Bài giảng Vi sinh lâm sàng (Phần 1)

Vi Sinh Lâm Sàng 
 Edition 6 
Biên Dịch: Nhóm Netter 
 Huỳnh Đức Vương Đại học Võ Trường Toản 
 Trương Gia Hân Đại học Y-Dược Cần Thơ 
 Cao Tuấn Anh Đại học Y-Dược Cần Thơ 
 Nguyễn Phi Long Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 
Lời Nói Đầu Của Tác Giả 
 Một kiến thức tốt về vi sinh lâm sàng là điều rất quan trọng đối với các bác sĩ lâm sàng trong 
bất cứ lĩnh vực y tế nào. Vi khuẩn, virus, ký sinh trùng không có sự ưu ái nào cho nhãn khoa, nhi 
khoa, chấn thương chỉnh hình, lão khoa hay bất cứ khoa nào cả. Với tư cách là một bác sĩ, bạn sẽ 
phải đối mặt hằng ngày về các bệnh lý nhiễm khuẩn và phải sử dụng kháng sinh hằng ngày. 
 Cuốn sách này cố gắng tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình học về vi sinh học bằng cách 
trình bày thông một cách rõ ràng và đầy thú vị để giúp chúng ta ghi nhớ được bài học. 
 Phương pháp học tập của chúng tôi đó là: 
1) Viết theo phong cách trò chuyện để giúp làm quen nhanh chóng 
2) Gồm một số hình ảnh như là một “phương pháp ghi nhớ” và bảng tổng hợp ở cuối mỗi 
chương 
3) Tập trung nhiều vào các vấn đề lâm sàng và các bệnh lý nhiễm khuẩn vì cả hai đều rất 
thú vị và cũng rất quan trọng đối với thực tế cho bác sĩ lâm sàng. 
4) Giúp tiếp cận hợp lý về các vi sinh vật được nghiên cứu để sinh viên ít phải nhồi nhét 
kiến thức và tiếp cận bệnh học một cách logic. 
 Cuốn sách này đã được cập nhật thông tin về các chủ đề đang phát triển nhanh chóng như là 
HIV và AIDS (các nỗ lực tạo ra vaccin và các loại thuốc chống HIV mới). Cúm gia cầm H5N1, 
SARS Coronavirus, virus Ebola, Hantavirus, các đợt bùng phát dịch E. coli và các loại kháng 
sinh mới. 
 Các thông tin, nhân vật hoạt hình trong cuốn sách này không cố ý phỉ báng bất kỳ một bệnh 
nhân, dân tộc hay một nhóm chủng tộc hoặc sắc tộc nào, mà đây chỉ là những phương pháp giúp 
hỗ trợ cho việc học và nhớ về một chủ đề phức tạp và quan trọng. 
 Chúng tôi rất hoan nghênh sự phản hồi ý kiến cho các lần tái bản sắp tới. Mặc dù đã nỗ lực tối 
đa để kiểm tra và chỉnh sửa nhưng cũng không thể tránh khỏi sai sót. Vì thế chúng tôi rất vui lòng 
đón nhận các ý kiến đóng góp từ các đọc giả (xin vui lòng gửi qua email gladwinmt@upmc.edu) 
 MARK GLADWIN, MD 
 WILLIAM TRATTLER, MD 
 C. SCOTT MAHAN, MD 
LỜI NÓI ĐẦU CỦA NHÓM DỊCH 
 Xin chào các đọc giả, chúng ta đang cầm trên tay cuốn Vi Sinh Lâm Sàng, tái bản lần thứ 6, 
đã được biên dịch từ cuốn Clinical Microbiology made ridiculously simple. Nhận thấy rằng 
trong các loại sách về y học thì những đầu sách về vi sinh thực sự khá ít và khá “khó nhai” do đặc 
tính đơn thuần về môn vi sinh học này. Do đó, điều này đã làm thôi thúc chúng tôi cố gắng tìm và 
biên dịch một cuốn sách về vi sinh cho chúng ta, cũng như đáp ứng nhu cầu “dễ xơi” cho mọi 
người. 
 Với phần trình bày cụ thể, cùng với các hình ảnh vui nhộn thì chúng tôi mong đây là điều sẽ 
giúp chúng ta có thể nắm bắt được lượng kiến thức về vi sinh mà không bị nhàm chán. Ở mỗi 
phần cuối chương sẽ có bảng tóm tắt để có thể tóm tắt lại nội dung mỗi chương. Ngoài ra, một số 
thông tin, thông số, văn phạm sẽ được chuyển đổi phù hợp và các thuật ngữ quen thuộc như 
“receptor” sẽ được để nguyên. Còn một số địa danh, tên nhân vật, sự kiện mà tác giả sử dụng 
trong sách chắc chắn sẽ khá xa lạ với chúng ta, vậy làm sao để giải quyết? Rất đơn giản! Google 
sẽ giúp chúng ta điều này! Vì nếu chỉnh sửa thì thông tin trong sách sẽ không còn ý nghĩa, thậm 
chí nó chẳng khác một câu chuyện hài kiểu Downy. 
 Vì đây là bản dịch đầu tay của nhóm Netter nên không thể tránh được sai sót vì thế nhóm rất 
mong mọi ý kiến đóng góp của các đọc giả cho những lần tái bản và những cuốn sách khác sau 
này. Những ý kiến đóng góp xin vui lòng gửi về địa chỉ email nhomdichnetter@gmail.com. Xin 
cám ơn các đọc giả! 
