Bài giảng Vảy nến - Trần Ngọc Khánh Nam

Ths.BS.Trần Ngọc Khánh Nam 
VẢY NẾN 
ĐẠI CƯƠNG 
Là bệnh đỏ da có vảy mãn tính (2-5% dân số TG, 2,2% dân số VN) 
Chưa rõ nguyên nhân, có thể liên quan tới MD, Di truyền 
Yếu tố nguy cơ: stress, nhiễm khuẩn, thuốc, rượu, thuốc lá. 
Tăng nguy cơ mắc kèm: viêm khớp, bệnh tim, béo phì, ung thư và tăng huyết áp, nguy cơ tăng dần theo tuổi. 
THỂ LÂM SÀNG 
Theo hình thái tổn thương: 
*Vảy nến thể giọt 
*Vảy nến mụn mủ 
*Vảy nến thể mảng mãn tính 
*Đỏ da toàn thân do vảy nến 
*Vảy nến nhạy cảm với ánh sáng 
*Vảy nến do HIV 
*Hội chứng Reiter 
THỂ LÂM SÀNG 
Theo vị trí khu trú: 
*Vảy nến da đầu 
*Vảy nến móng 
*Vảy nến lòng bàn tay-bàn chân 
*Vảy nến mụn mủ lòng bàn tay chân 
* Vảy nến mụn mủ khu trú đầu chi 
* Vảy nến ở các kẽ (Vảy nến thể đảo ngược) 
*Viêm khớp vảy nến 
*Vảy nến ở dương vật và h/c Reiter 
LÂM SÀNG 
Sẩn, Mảng đỏ da có vảy, giới hạn rõ 
Hình bầu dục, đa cung 
Bề mặt phủ nhiều lớp vảy màu trắng 
Đối xứng 
Số lượng và kích thước của sẩn, mảng thay đổi 
LÂM SÀNG 
Vị trí thường gặp: 
- Mặt duỗi các chi: khuỷu, gối, bờ trụ cẳng tay 
- Thắt lưng cùng 
- Da đầu 
- Móng tay móng chân 
- Toàn thân 
LÂM SÀNG 
Týp 1: khởi phát trước 40 tuổi (75%), nặng hơn týp 2, có tính gia đình cao hơn, liên quan tới HLA-Cw6 
Týp 2: khởi phát sau 40 tuổi, tiên lượng tốt hơn týp 1 
VẢY NẾN THỂ MẢNG 
Thể phổ biến nhất 
TTCB: Mảng đỏ da hình tròn, oval hoặc dạng đồng tiền, giới hạn rõ. 
Vòng Woronoff 
Vảy trắng xám, độ dày khác nhau, dấu Auspitz 
VẢY NẾN THỂ GIỌT 
Sẩn vảy kt <1cm 
Theo sau nhiễm liên cầu 1-2 tuần 
Khởi phát đột ngột các sẩn vảy vùng thân và chi (ngoại trừ lòng bàn tay chân) 
Có thể thoái lui tự nhiên sau vài tuần hoặc vài tháng, đáp ứng điều trị nhanh hơn thể mảng 
Nên ngoáy họng cấy tìm Liên cầu, điều trị 10 ngày với Peni/amox. 
 Nếu dị ứng thì thay bằng cephalosporin 1/clindamycin/clarithromycin 10 ngày hoặc 5 ngày với Azithromycin 
VẢY NẾN MỤN MỦ TOÀN THÂN 
Vảy nến của Von Zumbusch 
Thể nặng có thể gây tử vong, tái phát 
Bệnh nhân mệt mỏi, sốt tăng bạch cầu 
Đỏ da→mụn mủ li ti trên nền da đỏ→hồ mủ 
Yếu tố nguy cơ: ngưng corticoid toàn thân/tại chỗ 
Điều trị: 
Corticoid bôi nhóm V 
Acitretin/cyclosporin/methotrexate → ưu tiên dùng→đáp ứng sau vài ngày 
VẢY NẾN Ở MÓNG 
TÁCH MÓNG: giống nấm sợi 
MẢNH VỤN DƯỚI MÓNG 
RỖ MÓNG: thường gặp, do bong tróc tế bào bản móng 
VẾT DẦU DƯỚI MÓNG: Mảnh vụn tế bào và huyết tương tích tụ lại trong 1 khoang. Nhìn như giọt dầu. 
