Bài giảng Yếu tố tồn dư sau điều trị statin có cần can thiệp không - Hồ Thượng Dũng

YẾU TỐ TỒN DƯ
SAU ĐIỀU TRỊ STATIN
CÓ CẦN CAN THIỆP KHÔNG
TP ĐÀ NẴNG, 10/ 2017
PGS TS Hồ Thượng Dũng, FACC, FSCAI
PCT Hội TMCTQG VN
PGĐ BV Thống Nhất, TP HCM
Vào năm 2015, ước tính đã có 422,7 triệu trường hợp mắc bệnh tim mạch và 17,92 triệu trường hợp tử vong do bệnh tim mạch.
CVD: cardiovascular disease.
Gánh nặng bệnh tim mạch
Tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch hiệu chỉnhtheo tuổi vào năm 2015
Roth GA et al. J Am Coll Cardiol 2017;70:1
2
Số trường hợp tử vong/100.000
91 – 220 421 – 480
221 – 290 481 – 550
291 – 350 551 – 610
351 – 420 611 – 680 
hinhanhykhoa.com
Thay đổi các cơ hội trong dự phòng
nguy cơ tim mạch
Sinh lý bệnh của hội chứng mạch vành cấp đã thay đổi
Libby P et al. Eur Heart J 2015;36:2984
3
• Việc sử dụng statin đang gia tăng, và cùng với các biện pháp phòng ngừa khác, statin đã
bắt đầu thay đổi bệnh xơ vữa động mạch
• Biểu hiện của hội chứng mạch vành cấp đang chuyển từ nhồi máu cơ tim ST chênh lên
(STEMI) sang nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI), đồng thời tỷ lệ đột quỵ và tỷ
lệ tử vong đang giảm
• Những phát hiện này củng cố giả thuyết về sự chuyển đổi trong cơ chế bệnh lý và biểu hiện của
các biến chứng cấp tính của bệnh xơ vữa động mạch
• Hồ sơ về nguy cơ và nhân khẩu học của bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp đang
chuyển đổi trên toàn cầu 
• Gánh nặng trên toàn cầu, bệnh nhân trẻ hơn, nhiều phụ nữ mắc bệnh hơn, kháng insulin/bệnh
đái tháo đường nhiều hơn, tăng triglyceride máu nhiều hơn và dư thừa LDL-c ít hơn
ACS: hội chứng mạch vành cấp (acute coronary syndrome). CVD: cardiovascular disease. LDL-c: low density lipoprotein cholesterol. 
NSTEMI: nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (non-ST-elevation myocardial infarction). STEMI: nhồi máu cơ tim ST chênh lên (ST-elevation 
myocardial infarction).
Tiềm năng dự phòng bệnh tim mạch
Dân số có nguy cơ nhồi máu cơ tim cấp
McQueen MJ et al. Lancet 2008;372:224
4
• 49,2% đối với ApoB100/ApoA1
• 16,2% đối với cholesterol toàn phần
• 21,0% đối với non-HDL cholesterol
• 29,5% đối với HDL-cholesterol
59.7
56.1
45.3
36.3
0
20
40
60
80
Men Women
PA
R
 (
%
)
≤ 55 tuổi
> 55 tuổi
Nam Nữ 
Nguy cơ được cho là do dân số (PAR), đo tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp (AMI) ở những người có yếu tố nguy cơ mà sẽ được loại bỏ 
nếu yếu tố nguy cơ đã được loại ra. 
PAR được tính bằng cách so sánh 4 ngũ phân vị cao nhất (Q2-5) với ngũ phân vị thấp nhất (Q1).
1. McQueen MJ và cộng sự. Lancet 2008; 372: 224
hinhanhykhoa.com
Colhoun HM, et al. Lancet 2004;364:685.