Trưởng nhóm 
Huỳnh Đức Vương 
Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 
1 
 PHẦN I. VI KHUẨN 
CHƯƠNG 1. PHÂN LOẠI VI KHUẨN 
Tên của tất cả sinh vật được chia gồm 2 phần: chi rồi đến 
loài (vd: Homo sapiens). Vi khuẩn cũng được đưa về một 
nhóm chung và được đặt tên dựa trên sự khác nhau về 
hình thái học và chuyển hóa hóa sinh. Tuy nhiên, hiện nay 
vi khuẩn cũng được phân loại dựa trên sự miễn dịch và 
đặc tính di truyền. Trong chương này, sẽ tập trung chủ yếu 
vào tính bắt màu Gram, hình thái và đặc trưng chuyển hóa 
của vi khuẩn, tất cả những điều đó cho phép người thầy 
thuốc lâm sàng nhanh chóng xác định sự nhiễm trùng trên 
bệnh nhân. 
Sự Biến Đổi Màu Của Nhuộm Gram 
 Vì vi khuẩn không có màu sắc và thường không thể 
thấy dưới đèn quang học của kính hiển vi. Việc nhuộm 
nhiều màu sắc lên vi khuẩn đã giúp cho việc hình dung ra hình thể của chúng và được sử dụng 
nhiều nhất là phương pháp nhuộn Gram, điều này đã phân vi khuẩn ra làm 2 nhóm chính: nhóm 
Gram dương (Gram-Positive) và nhóm Gram âm (Gram-Negative). Phương pháp nhuộm này 
có thể cho phép thầy sàng thuốc lâm xác định có phải vi khuẩn là hình tròn hay hình que không. 
 Với bất kỳ phương pháp nhuộm nào, đầu tiên ta phải phết lên trên mặt bản kính mẫu vật cần 
nhuộm (nước bọt, dịch mủ) và sau đó hơ nóng nhẹ bằng ngọn lửa đèn cồn để cố định vi khuẩn 
lên mặt kính. Có 4 bước để nhuộm Gram: 
 1) Đổ thuốc nhuộm tím tinh thể (tím gentian) hoặc thuốc nhuộm xanh và chờ trong 60 giây 
 2) Rửa sạch với nước (tối đa 5 giây) và rồi ngâm với dung dịch iod 
 3) Rửa sạch với nước và sau đó khử màu bằng dung dịch cồn 95% 
 4) Cuối cùng, khử chất nhuộm với safranin (thuốc nhuộm đỏ). Chờ trong 30 giây và sau đó 
rửa sạch lại với nước 
 Khi xem mẫu vật cẩn thận dưới kính hiển vi, ta sẽ thấy thuốc nhuộm đã được hấp thụ và được 
giữ lại bên trong tế bào và làm nó chuyển thành màu xanh, đó là vi khuẩn Gram dương. Nếu 
thuốc nhuộm bị rửa sạch bởi cồn, thì tế bào sẽ hấp thu thuốc nhuộm safranin và chuyển thành 
màu đỏ, thì đó là vi khuẩn Gram âm. 
 Gram(+) = Xanh !!! 
 Gram(-) = Đỏ !!! 
 Gram âm = Đỏ !!! 
Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 
2 
 Sự khác nhau của những phương pháp nhuộm Gram là kết quả do sự cấu tạo khác nhau về 
vách tế bào của khuẩn Gram dương và khuẩn Gram âm. Cả hai khuẩn Gram dương và khuẩn 
Gram âm đều có nhiều hơn một lớp tế bào bảo vệ tế bào chất và nhân từ các tác nhân của môi 
trường ngoại bào. Không giống như tế bào của động vật là chúng chỉ có một lớp màng nguyên 
sinh thuộc lớp phospholipid kép. Lớp màng bao bên ngoài ngoài tế bào chất của vi khuẩn được 
gọi là lớp peptidoglycan hay là vách tế bào sẽ được trình bày rõ trong cả hai khuẩn Gram dương 
và khuẩn Gram âm. 
1.1. Lớp peptidoglycan hay lớp vách tế bào được cấu tạo gồm sự lặp lại và kéo dài của một 
disaccharid liên kết với 4 amino acid 
1.2. Chuỗi amino acid của lớp peptidoglycan liên kết với chuỗi amino acid kế bên bằng liên kết 
đồng hóa trị. Đó là kết quả do cấu trúc ổn định của sự lưu hóa (cross-linked). Enzym tham gia 
xúc tác cho sự hình thành các liên kết được gọi là enzym transpeptidase và nó nằm trong màng 
nguyên sinh. Kháng sinh penicillin sẽ gắn kết và ức chế hoạt động của các enzym này. Đó là lý 
do giải thích tại sao các enzym đó còn được gọi là penicillin biding protein (xem trang ) 
1.3. Các khuẩn Gram dương có vách tế bào rất dày và có rất nhiều các liên kết ngang (cross-
linking) trong chuỗi của các amino acid. Ngược lại, các khuẩn Gram âm có vách tế bào rất mỏng 
và có mô hình liên kết ngang khá đơn giản. 
