Bài giảng Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng - Hồ Huỳnh Quang Trí

VIÊM NỘI TÂM MẠC 
NHIỄM TRÙNG 
TS BS Hồ Huỳnh Quang Trí 
Viện Tim TP HCM 
NỘI DUNG 
 Định nghĩa 
 Dịch tễ học và các thể bệnh 
 Vi sinh học 
 Cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh 
 Lâm sàng 
 Cận lâm sàng 
 Tiêu chuẩn chẩn đoán 
 Điều trị 
 Phòng ngừa 
YÊU CẦU ĐỐI VỚI HỌC VIÊN 
 Biết định nghĩa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) 
 Biết các đặc điểm vi sinh học của từng thể bệnh 
 Biết tính đề kháng kháng sinh của các cầu khuẩn Gram dương gây 
VNTMNT 
 Biết tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNT theo Đại học Duke 
 Biết lý do dùng những liều penicillin G khác nhau trong điều trị 
 Biết nguyên tắc chọn kháng sinh trong VNTMNT do cầu khuẩn Gram 
dương 
 Biết 3 nhóm chỉ định phẫu thuật tim 
 Biết chỉ định và phác đồ kháng sinh phòng ngừa VNTMNT 
ĐỊNH NGHĨA 
 Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng – VNTMNT (infective 
endocarditis) là nhiễm trùng màng trong của tim do vi khuẩn 
hoặc vi nấm, và một số trường hợp hiếm do Chlamydia hay 
Rickettsia. 
 Nhiễm trùng màng trong của động mạch (shunt động tĩnh 
mạch, ống động mạch còn tồn tại, hẹp eo động mạch chủ) tuy 
gọi đúng tên là viêm nội mạc động mạch nhiễm trùng 
(infective endarteritis) nhưng về lâm sàng và bệnh học cũng 
giống VNTMNT. 
DỊCH TỄ HỌC 
 Tần suất mắc VNTMNT trong khoảng 3,6-7,0 ca /100.000 
người-năm. 
 Bệnh xảy ra ở nam nhiều hơn ở nữ (tỉ lệ mắc 2:1). 
 Ở các nước phát triển, các yếu tố nguy cơ của VNTMNT đã 
chuyển từ bệnh van tim hậu thấp và bệnh tim bẩm sinh thành 
chích ma túy tĩnh mạch, bệnh van tim thoái hóa ở người lớn 
tuổi, thiết bị đặt vào trong buồng tim, nhiễm trùng liên quan 
với chăm sóc y tế và thận nhân tạo. 
VNTMNT trên van tim nguyên gốc 
Bệnh tim nền 
 Treû sô sinh Treû 2 thaùng-15 
tuoåi 
 Ngöôøi lôùn 
 15-60 tuoåi 
 Ngöôøi lôùn 
 > 60 tuoåi 
Beänh tim haäu thaáp 2-10% 25-30% 8% 
Beänh tim baåm sinh 28% 75-90%* 10-20% 2% 
Sa van 2 laù 5-15% 10-30% 10% 
Beänh tim thoaùi hoùa Hieám 30% 
Chích ma tuùy TM 15-35% 10% 
Beänh khaùc 10-15% 10% 
Khoâng coù beänh 72% 2-5% 25-45% 25-40% 
*50% các trường hợp xuất hiện sau phẫu thuật và có liên quan với những thiết bị 
và vật liệu nhân tạo đặt vào tim. 
VNTMNT trên van tim nguyên gốc 
Tác nhân gây bệnh 
 Treû sô sinh Treû 2 thaùng- 15 
tuoåi 
 Ngöôøi lôùn 
 15-60 tuoåi 
 Ngöôøi lôùn 
 > 60 tuoåi 
Streptococcus 15-20% 40-50% 45-65% 30-45% 
Enterococcus 4% 5-8% 15% 
S. aureus 40-50% 25% 30-40% 25-30% 
Tuï caàu khuaån coagulase aâm 10% 5% 3-5% 5-8% 
Tröïc khuaån Gram aâm 10% 5% 4-8% 5% 
Vi naám 10% 1% 1% Hieám 
Ña vi khuaån 4% 1% Hieám 
Taùc nhaân khaùc 1% 2% 
Caáy maùu aâm tính 4% 0-15% 3-10% 5% 
VNTMNT ở người chích ma túy tĩnh mạch 
 Thường xảy ra ở nam (65-80% các trường hợp), lứa tuổi từ 27 
đến 37. 
