Bài giảng Viêm thanh khí phế quản

VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN 
Mục tiêu học tập 
Tác nhân 
Dịch tễ học 
Bệnh sinh 
Lâm sàng 
Chẩn đoán 
Điều trị 
Case st udy 
Đại cương 
Croup: 
Cry aloud 
Roup-> To cry or shout 
Nhóm bệnh lý bao gồm:ƒ ƒ Laryngotracheitisƒ ƒ Bacterialtracheitisƒ ƒ Spasmodic croupƒ ƒ Laryngotracheobronchitisƒ ƒ Laryngotracheobronchopneumonitis   
Tác nhân 
Parainfluenza viruses (types 1, 2, 3 ): 80 % 
PIV1 chiếm tỉ lệ cao nhất ± gây dịch 
PIV2 gây bệnh lẻ tẻ 
PIV3 tổn thương biểu mô đường hô hấp nhỏ: viêm tiểu phế quản 
Tác nhân 
Các tác nhân khác: 
Adenovirus 
Enterovirus 
Human bocavirus 
Coronavirus 
Rhinovirus 
Echovirus 
Reovirus 
Metapneumovirus 
Influenza A and B 
Tác nhân 
Virus : influenza virus, Adenovirus, Herpes gây bệnh nặng hơn 
Mycoplasma ít gặp hơn 
Dịch tễ 
Tuổi nhà trẻ: 6 th –3 tuổI, đỉnh 18 –24 tháng 
Sau 6 tuổi hiếm gặp 
1,5 – 6% cần nhập viện (2%) 
Nam nhiều hơn nữ: 1,4/1 
Lây nhiễm qua các giọt chất tiết, qua bàn tay 
Virus sống lâu ngày trên bề mặt khô: quần áo, đồ chơi kiểm soát lây lan 
Bệnh sinh 
Viêm & sưng nề chủ yếu vùng hạ thanh môn gây chít hẹp -> triệu chứng ± lan đến khí & phế quản 
Biểu mô hạ thanh môn có nhiều tuyến nhày -> khi viêm chất tiết làm hẹp thêm lòng thanh quản 
PIV ái lực vớI biểu mô hô hấp - tế bào có lông: hemagglutinin-neuraminidase & acid sialic 
Bệnh sinh 
Protein F hợp màng: chuyển các tp virus giữa các tế bào 
PIV cytopathic -> tế bào khổng lồ & chết 
Đáp ứng viêm: BC đa nhân, mono thâm nhiễm vào lớp dướI biểu mô -> xung huyết mạch máu & phù nề thành đường thở 
Hóa chất trung gian gây co thắt -> hẹp khẩu kính 
Bệnh sinh 
Đ áp ứng tăng nhạy cảm type 1	 
Vai trò của IgE kháng PIV -> hẹp đường thở 
Liên quan rõ ở bệnh nhân viêm thanh quản co thắt tái phát (spasmodic croup): tăng hoạt tính ở đhh trong & ngoài lồng ngực 
Bệnh căn của viêm thanh quản co thắt chưa rõ 
Triệu chứng lâm sàng 
Bắt đầu với viêm hô hấp không đặc hiệu (ho, chảy mũi, đau họng). 
Sốt (38-39°C ) có thể 40°C . 
Thời gian 1-2 ngày 
Lâm sàng khó thở thanh quản 
Triệu chứng chính 
Khó thở chậm thì hít vào 
Tiếng rít thì hít vào 
Co lõm cơ hô hấp phụ 
Nặng lên vào ban đêm 22 giờ hay 4 giờ sáng 
Giảm trong vòng 2-7 ngày, nhưng có trường hợp 2 tuần 
Phân độ khó thở thanh quản 
Phân độ lâm sàng 
Thể nhẹ: thường gặp nhất 
Hắt hơi, chảy mũi, sốt nhẹ, tổng trạng tốt 
Vẫn chơi, ăn uống bình thường 
Ho như chó sủa 
Khóc/nói khàn 
Triệu chứng nặng lên vào buổI tốI 
± tiếng thở rít khi gắng sức, (-) lúc nghỉ 
Không dấu hiệu nguy kịch hô hấp 
Phân độ lâm sàng 
Thể trung bình: 
Như thể nhẹ 
Tiếng thở rít khi nghỉ ngơi 
Có dấu hiệu nguy kịch hô hấp: co lõm ngực, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, tim nhanh 
Trẻ còn chơi, vẫn uống được 
Phân độ lâm sàng 
Thể nặng 
 nặng nhanh 
Dấu hiệu nguy kịch tăng ± do thăm khám 
Trẻ có vẻ lo lắng, mệt 
Chảy nước bọt, từ chốI uống, không thể vừa nuốt vừa thở 
Không có vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc 
Trễ: bứt rứt, vật vã, tím tái, rối lọan tri giác 
Giảm Sp02 
NHẬN BIẾT NHANH 
Nhẹ : không hoặc ít dấu hiệu khi nằm yên, ăn uống, chơi bình thường. Chỉ khàn tiếng, thở rít khi gắng sức, khóc . 