1.4. Vỏ bao bên ngoài vách tế bào của 
vi khuẩn Gram dương có cấu tạo rất 
phức tạp như là các liên kết 
peptidoglycan, acid teichoic, poly 
saccharid và các protein khác. Bề mặt 
bên trong vách tế bào tiếp xúc với 
màng nguyên sinh. Màng nguyên sinh 
có chứa các protein, đó là những cầu 
nối (span) của lớp kép lipid. Màng 
nguyên sinh của vi khuẩn không có 
cấu trúc cholesterol hay các sterol 
khác (không giống như của động vật). Một sự hiện diện rất quan trọng trong cấu trúc thành vế 
bào của khuẩn Gram dương là acid teichoic. Nó quyết định vai trò hoạt động như là một kháng 
Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 
3 
nguyên, cho nên nó rất quan trọng trong việc xác định huyết thanh của rất nhiều loài Gram 
dương. 
1.5. Vỏ của vi khuẩn Gram âm gồm có 3 lớp, không tính tới khoảng chu chất (periplasmic 
space). Tương tự như vi khuẩn Gram dương, vi khuẩn Gram âm có (1) Một màng nguyên sinh 
được bao quanh bởi (2) Một lớp peptidoglycan. (3) Ngoài ra, một tế bào vi khuẩn Gram âm còn 
có một màng nguyên sinh bên ngoài duy nhất. Bên trong màng nguyên sinh (tương tự bên trong 
vi khuẩn Gram dương) có protein gắn vào lớp phospholipid kép. Vi khuẩn Gram âm có khoảng 
chu chất nằm ở giữa màng nguyên sinh và lớp peptidoglycan mỏng vô cực. Bên trong chu chất là 
một chất gel gồm có các protein và enzym. Lớp peptidoglycan mỏng không có chứa acid 
teichoic, mặc dù vẫn có các lipoprotein xoắn được gọi là murein lipoprotein. Các lipoprotein 
này rất quan trọng, vì nó bắt nguồn từ lớp peptidoglycan và di chuyển ra bên ngoài để gắn kết đặc 
hiệu với các chất ở bên ngoài màng. Lớp màng ngoài cùng này cũng tương tự như những màng 
nguyên sinh khác đó là nó cũng được cấu tạo nên từ hai lớp phospholipid với đuôi kỵ nước quay 
GRAM-NEGATIVE 
CELL ENVELOPE 
 OUTER MEMBRANE 
MUREIN 
LIPOPROTEIN 
PEPTIDOGLYCAN LAYER 
(CELL WALL) 
PERIPLASMIC 
SPACE 
 CYTOPLASMIC MEMBRANE 
 EMBEDDED PROTEINS 
CYTOPLASMIC MEMBRANE 
Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 
4 
vào bên trong. Và điều làm cho lớp vỏ của khuẩn Gram âm có phần độc đáo đó là phần ngoài 
cùng của lớp kép chứa lipopolysaccharide (LPS). 
1.6. Lipopolysaccharide được cấu tạo bởi 3 thành phần liên kết đồng hóa trị: 
 (1). Chuỗi carbohydrat ở vị trí 1 – 50 của oligosaccharid kéo dài ra môi trường bên ngoài 
(outer). Chính điều đó làm nên sự khác biệt so với các loài sinh vật khác và là yếu tố quyết định 
kháng nguyên (antigenic), nên phần đó được gọi là Kháng nguyên thân O (O-specific side 
chain) hay Kháng nguyên O (Nhớ O trong Outer!). 
 (2). Phần trung tâm Kháng nguyên O là lõi polysaccharide (core polysaccharide) tan 
được trong nước 
 (3). Thành phần thứ ba bên trong lõi 
polysaccharide là lipid A, đó là một disaccharide 
với nhiều đuôi acid béo kép duỗi dài ra tới màng. 
Lipid A là một chất độc đối với con người, và 
nó được biết như là một chất độc tố nội sinh 
(Endotoxin) của vi khuẩn Gram âm. Khi hoạt 
động miễn dịch của cơ thể làm vỡ màng của vi 
khuẩn Gram âm thì những mảnh vỡ có chứa lipid 
A sẽ được giải phóng vào hệ tuần hoàn và gây 
nên những cơn sốt, tiêu chảy hay cũng có thể 
gây tử vong do nhiễm trùng huyết (hay còn gọi 
là sốc nhiễm khuẩn – septic shock). 
 Gắn vào màng của vi khuẩn Gram âm là các protein lỗ xuyên màng (porin protein), chúng 
cho phép các chất dinh dưỡng đi qua màng tế bào 
VẬY NÓ CÓ Ý NGHĨA GÌ TRÊN LÂM SÀNG ? 
 Sự khác nhau giữa khuẩn Gram dương và khuẩn Gram âm dẫn đến sự tác động khác nhau với 
môi trường. Lớp peptidoglycan dày của vi khuẩn Gram dương cho phép các chất có trọng lượng 
phân tử thấp khuếch tán qua, cho nên những chất gây hư hại cho màng nguyên sinh (như kháng 
sinh, thuốc nhuộm, chất tẩy rửa) có thể đi vào. Tuy nhiên, đối với vi khuẩn Gram âm bên ngoài 
màng tế bào có chứa lipopolysaccharide ngăn chặn các hợp chất gây hư hại đó đi tới lớp 
peptidoglycan và lớp màng nguyên sinh dễ bị tổn thương ở bên trongVì thế, các chất kháng 
sinh hay hóa chất dùng để tấn công vách peptidoglycan (như là penicillins, lysozyme) không 
thể đi vào. Điều thú vị ở đây là các tím tinh thể dùng để nhuộm Gram là loại phức hợp thuốc 
nhuộm lớn sẽ bị các liên kết ngang (cross-linked) ở màng dày của vách vi khuẩn Gram dương giữ 
lại, kết quả là làm Gram dương có màu xanh. 