 Van bị tổn thương: van 3 lá (46-78% các trường hợp), van 2 lá 
(24-32%), van ĐMC (8-19%) (Trong đa số các trường hợp, 
trước đợt VNTMNT van tim hoàn toàn bình thường). 
 Tác nhân gây bệnh: 
 ● Staphylocococcus aureus (> 50% các trường hợp) 
 ● Pseudomonas aeruginosa và các trực khuẩn Gram âm khác 
 ● Corynebacterium, Lactobacillus, Bacillus cereus, Neisseria 
 ● Đa vi khuẩn (3-5%) 
VNTMNT trên van tim nhân tạo 
Theå sôùm ( 12 thaùng) 
Streptococcus 2% 28% 
Enterococcus 9% 13% 
Staphylococcus aureus 19% 17% 
Staphylococcus coagulase aâm 33% 11% 
Nhoùm HACEK 4% 
Tröïc khuaån Gram aâm 16% 6% 
Vi naám 7% 2% 
Ña vi khuaån 3% 6% 
Diphteroid 5% 3% 
Coxiella burnetii 2% 
Caáy maùu aâm tính 6% 8% 
VNTMNT liên quan với chăm sóc y tế 
 Bao gồm: 
 ● VNTMNT bệnh viện (nosocomial IE): Triệu chứng xuất hiện > 48 
giờ sau khi nhập viện. 
 ● VNTMNT không mắc phải trong bệnh viện (non nosocomial IE): 
Triệu chứng xuất hiện < 48 giờ sau khi nhập viện, tuy nhiên bệnh 
nhân đang điều trị tại nhà bằng thuốc truyền TM hoặc chạy thận 
nhân tạo trong vòng 30 ngày trước hoặc đang ở trại điều dưỡng. 
 Tử vong cao (27-38%) vì bệnh nhân thường lớn tuổi, có nhiều bệnh 
kèm theo và vi khuẩn đa đề kháng. 
 Tác nhân gây bệnh: Staphylococcus aureus thường gặp nhất, kế đến 
là staphylococcus coagulase âm, enterococcus, streptococcus, 
Candida và trực khuẩn Gram âm. 
VI SINH HỌC 
STREPTOCOCCUS 
 Theo phân loại Lancefield dựa vào tính kháng nguyên, Streptococcus 
được chia thành các nhóm mang tên các mẫu tự A, B, C .... Ngoài ra 
còn một số Streptococcus không xếp nhóm được theo kháng nguyên 
(nontypable streptococci). 
 Streptococcus còn được xếp loại theo tính chất gây tán huyết trên môi 
trường cấy chứa máu thỏ (tán huyết hoàn toàn, không hoàn toàn hay 
không tán huyết). 
 Các Streptococcus gây tán huyết không hoàn toàn được gọi là 
Streptococcus tán huyết alpha hay Streptococcus viridans. Đa số 
Streptococcus viridans là những vi khuẩn không xếp nhóm được theo 
phân loại Lancefield. Các vi khuẩn này sống ở miệng hầu, thường nhạy 
với penicillin G (MIC < 0,1 g/ml) và chiếm tỉ lệ 30-65% trong các tác 
nhân gây VNTMNT trên van tim nguyên gốc. 
VI SINH HỌC 
STREPTOCOCCUS 
 Streptococcus bovis (nhóm D) cũng là một tác nhân gây bệnh thường 
gặp. Thường nhạy với penicillin G. 
 Các nhóm khác (A, B, C, G) ít gặp hơn. Trừ streptococcus nhóm A 
(Streptococcus pyogenes) luôn nhạy với penicillin G, các nhóm khác 
có thể có giảm độ nhạy với penicillin G. 
 Streptococcus pneumoniae: Streptococcus pneumoniae không giống 
các Streptococcus khác về hình thái và tính đề kháng kháng sinh. Vi 
khuẩn này thường gây VNTMNT trên van ĐMC bình thường, phá 
hủy van nhanh và tạo áp-xe cơ tim. Một số chủng kháng penicillin G 
và đôi khi cả cephalosporin thế hệ 3 nhưng vẫn còn nhạy với 
vancomycin. 