CARDS:
Statins giảm biến cố tim mạch ở ĐTĐ
A/Prof Ho Thuong Dung, HCM city, VN
A/Prof Ho Thuong Dung, HCM city, VN
ACC/AHA 2013: Lựa chọn Statin
PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCMhinhanhykhoa.com
1
4
/0
7
/2
0
1
6
7
PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM
Vai trò LDL-C là quan trọng
 nhưng chưa đủ
A/Prof Ho Thuong Dung, HCM city, VN
hinhanhykhoa.com
ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN LIPID MÁU
Ở BN ĐTĐ TYPE 2
Mất cân bằng giữa các lipoprotein gây xơ vữa và lipoprotein 
chống xơ vữa
Lipoprotein chống 
xơ vữa
HDL-C
Apo A
Lipoprotein gây xơ 
vữa
VLDL
Chylomicron
Tàn dư VLDL
IDL-C
LDL-C nhỏ đặc
Lp(a)
A/Prof Ho Thuong Dung, HCM city, VN
EUROASPIRE IV: 7.998 bệnh nhân bệnh nhân bị bệnh mạch vành đang sống ở 24 nước châu Âu 
LDL-c: cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (low density lipoprotein cholesterol). TC: cholesterol toàn phần (total cholesterol).
Cơ hội bị bỏ sót đối với việc dự phòng
Hầu hết bệnh nhân bị bệnh mạch vành không có nồng độ LDL- cholesterol tối ưu
Kotseva K et al. Eur J Prev Cardiol 2016;23:636
10
87,0
57,4 54,8
38,3
29,6
18,3
0
20
40
60
80
100
Statin TC≤175 LDL<100 TC≤155 LDL<80 LDL<70
Bệnh nhân điều trị bằng statin
B
ệ
n
h
 n
h
ân
 (%
)
hinhanhykhoa.com
TG tăng và HDL-C thấp là một nguy cơ rất lớn 
cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Ở BN ĐTĐ týp 2, TG tăng và HDL-C thấp làm tăng 70% nguy cơ tim mạch tồn dư* cho
dù LDL-C đạt được mức mục tiêu bởi statin 
*các biến cố tim mạch quan trọng là tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ
tim không tử vong và đột quỵ không tử vong (tiêu chí chính) 
LDL-C trung bình: 
80 mg/dL
17.3%
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
10.1%
Tất cả BN khác
(n=2.284)
TG tăng (≥204 mg/dL) + HDL-C thấp (≤34 mg/dL)
(n=456)
Tỷ
 lệ
 b
iế
n
 c
ố
 (
%
)
+70%
ACCORD Lipid
ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2010; 362(17):1563-74.
A
/P
ro
f 
H
o
 T
h
u
o
n
g
D
u
n
g,
 H
C
M
 c
it
y,
 V
N
Nguy cơ tồn dư với Statin đơn trị
trên biến cố bệnh tim mạch
Trial Drug N
Events,* n
Risk 
Reduction, 
%†
Events not 
Avoided, %
Control
Group
Statin
Group
4S
WOSCOPS
CARE
AFCAPS
LIPID
Simvastatin
Pravastatin
Pravastatin
Lovastatin
Pravastatin
30,817 2,042 1,490 26 74
HPS Simvastatin 20,586 1,212 898 26 74
PROSPER Pravastatin 5,804 356 292 19 81
ASCOT-
LLA
Atorvastatin 10,305 154 100 36 64
Total 67,462 3,764 2,780 27 73
Reprinted from Bays H. Expert Rev Cardiovasc Ther 2004; 2:89-105, with permissions from Future Science Group.