 Lớp màng tế bào có chứa chất lipid ở bên ngoài của vi khuẩn Gram âm bị ly giải một phần do 
cồn, do đó khi rửa sạch tím tinh thể và nhuộm bằng chất phản nhuộm (counterstain) safranin thì 
Gram âm sẽ có màu đỏ. 
Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 
5 
1.7. Tóm lượt sự khác nhau giữa vi khuẩn Gram dương và vi khuẩn Gram âm 
GRAM DƯƠNG GRAM ÂM 
2 lớp: 
 1. Bên trong là màng nguyên sinh 
 2. Bên ngoài là lớp peptidoglycan dày (60–
70% peptidoglycan) 
3 lớp: 
 1. Bên trong là màng nguyên sinh 
 2. Lớp peptidoglycan mỏng (5–10% pepti-
doglycan) 
 3. Bên ngoài màng là lipopolysaccharide 
(LPS) 
Hàm lượng lipid thấp Hàm lượng lipid cao 
Không có nội độc tố Có nội độc tố 
Không có khoảng chu chất (periplasmic space) Có khoảng chu chất (periplasmic space) 
Không có kênh protein Porin (porin channel) Có kênh protein Porin 
Dễ bị tổn thương bởi sự tấn công của lysozyme 
và penicillin 
Chống lại sự tấn công của lysozyme và 
penicillin 
PHÂN LOẠI VI KHUẨN 
 Vi khuẩn có 4 hình dạng chính: 
(1) Cầu khuẩn (cocci): có dạng hình cầu 
(2) Trực khuẩn (bacilli): có dạng hình que. Trực khuẩn ngắn thì được gọi là coccobacilli 
(3) Xoắn khuẩn (Spiral forms): có dạng hình dấu phẩy, hình chữ S, hình xoắn (spiral 
shaped) 
(4) Khuẩn đa hình thể (Pleomorphic): không có một hình dạng cụ thể (giống như thạch 
rau câu) 
 Ngoài các vi khuẩn có hình dạng điển hình trên còn có các vi khuẩn có hình dạng trung gian, 
ví dụ như là một cặp (song cầu khuẩn - diplococci), một cụm, một dải hay vi khuẩn lông roi. 
1.8. Phân loại vi khuẩn 
VẬY TÊN CỦA CHÚNG LÀ GÌ ?!!!!! 
GRAM DƯƠNG 
Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 
6 
 Hãy bắt đầu ghi nhớ 7 loại vi khuẩn Gram dương kinh điển là nguyên nhân gây nên các căn 
bệnh cho con người và về cơ bản thì những vi khuẩn khác là những vi khuẩn Gram âm. 
Trong vi khuẩn Gram dương gồm có: 3 vi khuẩn hình cầu và 4 vi khuẩn hình que (bacilli) 
 Có 3 vi khuẩn Gram dương hình cầu đều có từ coccus trong tên của chúng: 
1) Streptococcus (Liên cầu khuẩn) và 2) Enterococcus có dạng dải của tụ cầu 
3) Staphylococcus (Tụ cầu khuẩn) có dạng chùm của tụ cầu 
 2 trong 4 loài vi khuẩn hình que Gram dương có tạo nha bào (spores) (dạng hình cầu, đó là 
khi vi khuẩn trở về dạng không hoạt động khi ở môi trường không thuận lợi). Đó là: 
 4) Bacillus 
 5) Clostridium 
 2 vi khuẩn Gram dương cuối không có dạng hình que: 
 6) Corynebacterium 
 7) Listeria 
GRAM ÂM 
 Trong nhóm vi khuẩn Gram âm, chỉ có 2 nhóm vi khuẩn Gram âm hình cầu, đó là song cầu 
khuẩn (giống như 2 hạt café đang hôn nhau): Neisseria và Moraxella 
 Cũng chỉ có duy nhất 1 nhóm vi khuẩn hình xoắn: Xoắn khuẩn (Xoắn khuẩn). Trong nhóm 
đó đã bao gồm vi khuẩn Treponema pallidum (gây bệnh giang mai) 
Phần còn lại là loại vi khuẩn Gram âm hình que hoặc đa hình thể 
NGOẠI LỆ 
1) Mycobacteria là một loại Gram dương khá yếu ớt nhưng được nhuộm với một phương pháp 
đặc biệt được gọi là nhuộm kháng acid (acid-fast stain) hay còn được đến là phương pháp 
nhuộm soi trực tiếp Zielh – Neelsen. Nhóm đặc biệt này bao gồm các vi khuẩn gây nên bệnh 
lao (tuberculosis) và bệnh phong (leprosy) 
2) Xoắn khuẩn (Spirochetes) cũng có 1 vách tế bào thuộc Gram âm nhưng nó rất nhỏ so với đèn 
quang học kính hiển vi và phải được xem dưới kính hiển vi trong trường tối đặc biệt. Xoắn khuẩn 
rất mảnh khảnh và cuộn chặt lại. Từ trong ra ngoài, nó có chất nguyên sinh được bao quanh bởi 
màn ... ười lại 
bị nhiễm bệnh và một số khác thì lại không. Rất nhiều nghiên cứu đã thử làm lây nhiễm lên 
những người tình nguyện, rất ít trong số đó làm thành công. Nhiễm khuẩn xảy ra khi một người 
Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 
204 
(chưa rõ lý do bị nhạy cảm) tiếp xúc với dịch tiết đường hô hấp hoặc, ít có khả năng hơn, tiếp xúc 
với da thương tổn của người bị nhiễm khuẩn. 
