Bài giảng Vai trò của hình ảnh học trong nhiễm trùng quanh hậu môn

VAI TRÒ CỦA HÌNH ẢNH HỌC 
TRONG
NHIỄM TRÙNG QUANH HẬU MÔN
VÕ TẤN ĐỨC
Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh
Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh
Email: [email protected]
ĐẶT VẤN ĐỀ
Áp-xe & Rò quanh hậu môn ~ Cấp & Mạn tính
của cùng một tiến trình bệnh – nhiễm trùng tuyến
hậu môn.
PTV cần: Phân loại chính xác.
10/8/20
18
↔
ÁP XE ↔ RÒ
ĐẶT VẤN ĐỀ
• Rò hậu môn: thông nối bề mặt niêm mạc ống
hậu môn – da vùng đáy chậu.
- Phổ biến
- Dễ tái phát – nguyên nhân ?
- X-quang, siêu âm, CHT
• Áp-xe HM: ổ dịch nhiễm trùng đk > 1cm
• Đánh giá trước mổ: Phân loại.
- Lên kế hoạch PT
- Loại bỏ đường rò, ngừa tái phát, bảo tồn
chức năng cơ thắt
10/8/20
18
Rò HM: thông nối bề mặt
thượng bì OHM ↔ da
Nguyên nhân
+ nguyên phát: 
tắc nghẽn ống tuyến HM 
 ứ đọng, nhiễm trùng, áp xe
 rò
+ thứ phát: 
* sau phẫu thuật (trĩ)
* blý viêm đ.tiêu hóa (Crohn, 
viêm loét đại trực tràng)
* nhiễm trùng (virus, nấm, lao)
* ác tính
X quang đường rò có cản quang
• Acc khoảng 16% và tỷ lệ
dương giả 12% 
Kuijpers H.C., Schulpen T. (1985), "Fistulography for fistula-in-ano. Is 
it useful?". Dis Colon Rectum, 28 (2), pp. 103-104.
• Hạn chế:
– đau, khó phát hiện những
đường rò phụ, ổ áp-xe do 
thuốc không lấp vào khi có
mủ gây tắc lòng hoặc viêm
xơ làm chít hẹp
– không thể thấy được phức
hợp cơ thắt HM khó đánh
giá mối tương quan giữa
đường rò với phức hợp cơ
thắt
Siêu âm lòng HM
• Rò Acc. 81 – 93,4%; phân
loại theo Parks 87,4%. 
• Độ phân giải hình ảnh tốt, 
 lỗ trong: sen 91 – 100%, 
acc 91%
• Hạn chế:
– trường khảo sát hẹp nên khó
đánh giá đầy đủ các tổn thương
lan xa khỏi phức hợp cơ thắt, 
bệnh lý trên cơ thắt và ngoài cơ
thắt.
– Phụ thuộc BSSA
(de Miguel Criado J., del Salto L.G., et al. (2012), "MR 
imaging evaluation of perianal fistulas: spectrum of 
imaging features". Radiographics, 32 (1), pp. 175-194)
10/8/20
18
Cơ mu-trực tràng Phần cao OHM
Phần giữa OHM Phần thấp OHM
SALHM ~ GPH
Giải phẫu SA OHM
• 3 tiêu chuẩn:
– Ổ echo kém / gian cơ thắt
– Ổ echo kém / cơ thắt trong & dưới niêm
– Đường nối 2 ổ trên
SALHM với H2O2 :
- catheter 16-18G,
- bơm 1-3 ml H2O2,
- quét sau 20 – 30s.
Siêu âm lòng HM
Rò dưới da – niêm mạc
Siêu âm lòng HM
• Rò gian cơ thắt
Siêu âm lòng HM
• Rò xuyên cơ thắt
Siêu âm lòng HM
• Rò / Áp-xe móng ngựa
Siêu âm lòng HM
7/4/201
8
CHT: độ tương phản mô
mềm cao quan sát tốt
phức hợp cơ thắt cũng như
các cấu trúc lân cận và FOV 
rộng nhờ từ trường cao và
cuộn thu đa dãy liên hợp
vùng cho vùng chậu
Cộng hưởng từ
PROTOCOL MRI
• Localizer: sagittal hay 3 hướng steady-state precession gradient-echo 
sequence (Siemens: TRUE- FISP, GE: FIESTA, Philips: balanced FFE) xác định trục OHM
• T2 FSE / TSE: coronal và axial
• T2 FSE / TSE fat sat: coronal và axial
• T1 FSE / TSE ± FS: axial.