VI SINH HỌC 
ENTEROCOCCUS 
 Trong số các enterococcus, 2 tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là 
Enterococcus faecalis và Enterococcus faecium. Các vi khuẩn này 
sống trong ống tiêu hóa, thường gây nhiễm trùng tiểu. 
 Enterococcus đề kháng cephalosporin và oxacillin, đề kháng 
penicillin G và ampicillin một cách tương đối và kháng 
aminoglycoside ở nồng độ thường. Một số chủng kháng cả 
aminoglycoside ở nồng độ cao (high-level resistance) do tiết enzym 
bất hoạt hóa aminoglycoside. Đối với chủng không có kháng 
aminoglycoside ở nồng độ cao, phối hợp ampicillin hoặc penicillin 
G liều cao với aminoglycoside (gentamicin hoặc streptomycin) có 
tính hiệp đồng sát khuẩn. 
VI SINH HỌC 
STAPHYLOCOCCUS 
 Dựa vào khả năng tiết enzym coagulase, Staphylococcus được chia 
thành Staphylococcus coagulase dương (Staphylococcus aureus) và 
Staphylococcus coagulase âm (gồm nhiều loài, trong đó 
Staphylococcus epidermidis là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất). 
 Dựa theo tính nhạy với kháng sinh, Staphylococcus được chia thành 
Staphylococcus nhạy oxacillin và Staphylococcus kháng oxacillin. 
Staphylococcus kháng oxacillin cũng kháng tất cả các kháng sinh 
khác họ bêtalactam và có thể kháng aminoglycoside, 
fluoroquinolone. Đa số các chủng Staphylococcus (kể cả các chủng 
kháng oxacillin) nhạy với kháng sinh nhóm glycopeptide 
(vancomycin, teicoplanin), tuy nhiên gần đây đã xuất hiện những 
chủng Staphylococcus kháng vancomycin và teicoplanin. 
VI SINH HỌC 
 Nhóm HACEK: Nhóm HACEK gồm Haemophilus 
(parainfluenzae, aphrophilus), Actinobacillus, Cardiobacterium, 
Eikenella và Kingella. Các vi khuẩn này sống ở đường hô hấp trên 
và miệng hầu, rất khó nuôi cấy nên nếu nghi ngờ phải ủ chai cấy 
máu lâu ( 3 tuần). Nhiều vi khuẩn nhóm HACEK tiết 
bêtalactamase nên đề kháng ampicillin tuy vẫn còn nhạy với 
cephalosporin thế hệ 3. 
 Pseudomonas aeruginosa: thường phá hủy van tim nhanh gây suy 
tim nặng. Các kháng sinh họ bêtalactam có tác dụng trên vi khuẩn 
này là ticarcillin, piperacillin, ceftazidime và imipenem. 
 Enterobacteriaceae: gồm Escherichia coli, Klebsiella, 
Enterobacter, Serratia, Salmonella. Các vi khuẩn này thường nhạy 
với cephalosporin thế hệ 3, aminoglycoside và fluoroquinolone. 
VI SINH HỌC 
CÁC VI KHUẨN HIẾM GẶP 
 Gồm Corynebacterium và các vi khuẩn đồng dạng (gọi chung là 
diphtheroid) sống cộng sinh trên da và màng nhày, Brucella, 
Bartonella, Coxiella burnetii và Chlamydia psittaci. 
 Các vi khuẩn này khó nuôi cấy, vì vậy thường phải dùng phản ứng 
huyết thanh để chẩn đoán nhiễm trùng do Bartonella, Brucella, 
Coxiella burnetii và Chlamydia. 
 Corynebacterium nhạy với phối hợp penicillin G + aminoglycoside 
và vancomycin. 
 Coxiella burnetii và Chlamydia có đặc điểm là không nhạy với các 
kháng sinh sát khuẩn như bêtalactam hay aminoglycoside nhưng lại 
nhạy với doxycycline. 
VI SINH HỌC 
VI NẤM 
 Vi nấm thường gây VNTMNT ở một số đối tượng đặc biệt: chích 
ma túy tĩnh mạch, sau phẫu thuật tim hở, suy giảm miễn dịch. 