1. High five: là một tiếng lóng trong giới trẻ ở Mỹ, hiện nay đã phổ biến trên thế giới, với hình ảnh giơ cao tay và 
đập tay vào nhau với tinh thần gắn kết, đoàn kết với nhau, hay muốn chúc mừng một điều gì với ai đó. Ở trong 
nguyên văn, tác giả dùng từ này với ngụ ý là vừa muốn nói đến bệnh nhân đã bị “gắn kết” với HIV vừa muốn nhấn 
mạnh thêm từ “five” trong “Quy tắc số 5”. –Nhóm dịch– 
2. Con tatu: là động vật có vú, thuộc lớp thú, phổ biến ở Bắc, Trung và Nam Mỹ. Loài tatu có thể cuộn tròn người lại 
để bảo vệ bản thân, giống như ở loài tê tê. Năm 2014, tatu được chọn là linh vật cho giải bóng đá World Cup diễn ra 
tại quốc gia Brazil. –Nhóm dịch– 
 Các biểu hiện lâm sàng của bệnh phong phụ thuộc vào 2 yếu tố: 1) Vi khuẩn phát triển tốt hơn 
ở nơi có nhiệt độ cơ thể mát hơn so với bề mặt da. 2) Mức độ nghiêm trọng của bệnh phụ thuộc 
vào khả năng đáp ứng của miễn dịch trung gian qua tế bào của túc chủ với trực khuẩn (giống như 
Mycobacterium tuberculosis, chúng cũng tồn tại bằng ký sinh nội nào tùy ý). 
 15.7. Trực khuẩn kháng acid Mycobacterium 
leprae được tìm thấy khi đang làm mát trên một khối 
nước đá, cho nên bệnh phong thường ảnh hưởng lên 
những vùng có nhiệt độ mát trên cơ thể. Chúng gây 
tổn thương cho da (ít có ở những vùng có nhiệt độ 
ấm như là nách, bẹn và đáy chậu), các dây thần kinh 
nông (superficial nerve), mắt, mũi và tinh hoàn. 
 Miễn dịch trung gian qua tế bào một lần nữa lại 
đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của 
bệnh lý này. Các tế bào miễn dịch ngoài để hạn chế 
sự lây lan của vi khuẩn đã gây ra viêm và u hạt, nhất 
là ở da và thần kinh. Về mặt lâm sàng, dựa vào mức 
độ của miễn dịch trung gian qua tế bào thì bệnh phong chia thành 5 thể, được thể hiện bằng mức 
độ nghiêm trọng của bệnh: 
 1) Phong u (Lepromatous Leprosy): Đây là thể nghiêm trọng nhất của bệnh phong bởi vì 
bệnh KHÔNG THỂ tạo ra miễn dịch trung gian qua tế bào để đáp ứng với Mycobacterium 
leprae. Giả thuyết được đưa ra đó là do sự khiếm khuyết các tế bào T – ức chế (các tế bào T – 8) 
đã ức chế các tế bào T – hỗ trợ đáp ứng 
với các kháng nguyên Mycobacterium 
leprae. 
15.8. Bệnh phong u (LL): Đại thực bào 
“bại trận” đang bị bao phủ bởi các trực 
khuẩn kháng acid Mycobacterium leprae, 
điều này cho thấy khả năng miễn dịch tế 
bào là rất thấp. Bệnh nhân mắc LL không 
thể nào tạo ra được một phản ứng quá 
mẫn chậm. LL chủ yếu gây ảnh hưởng 
Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 
205 
lên da, mắt, các dây thần kinh và tinh hoàn nhưng trực khuẩn thì lại được tìm thấy ở khắp nơi 
(dịch tiết đường hô hấp và mọi cơ quan của cơ thể). Các thương tổn da ở khắp cơ thể đều trở nên 
dày hơn và tạo thành các u cục. Da mặt có thể trở nên dày hơn làm cho khuôn mặt nhìn giống 
như mặt sư tử (khuôn mặt sư tử - leonin facies). Sụn mũi có thể bị phá hủy, gây nên biến dạng 
mũi yên ngựa (saddle nose deformity) và có sự tổn thương bên trong tinh hoàn (dẫn đến vô 
sinh). Phần trước của mắt còn có thể bị ảnh hưởng, dẫn đến sự mù lòa. Hầu hết các dây thần kinh 
ngoại vi bị dày lên và bị mất cảm giác ở những vùng mà dây thần kinh đó chi phối. Việc không 
có khả năng cảm giác ở các ngón tay và ngón chân dẫn đến việc tổn thương bị tái đi tái lại và các 
nhiễm khuẩn thứ phát, cuối cùng là gây nên sự co kéo ở các ngón tay và chân Cuối cùng thì bệnh 
phong u vẫn sẽ gây tử vong nếu không được điều trị. 
 2) Phong củ (Tuberculoid Leprosy): Bệnh nhân mắc bệnh phong thể củ (TL) có thể tạo ra 
miễn dịch trung gian qua tế bào để chống lại vi khuẩn, nên các tổn thương ở da vì thế không phải 
là quá nặng. Chúng sẽ bình phục và đôi khi bệnh sẽ tự giới hạn. 
