Bài giảng Thoát vị đĩa đệm

THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM
CÂU LẠC BỘ NỘI KHOA SINH VIÊN
Minh Hoàng Y5K – Huyền Trang Y4I
Sơ lược giải phẫu
• Tủy sống kéo dài từ lỗ chẩm đến ngang
mức đốt sống L1 – L2 gồm 4 đoạn:
 Tủy cổ: C1 - C8
 Tủy ngực: T1 - T12
 Tủy thắt lưng: L1 - L5
 Tủy cùng: S1 - S5
 (Tủy cụt): Co1
• Dưới mức L1-L2, ống tủy chứa bó sợi TK 
gọi là chùm đuôi ngựa.
• Các rễ TK chui ra khỏi ống sống từ các lỗ
ghép và mang tên tương ứng với các đốt 
sống.
Công thức ước lượng
đốt sống và đoạn tủy
MỎM GAI ĐOẠN TUỶ
C2 – C6 +1
T1 – T6 +2
T7 – T9 +3
T10 – T12 Lumbar segments
L1 Sacral segments
L2 Cauda equina
Cấu trúc đĩa đệm
Đặc điểm của thoát vị đĩa đệm
• Hai vị trí hay xảy ra DH 
nhất là: cột sống cổ và 
cột sống thắt lưng.
• Cả 2 vị trí này khi xảy ra 
DH thì dây TK bị chèn 
ép thường tương ứng 
với đốt sống phía dưới 
của đĩa đệm bị thoát vị.
DH: Disc herniation
Các thể thoát vị
• Thoát vị bên
• Thoát vị sau bên
(chiếm 95%)
• Thoát vị trung tâm
• Thoát vị ra trước (câm về LS)
• Thoát vị lên trên, xuống dưới
Các giai đoạn thoát vị
• Phồng đĩa đệm
• Lồi đĩa đệm
• Thoát vị thực thụ
• Thoát vị có mảnh rời
Một vài con số thống kê
• DH là nguyên nhân hàng đầu gây ra các cơn
đau vùng thắt lưng.
• Tại Mỹ, hằng năm có khoảng 2 triệu người
phải nghỉ việc vì đau thắt lưng, chi phí điều trị
tiêu tốn đến 21 tỷ USD.
• Tại VN, có tới 17% người trên 60 tuổi mắc
chứng đau lưng.
• Tuy vậy, hầu hết trường hợp thoát vị đĩa đệm
là không có triệu chứng.
Cơ chế bệnh sinh
SỰ THAY ĐỔI
VÒNG SỤN XƠ
NHÂN NHẦY
THOÁI HÓA NƯỚC
ĐĨA ĐỆM
MẤT ĐÀN HỒI
VÒNG SỤN 
MỎNG ĐI
THOÁT VỊ
ĐĨA ĐỆM
TÁC ĐỘNG
CƠ HỌC
Tóm lại, thoái hóa đĩa đệm là nguyên nhân 
cơ bản bên trong,
tác động cơ học là nguyên nhân khởi phát 
bên ngoài
và sự phối hợp của hai yếu tố đó là nguồn 
gốc phát sinh thoát vị đĩa đệm.
Đau thần kinh tọa – người anh em của DH 
• Dây TK tọa gồm 2 phần:
TK chày: L4,L5, S1, S2, S3
TK mác chung: L45, S12
• Đường đi:
Qua khuyết ngồi lớn
Qua điểm giữa ụ ngồi và 
mấu chuyển lớn
Dọc xuống theo mặt sau 
đùi
Đến đỉnh trám khoeo, 
chia làm 2 nhánh:
• TK chày (rễ S1)
Theo trục trám khoeo
Đi sau cẳng chân
Qua cung cơ dép tới 
gan bàn chân
Tận cùng ở bờ ngoài 
bàn chân phía ngón út.
 Đi trên mũi chân
 Phản xạ gân gót
• TK mác chung (rễ L5)
Theo thành ngoài
trám khoeo
Vòng qua cổ x.mác
Xuống phía trước ngoài 
cẳng chân
Tận cùng ở ngón cái.