 Vi nấm gây VNTMNT: Candida albicans và loài Candida khác, 
Torulopsis glabrata, Aspergillus, Histoplasma. 
 Sùi trong VNTMNT do vi nấm thường rất to và hay gây thuyên tắc 
mạch. 
 Kháng sinh chống nấm chủ lực là amphotericin B ngấm vào mô kém 
đồng thời lại có độc tính cao làm hạn chế liều dùng, do đó điều trị 
thường phải kết hợp với phẫu thuật tim. 
CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ SINH LÝ BỆNH 
 Lớp nội mạc nguyên vẹn có khả năng đề kháng tương đối cao với 
nhiễm trùng. Khi nội mạc bị thương tổn và tại chỗ thương tổn xuất 
hiện viêm nội tâm mạc huyết khối vô trùng (nonbacterial 
thrombotic endocarditis) được cấu tạo bởi tiểu cầu và fibrin, khả 
năng đề kháng nhiễm trùng của nội mạc ở vùng này suy giảm. Khi 
có du khuẩn huyết (từ răng miệng, ống tiêu hóa, đường niệu sinh 
dục ...) vi khuẩn có thể bám vào các vị trí viêm nội tâm mạc huyết 
khối vô trùng này rồi sinh sản phát triển tạo nên sùi VNTMNT. 
 Nội mạc có thể bị thương tổn do 3 cơ chế: dòng máu tốc độ cao đập 
vào nội mạc, dòng máu từ buồng áp suất cao vào buồng áp suất thấp 
hoặc dòng máu tốc độ cao đi qua một lỗ hẹp ( sang thương sùi 
thường nằm ở phía nhĩ trái của van 2 lá trong hở van 2 lá, ở phía thất 
của van ĐMC hoặc trên dây chằng van 2 lá trong hở van ĐMC). 
CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ SINH LÝ BỆNH 
 Khả năng bám vào nội tâm mạc của vi khuẩn có vai trò quan trọng 
trong sự hình thành sùi VNTMNT. 
 Streptococcus và Staphylococcus có khả năng bám vào nội tâm mạc 
cao nhờ những phân tử bám dính (dextran của Streptococcus và 
protein gắn fibronectin của Staphylococcus aureus), do đó các vi 
khuẩn này thường gặp nhất trong số các tác nhân gây VNTMNT. 
 Khi đã bám vào các vị trí viêm nội tâm mạc huyết khối vô trùng, 
Streptococcus viridans và Staphylococcus aureus đề kháng rất mạnh 
với các protein kháng khuẩn của tiểu cầu nên dễ tồn tại và sinh sôi 
phát triển tạo thành sùi VNTMNT. 
CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ SINH LÝ BỆNH 
 Các triệu chứng nhiễm trùng xuất hiện dưới tác động của các 
cytokine. 
 Các biểu hiện lâm sàng của VNTMNT là kết quả của các quá trình 
sau: 
 1) Phá hủy van tim do nhiễm trùng 
 2) Thuyên tắc mạch bởi các phần tử của sùi gây nhồi máu cơ quan 
tương ứng hoặc tạo ổ nhiễm trùng mới ở cơ quan tương ứng 
 3) Tạo ổ nhiễm trùng ở các cơ quan ở xa do tình trạng du khuẩn 
huyết liên tục 
 4) Phản ứng tạo kháng thể chống lại tác nhân gây bệnh làm lắng 
đọng các phức hợp miễn dịch trong mô gây tổn thương mô 
LÂM SÀNG 
Triệu chứng thường bắt đầu xuất hiện trong vòng 2 tuần sau đợt du 
khuẩn huyết. Riêng trong VNTMNT trên van nhân tạo thời gian ủ 
bệnh có thể kéo dài nhiều tháng. 
CẬN LÂM SÀNG 
CẤY MÁU 
 Lấy 3 mẫu cấy máu (chích TM trực tiếp) trong vòng 24 giờ. Mỗi lần 
lấy máu (# 10 ml) cho vào 2 chai môi trường, một chai chứa môi 
trường hiếu khí và một chai chứa môi trường kỵ khí. 
