Bài giảng Vai trò của thuốc ức chế kết tập tiểu cầu trong hội chứng mạch vành cấp

Vai trò của thuốc ức chế kết tập tiểu cầu
trong hội chứng mạch vành cấp
4/21/2017
PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất-
TPHCM
1
Nội dung
1
• Tại sao phải dùng kháng kết tập tiểu
cầu? 
2
• Dùng kháng KTTC khi nào và liều
lượng?
3
• Dùng kháng KTTC đến khi nào?
Những nghiên cứu sơ khởi: ASA giảm tỷ lệ tỷ vong/nhồi máu 
cơ tim trong UA/NSTEMI
10.1
5.0
Placebo
158
ASA
178
0
4
8
12
11.9
3.3
Placebo
118
ASA
121
0
5
10
1512.9
6.2
Placebo
279
ASA
276
0
5
10
15
Lewis HD Jr:
NEJM 1983
Theroux P: 
NEJM 1988
Cairns JA: 
NEJM 1985
17.1
6.5
Placebo
397
ASA
399
0
5
10
15
20
RISC Group: 
Lancet 1990
p=0.0005 p=0.008 p=0.012 p<0.0001
Death or MI
Hiệu quả của ASA là nền móng cho sử dụng ức chế kết tập 
tiểu cầu trong ACS sau này
Months 
20
10
0
1260 2418
%
Aspirin
No Aspirin
Cairns JA: NEJM 1985; 331: 1369-76
Cardiac 
Death or MI
Thời gian theo dõi trung bình 18 tháng
17.0%
8.6%
p=0.008
N=555 pts
Yếu tố mô
Dòng thác đông máu 
Prothrombin
Thrombin
Fibrinogen Fibrin
Thrombus
Huyết khối đỏ
Kết tập tiểu cầu 
Huyết khối trắng 
Hoạt hóa GPIIb/IIIa
Collagen
Thromboxane A2
ADP
AT
AT
Aspirin
Ticlopidine
Clopidogrel
Ticargrelor
GPIIb/IIIa
inhibitors
Factor
Xa
Bivalirudin
Hirudin
Argatroban
LMWH
Heparin
Thrombo-
lytics
Dòng thác 
đông máu
Dòng thác 
tiểu cầu 
Thrombo-
lytics
Cơ chế HCVC & thuốc kháng kết tập tiểu cầu
Yusuf S et al. Circulation 2003;107:966-972
Hiệu quả rất sớm của 
Clopidogrel trong HCVC
Thời gian (giờ)
0.0
0.005
0.010
0.015
0.020
0.025
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
P=.003
Placebo
+ Aspirin
(n=6303)
Clopidogrel
+ Aspirin
(n=6259)
34%
Relative 
Risk
Reduction
Tử vong tim mạch, NMCT, ĐQ, thiếu máu cục 
bộ nặng trong vòng 24 giờ
C
u
m
u
la
ti
v
e
 H
a
z
a
rd
 R
a
te
Hiệu quả vẫn duy trì sau 12 tháng
Kháng tiểu cầu trong bệnh ĐMV mạn có đặt 
stent theo chương trình ?
Clopidogrel trong BMV can thiệp chương trình
Dự kiến hoặc 
nhiều khả năng 
can thiệp
(N=2,116)
Thời điểm can thiệp 
tới ngày 28
Ngày 28
3o - 24o
Trước can thiệp
Can thiệp MV 12 tháng
12 thángNgày 28Can thiệp MV
JAMA, November 20, 2002 – Vol 288, No 19: 2411 – 2420
Thiết kế nghiên cứu 
Kết quả nghiên cứu 
JAMA, November 20, 2002 – Vol 288, No 19: 2411 – 2420
Nghiên cứu CURRENT OASIS 7
Clopidogrel liều gấp đôi so với liều chuẩn trên BN PCI
DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4
Trên BN PCI, Clopidogrel liều nạp 600mg giúp giảm thêm 14% tiêu chí chính 
(gồm tử vong do TM, NMCT và ĐQ) so với liều chuẩn.
DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4
Clopidogrel 600mg làm giảm 46% nguy cơ huyết khối trong stent so với 
liều nạp chuẩn trên BN PCI
Nghiên cứu CURRENT OASIS 7
Clopidogrel liều gấp đôi so với liều chuẩn trên BN PCI
Các khuyến cáo nói gì?
Khuyến cáo Mức độ
Aspirin cho mọi bệnh nhân nếu không có chống chỉ định
Liều nạp 150-300 mg (đường uống) hoặc 80-150 mg (đường tĩnh mạch), liều 
duy trì 75-100 mg/ngày bất kể chiến lược điều trị.