Trung bình: có dấu hiệu khi nằm yên nhưng chưa có dấu hiệu thiếu ôxy.Thở rít khi nằm yên, khó thở, thở nhanh, rút lõm ngực, tim nhanh. 
Nặng : có dấu hiệu thiếu ôxy. Tím tái, cơn ngừng thở, lơ mơ.  
Tiếp cân chẩn đoán 
Hỏi bệnh ● Triệu chứng khởi phát: sốt nhẹ, ho, sổ mũi. Sau 1 - 3 ngày đột ngột xuất hiện dấu hiệu khàn tiếng và khó thở thanh quản.● Hội chứng xâm nhập để loại trừ dị vật đường thở.● Trẻ còn ăn uống được, nuốt khó hay không để phân biệt viêm nắp thanh môn.● Tiền căn thở rít hoặc khó thở thanh quản để chẩn đoán phân biệt với dị dạng mạch máu hoặc mềm sụn thanh quản.  
Tiếp cân chẩn đoán 
Khám lâm sàng ● Sốt nhẹ hay không sốt.● Khàn tiếng, tiếng rít thanh quản.● Thở nhanh, co lõm ngực.● Tím tái.● Khám họng tìm giả mạc để loại trừ bạch hầu.● Phân độ khó thở thanh quản  
Tiếp cân chẩn đoán 
Đề nghị cận lâm sàng ● CTM.● Phết họng loại trừ bạch hầu.● Khi suy hô hấp hoặc cần chẩn đoán phân biệt X-quang phổi và cổ thẳng.- Phát hiện tình trạng hẹp hạ thanh môn (dấu hiệu nóc nhà thờ: Steeple sign).- Loại trừ dị vật đường thở. 
Tiếp cân chẩn đoán 
Đề nghị cận lâm sàng  ● CT scanner cổ ngực: khi cần chẩn đoán phân biệt với dị vật đường thở, dịdạng mạch máu hay dị dạng đường dẫn khí.● Nội soi thanh khí quản không thực hiện thường quy, chỉ nội soi khi:- Cần chẩn đoán phân biệt dị vật đường thở.- Khó thở thanh quản tái phát.- Thất bại điều trị nội khoa. 
Tiếp cân chẩn đoán 
Chẩn đoán xác định ● Triệu chứng khởi phát: viêm hô hấp trên.● Khàn tiếng.● Rít thanh quản.● Nội soi: viêm thanh khí quản 
Tiếp cân chẩn đoán 
ƒ ƒX quang phổi: giá trị tiên lượng 
X quang cổ thẳng/ nghiêng: không thường quy, chỉ khi cần Δ phân biệt 40 % 40% có bất thường 
Thẳng: Hẹp hạ thanh môn : DH nó c nhà thờ(Steeple sign ) 
Nghiêng: dãn rộng vùng hạ hầu 
Tiếp cân chẩn đoán 
 ™ Nội soi tronggiai đoạn cấp : hiếm khi chỉ định để tránh làm BN nặng thêm . ƒ 
Chỉ định: 
Nghi ngờ dị vật đường thở . 
Khi tắc nghẽn HH trên nặng : giúp phát hiện bất thường & h ỗ trợ đặt NKQ 
Tiếp cân chẩn đoán 
Nội soi sau giai đoạn cấp: 
Chỉ định: Nghi ngờ hẹp hạ thanh môn sau NKQ. 
VTKPQ tái phát ở trẻ nhỏ (< 3 tuổi) 
T C tiếng thở bất thường mãn tính, khàn tiếng, khóc yếu 
VTKPQ tái phát hay kéo dài –kém đáp ứng ĐT hay cần đặt NKQ 
T C trào ngược DD –TQ đã được xác định. 
Tiếp cân chẩn đoán 
Lưu ý 
ƒ ƒHai yếu tố quan trọng ghi nhận ngay khi âm tính: 
Hội chứng xâmnhập nhập . 