15.9. Phong củ: Đại thực bào đang nuốt chửng các trực khuẩn kháng acid Mycobacterium leprae, 
chứng tỏ khả năng đề kháng cao với phong củ của miễn dịch trung gian qua tế bào với bệnh. 
Phản ứng quá mẫn muộn không bị mất đi, cho nên việc xét nghiệm lepromin trên da thường cho 
kết quả dương tính. Bệnh nhân có các biểu hiện khu trú nông, ở phần da ở một bên cơ thể và 
thần kinh chi phối vùng đó. Trong thể bệnh lao này, thường có 1 hoặc 2 tổn thương da. Chúng 
được miêu tả là các vết mất sắc tố (hypopigmentation) nổi cao trên bề mặt da. Trong vùng phát 
ban này thường thì không có lông kèm theo giảm hoặc mất cảm giác và các dây thần kinh ở gần 
vùng da thương tổn bị phì đại đến nỗi ta có thể sờ thấy được. Các dây thần kinh thường bị phì đại 
là những dây thường nằm gần da – thần kinh tai lớn (great auricular nerve), thần kinh trụ (ulnar 
nerve), thần kinh chày (posterior tibial nerve), thần kinh mác (peroneal nerve). Rất khó để tìm 
thấy trực khuẩn trong các tổn thương hoặc máu. Bệnh nhân sẽ không bị viêm nhiễm (non-
infectious) và thường là tự hồi phục. 
Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 
206 
 Ba thể còn lại miêu tả sự tiếp diễn giữa LL và TL. Chúng được gọi là phong thể trung gian u 
(Borderline Lepromatous – BL), phong thể trung gian (Borderline – BB) và phong thể trung 
gian củ (Borderline Tuberculoid – BT). Các tổn thương da trong BL sẽ nhiều hơn và đa hình thể 
hơn so với BT. 
 Phản ứng lepromin trên da là một xét nghiệm tương tự như xét nghiệm PPD được sử trong 
bệnh lao. Nó đánh giá khả năng tạo ra phản ứng quá mẫn muộn để chống lại các kháng nguyên 
Mycobacterium leprae. Xét nghiệm này được dùng để tiên lượng bệnh nhiều hơn là dùng để chẩn 
đoán và được dùng để áp dụng trên bệnh nhân trong phương pháp sắc ký miễn dịch 
(immunologic spectrum). Xét nghiệm này có ý nghĩa trong chẩn đoán khi bệnh nhân mắc TL đã 
hình thành đáp ứng miễn dịch trung gian qua tế bào trước đó, cho nên kết quả sẽ dương tính trong 
xét nghiệm lepromin trên da, còn ở những bệnh nhân không thể tạo ra được đáp ứng miễn dịch 
trung gian qua tế bào, sẽ đáp ứng âm tính với lepromin. 
 Xem Chương 19 về phần trình bày trong điều trị bệnh phong 
15.10. Bảng sắc ký của bệnh phong 
 Thể Củ Thể Trung Gian Thể U 
Số tổn thương ở da Một Một vài Nhiều 
Lông tóc ở vùng da bị tổn 
thương 
Không mọc Mọc lưa thưa Không bị ảnh hưởng 
Cảm giác ở những vùng 
ngoại biên bị tổn thương 
Mất hoàn toàn Mất nhiều Không bị ảnh hưởng* 
Trực khuẩn kháng acid ở 
những vùng bị tổn thương 
Không Nhiều Vô số 
Phản ứng lepromin trên da Dương tính mạnh Không phản ứng Không phản ứng 
*(Nhưng tổn thương các dây thần kinh ngoại biên gây ra tình trạng tê liệt các bàn tay và chân là một món quà!) 
MYCOBACTERIA KHÔNG ĐIỂN HÌNH 
 Mycobacteria không điển hình (Mycobacteria nontuberculous) là một phân nhóm phụ của 
loài Mycobacterium, chúng cư trú trong môi trường đất và nước. Ở những người có hệ miễn dịch 
khỏe mạnh hiếm khi bị phát bệnh mặc dù có tiếp xúc nhiều lần, thậm chí là hằng ngày với vi 
khuẩn. Hiện nay, tỷ lệ mắc bệnh đang ngày càng gia tăng, mặc dù có gia tăng về sự nhận thức 
cũng như các phương pháp chẩn đoán của phòng xét nghiệm đã được cải thiện. NTM có thể gây 
ra một loạt các bệnh lý từ việc xâm thực không triệu chứng (asymptomatic colonization) cho đến 
viêm phổi mạn tính không thể chữa trị. 
Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 
207 
 Thái độ điều trị đầu tiên của người thầy thuốc đối với NMT cũng giống như ở những bệnh 
nhân AIDS có kèm theo bệnh lý nhiễm khuẩn Mycobacterium avium complex (MAC). Đây là 
một bệnh lý nhiễm khuẩn cơ hội rất phổ biến ở những bệnh nhân mắc AIDS và có nồng độ tế bào 
T–CD4 <50 tế bào/mm3. Ở những bệnh nhân này thường có biểu hiện sốt không rõ nguyên nhân, 
sụt cân, tiêu chảy, căng thẳng và chỉ số phosphatase kiềm thường quy cao. Việc chẩn đoán xác 
định được dựa nào xét nghiệm cấy máu để tìm vi khuẩn. Nhửng bệnh nhân này thường đáp ứng 
tốt khi được điều trị bằng các kháng sinh thích hợp và bằng việc bắt đầu điều trị kháng virus 
(ART) trong HIV. 
