Bài giảng X quang ngực trong cấp cứu

X QUANG NGỰC 
TRONG CẤP CỨU 
KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 
BỆNH VIỆN CHỢ RẪY 
NHỮNG ĐIỂM QUAN TRỌNG 
– Xuyên thấu: Thấy cột sống 
– Hít : tối thiểu 8-9 xƣơng sƣờn sau. 
– Xoay: Mỏm gai- xƣơng đòn. 
– Góc: Xƣơng đòn trên 3 xƣơng sƣờn. 
CÁC CẤU TRÚC XƢƠNG 
*XƢƠNG 
SƢỜN: 
CUNG 
TRƢỚC, 
CUNG SAU 
*ĐỐT 
SỐNG: 
CUỐNG, 
MỎM 
NGANG, 
MỎM GAI, 
XƢƠNG ỨC 
Các bước đọc Xquang 
• A F (ABCDEF) 
• A: Airway (Đường dẫn khí) 
• B: Bones (Xương) 
• C: cardiomediastinum (Tim- trung thất) 
• D: Diaphragms (Cơ hoành) 
• E: Everything else (màng phổi, phần mềm, 
phần nhìn thấy được của ổ bụng) 
• F: Lung fields (Trường phổi) 
Tù góc sườn hoành 
TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI TỰ DO 
Dấu hiệu bóng mờ 
(Silhouette Sign) 
• 4 đậm độ 
– Khí 
– Mỡ 
– Nước 
– Kim loại 
Tiếp cận tổng quát 
• Đường khí 
• Xương 
• Tim/trung thất 
• Cơ hoành 
• Phổi 
Thay đổi thể tích 
• Tăng áp lực/thể tích 
• Giảm thể tích 
Xương sườn 5 bị cắt 
Chấn thương ngực 
CÁC CHIỀU THẾ CHỤP 
CHẨN ĐOÁN GÃY XƢƠNG SƢỜN 
• -Phim PA hoặc AP, cho 1/3 trƣớc và sau của các xƣơng sƣờn trên cơ hoành. 
Tƣ thế đứng thích hợp hơn vì cơ hoành hạ thấp hơn. 
• -Phim AP tia cứng cho các xƣơng sƣờn dƣới hoành. 
• -Phim chếch cho phần nách của xƣơng sƣờn. 
• -Thế chụp khu trú (conned views) ở vùng nghi gãy. 
GÃY XƢƠNG 
Gãy xương sườn 
Mai-Lan Ho and Fernando R. Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma 
AJR 2009; 192:599-612 
Gãy xương bả vai 
Trật khớp ức đòn 
Trật khớp ức đòn 
Đầu trong 
xương đòn di 
lệch xuống 
dưới 
GÃY XƢƠNG ỨC 
GÃY XƢƠNG ỨC 
Gãy xương ức 
Tràn khí dưới da 
Dấu hiệu lá cây 
bạch quả “ginkgo 
leaf sign” 
Mai-Lan Ho and Fernando R. Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma 
AJR 2009; 192:599-612 
TRÀN KHÍ DƯỚI DA 
Máu tụ dưới da 
Dị vật thành ngực 
Vùng mù 
Gãy cột sống ngực 
Gãy cột sống ngực 
Quy luật số “2” 
• Khoảng gian gai ở hai tầng kế nhau không 
chênh nhau hơn 2mm 
• Khoảng gian cuống ở hai tầng kế nhau không 
chênh nhau hơn 2mm 
• Độ rộng của khớp liên mấu ở hai tầng kế nhau 
không chênh nhau hơn 2mm 
• Chiều cao của thân sống phía trước và phía 
sau không chênh nhau hơn 2mm 
Với các tiêu chuẩn này thì độ nhạy của X 
quang qui ước chỉ 33-74% so với 93-100% trên 
CT 
C P Day and N A Watson, Emergency chest radiology: chest wall, pleura, lungs and diaphragm 
Imaging (2006) 18, 111-121 
Cơ hoành 
• Chấn thương kín hoặc hở 
• Cơ hoành cao 
• Thấy các tạng trong ổ bụng thoát vị vào lồng 
ngực 
• Hình mức dịch- khí ở lồng ngực (T) 
• Đẩy lệch trung thất 
• Dấu hiệu khác: mờ đáy phổi, bờ hoành không 
đều, gãy các xương sườn thấp 
