối, có thể cân nhắc, tuy nhiên cần chọn bệnh thật
cẩn trọng; kết quả thực tế
▪ Đột quỵ nhẹ hiệu quả không hơn nhiều
▪ Đột quỵ không rõ giờ khởi phát: hiệu quả không khác
biệt rõ
▪ Đột quỵ nặng: hầu hết kết cục nặng
▪ Hướng giải quyết: vai trò hình ảnh học tưới máu
zHướng tương lai
▪ Hình ảnh học tưới máu
▪ Đột quỵ nhẹ nhưng tắc động mạch lớn (chứng
minh vùng tranh tối tranh sáng lớn)
▪ Đột quỵ không rõ giờ / đến muộn (Dawn, Defuse 3)
▪ Đột quỵ nặng (chứng minh lõi nhỏ)
zChân thành cảm ơn