Gadolinium:
• Gadolinium (IV): T1 FSE / TSE fat sat : 3 hướng
• Gadolinium bơm vào đường rò: axial, coronal VIBE 3D, recons.
Cộng hưởng từ
Biểu hiện rò / áp xe trên MRI
Tổn thương Xung Tín hiệu
Rò / Phù nề
T1W Thấp / thấp
T2W / T2W FS Cao / cao
T1W FS + CM Viền / thấp
Áp xe
T1W Thấp
T2W / T2W FS Cao
T1W FS + CM Thấp + viền
GiẢI PHẪU CHT
OHM giải phẫu: 3 – 3,5cm (da đường lược)
OHM phẫu thuật: 4 – 5cm (da vòng HM-TT / bờ trên khối cơ thắt)
Khối cơ thắt HM: 
+ cơ thắt trong : cơ trơn
+ cơ dọc kết hợp (mặt phẳng liên cơ thắt): cơ trơn + ít cơ vân
+ cơ thắt ngoài (3 bó: dưới da, nông, sâu): cơ vân (c. mu-TT + c. 
nâng)
Các khoang vùng hậu môn – trực tràng: (1) dưới niêm mạc (2) gian cơ thắt (3) quanh hậu môn (4) 
sau hậu môn nông (5) sau hậu môn sâu (6) ngồi – hậu môn (7) trên cơ nâng
1
2
33
4 4
5
6
77
7
Phân loại theo Park:
a. Gian cơ thắt
(intersphincteric)
b. Xuyên cơ thắt
(transsphincteric)
c. Trên cơ thắt
(suprasphincteric)
d. Ngoài cơ thắt
(extrasphincteric)
Thực tế: thêm
e. Rò dưới da-niêm mạc
2 biến thể:
+ bên phải: rò tái phát sau
mổ / Crohn / lao
+ bên trái: do viêm nhú. 
Rò gian cơ thắt Rò xuyên cơ thắt
Rò trên cơ thắt
Rò ngoài cơ thắt
Định luật Goodsall
ÁP XE ↔ RÒ
ÁP XE ↔ RÒ
• Áp xe: nhiễm trùng tuyến
HM ở các khe / gian cơ
thắt các thể:
– Cao:
1. Dưới niêm / gian cơ cao
2. Trên cơ nâng
– Thấp:
3. Gian cơ thắt
4. Hố ngồi – trực tràng
5. Quanh hậu môn
• (Classification and Treatment of Anorectal Infections 
• Adrian E.Ortega and Kyle G. Cologne – Anal Fistula 
2014)
ÁP XE ↔ RÒ
• Áp xe: diễn tiến
1. lành hoàn toàn, không tái phát (không thông nối tuyến HM)
2. lành nhưng tái phát cùng vị trí (sau nhiều tuần / tháng / năm) 
 thông nối tuyến ở đường lược: RÒ
3. không lành: chảy dịch // thượng bì hóa lỗ ngoài RÒ
↔
T2 FSE/TSE không FS giải phẫu ≠ có FS đường rò
FS
Mô tả đường rò
Theo cơ chế bệnh sinh (từ trong ra ngoài)
1. Lỗ trong: vị trí lỗ mở trên niêm mạc OHM (chấp nhận ở mp lgian
cơ thắt) hay trực tràng (mặt đồng hồ / axial )
2. Lỗ ngoài: lỗ mở trên bề mặt da quanh HM (mặt đồng hồ / axial): 
* Vị trí / giờ?
* Cách bờ HM cm?
3. Khoảng cách từ lỗ trong đến bề mặt da bờ HM trên coronal, sagittal
 P.loại:
• cao ≥ 1,7cm 
• thấp < 1,7cm
4. Đường rò chính: nối lỗ ngoài lỗ trong (3 mp): đường đi, liên quan
từng đọan trong các khoang mỡ và các cơ thắt
5. Các nhánh phụ hay ổ áp xe (3 mp)
1. Lỗ trong: vị trí lỗ mở trên niêm mạc
OHM (chấp nhận ở mp lgian cơ thắt) hay 
trực tràng (mặt đồng hồ / axial )
Mô tả đường rò
Theo cơ chế bệnh sinh (từ trong ra ngoài)
2. Lỗ ngoài: lỗ mở trên bề mặt da quanh HM 
(mặt đồng hồ / axial): 
* Vị trí / giờ?
* Cách bờ HM cm?