Vỡ hoành 
Thoát vị dạ dày qua hoành 
trái vỡ 
Mai-Lan Ho and Fernando R. Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma 
AJR 2009; 192:599-612 
Vỡ hoành 
Dạ dày trong lồng ngực trái 
Vỡ hoành 
Sonde dạ dày 
Vỡ hoành 
Dấu hiệu “cổ áo” 
Thoát vị dạ dày qua 
hoành trái vỡ 
Mai-Lan Ho and Fernando R. Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma 
AJR 2009; 192:599-612 
THOÁT VỊ HOÀNH 
Dấu hiệu cottage loaf 
Thoát vị gan qua hoành 
phải vỡ- “Như hình nấm ở 
lồng ngực (P)” 
Mai-Lan Ho and Fernando R. Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma 
AJR 2009; 192:599-612 
Thế đứng Nằm ngửa 
Dấu hiệu vòm 
(cupola sign) 
HƠI TỰ DO Ổ BỤNG 
Mai-Lan Ho and Fernando R. Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma 
AJR 2009; 192:599-612 
TRÀN KHÍ MÀNG BỤNG 
Tràn khí màng phổi 
Thế đứng Nằm ngửa 
Dấu hiệu 
đường trắng 
màng phổi 
tạng 
Dấu hiệu ngách 
sườn hoành sâu 
Mai-Lan Ho and Fernando R. Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma 
AJR 2009; 192:599-612 
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI 
-Nguyeân Nhaân: Chaán thöông, töï 
phaùt, beänh phoåi maïn, ung thö, 
do thaày thuoác 
-Tìm vuøng thaáu quang baát 
thöôøng hoaëc bôø saéc neùt baát 
thöôøng (Ñöôøng traéng maøng 
phoåi taïng: the visceral white line ) 
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI 
Hít vào Thở ra 
Tràn khí màng phổi nhỏ 
C P Day and N A Watson, Emergency chest radiology: chest wall, pleura, lungs and diaphragm 
Imaging (2006) 18, 111-121 
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI 
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 
• -Neáp gaáp da, aùo quaàn, caùc baát thöôøng thaønh ngöïc, 
• -Beänh lyù phoåi taïo hang vaø boùng khí (bullous). 
• -Boùng khí pheá thuõng voâ maïch lôùn (large avascular 
emphysematous bullae), keùn khí thaønh moûng. 
Cạm bẫy 
Nếp gấp da 
C P Day and N A Watson, Emergency chest radiology: chest wall, pleura, lungs and diaphragm 
Imaging (2006) 18, 111-121 
Phổi 
Xẹp thùy trên phổi (T) 
Xẹp phổi 
Xẹp thùy trên trái (dấu hiệu 
Luftsichel ): viền sáng quanh 
động mạch chủ 
Mai-Lan Ho and Fernando R. Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma 
AJR 2009; 192:599-612 
Dập phổi 
• Chấn thương phổi rò 
máu và phù vào trong 
mô kẽ và khoang khí. 
• Hình bản đồ ở khoang 
khí ngoại biên hoặc hình 
kính mờ 
• Rõ trong vòng 6 giờ sau 
chấn thương và giảm 
trong vòng 5-7 ngày. 
Mai-Lan Ho and Fernando R. Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma 
AJR 2009; 192:599-612 
Rách phổi 
Rathachai Kaewlai et al, Multidetector CT of Blunt Thoracic Trauma 
 October 2008 RadioGraphics, 28, 1555-1570. 