 Nếu bệnh nhân có tình trạng lâm sàng ổn định và đã dùng kháng 
sinh trước đó, nên chờ thêm vài ngày trước khi bắt đầu kháng sinh 
trị liệu. Trong thời gian này làm thêm các cấy máu bổ sung. 
 Các chai cấy máu phải ủ lâu ( 3 tuần) để tăng khả năng phân lập vi 
khuẩn khó nuôi cấy và nếu có điều kiện nên chiết ra các môi trường 
nuôi cấy đặc biệt. Nên dặn phòng thí nghiệm vi sinh lưu chủng vi 
khuẩn gây bệnh lại cho đến bệnh nhân đã được chữa dứt nhiễm 
trùng. 
CẬN LÂM SÀNG 
SIÊU ÂM TIM 
 Siêu âm tim qua thành ngực là phương tiện chẩn đoán hình 
ảnh hàng đầu trong những trường hợp nghi ngờ VNTMNT. 
 Siêu âm tim qua thực quản được khuyến cáo cho bệnh nhân 
nghi ngờ bị VNTMNT nhưng có siêu âm tim qua thành ngực 
bình thường. 
 Trong trường hợp siêu âm tim lần đầu bình thường nhưng vẫn 
nghi ngờ bệnh nhân bị VNTMNT dựa trên lâm sàng, nên lặp 
lại khảo sát siêu âm tim sau 7-10 ngày. 
CHẨN ĐOÁN 
 Năm 1994 Durack và cộng sự thuộc Đại học Duke đưa ra các tiêu 
chuẩn chẩn đoán VNTMNT, theo đó chẩn đoán VNTMNT được 
chia thành 3 mức: VNTMNT chắc chắn (definite infective 
endocarditis), VNTMNT có thể (possible infective endocarditis) và 
loại trừ (rejected). 
 Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNT của Đại học Duke được dùng 
rất rộng rãi trong lâm sàng và gần đây đã được cải biên để tăng độ 
nhạy. Theo bảng tiêu chuẩn cải biên, có thể chẩn đoán VNTMNT 
dựa vào các tiêu chuẩn bệnh học (pathological crtiteria) hoặc các 
tiêu chuẩn lâm sàng (clinical criteria). Các tiêu chuẩn lâm sàng gồm 
những tiêu chuẩn chính và những tiêu chuẩn phụ. 
3 mức chẩn đoán theo tiêu chuẩn Duke cải biên 
VNTMNT CHẮC CHẮN 
 Tiêu chuẩn bệnh học: 
 Vi sinh vật phát hiện bằng nuôi cấy hoặc khảo sát mô học trong sùi hoặc trong sùi gây 
thuyên tắc, hoặc trong một áp-xe trong tim 
 hoặc 
 Sang thương giải phẫu bệnh: Sùi hoặc áp-xe trong tim được xác định bằng khảo sát mô 
học cho thấy có viêm nội tâm mạc tiến triển 
 Tiêu chuẩn lâm sàng: 
 Phối hợp 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính với 3 tiêu chuẩn phụ hoặc 5 tiêu 
chuẩn phụ 
VNTMNT CÓ THỂ 
 Phối hợp 1 tiêu chuẩn lâm sàng chính với 1 tiêu chuẩn lâm sàng phụ hoặc phối hợp 3 
tiêu chuẩn lâm sàng phụ 
LOẠI TRỪ 
 có một chẩn đoán chắc chắn khác giải thích được các biểu hiện lâm sàng 
 hoặc mất hẳn các triệu chứng của VNTMNT sau khi dùng kháng sinh ≤ 4 ngày 
 hoặc không có bằng chứng bệnh học của VNTMNT khi mổ tim hoặc giải phẫu tử thi, 
sau khi bệnh nhân đã dùng kháng sinh ≤ 4 ngày 
Định nghĩa các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng 
TIÊU CHUẨN CHÍNH 
1) Cấy máu dương tính: 
 Vi khuẩn điển hình gây VNTMNT từ 2 mẫu cấy máu riêng biệt: Streptococcus viridans, 
Streptococcus bovis, nhóm HACEK, Staphylococcus aureus, hoặc enterococcus mắc 
phải ngoài cộng đồng mà không có một ổ nhiễm nguyên phát 
hoặc 