 MAC còn là nguyên nhân phổ biến nhất trong bệnh lý viêm phổi do nhiễm NTM. Nó thường 
biểu hiện theo một trong hai cách sau: 1) bệnh hang thùy trên phổi, chủ yếu là ở nam giới có hút 
thuốc lá hoặc 2) thùy phổi giữa và dưới có liên quan đến giãn phế quản và các thâm nhiễm dạng 
nốt (nodular infitrate) ở phụ nữ độ tuổi trung niên không có hút thuốc. Điều trị bệnh viêm phổi do 
nhiễm MAC là rất lâu dài và gian khổ, yêu cầu phải kéo dài trung bình 18 tháng trong điều trị với 
nhóm macrolid (clarithromycin, azithromycin) dựa vào phác đồ điều trị. 
 NTM có thể gây ra bệnh phổi, viêm hạch, các tổn thương da, viêm xương và khớp, và còn 
nhiều hơn thế. Xem Mục 15.11 để có cái nhìn tổng quan hơn về các vi khuẩn NTM này. 
15.11. Bảng Tóm Tắt Về Mycobacteria. 
Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 
208 
Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 
208 
Trực 
Khuẩn 
Hình Thể Chuyển Hóa Độc Lực Độc Tố Lâm Sàng Chẩn Đoán Điều Trị Chú Ý 
M
y
co
b
ac
te
ri
u
m
 t
u
b
er
cu
lo
si
s 
1. 40% tổng 
lượng khô của 
tế bào là lipid 
2. Chủ yếu là 
acid myc-olic 
3. dài và mỏng 
4. Không di 
động 
1. Hiếu khí 
2. Catalase (+) 
3. Phát triển 
chậm 
1. Mycosid 
 A. Yếu tố thừng: chỉ 
thấy ở các chủng có 
độc lực cao (có thể có 
vai trò làm giải phóng 
TNF (cachectin), gây 
ra sụt cân). 
 B. Sulfatid: ức chế 
chức năng thực bào 
của lysosom 
 C. Wax D: hoạt động 
như là một chất bổ 
trợ 
2. Thể chứa sắt 
(Mycobactin) 
3. Ký sinh nội bào 
tùy ý: M.tuberculosis 
có thể tồn tại và phân 
đôi bên trong đại thực 
bào 
Chú ý!!! 
 a. Không di động 
 b. Không vỏ nhày 
 c. Không pili 
Không có nội 
độc tố và cả 
ngoại độc tố (có 
lipopolysaccha-
rid, nhưng 
không có Lipid 
A) 
Bệnh Lao 
A. Lao sơ nhiễm: 
 1. Không triệu chứng 
 2. Có triệu chứng, 
thường liên quan đến 
phổi hoặc các cơ quan 
khác. 
B. Lao thứ phát: 
 1. Bệnh phổi 
 2. Màng phổi hoặc 
màng ngoài tim. 
 3. Viêm hạch lympho 
 4. Thận 
 5. Xương 
 6. Khớp 
 7. Hệ thần kinh trung 
ương 
 8. Lao kê 
1. Nhuộm kháng acid 
2. Nuôi cấy nhanh: nuôi 
cấy phóng xạ bactec, là 
một phương pháp làm 
hóa lỏng trong ống 
nghiệm, bằng palmitate 
phóng xạ như là một 
nguồn carbon. 
Mycobacteria sinh 
trưởng và sử dụng nguồn 
carbon, cho phép phát 
hiện sớm vi khuẩn (1-2 
tuần) 
3. Xét nghiệm PPD 
4. IGRA (thử nghiệm 
giải phóng interferon 
gamma). 
5. X-quang 
6. Genne Xpert MTB/Rif 
5 dòng thuốc: 
1. Isoniazid (INH) 
2. Rifampin 
3. Pyrazinamid 
4. Ethambutol 
5. Streptomycin 
Xét nghiệm PPD 
A. Vùng sưng cứng 
có ý nghĩa: 
1. Phản ứng (+): 
 a. ≥ 5mm (ở người bị 
suy giảm miễn dịch) 
 b. ≥ 10mm (ở người 
có bệnh lý mạn tính 
hoặc có yếu tố nguy 
cơ khi tiếp xúc với 
TB). 