Không uống được 
HÌNH ẢNH X QUANG (tt) 
HÌNH ẢNH X QUANG (tt) 
HÌNH ẢNH X QUANG (tt) 
Đường dọc thân sống bình thường 
 Thân sống & dĩa gian sống b.thường 
C1 C2 b. thường 
Tư thế ngữa 
Khoang trước sống dày > bề rộng thân sống 
Thanh thiệt mỏng 
Kích thước thanh quản b. thường 
HÌNH ẢNH X QUANG (tt) 
Đường dọc thân sống bình thường 
 Thân sống & dĩa gian sống b.thường 
C1 C2 b. thường 
Tư thế ngữa 
Khoang trước sống dày < bề rộng thân sống 
Thanh thiệt: # ngón tay cái 
Kích thước thanh quản b. thường 
HÌNH ẢNH NỘI SOI (tt) 
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 
VTKPQ 
VTT 
VKQVT 
BH 
AXTSH 
T.nhân 
TuổI 
Tần suất 
K.phát 
Vị trí 
PIV 1-3 
Influ Adeno 
RSV 
6 th -4t.1-2 
Thường 
Sau NSV 
Hạ t.môn 
H.influ 
Strepto 
2 –7t 
Hiếm 
Nhanh 
Th.thiệt 
S.aureus 
M.catarr 
H.influ 
6 th – 8t 
Hiếm 
Chậm 
K.quản 
C.diphth 
MọI tuổI 
Hiếm CN 
Mơ hồ 
Nhiều nơi 
Mixed 
S.aureus 
Strepto 
h.influ 
Anaerob 
< 6tuổI 
0 thường 
Từ từ 
Thành sau họng 
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT (tt) 
30,2% 
VTKPQ 
VTT 
VKQVT 
BH 
AXTSH 
Lâm sàng 
Sốt nhẹ 
0 nh. độc 
Ho # sủa 
Thở rít 
Khàn 
Bứt rứt 
Sốt cao 
Đau họng  
Nh. độc 
Thở rít 
Chảy nm 
Kh. nuốt 
Nghẹt giọng 
Tt n.hoa 
Sốt cao 
Nh.độc 
Ho l.lảnh 
Thở rít 
Khàn 
Đau cổ 
Ngộp thở 
Sốt 
Nh.độc 
Thở rít 
Đau họng 
Thở hôi 
Lớn hạch cổ 
Cổ bạnh 
Sốt 
Đau họng 
Đau & cứng cổ 
Kh.nuốt 
Thở rít 
Chảy nm 
Phổng th. sau họng 
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT (tt) 
VTKPQ 
VTT 
VKQVT 
BH 
AXTSH 
NộI soi 
N. mạc đỏ sậm 
Phù hạ th.môn 
Th. thiệt phù nề đỏ dâu 
hoặc tái 
N.mạc đỏ sậm 
Loét 
Chất tiết đặc, nhiều 
Phù hạ th. Môn 
Th. thiệt bthường 
Màng giả dai dính máu xám trên hầu 
0 làm 
65,3% 
Điều trị 
NHẸ - Khàn tiếng, ho - Thở rít khi khóc 
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ 
- Dexamethason/ Prednison uống - Không kháng sinh - Hạ sốt, giảm ho - Hướng dẫn bà mẹ (chăm sóc trẻ tại nhà. Dấu hiệu nặng cần tái khám ngay ) 
Điều trị 
TRUNG BÌNH - Khàn tiếng, ho - Thở rít khi nằm yên, thở nhanh, rút lõm ngực - SpO2 ≥ 95% 
NHẬP VIỆN 
Cortcoides: - Dexamethason 0,6mg/kg TB/ TM hoặc uống Dexamethason 0,15 mg/kg - Hoặc Prednisolon 1 mg/kg mỗi 8-12 giờ - Hoặc Budesonid KD 1 - 2 mg/ lần - Nếu thất bại sau 2 giờ: khí dung Adrenalin - Kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn 
Điều trị 
NẶNG - Vật vã, tím tái - Cơn ngừng thở 
CẤP CỨU 
- Oxy - Khí dung Adrenalin 1%o: 2 - 5 ml, lặp lại sau 30 - 60 phút nếu cần - Dexamethason 0,6 mg./g TB hay TM - Kháng sinh - Hội chẩn Tai mũi họng 
Lưu đồ tiếp cận điều trị