* Nonfatal MI and CHD death; AFCAPS also included unstable angina
† Weighted average
A/Prof Ho Thuong Dung, HCM city, VNhinhanhykhoa.com
CHIẾN LƯỢC CAN THIỆP NON-HDL 
ĐỂ PHÒNG NGỪA BỆNH TIM MẠCH
RỐI LOẠN LIPID MÁU HỖN HỢP
13
Rối loạn lipid máu hỗn hợp
Định nghĩa1,2
1. Austin MA et al. Circulation 1990;82:495. 
2. Austin MA et al. JAMA 1988;260:1917. 3. Grundy SM et al. J Clin Lipidol 2014;8:29.
14
↘ Lipoprotein chống xơ vữa động mạch ↗ Lipoprotein gây xơ vữa động mạch
HDL-c
• Giảm nồng độ HDL-c 
nam: <40 mg/dla
nữ: <45 mg/dla
• Tăng tỷ lệ các hạt HDL3 nhỏ, đậm 
đặc
LDL-c
• Nồng độ LDL-c bình thường hoặc
tăng trung bình
• Tăng các hạt LDL nhỏ, đậm đặc
VLDL
TG
• Tăng triglyceride (TG)
≥150 mg/dla
• Tăng VLDL TG
aTheo định nghĩa của Hội Xơ vữa động mạch quốc tế về hội chứng chuyển hóa3
HDL-c: cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao (high density lipoprotein cholesterol). LDL-c: low density lipoprotein cholesterol. TG: triglyceride. 
VLDL: lipoprotein tỷ trọng rất thấp (very low density lipoprotein).
hinhanhykhoa.com
Rối loạn lipid máu hỗn hợp
Tình trạng rất phổ biến, ngay cả ở bệnh nhân điều trị bằng statin1,2
1. Gitt AK et al. Eur J Prev Cardiol 2012;19:221. 
2. Leiter LA et al. Diabet Med 2011;28:1343. 3. Pedro-Botet J et al. Rev Clin Esp 2014;214:491.
15
26,4
30,6 29,9 28,3
18,7
38,8 38,5
44,5
39,6
35,3
0
10
20
30
40
50
All Patients with CVD Patients with DM Patients at high CV risk Patients at low CV risk
Tỷ lệ bệnh nhân có các bất thường về TG hoặc HDL-c trong nghiên cứu DYSIS1
B
ện
h
 n
h
ân
, % HDL-c thấp 
(<40/45 mg/dl 
[nam/nữ]) 
(N=20.388)
TG tăng
(≥150 mg/dl)
(N=20.489)
a b
• Tuy nhiên, rối loạn lipid máu hỗn hợp thường được điều trị không đúng mức và
được kiểm soát không đầy đủ3
aĐược định nghĩa là bệnh tim mạch và bệnh đái tháo đường và/hoặc SCORE ≥5%; b aĐược định nghĩa là SCORE <5%
CVD: cardiovascular disease. DM: bệnh đái tháo đường (diabetes mellitus). HDL-c: high density lipoprotein cholesterol. TG: triglyceride.
Tất cả Bệnh nhân bị 
bệnh tim mạch
Bệnh nhân bị bệnh 
đái tháo đường
Bệnh nhân có nguy cơ tim 
mạch caoa
Bệnh nhân có nguy cơ 
tim mạch thấpb
Rối loạn lipid máu hỗn hợp
Góp phần vào tăng nguy cơ về bệnh tim mạch
16
Carey VJ et al. Am J Cardiol 2010;106:757
Ngũ phân vị của TG
≤72 mg/dl 72 102 mg/dl 102 133 mg/dl 133 190 mg/dl >190 mg/dl
Ngũ phân vị 
của HDL-c
>53 mg/dl 1,0 0,6
42 53 mg/dl 1,3 1,2
36 42 mg/dl 2,0 2,.4
30 36 mg/dl 4,1 5,0
≤30 mg/dl 3,1 4,2 5,6 7,6 10,3
Tỷ số chênh đối với
bệnh mạch vành*
*345 Bệnh nhân có LDL-c trung bình < 81 mg/dl
CVD: cardiovascular disease. HDL-c: high density lipoprotein cholesterol. 
LDL-c: low density lipoprotein cholesterol. TG: triglycerides.
Nồng độ TG tăng và HDL-c thấp có ảnh hưởng bất lợi hiệp đồng đến nguy cơ
tim mạch tồn dư ở bệnh nhân đạt được LDL-c mục tiêu
hinhanhykhoa.com
Rối loạn lipid máu hỗn hợp
Chi phí y tế cao hơn
17
Toth PP et al. Presented at ESC Congress 2018. J Am Heart Assoc 2018. In press
Dữ liệu nghiên cứu Optum: 46.362 bệnh nhân, ≥ 45 tuổi, bị bệnh đái tháo đường (84%) và/hoặc bệnh tim mạch do xơ 
vữa động mạch (ASCVD) (30%), đang dùng statin (LDL-c trung bình 101-105 mg/dl). Biến cố bệnh tim mạch: tử vong do 
bệnh tim mạch, nhồi máu cơ tim không gây tử vong, đột quỵ không gây tử vong, tái phân bố động mạch vành hoặc đau 
thắt ngực không ổn định.
