Bài giảng Ung thư dạ dày - Nguyễn Hoàng Bắc

UNG THƯ DẠ DÀY 
Tiến sĩ Nguyễn Hoàng Bắc 
Trưởng trung tâm huấn luyện phẫu thuật nội soi ĐHYD 
Phó giám đốc Bệnh viện ĐHYD 
Dịch tễ học 
Tỉ lệ: Gặp ở mọi Châu lục. 
 Phương tây 10/100.000 dân. 
 Phương đông 100/100.000 dân. 
Gia đình: Nhiều gia đình có tỉ lệ UTDD cao hơn 
Giới: Nam gấp hai lần nữ. 
 Ở tuổi trẻ, nữ mắc bệnh nhiều hơn nam. 
Tuổi: Trung bình 60, tuổi trẻ ít gặp 
Yếu tố thuận lợi 
Loét dạ dày: Trước kia người ta cho rằng ổ loét lành 
tính ở dạ dày có khả năng thoái hóa thành ung 
thư. Có ý kiến cho rằng loại thương tổn mà người 
ta tưởng là loét ung thư hóa chính là ung thư thể 
loét tiến triển chậm. 
Nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori: loại xoắn khuẩn 
này được phát hiện từ năm 1983. 
HELICOBACTER PYLORI 
 NHIỄM HP 
 Viêm niêm mạc cấp 
Loét Viêm niêm mạc mãn Lymphoma 
 Viêm teo mãn 
 Chuyển sản ruột 
 Loạn sản 
 UNG THƯ DẠ DÀY 
Giải phẫu bệnh 
Vị trí 
 Ung thư dạ dày có thể nằm ở bất 
cứ vị trí nào của dạ dày: tâm vị, 
phình vị, bờ cong nhỏ, bờ cong 
lớn, mặt trước hay mặt sau thân 
vị, hang môn vị. Hang môn vị 
khoảng 2/3. 
 Loét hầu hết nằm dọc bờ cong 
nhỏ. 
Giải phẫu bệnh 
Đại thể 
 Thể sùi: u hình dạng như bắp cải, có thể có
 chỗ hoại tử loét. 
 Thể thâm nhiễm: thành dạ dày cứng lại tạo
 thành một mảng dày. 
 Thể loét: một ổ loét nông, bờ không cao. 
Giải phẫu bệnh 
Đại thể 
 Thể loét 
Giải phẫu bệnh 
Vi thể 
 Ung thư biểu mô (carcinoma) xuất phát từ 
lớp biểu mô niêm mạc, chiếm khoảng 95%. 
 Ung thư tế bào liên kết (sarcoma) xuất phát 
từ các tế bào liên kết ở thành dạ dày, chỉ 
chiếm khoảng 5%. 
Giải phẫu bệnh 
T Primary Tumor 
 T1 U ở lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc 
 T2 U tới thanh mạc 
 T3 U quá thanh mạc 
 T4 U tới tạng lân cận 
N Nodal Involment 
 N0 Hạch không bị thâm nhiễm 
 N1 Hạch cách u dưới 3 cm bị thâm nhiễm 
 N2 Hạch cách u trên 3 cm bị thâm nhiễm lấy được 
 N3 Hạch cách u trên 3 cm bị thâm nhiễm, không lấy được 
M Distal Metastasis 
 M0 Không di căn xa 
 M1 Có di căn xa 
Giải phẫu bệnh 
Theo UICC (Quốc tế) 
 Giai đoạn Thương tổn Vị trí 
 O Tis Biểu mô 
 Ia T1 
 Ib T2 Dạ dày 
 Ic T3 
 II T4 Vùng 
 N1 
 III N2 Ngoài vùng 
 IV M1 Di căn xa 
Theo AJCC (Mỹ), JCC (Nhật) ... 