 Vi khuẩn có thể gây VNTMNT từ ≥ 2 mẫu cấy máu lấy cách nhau > 12 giờ, hoặc từ cả 3 
hoặc đa số trong ≥ 4 mẫu cấy máu (mẫu đầu và mẫu cuối lấy cách nhau ≥1 giờ) 
hoặc 
 Một mẫu cấy máu dương tính với Coxiella burnetii hoặc nồng độ kháng thể IgG kháng 
pha 1 > 1:800 
2) Bằng chứng tổn thương nội tâm mạc: 
 Phát hiện bằng siêu âm tim(siêu âm qua thực quản khi có van tim nhân tạo hoặc khi có 
biến chứng): Khối di động trong tim, trên van hoặc cấu trúc nâng đỡ, hoặc trên đường đi 
của dòng phụt ngược hoặc trên vật liệu ghép – Áp-xe – Sút một phần mới xuất hiện của 
van nhân tạo, hoặc 
 Hở van tim mới xuất hiện 
Định nghĩa các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng 
TIÊU CHUẨN PHỤ 
 Bệnh tim có nguy cơ hoặc người chích ma túy tĩnh mạch 
 Sốt 38  C 
 Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc động mạch, nhồi máu phổi nhiễm 
trùng, phình mạch nhiễm trùng (mycotic aneurysm), xuất huyết 
trong hộp sọ, xuất huyết kết mạc, sang thương Janeway 
 Hiện tượng miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, yếu tố 
thấp 
 Cấy máu dương tính nhưng chưa đủ thành tiêu chuẩn chính hoặc có 
bằng chứng huyết thanh học của nhiễm trùng đang diễn tiến bởi vi 
sinh vật có thể gây VNTMNT 
ĐIỀU TRỊ 
Kháng sinh trị liệu 
Các nguyên tắc chung của kháng sinh trị liệu 
Để vô trùng hóa các sùi cần tuân thủ các nguyên tắc sau: 
 Dùng kháng sinh sát khuẩn, không dùng kháng sinh kìm khuẩn (trừ 
một số trường hợp đặc biệt). 
 Dùng liều cao để đạt được một nồng độ hữu hiệu trong sùi. 
 Dùng đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, không dùng đường uống vì 
không bảo đảm hấp thu đủ. 
 Dùng kéo dài để tiêu diệt toàn bộ vi khuẩn, bảo đảm không tái phát 
sau khi ngưng kháng sinh. 
 Phối hợp kháng sinh để tăng cường vận tốc sát khuẩn và tránh chọn 
lọc các dòng vi khuẩn kháng thuốc. 
ĐIỀU TRỊ 
Kháng sinh trị liệu 
Kháng sinh trị liệu theo kinh nghiệm khi chưa có kết quả cấy máu 
 Bệnh nhân không có van tim nhân tạo, diễn tiến bán cấp: Vi 
khuẩn gây bệnh thường là Streptococcus viridans, Streptococcus 
bovis, Enterococcus. 
Kháng sinh trị liệu phải nhắm vào vi khuẩn kháng thuốc nhất trong số 
này là Enterococcus: ampicillin (amoxicillin) 200 mg/kg/ngày hoặc 
penicillin G 400.000 đơn vị/kg/ngày + gentamicin 1 mg/kg mỗi 8 giờ. 
Nếu bệnh nhân dị ứng penicillin dùng vancomycin 30 mg/kg/ngày + 
gentamicin. 
 Bệnh nhân không có van tim nhân tạo, diễn tiến cấp (hở van 
nặng, suy tim cấp): Vi khuẩn gây bệnh có thể là là Staphylococcus 
aureus hoặc Streptococcus pneumoniae. 
Kháng sinh trị liệu: vancomycin 30 mg/kg/ngày + gentamicin 1 
mg/kg mỗi 8 giờ. 
ĐIỀU TRỊ 
Kháng sinh trị liệu 
Kháng sinh trị liệu theo kinh nghiệm khi chưa có kết quả cấy máu 
 Bệnh nhân đã được thay van tim nhân tạo (12 tháng đầu): 
Vi khuẩn gây bệnh có thể là Staphylococcus coagulase âm, 
Staphylococcus aureus hoặc trực khuẩn Gram âm. 