ASCVD: bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (atherosclerotic cardiovascular disease). HDL-c: high density lipoprotein cholesterol. LDL-c: low 
density lipoprotein cholesterol. MI: myocardial infarction. PAD: bệnh động mạch ngoại biên (peripheral arterial disease). TG: triglyceride.
0.9
0.92
0.94
0.96
0.98
1
6M 1Y 2Y 3Y 4Y 5Y
TG≥150mg/dL Controls
K
h
ô
n
g
có
sự
tá
ip
h
ân
b
ố
m
ạc
h
m
áu
tr
o
n
g
b
ện
h
đ
ộ
n
g
m
ạc
h
n
go
ại
b
iê
n
Những bệnh nhân có TG ≥ 150 mg/dl 
được so sánh với những bệnh nhân
phù hợp có TG < 150 mg/dl và HDL-c 
>40 mg/dl
• 25,8% về tỷ lệ biến cố bệnh tim
mạch nặng
• 37,0% về tỷ lệ tái phân bố mạch
trong bệnh động mạch ngoại biên
(PAD)
• 13,4% về tỷ lệ nhập viện
• 11,8% về tổng chi phí y tế trung
bình
P<0,001
TG 0 mg/dl Đối chứng
6 tháng 1 năm 2 năm 3 năm 4 năm 5 năm
0,98
0,96
0,94
0,92
0,9
NON-HDL-C LÀ YẾU TỐ DỰ BÁO TỐT HƠN
Chiến lược can thiệp non-HDL để phòng ngừa bệnh tim mạch
18
hinhanhykhoa.com
Non-HDL-cholesterol
Mục tiêu điều trị mới được quan tâm
1. Aguiar C et al. Atheroscler Suppl 2015;19:1 
2. Catapano AL et al. Eur Heart J 2016;37:2999
19
Non-HDL cholesterol1,2
• Non-HDL-c (Cholesterol không HDL) có thể là một chỉ điểm tốt hơn về 
nguy cơ tim mạch so với LDL-c ở bệnh nhân có TG cao và bệnh đái 
tháo đường, hội chứng chuyển hóa hoặc bệnh thận mạn tính
• Hướng dẫn của Hội xơ vữa động mạch châu Âu (EAS)/Hội Tim mạch 
châu Âu (ESC): nên xem xét non-HDL-c là một mục tiêu thứ cấp
‒ Nồng độ tối đa được khuyến cáo = mục tiêu LDL-c + 30 mg/dl
Lipoprotein chống xơ vữa động mạch Lipoprotein gây xơ vữa động mạch
HDL-c LDL-c VLDLIDL
Tính toán non-HDL-c
non-HDL-c = TC – HDL-c 
CVD: cardiovascular disease. EAS: Hội xơ vữa động mạch châu Âu (European Atherosclerosis Society). ESC: Hội Tim mạch châu Âu (European 
Society of Cardiology). HDL: high density lipoprotein. IDL: lipoprotein tỷ trọng trung bình (intermediate density lipoprotein). LDL: low density 
lipoprotein. TC: total cholesterol. TG: triglyceride. VLDL: very low density lipoprotein. 
Non-HDL-cholesterol
Có mối tương quan mạnh hơn với tiến triển xơ vữa động mạch
1. Mann J et al. Heart 1999;82:265. 
2. Puri R et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2016;36:2220. 3. Zambon A et al. Atherosclerosis 2013;230:106. 