Trung thất 
Tràn khí trung thất 
Dấu liên tục vòm hoành 
Dấu hiệu hoành 
trái liên tục 
Mai-Lan Ho and Fernando R. Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma 
AJR 2009; 192:599-612 
TRÀN KHÍ TRUNG THẤT 
Tràn khí trung thất 
Thấu quang hình tam 
giác ở góc tâm 
hoành 
Dấu hiệu chữ V 
của Naclerio 
Mai-Lan Ho and Fernando R. Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma 
AJR 2009; 192:599-612 
Tràn khí trung thất 
Chấn thương khí quản 
Rộng trung thất, 
máu tụ cạnh khí 
quản 
Dải cạnh khí quản (P) 
• -Dọc bờ trên (P) trung thất. 
• -Thƣờng độ dày < 4mm. 
Dải cạnh khí quản (T) 
Dải cạnh khí quản (T) 
Chấn thương khí phế quản, phổi 
xẹp 
Dấu hiệu phổi rơi (fallen 
lung sign) 
Mai-Lan Ho and Fernando R. Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma 
AJR 2009; 192:599-612 
Tim 
Rách và vỡ màng tim 
Lồi ở vị trí động 
mạch phổi gốc 
Bóng tim bị 
đẩy lêch về 
bên trái 
Bóng tim 
xoay hoàn 
toàn với 
đỉnh 
hướng về 
bên phải 
Tràn dịch màng 
tim 
Dấu hiệu “chai nước” 
Tràn khí màng tim 
Dấu hiệu halo 
Dấu hiệu tim nhỏ 
Mai-Lan Ho and Fernando R. Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma 
AJR 2009; 192:599-612 
Chấn thương tim 
Phình thất trái Phù phổi cấp-vỡ 
van 2 lá 
Chảy máu trung thất 
• Rộng trung thất > 8cm 
• Tỉ lệ trung thất / ngực > 
0.25 
Mai-Lan Ho and Fernando R. Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma 
AJR 2009; 192:599-612 
Vỡ động mạch chủ 
• Thường ở vị trí eo (88-95%) 
• Trung thất rộng > 8cm (tư thế AP nằm ngửa) 
• Bờ ngoài động mạch chủ mờ, mất vị trí nối 
chủ- phổi 
• -Dấu nắp màng phổi đỉnh (T) 
• Tràn máu màng phổi (T) 
• Đè ép phế quản (T), đẩy phế quản (P) lên cao 
• Đẩy khí quản sang (P) 
• Đẩy ống sonde dạ dày sang (P) 
Vỡ động mạch chủ 
Chấn thương động mạch 
chủ 
Rộng trung 
thất 
Ống nội khí 
quản bị đẩy 
lệch về bên 
phải 
Chấn thương động mạch chủ 
ngực-máu tụ quanh động 
mạch chủ 
Rộng trung thất 
trên bất thường 
M R Jones and J H Reid, Emergency chest radiology: thoracic aortic disease and pulmonary embolism 
Imaging (2006) 18, 122-138 
Chấn thương động mạch chủ 
Rộng trung thất, 
mờ bờ động 
mạch chủ và cửa 
sổ phế chủ, phế 
quản gốc trái bị 
ép và khí quản, 
thực quản bị đẩy 
lệch về bên (P) 
Bóc tách động mạch chủ 
Phình động mạch chủ sau chấn 
thương 
Thuyên tắc phổi 
• Dấu bướu Hampton: Đám mờ ngoại vi, nền 
rộng hướng về màng phổi, do nhồi máu 
• Dấu Westermark: biểu hiện vùng tăng sáng do 
thiếu máu phần xa nhánh mạch phổi bị nghẽn 
• Dấu Fleischner: Lớn động mạch phổi chính 
• Đột ngột lớn thất (P), nhĩ (P) 
• Phù, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi 
Thuyên tắc phổi 
Hampton’s lump 
Hampton’s lump 
Hampton’s lump 