Kháng sinh trị liệu: vancomycin (30 mg/kg/ngày) + aminoglycoside + 
cephalosporin thế hệ 3. 
Kháng sinh trị liệu theo vi khuẩn gây bệnh 
Kháng sinh trị liệu theo vi khuẩn gây bệnh 
Kháng sinh trị liệu theo vi khuẩn gây bệnh 
Kháng sinh trị liệu theo vi khuẩn gây bệnh 
Kháng sinh trị liệu theo vi khuẩn gây bệnh 
Kháng sinh trị liệu theo vi khuẩn gây bệnh 
Các vi sinh vật hiếm gặp 
 Trực khuẩn Gram âm họ Enterobacteriaceae (Escherichia coli, 
Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus): phối hợp một 
cephalosporin thế hệ 3 hoặc imipenem với một aminoglycoside, thời 
gian 4-6 tuần. 
 Pseudomonas aeruginosa: phối hợp ceftazidime hoặc imipenem với 
một aminoglycoside, thời gian 6 tuần. Điều trị thường phải kết hợp 
với phẫu thuật tim vì vi khuẩn này đáp ứng kém với kháng sinh và 
gây hủy hoại mô van nhiều. 
 Vi nấm: phẫu thuật tim cắt bỏ sùi (± thay van tim) kết hợp với 
amphotericin B truyền tĩnh mạch (khởi đầu 0,5 mg/kg/ngày tăng dần 
đến 1 mg/kg/ngày), thời gian 6-8 tuần. 
Theo dõi kháng sinh trị liệu 
 Sau khi bắt đầu kháng sinh, trong vài ngày đầu nên làm lại một số 
cấy máu để xem nhiễm trùng huyết đã được kiểm soát chưa. 
 Nếu bệnh nhân vẫn sốt dù đang dùng kháng sinh cũng phải làm cấy 
máu lại. 
 Theo dõi thường xuyên chức năng thận ở những bệnh nhân dùng 
aminoglycoside kéo dài, nhất là nếu có phối hợp với vancomycin. 
 Sốt không bớt hoặc sốt tái phát dù đã dùng đúng phác đồ kháng sinh 
theo vi khuẩn gây bệnh có thể do thất bại của kháng sinh trị liệu, 
biến chứng áp-xe cơ tim hoặc áp-xe ở những cơ quan ngoài tim, 
thuyên tắc mạch, phản ứng thuốc, nhiễm trùng ca-tê-te, viêm tắc 
tĩnh mạch hay một bệnh khác kết hợp. 
Theo dõi kháng sinh trị liệu 
 Nếu nghĩ nhiễm trùng ca-tê-te rút bỏ ca-tê-te. 
 Nếu nghĩ sốt do thuốc dùng một nhóm kháng sinh khác. 
 Siêu âm tim định kỳ: rất cần thiết, giúp phát hiện áp-xe cơ tim, áp-
xe vòng van, đường dò trong tim. 
 Nếu đã loại trừ ổ nhiễm trùng ở các cơ quan khác, viêm tắc tĩnh 
mạch, nhiễm trùng ca-tê-te và sốt do thuốc hoặc nếu siêu âm tim 
phát hiện nhiễm trùng xâm lấn quanh van phải xét chỉ định phẫu 
thuật tim. 