4. Kones R. Vasc Health Risk Manag 2013;9:617. 4. Zalawadiya SK et al. Am J Cardiol 2014;113:471.
20
• Dữ liệu từ 9 thử nghiệm lâm sàng bao gồm 4.957 bệnh nhân bị bệnh động mạch vành (CAD) được siêu
âm nội mạch (IVUS) hàng loạt 2
• Phần trăm thay đổi về thể tích mảng xơ vữa (∆PAV) bị ảnh hưởng mạnh hơn bởi ∆non-HDL-c so với ∆LDL-c
• Non-HDL-c là một yếu tố dự báo chính xác hơn về tình trạng viêm mảng xơ vữa so với LDL-c3
• Các nghiên cứu khác sử dụng độ dày lớp nội trung mạc (IMT) và sự vôi hóa động mạch vành (CAC) cho
thấy rằng non-HDL-c cũng là một yếu tố dự báo tốt hơn về xơ vữa động mạch và tiến triển vôi hóa động
mạch vành dưới lâm sàng so với LDL-c LDL-c4,5
Ac ve	Disrup on	
Asymptoma c	Healing	 Mural	Thrombosis	 Occlusive	Thrombosis	
Lipid	
Core	 Distal	
Emboliza on	
Disease	Progression	 Acute	Vascular	Events	
Phy
siol
ogi
c	
Rep
air	
Sự tiến triển của mảng xơ vữa là một đại diện cho tính dễ bị tổn thương của bệnh nhân1
CAC: vôi hóa động mạch vành (coronary artery calcification). CAD: coronary artery disease. 
HDL: high density lipoprotein. IMT: độ dày lớp nội-trung mạc (intima-media thickness). IVUS: 
siêu âm nội mạch (intravascular ultrasound). LDL: low density lipoprotein.
Tiến triển bệnh Biến cố mạch máu cấp tính
Huyết khối tắc nghẽn Huyết khối ở thành mạchLành không có triệu chứng
Thuyên tắc xa
Phá vỡ chủ động
hinhanhykhoa.com
Non-HDL-cholesterol
Yếu tố dự báo tốt hơn về nguy cơ bệnh tim mạch
trong bệnh đái tháo đường type 2 (T2DM)
1. Sniderman AD et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2011;4:337.
2. Lu W et al. Diabetes Care 2003;26:16. 3. Sone H et al. Diabetes Care 2012;35:1150.
21
LDL-c so với non-HDL-c non-HDL-c so với Apo B • Non-HDL-c tốt hơn so với LDL-c trong
việc dự đoán biến cố bệnh tim mạch
(phân tích tổng hợp 12 báo cáo bao gồm
233.455 đối tượng và 22.950 biến
cố)1
• Hướng tới mục tiêu non-HDL-c, hơn
là LDL-c, sẽ phòng ngừa 300.000 biến
cố thêm trong thời gian 10 năm ở 
nhóm bệnh nhân người lớn ở Mỹ (dựa
trên một phác đồ điều trị về nguy cơ cao ở 
tất cả những trường hợp > P70 trong nhóm
bệnh nhân người lớn Mỹ bằng cách sử dụng
mỗi một trong 2 chỉ điểm)1
• Nồng độ non-HDL-c thường cao hơn ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 (so với người không bị
bệnh đái tháo đường) và là yếu tố dự báo tốt hơn về nguy cơ bệnh tim mạch so với LDL-c2,3
CVD: cardiovascular disease. HDL: high density lipoprotein. LDL: 
low density lipoprotein. T2DM: bệnh đái tháo đường type 2 (type 
2 diabetes mellitus).
Non-HDL-cholesterol
Dự đoán tốt hơn LDL-c ở bệnh nhân điều trị bằng statin
Boekholdt SM et al. JAMA 2012;307:1302
22
LDL-c Non-HDL-c
≥100 mg/dl ≥130 mg/dl
≥100 mg/dl <130 mg/dl
<100 mg/dl ≥130 mg/dl
Nguy cơ tim mạch tăng ở bệnh nhân đạt được nồng độ LDL-c mà không
đạt nồng độ non HDL-c
Tăng nguy cơ biến cố bệnh tim mạch nặng so với tham chiếu (LDL-c <100 mg/dl và non HDL-c <130 mg/dl)
0 5 10 15 20 25 30 35
21%
2%
32%
Giữa LDL-c, non-HDL-c và ApoB, mối tương quan giữa chỉ số non-HDL-c với các biến cố
bệnh tim mạch nặng trong tương lai là mạnh nhất
Phân tích tổng hợp 8 thử nghiệm với 62.115 bệnh nhân điều trị bằng statin
C: cholesterol. CVD: cardiovascular disease. HDL: high density lipoprotein. LDL: low density lipoprotein.