Triệu chứng và chẩn đoán 
Lâm sàng 
Giai đoạn sớm 
Triệu chứng mơ hồ và không đặc hiệu. Vì vậy nguyên tắc 
chẩn đoán trong giai đoạn này là: phải nghĩ đến ung thư dạ 
dày khi một người, nhất là người đứng tuổi xuất hiện các 
triệu chứng: 
 Ăn không ngon miệng 
 Chán ăn, không hào hứng khi ăn 
 Cảm giác chậm tiêu 
 Ậm ạch, đầy bụng, khó tiêu 
Xác định chẩn đoán bắt buộc phải sử dụng cận lâm sàng. 
Triệu chứng và chẩn đoán 
Lâm sàng 
Giai đoạn tiến triển 
Có thể có đau nhưng không đau nhiều, thường 
đau về đêm. 
Da xanh do thiếu máu rất thường thấy vì chảy 
máu rỉ rả ở mô ung thư. 
Các triệu chứng phụ thuộc vị trí của thương tổn 
Triệu chứng và chẩn đoán 
Lâm sàng 
Ung thư hang vị 
Khối ung thư mỗi ngày một to, chiếm dần lòng 
hang vị làm hang vị hẹp dần lại, có khi chỉ để lại 
một khe nhỏ gây nên tình trạng hẹp hang môn vị. 
Khám bụng phát hiện một khối u vùng trên rốn 
lệch bên phải, với các tính chất sau: tròn, cứng, 
ranh giới rõ, ấn không đau, di động. Cần chẩn 
đoán phân biệt với K gan phải, K đầu tụy, K đại 
tràng ngang  
Ung thư hang vị 
Triệu chứng và chẩn đoán 
Lâm sàng 
Ung thư thân vị 
Có thể là không có triệu chứng gì, vì vậy 
thường được phát hiện rất muộn. 
Đôi khi sờ được khối u nấp dưới bờ sườn trái, 
khó xác định tính chất. Cần chẩn đoán phân 
biệt K gan trái, K tụy, K phần trái đại tràng 
ngang 
Ung thư thân vị 
Triệu chứng và chẩn đoán 
Lâm sàng 
Ung thư vùng tâm vị 
Nếu thương tổn chưa lan tới tâm vị thì không có 
triệu chứng gì 
Khi tâm vị bị mô ung thư xâm nhập thì có triệu 
chứng nuốt nghẹn. Có khi bệnh nhân đến 
khám vì không thể ăn cơm, chỉ uống nước 
cháo. Uống sữa, uống nước. Cần chẩn đoán 
phân biệt với K thực quản, co thắt tâm vị 
Ung thư vùng tâm vị 
Triệu chứng và chẩn đoán 
Lâm sàng 
Giai đoạn muộn 
Thể trạng suy kiệt 
Da xanh do thiếu máu nặng. Nhiều khi hồng cầu dưới 
2.000.000/mm
3
, hematocrit dưới 20%. 
Chân phù 
Có khi là vàng da ngày một đậm do đường mật bị mô 
ung thư chèn ép. 
Đau rõ rệt, liên tục. Mức độ đau nhiều ít khác nhau 
tùy theo tình trạng xâm lấn của mô ung thư. Đau rất 
nhiều phía sau lưng khi tụy bị mô ung thư xâm nhiễm. 
Triệu chứng và chẩn đoán 
Lâm sàng 
Giai đoạn muộn 
Bụng có khối u to chiếm gần hết vùng trên rốn, lổn nhổn, 
ranh giới không rõ, hoàn toàn không di động, ấn không 
đau nhiều. Cần chẩn đoán phân biệt với ung thư tụy 
Bụng báng. 
Đôi khi phát hiện được các di căn xa (hạch trên đòn trái 
Troisier, u buồng trứng Krukenberg, nhân rải rác ở gan). 
Cận lâm sàng 
Xquang 
Tác dụng 
Chẩn đoán xác định trong 80-90% các TH. Chụp đối 
quang kép và phương pháp quan sát hình ảnh trên màn 
huỳnh quang có truyền hình cho kết quả chẩn đoán xác 
định cao hơn. 