BIẾN DẠNG MÓNG: tổn thương mầm móng kéo dài→mất tính toàn vẹn→nứt, gãy, vụn móng 
Vảy nến niêm mạc 
VẢY NẾN DA ĐẦU 
Vị trí thường gặp, có thể là vị trí duy nhất. 
Mảng đỏ da có vảy dày lan ra đến rìa trán 
Vảy dày có thể bao phủ toàn bộ đầu, tóc không bị ảnh hưởng 
Vảy nến da đầu 
VẢY NẾN LÒNG BÀN TAY BÀN CHÂN 
Khu trú ở lòng bàn tay bàn chân hoặc trong bệnh cảnh chung của Vảy nến 
Mảng đỏ da nông, vảy dày (dễ nhầm) hoặc mảng đỏ da sâu, trơn láng 
Vảy nến ở bàn chân 
Vảy nến ở mặt 
VIÊM KHỚP VẢY NẾN 
Viêm mạn tính của khớp ngoại biên, cột sống và điểm bám tận, với RF(-), anti-CCP(-), liên quan đến HLA-B27, đi sau tổn thương da 
15% BN tổn thương khớp xuất hiện trước tổn thương da 
Tổn thương da càng nặng thì khả năng mắc viêm khớp vảy nến càng cao. 
80% bnh viêm khớp vảy nến có tổn thương móng đi kèm NHƯNG tổn thương móng không giúp dự đoán trước Viêm khớp Vảy nến 
Xuất hiện sau chấn thương, cải thiện khi mang thai 
VIÊM KHỚP VẢY NẾN 
CƠ NĂNG: 
Viêm khớp không đối xứng 
Đau, cứng khớp khớp kéo dài >30 phút vào buổi sáng hoặc khi bất động kéo dài. Cải thiện khi hoạt động 
Liên quan tới khớp trục lớn: đau cứng vùng lưng, giảm biên độ vận động của khớp cột sống 
Đau, sưng điểm bám tận 
Viêm gân/viêm bao hoạt dịch 
Tổn thương mắt 
VIÊM KHỚP VẢY NẾN 
THỰC THỂ: 
Nhạy cảm, sưng đau khớp 
Viêm ngón (khớp bàn ngón-khớp đốt xa- khớp đốt giữa bàn tay-bàn chân và mô mềm)→ngón tay xúc xích 
Viêm điểm bám tận 
TIÊU CHUẨN CASPAR 
LÂM SÀNG 
ĐIỂM 
Vảy nến đang hoạt động 
2 điểm 
Tiền sử vảy nến 
1 điểm 
Tiền sử gia đình vảy nến 
1 điểm 
Viêm ngón tay-ngón chân 
1 điểm 
Tiền sử viêm ngón tay-ngón chân 
1 điểm 
Tổn thương móng 
1 điểm 
Hình thành gai xương quanh khớp trên XQ 
1 điểm 
RF(-) 
1 điểm 
ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP VẢY NẾN 
NSAIDs 
Methotrexate 5-30mg/tuần (cải thiện đáng kể sau 2-6 tuần) 
VẢY NẾN ĐỎ DA TOÀN THÂN 
Thể nặng 
Thường xảy ra ở bn đã bị vảy nến hoặc có thể là biểu hiện đầu tiên 
Yếu tố làm dễ: corticoid toàn thân, corticoid tại chỗ quá nhiều, bôi quá nhiều các thuốc gây kích ứng da, biến chứng của quang hoá trị liệu hoặc do stress. 