hinhanhykhoa.com
Non-HDL-cholesterol
Một mục tiêu để điều trị với nhiều ưu điểm
1. Aguiar C et al. Atheroscler Suppl 2015;19:1.
2. Sniderman A et al. J Clin Lipidol 2010;4:152. 3. Nordestgaard BG et al. Eur Heart J 2016;37:1944. 
23
• Non-HDL-c bao gồm một đánh giá về tất cả các lipoprotein chứa apo B được xem là gây 
xơ vữa động mạch (tương quan tốt với apo B)1
• VLDL, IDL, LDL và ngay cả Lp(a) 
• Non-HDL-c là một ước tính gián tiếp về số lượng hạt LDL, và số lượng hạt LDL liên quan 
chặt chẽ hơn đến nguy cơ bệnh tim mạch so với LDL-c2
• Non-HDL-c không đưa ra giả định về mối quan hệ giữa VLDL-c và TG
• Trong bệnh đái tháo đường type 2, mối quan hệ này có thể bị thay đổi, dẫn đến giá trị LDL-c 
thấp giả như được tính toán bằng công thức Friedewald
• Ưu điểm trong thực hành
• Không cần phải nhịn ăn3
• Dễ tính toán (sự khác biệt giữa 2 thử nghiệm tiêu chuẩn hóa tốt) và không tốn kém (so với apo B)
• Có thể được sử dụng ở bệnh nhân có TG >400 mg/dl
C: cholesterol. CVD: cardiovascular disease. HDL: high density lipoprotein. IDL: intermediate density lipoprotein. 
LDL: low density lipoprotein. MI: myocardial infarction. T2DM: type 2 diabetes mellitus. TG: triglyceride. 
Non-HDL-cholesterol
Hướng dẫn của Hội Tim mạch châu Âu (ESC)/Hội xơ 
vữa động mạch châu Âu (EAS)
Catapano AL et al. Eur Heart J 2016;37:2999
24
Nồng độ LDL-C tối ưu (mục tiêu chính) và Non-HDL-C (mục tiêu thứ hai)
• Ở những bệnh nhân bị đái tháo đường type 2 và bệnh tim mạch hoặc bệnh thận mạn
tính và ở những người không bị bệnh tim mạch trên 40 tuổi có một hoặc nhiều yếu tố
nguy cơ tim mạch khác hoặc các dấu chỉ về tổn tương cơ quan đích: LDL-c <70 mg/dl và
non-HDL-c <100 mg/dl (apo B <80 mg/dl)
• Ở tất cả các bệnh nhân khác bị đái tháo đường type 2: 
LDL-c <100 mg/dl và non-HDL-c <130 mg/dl (apo B <100 mg/dl)
C: cholesterol. CKD: bệnh thận mạn tính (chronic kidney disease). CVD: cardiovascular disease. HDL: high density lipoprotein. LDL: low density 
lipoprotein. 
T2DM: type 2 diabetes mellitus. TG: triglyceride. 
hinhanhykhoa.com
Non-HDL-cholesterol
Hướng dẫn của National Lipid Association
Jacobson TA et al. J Clin Lipidol 2015;9:129
25
Non-HDL-c và LDL-c cùng là mục tiêu điều trị chính
• Non-HDL là mục tiêu được quan tâm ở bệnh nhân có TG < 500 mg/dl
• Ở những bệnh nhân có TG tăng cao 200-499 mg/dl, đang dùng liệu pháp statin tối đa
được dung nạp, đạt được mục tiêu LDL-c nhưng không đạt mục tiêu non-HDL-c thì có
thể xem xét bổ sung các liệu pháp làm giảm TG và VLDL-c (fibrate, các acid béo omega-3 
liều cao) để giúp đạt được mục tiêu cholesterol gây xơ vữa động mạch
• Các phân tích phân nhóm từ các kết quả tim mạch đem lại những bằng chứng gợi ý về
giảm nguy cơ biến cố bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (ASCVD) với việc bổ sung 
một thuốc làm giảm TG vào liệu pháp statin, đặc biệt ở những bệnh nhân có sự kết hợp
TG cao và HDL-c thấp
C: cholesterol. ASCVD: atherosclerotic cardiovascular disease. HDL: high density lipoprotein. LDL: low density lipoprotein. 