Chẩn đoán vị trí của thương tổn: ung thư nằm ở hang vị, 
thân vị hay tâm phình vị. 
Chẩn đoán mức độ thương tổn: to hay nhỏ. 
Chẩn đoán hình thái của thương tổn: thể sùi, thể loét, thể 
thâm nhiễm. 
Cận lâm sàng 
Xquang 
Nhược điểm 
Bỏ sót một số vùng (vùng mù của X quang) 
Không phát hiện được những thương tổn nhỏ và 
nông, chỉ mới khu trú ở lớp niêm mạc. 
Trong nhiều trường hợp không phân biệt một ổ loét 
bờ cong nhỏ lành tính hay một ung thư thể loét. 
Cận lâm sàng 
Xquang 
Hình ảnh của thể sùi là 
hình khuyết vì vùng này 
không có thuốc cản quang 
do khối u chiếm chỗ trong 
lòng dạ dày. Hình khuyết 
có đường bờ nham nhở. 
Cận lâm sàng 
Xquang 
Hình ảnh của thể loét là một ổ đọng thuốc thường 
khá lớn, rộng và không sâu, bờ nham nhở, các 
nếp niêm mạc từ chung quanh đi tới dừng lại ở xa 
ổ đọng thuốc hay là hình thấu kính. 
Cận lâm sàng 
Xquang 
Hình ảnh của thể nhiễm cứng là 
một đoạn dài hay ngắn mất tính 
chất mềm mại mà thay vào đó là 
một đoạn thẳng, nổi cao hơn hay 
lõm xuống so với bờ cong nhỏ. 
Trên màn huỳnh quang thấy đoạn 
này mất nhu động với hình ảnh 
“tấm ván nổi trên mặt sóng”. 
Cận lâm sàng 
Nội soi 
Nguyên tắc 
Nội soi DDTT được sử dụng cho 
mọi bệnh nhân. 
Dùng trong chương trình và 
trong cấp cứu chảy máu đường 
tiêu hóa trên. 
Cận lâm sàng 
Nội soi 
Tác dụng 
Có thể nhìn thấy tất cả mọi vùng của dạ dày. 
Hình ảnh rất rõ vì dạ dày được chiếu sáng bằng một 
nguồn ánh sáng lạnh. 
Phát hiện những thương tổn mới bắt đầu, đó là những 
thay đổi hình dạng của niêm mạc trên một diện nhỏ. 
Có thể chải niêm mạc làm xét nghiệm tế bào và sinh 
thiết làm xét nghiệm mô học. 
Với máy chụp hình có thể ghi lại hình ảnh, với máy 
quay hình cho phép quan sát nhu động. 
Cận lâm sàng 
Nội soi 
Hạn chế: 
Hầu như phương tiện nội soi chỉ có một nhược 
điểm là máy nhiều tiền và dễ hỏng nên việc 
bảo quản phải rất cẩn thận. 
Ngày nay nội soi là phương tiện chủ yếu trong 
chẩn đoán bệnh và trong việc đi rà tìm ung 
thư dạ dày ở những người có nguy cơ cao. 
Nội soi dạ dày 
Cận lâm sàng 
Siêu âm 
Siêu âm rất tốt trong việc xác định nước báng 
trong ổ bụng, rà tìm hạch vùng, hạch dọc động 
mạch chủ, nhân di căn gan, u di căn buồng 
trứng... Vì vậy, siêu âm là bắt buộc khi đánh 
giá khả năng phẫu thuật. Ngày nay siêu âm có 
đầu dò nội soi giúp ích rất nhiều trong chẩn 
đoán bệnh và trong xác định độ xâm lấn của 
thương tổn. 