Dự báo trước nhiễm trùng 
Điều trị: 
Nghỉ ngơi tại giường, tránh AS, thoa nhiều dưỡng ẩm, bổ sung dinh dưỡng, kháng histamin, tránh corticoid bôi nhóm mạnh 
Cyclosporin và inflĩimab/methotrexate và acitretin 
VẢY NẾN THỂ ĐẢO NGƯỢC 
VỊ TRÍ: Nếp gian mông, nách, háng, dưới vú, sau tai  
TTCB: Mảng đỏ, trơn láng, nằm sâu. Bề mặt ẩm ướt, mủn, khô nứt ở đáy kẽ 
Có thể bị kèm với V iêm kẽ, nấm candida 
Yếu tố khởi phát: nhiễm khuẩn, chà xát và nhiệt độ cao 
VẢY NẾN DO ÁNH SÁNG 
ASMT làm cải thiện tổn thương 
Quá nhiều ASMT gây tổn thương da do hiện tượng Koebner 
THỂ LÂM SÀNG 
Theo thể địa: 
* Ở trẻ em 
*Ở người lớn trên 50 tuổi 
*Ở bệnh nhân nhiễm HIV 
THỂ LÂM SÀNG 
Các thể nặng : 
*Đỏ da toàn thân do vảy nến 
*Vảy nến thể khớp 
*Vảy nến mụn mủ toàn thân 
TIẾN TRIỂN 
Mạn tính thành từng đợt 
Tuổi khởi bệnh thay đổi, tồn tại suốt đời 
Cường độ và thời gian bộc phát thay đổi tuỳ từng cá thể 
Giai đoạn lui bệnh: tồn tại các tổn thương ở kt tối thiểu 
Phơi nắng làm cải thiện 
GIẢI PHẪU BỆNH 
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 
Vảy nến thường: 
*Vảy phấn hồng Gibert 
*Viêm da nhờn 
*Eczema dạng đồng tiền 
*Giang mai 2 dạng vảy nến 
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 
Theo các thể lâm sàng 
*VN các kẽ VỚI viêm kẽ do nấm / VK 
*VN quy đầu VỚI Bowen/hồng sản 
*VN lòng bàn tay-bàn chân VỚI Dày sừng do các NN khác 
*VN mụn mủ toàn thân VỚI NĐDDT, ghẻ, eczema bội nhiễm 
*VN móng VỚI Nấm 
*VN khớp VỚI viêm đa khớp dạng thấp/Viêm CS dính khớp 
*Đỏ da vảy nến VỚI eczema, nhiễm độc thuốc 
ĐIỀU TRỊ 
Tại chỗ: 
- Corticoide bôi tại chỗ 
- Dẫn xuất vitamin D3: calcipotri ene 
- Dẫn xuất vitamin A acid ( Tazarotene) 
- Ức chế calcineurin (Talimus, Pimecrolimus) 
- Acid Salicylic 
- Goeckerman 
Quang hoá trị liệu: 
UVB 311nm 
PUVA; R-PUVA 
ĐIỀU TRỊ 
Toàn thân: CHỐNG CHỈ ĐỊNH DÙNG CORTICOID TOÀN THÂN 
- Methotrexate 
- Retinode (acitretin) 
- Cyclosporin 
- Dapsone 
- Kháng sinh toàn thân 
- TNF alpha 
ĐIỀU TRỊ 
Phương pháp khác: 
Băng bịt 
P hẩu thuật 
MỘT SỐ CHỈ ĐỊNH 
VN ít lan rộng: điều tr ị tại chỗ 
VN lan rộng: quang hoá trị liệu 
VN nặng: VN mụn mủ và đỏ da toàn thân do VN: nhập viện 
Viêm khớp vảy nến: methotrexate, DDS (diamino-diphenyl sulfone), sulfasalazine