I A
Thuốc ức chế P2Y12 phối hợp với aspirin, dùng duy trì 12 tháng, trừ khi 
có chống chỉ định hoặc chảy máu nặng. Các lựa chọn bao gồm:
I A
• Prasugrel (liều nạp 60 mg, liều duy trì 10 mg/ngày) nếu không có chống 
chỉ định
I B
• Ticagrelor (liều nạp 180 mg, liều duy trì 90 mg 2 lần/ngày) nếu không có 
chống chỉ định
I B
• Clopidogrel (liều nạp 600 mg, liều duy trì 75 mg lần/ngày), chỉ dùng khi 
không có Prasugrel hay Ticagrelor, hoặc có chống chỉ định
I B
Khuyến cáo nên dùng thuốc ức chế P2Y12 ngay lần tiếp xúc y tế đầu tiên I B
Windecker S et al. Eur. H. Journal, August 29, 2014 
ESC/EACTS 2014 về tái tưới máu
Thuốc UCKTTC kép trên BN HCMVC ST chênh được PCI tiên phát
Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Management Guideline. J Am Coll Cardiol 2014;Sep23
Khuyến cáo COR LOE
Aspirin
Aspirin 162-325 mg cho tất cả các bệnh nhân ngay khi nhập viện I A
Duy trì aspirin suốt đời 81-162 mg.ngày I A
Thuốc ức chế P2Y12 
Clopidogrel liều tấn công, sau đó dùng liều duy trì 75 mg, cho các bệnh nhân 
không thể uống aspirin
I B
Thuốc ức chế P2Y12, cùng với aspirin, trong 12 tháng:
- Clopidogrel 300-mg hoặc 600-mg liều tấn công, sau đó 75 mg/ngày
- Ticagrelor* 180-mg liều tấn công, sau đó 90 mg 2 lần/ngày
I B
Thuốc ức chế P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, or ticagrelor) trong tối thiểu 12 
tháng ở bệnh nhân sau đặt stent ĐMV
I B
Ticagrelor được ưu tiên hơn clopidogrel cho các BN can thiệp sớm hoặc
điều trị nội khoa
IIa B
Khuyến cáo AHA/ACC 2014 
Thuốc UCKTTC kép trên BN HCMVC không ST chênh được PCI
Khuyến cáo ACC 2016:
Thuốc UCKTTC kép trên BN HCMVC được điều trị nội khoa bảo tồn 
COR LOE Recommendations
I B-R
Thuốc ức chế P2Y12 (Ticagrelor, Clopidogrel) nên được sử dụng tối 
thiểu 12 tháng trên bệnh nhân HCMVC điều trị nội khoa bảo tồn 
(không can thiệp tái tưới máu hoặc tiêu sợi huyết) và được sử dụng 
thuốc UCKTTC kép.
I B-NR
Liều khuyến cáo sử dụng hàng ngày của Aspirin là 81mg (75mg –
100mg) trên bệnh nhân được điều trị thuốc UCKTTC kép.
IIa B-R
Ticagrelor được ưu tiên hơn Clopidogrel khi sử dụng duy trì thuốc 
ức chế P2Y12 trên bệnh nhân HCMVC ST không chênh được điều 
trị nội khoa bảo tồn (không can thiệp tái tưới máu hoặc tiêu sợi 
huyết).
IIb A SR
Có thể dùng thuốc UCKTTC kép kéo dài hơn 12 tháng trên bệnh nhân 
HCMVC điều trị nội khoa bảo tồn (không can thiệp tái tưới máu hoặc 
tiêu sợi huyết) dung nạp thuốc UCKTTC kép mà không có biến cố xuất 
huyết hoặc không có nguy cơ xuất huyết cao (tiền sử xuất huyết 
với thuốc UCKTT kép, dùng liệu pháp kháng đông hoặc thuốc 
kháng đông đường uống).
Chiến lược điều trị UCKTTC trong HCMVC
là nghệ thuật của sự cân bằng
Lựa chọn phù hợp với bệnh nhân
Tuổi, giới, cân nặng, tiền sử xuất huyết, 
suy thận, bệnh lý đi kèm
Biến chứng xuất huyết Lợi ích lâm sàng của thuốc
Giảm nguy cơ tử vong
KẾT LUẬN
• Kháng kết tập TC kép- DAPT: là biện pháp điều trị không thể 
thiếu của HCMVC-NMCTC và sau đặt stent mạch vành
• Các thuốc nhóm ức chế P2Y12 đóng vai trò then chốt gồm 
Clopidogrel và 2 thuốc mới hơn là Ticagrelor và Prasugrel
• Các khuyến cáo hiện tại cung cấp các hướng dẫn chủ đạo 
quan trọng cho thực hành dựa trên chứng cứ
• Thực hành trong lâm sàng cần phải điều chỉnh các hướng dẫn 
sẵn có theo đặc điểm và nhu cầu từng BN (cá thể hóa)
• Việc quyết định thời gian DAPT sẽ được điều chỉnh theo cá 
thể hóa, có thể dựa trên điểm DAPT score
20
Chân thành cám ơn
SĐT tư vấn: 091.647.0011