Cận lâm sàng 
CT scan 
CT Scan cho thấy khối u choán chỗ trong 
lòng dạ dày, bề dày của thành dạ dày, cho 
thấy các hạch trong vùng, u xâm lấn vào tụy, 
vào gan, nhân di căn gan, di căn buồng 
trứng. CT Scan không phải là phương tiện 
chẩn đoán sớm bệnh ung thư dạ dày. 
Cận lâm sàng 
Xét nghiệm 
Không có XN đặc hiệu của ung thư dạ dày. 
1. Hồng cầu và hematocrit giảm vì chảy máu rỉ 
rả từ thương tổn ung thư và do bệnh nhân ăn 
uống kém. Có khi hồng cầu chỉ còn 
1.000.000/mm
3
, hematocrit 10%. 
2. Có hồng cầu trong phân. 
3. CEA (Carcino Embryonic Antigen) có thể cao. 
Biến chứng 
Hẹp môn vị 
Là biến chứng gặp nhiều vì vị trí hang vị của ung thư chiếm tới 2/3 
trong ung thư dạ dày. 
Biểu hiện lâm sàng gần giống như hẹp môn vị do loét. Khác ở chỗ 
thường không có tiền sử của loét dạ dày tá tràng và nhiều khi 
sờ được khối u vùng trên rốn lệch phải. 
Thủng 
Thủng do hoại tử mô ung thư từ niêm mạc ra tới thanh mạc. 
Biểu hiện lâm sàng giống như trong thủng do loét dạ dày tá tràng. 
Khác ở chỗ thường không có tiền sử. 
Chảy máu 
Máu chảy rỉ rả từ mô ung thư bị hoại tử 
Có thể chảy từ mạch máu do hoại tử thành mạch. 
Phẫu thuật 
Không còn chỉ định phẫu thuật khi 
Có di căn xa không cắt được: gan, phổi, xương, 
hạch trên đòn. Di căn xa mà có thể cắt bỏ 
được (di căn gan trái, di căn buồng trứng...), 
Khi tình trạng bệnh nhân quá xấu hay có kèm 
theo các bệnh mãn tính nặng nề. 
Khi bụng có nhiều nước báng. 
Khi khối u to, hoàn toàn không di động. 
Phẫu thuật 
Phương pháp phẫu thuật 
Tùy vị trí của khối u ung thư mà Cắt dạ dày bán phần 
dưới, Cắt dạ dày bán phần trên, Cắt dạ dày toàn bộ. 
Ung thư dạ dày di căn vào hạch rất sớm nên bao giờ 
cũng phải lấy các chuỗi hạch tương ứng với vùng dạ 
dày mang khối ung thư. Lấy toàn bộ mạc nối lớn vì ở 
đây có nhiều hạch. 
Hóa trị 
Hóa trị có tính chất hỗ trợ. Các hóa chất được dùng 
là 5-FluoroUracil (5-FU), Adriamycin, Mitomycin C, 
Methotrexate..., trong đó được sử dụng nhiều là 5-
FU. Có nhiều cách dùng: 5-FU dùng 6 đợt (đợt một 
tuần), mỗi đợt 3 ngày liền, mỗi ngày 500mg hay 
dùng 6 đợt (đợt bốn tuần), mỗi đợt 5 ngày liền, mỗi 
ngày 500mg, có thể phối hợp với folinic acid. 
Kết quả lâu dài 
Phụ thuộc vào kích thước, độ xâm lấn, di căn hạch, di 
căn xa, vị trí u và phương pháp phẫu thuật, tính biệt hoá 
của mô ung thư. 
Tỉ lệ sống 5 năm sau mổ nói chung vào khoảng 10%, 
của các tác giả Nhật bản là 40-50% vì phát hiện được 
nhiều ung thư ở giai đoạn sớm. Tỉ lệ sống 5 năm sau 
mổ của ung thư giai đoạn sớm có thể tới 90-95%. 
Vì vậy, với ung thư dạ dày muốn cải thiện kết quả chủ 
yếu là phải phát hiện sớm.