TG: triglycerides. VLDL: very low density lipoprotein. 
Non-HDL-cholesterol
Hướng dẫn của Hội Nội tiết lâm sàng Mỹ (AACE) 
Jellinger PS et al. Endocr Pract 2017;23(Suppl 2):1
26
Non-HDL-c và LDL-c cùng là mục tiêu điều trị chính
Loại nguy cơ LDL-c Non-HDL-c Apo B
Cực kỳ cao
• Bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch tiến triển sau khi đạt 
LDL-c <70 mg/dl 
• Bệnh tim mạch đã xác định ở bệnh nhân đái tháo đường, bệnh thận 
mạn tính độ 3/4, hoặc tăng cholesterol máu có tính gia đình dị hợp tử
(HeFH) 
• Tiền sử bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch sớm (nam <55 
tuổi, nữ <65 tuổi) 
<55 mg/dl <80 mg/dl <70 mg/dl
Rất cao
• Bệnh mạch vành, mạch cảnh hoặc mạch ngoại biên đã xác định
• Bệnh đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn tính độ 3/4 có 1 hoặc
nhiều yếu tố nguy cơ
• Tăng cholesterol máu có tính gia đình dị hợp tử
<70 mg/dl <100 mg/dl <80 mg/dl
Cao
• ≥2 yếu tố nguy cơ và nguy cơ trong 10 năm 10-20%
• Bệnh đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn tính độ 3/4 không có
các yếu tố nguy cơ khác
<100 mg/dl <130 mg/dl <90 mg/dl
C: cholesterol. CKD: chronic kidney disease. ASCVD: atherosclerotic cardiovascular disease. HDL: high density lipoprotein. 
HeFH: heterozygous familial hypercholesterolemia. LDL: low density lipoprotein. T2DM: type 2 diabetes mellitus. TG, triglycerides. 
hinhanhykhoa.com
1. Cholesterol đóng một vai trò cơ bản trong bệnh tim mạch do xơ vữa động
mạch (ASCVD)
2. Ở nhiều bệnh nhân, lipoprotein chỉ chứa cholesterol gây ra bệnh tim mạch do 
xơ vữa động mạch là LDL
3. Ở một số lượng bệnh nhân đáng kể, ngày càng tăng, cholesterol được vận
chuyển bởi chất tồn dư lipoprotein giàu TG cũng góp phần vào bệnh tim mạch
do xơ vữa động mạch
1. Điều này thường gặp trong bệnh đái tháo đường type 2 và hội chứng chuyển
hóa
2. Điều này biện minh cho mối quan tâm hiện tại, và ngày càng tăng về non-HDL-c
3. Điều này có liên quan đến nguy cơ cao hơn đáng kể về các biến cố bệnh tim
mạch nặng, nhập viện và chi phí y tế
4. Làm hạ TG có thể loại bỏ nguồn bổ sung lipoprotein gây xơ vữa động mạch này
27
KẾT LUẬN
4. Statin là thuốc đầu tay để làm hạ LDL-c, nhưng có tác dụng ít
hơn trên VLDL và TG so với LDL
5. Nếu nồng độ TG vẫn cao (150-500 mg/dl) mặc dù điều trị bằng
statin, nguy cơ các biến cố bệnh tim mạch nặng có thể vẫn còn
cao đến 70% ngay cả khi LDL-c đạt mục tiêu
1. Liệu pháp điều trị phối hợp làm giảm đáng kể nguy cơ bổ
sung này về bệnh tim mạch gây tử vong và không tử vong
28
KẾT LUẬN
hinhanhykhoa.com