 c. ≥ 15mm (tất cả 
những người còn lại) 
B. Phản ứng (+) 
không có nghĩa la 
bệnh lý đang hoạt 
động 
C. Có thể có (-) giả ở 
những bệnh nhân 
AIDS hoặc ở những 
người bị suy dinh 
dưỡng nặng 
Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 
209 
Trực 
Khuẩn 
Hình Thể Chuyển Hóa Độc Lực Độc Tố Lâm Sàng Chẩn Đoán Điều Trị Chú Ý 
M
y
co
b
ac
te
ri
u
m
 l
ep
ra
e 
 1. Catalase (+) 
2. Phát triển tốt 
ở nhiệt độ thấp 
3. Phenolase (+) 
, chuyển hóa 
Dopa thành một 
sản phẩm sắc tố 
(được sử dụng 
cho chẩn đoán) 
1. Không di động 
2. Ký sinh nội bào 
tùy ý 
 Bệnh Phong 
A. Phong u (LL): 
1. Miễn dịch trung gian 
qua tế bào giảm thấp 
2. Vi khuẩn được tìm 
thấy ở mọi nơi ( các cơ 
quan và máu) 
3. Da, dây thần kinh, 
mắt, tinh hoàn: nổi 
nhiều u và nốt sẩn ở da, 
mặt sư tử, mũi hình yên 
ngựa, đau thần kinh 
ngoại biên, co kéo các 
ngón tay và chân, mù, 
vô sinh (do tổn thương 
tinh hoàn) 
B. Các thể trung gian: 
BL, BB và BT 
C. Phong củ (TL): 
1. Vẫn còn miễn dịch 
trung gian qua tế bào 
2. Khó nuôi cấy M. le-
prae từ da hoặc máu 
3. Da và các dây thần 
kinh bị ảnh hưởng: các 
tổn thương nông ở một 
bên cơ thể 
1. KHÔNG thể phát triển 
trên môi trường nuôi cấy 
nhân tạo; chỉ có thể được 
nuôi cấy ở một vài loài 
động vật như là lòng bàn 
chân chuột, con tatu hoặc 
khỉ. 
2. Sinh thiết da và thần 
kinh: sẽ phát hiện trực 
khuẩn kháng acid (phong 
u) hoặc u hạt (phong củ). 
1. Rifampin 
2. Dapsone 
3. Clofazimine 
*Các phản ứng 
phong (type 1 và 
type 2) có thể xảy 
ra trong lúc điều 
trị (xem thảo luận 
về thuốc điều trị 
phong để biết 
thêm chi tiết). 
Xét nghiệm lepromin 
trên da: Mặc dù 
không có nhiều hữu 
ích cho việc chẩn 
đoán, nhưng nó giúp 
xác định kết quả 
trong phương pháp 
sắc ký miễn dịch. 
Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 
210 
MYCOBACTERIA KHÔNG ĐIỂN HÌNH 
Tên Các Biểu Hiện Lâm Sàng Thường Gặp Điều Trị (tổng quan) Chú Ý 
M. avium complex (bao gồm M. avium 
và M. intracellulare) 
1. Ở bệnh nhân AIDS: nhiễm khuẩn lan tỏa kèm 
sốt cao, sụt cân, viêm gan và tiêu chảy 
2. Ở những người có miễn dịch: 
 a. Bệnh hang phổi ở thùy trên ở nam giới hút 
thuốc 
 b. Thâm nhiễm dạng nốt ở thùy giữa và dưới 
của phổi và bệnh giãn phế quản ở phụ nữ độ 
tuổi trung niên không hút thuốc. 
1. Bệnh nhiễm khuẩn ở bệnh nhân AIDS: 
clarithromycin, rifampin hoặc rifabutin và 
ethambutol 
2. Bệnh phổi: clarithromycin, rifampin, ethambutol 
3. Bệnh viêm hạch: phẫu thuật cắt bỏ 
1. Là nguyên nhân thường gặp của Sốt 
không rõ nguyên nhân (FUO) ở những 
bệnh nhân AIDS. 
2. Là nguyên nhân thường gặp nhất của 
bệnh viêm phổi do nhiễm NTM. 
M. kansasii 1. Bệnh phổi: bệnh hang phổi ở thùy trên (biểu 
hiện tương tự như bệnh lao). 
2. Bệnh lan tỏa (suy giảm miễn dịch) 
Isoniazid, rifampin, ethambutol Là nguyên nhân thường gặp thứ 2 trong 
bệnh viêm phổi do nhiễm NTM ở Mỹ 
M. abscessus 1. Bệnh phổi 
2. Bệnh ở da, mô mềm và xương 
1. Bệnh phổi: thường yêu cầu phải phẫu thuật kết 
hợp với thuốc kháng sinh để điều trị (cần có kháng 
sinh đồ để giúp định hướng điều trị) 
2. Nhóm macrolid (clarithromycin, azithromycin) 
kết hợp với các thuốc tiêm tĩnh mạch khác 
(amikacin, cefoxitin hoặc imipenem). 
Nuôi cấy nhanh: thường phát triển trong 
môi trường nuôi cấy < 7 ngày 
M. fortuitum 1. Bệnh ở da, mô mềm và xương Hai nhóm có hiệu quả trong thực nghiệm (in vitro): 
amikacin, ciprofloxacin, sulfonamid, clarithromycin 
và nhiều loại khác 
1. Nuôi cấy nhanh 
2. Là loại lây truyền thường gặp trong 
phòng thí nghiệm. 
3. Thường cư trú ở những bồn rửa chân dơ 
bẩn 
M. chelonea 1. Bệnh ở da, mô mềm và xương 
2. Bệnh lan tỏa 
3. Viêm giác mạc 
Hai nhóm có hiệu quả trong thực nghiệm: 
tobramycin, clarithromycin, linezolid, imipenem, 
amikacin 
Thường đáp ứng tốt với điều trị 
M. marinum Bệnh ở da, mô mềm và xương (“U Hạt Bể Bơi”) Thường sử dụng hai nhóm: clarithromycin, 
ethambutol, rifampin 
Phổ biến ở nước ngọt và nước mặn 
M. ulcerans “Loét Buruli”: gây nên loét hoại tử da Mở ổ phẫu thuật thường kết hợp với clarithromycin 
và rifampin 
Được phát hiện ở rừng mưa nhiệt đới