M R Jones and J H Reid, Emergency chest radiology: thoracic aortic disease and pulmonary embolism 
Imaging (2006) 18, 122-138 
Westermark sign 
2% bệnh nhân 
Dấu hiệu bướu Hampton và 
Westermark: 
Độ nhạy thấp (11%) và độ đặc 
hiệu cao (92%) 
Lớn đm phổi 
trung tâm 
(dấu hiệu 
Fleischner ) 
(thường mất 
trong vài 
ngày) 
Lớn động 
mạch phổi 
xuống phải 
(dấu hiệu 
palla) 
Cắt cụt 
động 
mạch phổi 
Phù phổi cấp 
Các ống thông trên X quang ngực 
• Ống nội khí quản 
-Cách carina (giữa T4-T5) 5cm, tối thiểu 2cm 
• Sonde dạ dày 
-Phần xa của tá tràng 
• Dây CVP: giữa phía gần van TM của TM dưới 
đòn hoặc TM cảnh và nhĩ (P) 
• Dẫn lưu màng phổi 
• Máy tạo nhịp: Đầu ở đỉnh tim, không gập góc, 
dưới dải mỡ màng ngoài tim 3-4mm 
Khan et al: Chest radiography in the critical care unit, Annal 
of Thoracic medicine, Vol 4, issue 2, Apr-Jun 2009 
Ống nội khí quản 
Khan et al: Chest radiography in the critical care unit, Annal 
of Thoracic medicine, Vol 4, issue 2, Apr-Jun 2009 
Đặt nội khí quản không 
đúng với đầu ống nằm ở 
phế quản gốc phải, gây xẹp 
phổi trái 
Khan et al: Chest radiography in the critical care unit, Annal 
of Thoracic medicine, Vol 4, issue 2, Apr-Jun 2009 
Ống nội khí quản đi vào phế quản 
gốc phải 
Ống nội khí 
quản ở phế 
quản gốc 
phải 
Xẹp hoàn 
toàn phổi trái 
Ống nội khí quản đi vào 
phế quản gốc phải 
ống nội khí 
quản vào phế 
quản gốc phải 
Xẹp hoàn toàn 
phổi phải 
Trước đặt ống Sau khi đặt lại 
Vị trí đầu ống nội khí quản nằm cao, ngang mức mỏm gai D1 
Tràn dịch dưới đáy phổi giống vòm hoành cao. Dặt dẫn lưu 
màng phổi sai vị trí. 
Ống thông dạ dày vào phế 
quản thùy dưới trái 
COPD 
• Phổi dãn rộng 
• Dẹt hai vòm hoành, thưa mạch máu phổi 
• Ngực hình thùng (Barrel- shape chest) 
• Bóng khí thũng phổi 
• Xquang giúp đánh giá biến chứng: viêm phổi, 
suy tim, xẹp phổi, tràn khí màng phổi 
COPD 
COPD 
Rộng khoảng 
sáng sau ức > 
3cm. 
Nuốt vật thể lạ 
• Nuốt vật thể lạ có xu hướng nằm ở vị trí hẹp 
giải phẫu: nhẫn hầu, cung động mạch chủ, phế 
quản (T), chỗ nối thực quqan3- dạ dày. 
• Trẻ nhỏ thường vị trí nhẫn hầu 
• Chụp Xquang phần mềm cổ nghiêng giúp 
tìm dị vật cản quang. Sưng phần mềm có 
thể giúp nghĩ đến dị vật không cản quang 
Nuốt vật thể lạ 
Nuốt vật thể lạ 
Vỡ/ Thủng thực quản 
• Thủng thực quản trên (cổ) xu hướng lan về 
khoang sau hầu 
• Thủng thực quản giữa- dưới xu hướng lan 
vào trung thất 
• Xquang: Tràn khí dưới da, tràn khí trung thất, 
tràn dịch màng phổi (T), Tràn dịch- khí màng 
phổi, rộng trung thất 
• Xquang cột sống cổ nghiêng: có thể thấy khí 
khoang sau hầu 
• Có thể chụp với thuốc cản quang tan trong 
nước 
Vỡ/ Thủng thực quản 
Thấy khí ở 
bờ (P) trung 
thất 
Vỡ/ Thủng thực quản 
Thuốc cản 
quang thoát ra 
ngoài 
VIÊM PHỔI 
Viêm phổi