Chỉ định phẫu thuật tim (ESC 2009) 
Chæ ñònh phaãu thuaät Thôøi ñieåm Class 
A. SUY TIM 
VNTMNT van ÑMC hoaëc van 2 laù gaây hôû van caáp naëng 
hoaëc taéc ngheõn van daãn ñeán phuø phoåi khaùng trò hoaëc 
choaùng tim 
Toái khaån I 
VNTMNT van ÑMC hoaëc van 2 laù keøm doø vaøo trong moät 
buoàng tim hoaëc maøng ngoaøi tim gaây phuø phoåi khaùng trò 
hoaëc choaùng 
Toái khaån I 
VNTMNT van ÑMC hoaëc van 2 laù gaây hôû van caáp naëng 
hoaëc taéc ngheõn van vaø suy tim dai daúng hoaëc daáu hieäu 
sieâu aâm tim cuûa dung naïp huyeát ñoäng keùm (van 2 laù 
ñoùng sôùm hoaëc taêng aùp phoåi) 
Khaån I 
VNTMNT van ÑMC hoaëc van 2 laù gaây hôû van naëng nhöng 
khoâng coù suy tim 
Chöông trình IIa 
Mổ tối khẩn: trong vò 24 giờ 
Mổ khẩn: trong vòng vài ngày 
Mổ chương trình: sau khi dùng kháng sinh ít nhất 1-2 tuần 
Chỉ định phẫu thuật tim (ESC 2009) 
Chæ ñònh phaãu thuaät Thôøi ñieåm Class 
B. NHIEÃM TRUØNG KHOÂNG KIEÅM SOAÙT ÑÖÔÏC 
Nhieãm truøng taïi choã khoâng kieåm soaùt ñöôïc (aùp-xe, tuùi phình giaû, doø, 
suøi lôùn leân) 
Khaån I 
Soát vaø caáy maùu döông tính dai daúng > 7-10 ngaøy Khaån I 
Nhieãm naám hoaëc vi khuaån ña ñeà khaùng Khaån/chöông 
trình 
I 
C. NGÖØA THUYEÂN TAÉC 
VNTMNT van ÑMC hoaëc van 2 laù vôùi suøi lôùn (> 10 mm), beänh nhaân bò 
moät hoaëc nhieàu ñôït thuyeân taéc maïch maëc duø ñaõ duøng khaùng sinh 
thích hôïp 
Khaån I 
VNTMNT van ÑMC hoaëc van 2 laù vôùi suøi lôùn (> 10 mm) keøm suy tim, 
nhieãm truøng dai daúng hoaëc aùp-xe 
Khaån I 
Suøi raát lôùn (> 15 mm) Khaån IIb 
Phòng ngừa VNTMNT – Bệnh tim nền 
(AHA 2007, ESC 2009) 
Phòng ngừa VNTMNT – Thủ thuật/phẫu thuật 
(AHA 2007, ESC 2009) 
● Khaùng sinh döï phoøng khoâng ñöôïc khuyeán caùo trong caùc thuû thuaät/phaãu thuaät 
ñöôøng hoâ haáp, keå caû noäi soi pheá quaûn, noäi soi thanh quaûn vaø ñaët noäi khí quaûn. 
● Khaùng sinh döï phoøng khoâng ñöôïc khuyeán caùo trong caùc thuû thuaät noäi soi oáng 
tieâu hoùa vaø ñöôøng nieäu sinh duïc. 
● Khaùng sinh döï phoøng khoâng ñöôïc khuyeán caùo trong baát cöù phaãu thuaät da vaø 
moâ meàm naøo. 
Phòng ngừa VNTMNT – Phác đồ kháng sinh 
(ESC 2009) 
Tình huoáng Khaùng sinh Ngöôøi lôùn Treû em 
Khoâng coù dò öùng 
penicillin hoaëc 
ampicillin 
Amoxicillin hoaëc 
ampicillin 
2 g uoáng hoaëc tieâm 
TM 
50 mg/kg uoáng hoaëc 
tieâm TM 
Dò öùng penicillin 
hoaëc ampicillin 
Clindamycin 600 mg uoáng hoaëc 
tieâm TM 
20 mg/kg uoáng hoaëc 
tieâm TM 
Liều duy nhất 30-60 phút trước thủ thuật 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
 Karchmer AW. Infective endocarditis. In: Braunwald’s Heart Disease, 8th 
edition. Philadelphia:Saunders; 2008,1713-1737. 
 Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective 
endocarditis (new version 2009). The Task Force on the prevention, diagnosis, 
and treatment of infective endocarditis of the European Society of Cardiology 
(ESC). Eur Heart J 2009;30: 2369-2413. 
 Infective endocarditis: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of 
complications: A statement for healthcare professionals from the Committee 
on rheumatic fever, endocarditis, and Kawasaki disease, Council on 
cardiovascular disease in the young, and the Councils on clinical cardiology, 
stroke, and cardiovascular surgery and anesthesia, American Heart 
Association. Circulation 2005;111:e394-e434. 
 Habib G et al, on behalf of the European Association of Echocardiography. 
Recommendations for the practice of echocardiography in infective 
endocarditis. Eur J Echocardiography 2010;11:202-219.