Lỗ ngoài
Mô tả đường rò
Theo cơ chế bệnh sinh (từ trong ra ngoài)
3. Khoảng cách từ lỗ trong đến bề
mặt da bờ HM trên coronal, sagittal
 P.loại:
• cao ≥ 1,7cm 
• thấp < 1,7cm
Mô tả đường rò
Theo cơ chế bệnh sinh (từ trong ra
ngoài)
4. Đường rò chính: nối lỗ ngoài
 lỗ trong (3 mp): đường đi, liên
quan từng đọan trong các
khoang mỡ và các cơ thắt
5. Các nhánh phụ hay ổ áp xe (3 
mp)
1. Áp xe khoang dưới niêm mạc
2. Áp xe khoang gian cơ thắt
3. Áp xe khoang quanh hậu môn
4. Áp xe khoang ngồi- hậu môn
5. Áp xe khoang sau hậu môn nông
6. Áp xe khoang sau hậu môn sâu
7. Áp xe khoang trên cơ nâng
(type I / type II / type III / type IV)
8. Áp xe hình móng ngựa
Phân loại Áp – xe quanh hậu môn
Phân loại theo
St James ‘s University Hospital
Độ (grade) Đặc điểm
0 Bình thường
1 Rò gian cơ thắt đường đơn giản
2 Rò gian cơ thắt + áp xe gian cơ thắt / đường rò phụ
3 Rò xuyên cơ thắt
4 Rò xuyên cơ thắt + áp xe / đường rò phụ trong hố N-TT hay 
hố N-HM
5 Rò xuyên cơ nâng hay rò trên cơ nâng
Grade 1: rò gian cơ thắt đơn giản
Grade 2: rò / áp xe gian cơ thắt phức tạp (móng ngựa) 
Grade 3: Rò xuyên cơ thắt đơn giản
Grade 4: rò xuyên cơ thắt +
áp xe / nhánh phụ trong khoang ngồi - HM
Grade 4: rò xuyên cơ thắt +
áp xe / nhánh phụ trong khoang ngồi - HM
Grade 4: rò xuyên cơ thắt +
áp xe / nhánh phụ trong khoang ngồi - HM
Grade 4: rò xuyên cơ thắt +
áp xe / nhánh phụ trong hố ngồi - HM
Grade 5: rò trên / ngoài cơ thắt
Rò trên cơ thắt
Rò trên cơ thắt
Rò ngoài cơ thắt
Rò ngoài cơ thắt
Rò phức tạp
Rò phức tạp = Nhiều đường rò:
-1 chính + nhiều phụ
- nhiều chính +/- nhiều phụ
Rò/Áp-xe móng ngựa
Rò trên cơ nâng / áp xe
móng ngựa phía trước
Rò xuyên cơ thắt thấp có lỗ
ngoài ở góc bìu, lỗ trong ở 12g
Rò xuyên cơ thắt thấp có lỗ ngoài ở góc
bìu, lỗ trong ở 6 g
Áp xe móng ngựa
trong khoang gian cơ thắt bên phải khoang ngồi-HM
Áp-xe khoang trên cơ nâng, 
nhánh phụ móng ngựa
Crohn's disease
Dày thành ruột – Viêm & thâm nhiễm mỡ mạc treo trực tràng
Điều trị
Điều trị: 
-Mục đích: loại bỏ đường rò chính + phụ - ngừa tái phát – bảo tồn chức 
năng cơ thắt
- Phụ thuộc: phân loại giải phẫu đường rò
- cắt dần đường rò bằng dây thắt cao su (SETON) = cắt // xơ hóa
-Nguyên tắc: lành từ trong ra ngoài
Chẩn đoán phân biệt
Viêm xoang nang lông
Ổ áp xe nhỏ nằm trong – dưới da vùng mông.
Không liên quan đến khối cơ thắt.
Viêm ống hậu môn
Viêm ống Hậu môn
BN đau ống hậu môn. Không thầy đường rò trên hình ảnh. 
Biểu hiện: dày lan tỏa khối cơ thắt hậu môn.
Áp xe khoang ngồi – hậu môn
Áp xe khoang ngồi – hậu môn không liên quan đến khối cơ thắt
Tóm tắt
Rò HM: nhiễm trùng bán cấp / mạn tính
Áp xe: nhiễm trùng cấp tính
• Áp-xe – Rò: 
– hiện diện đơn dạng hay cả 2
– Đều có lỗ trong
MRI (T2Ws, ± Gd) ∆(+)
Hiểu rõ GPH, mô tả đủ các tính chất phân 
loại bản đồ θ