 Đi trên gót chân

Cảm giác da
• REMEMBER:
 L5: NGÓN CÁI
 S1: NGÓN ÚT
L = Large
S = Small
Dermatome 
map
• Ngực 4 Rốn 10
• C6 – C7 – C8: 
cái -giữa- út
• L1 : nếp lằng bẹn
• S3,4,5: quanh hậu 
môn
Các cơ vận động chủ chốt cần nhớ
Dây TK Cơ chi phối Động tác
L2 Thắt lưng chậu Gấp háng
L3 Tứ đầu đùi Duỗi gối
L4 Chày trước Gấp mu bàn chân
L5 Duỗi ngón cái dài Duỗi ngón chân cái
S1 Bụng chân Gấp lòng bàn chân
Lâm sàng
HC tổn thương cột sống
• Đau cột sống thắt lưng: có thể
xuất hiện đột ngột hoặc từ từ.
• Quan sát cột sống thắt lưng: 
vẹo, cong, khối cơ cạnh sống?
• Điểm đau cột sống: ấn dọc
mỏm gai các đốt sống để tìm
điểm đau chói.
• Giảm biên độ hoạt động của
CSTL: hạn chế các động tác cúi, 
ngửa, nghiêng, xoay
HC chèn ép rễ dây TK
• Đau CSTL lan dọc theo đường đi
của TK tọa.
• Đau có tính chất cơ học: vận
động, ho, hắt hơi thì đau tăng; 
nằm nghỉ thì giảm đau
• Có điểm đau cạnh sống và dấu
hiệu bấm chuông.
• Xuất hiện các điểm đau Valleix
• Các dấu, NP làm căng dây TK 
tọa dương tính.
• Rối loạn vận động, cảm giác, 
phản xạ và dinh dưỡng.
Hội chứng chùm đuôi ngựa
CAUDA EQUINA SYNDROME
• Gây ra bởi thoát vị trung tâm dưới mức L1-L2.
• Triệu chứng: (tùy theo vị trí chèn ép)
 Đau thắt lưng dữ dội
 Đau, tê hoặc yếu 1 hay cả 2 chân
 Mất cảm giác vùng yên ngựa (‘sit on air’)
 Bí tiểu hoặc tiểu không tự chủ
 Táo bón
 Rối loạn cương dương
 ...
Các nghiệm pháp khám
HC tổn thương cột sống
• Điểm đau cột sống
• Ngón tay chạm đất
• Neri
• Schober
HC chèn ép rễ dây TK
• Điểm đau cạnh sống
• Dấu bấm chuông
• Thống điểm Valleix
• Laségue
• Siccar
• Bonét
• Dejerine
• Naffziger
Đánh giá cơ lực
• Bậc 0: Liệt hoàn toàn.
• Bậc 1: Co cơ rất yếu, chỉ có thể nhìn hoặc sờ thấy gân cơ co
nhưng không thể thực hiện được hết tầm vận động (TVĐ).
• Bậc 2: Co cơ thực hiện được TVĐ với điều kiện loại bỏ
trọng lực chi thể.
• Bậc 3: Co cơ thực hiện được TVĐ và thắng được trọng lực
chi thể.
• Bậc 4: Co cơ thực hiện được TVĐ, thắng được trọng lực
chi thể và thắng được một phần sức cản bằng tay của
người khám.
• Bậc 5: Co cơ hoàn toàn bình thường, thắng được sức cản
mạnh từ bên ngoài.
Cận lâm sàng
• X quang: ít có giá trị chẩn
đoán.
• MRI: Là kỹ thuật có giá trị
nhất nhằm chẩn đoán xác
định dạng tổn thương,
vị trí và mức độ thoát vị.
• CT Scan: chỉ được chỉ
định khi không có điều
kiện chụp MRI.
• Bilan viêm: hầu hết âm
tính. Được chỉ định để
loại trừ những bệnh lý
viêm nhiễm, ác tính.
MRI
• T1: mỡ > mô mềm > dịch
(trắng > xám > đen)
• T2: dịch > mô mềm > xương
(trắng > xám > đen)
REMEMBER: T2 = H2O
• STIR: là chuỗi xung làm mất 
tín hiệu mô mỡ 
(là âm bản của T1)
• FLAIR: là xung T2 nhưng 
được xóa tín hiệu các dịch.
Để phát hiện các tổn 
thương chảy máu.
Một số MRI thoát vị đĩa đệm
T2W
L5-S1 disc herniationL
4
-L
5
 d
is
c 
h
e
rn
ia
ti
o
n
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C2
C3
C4
C5
C6
Phân độ tổn thương trên MRI
• 
muc-chen-ep-kinh-tren-phim-chup-cong-huong-tu-o-
cac-benh-nhan-thoat-vi-dia-dem-cot-song/
Clinical case 1
• Một anh công nhân 38 tuổi đang làm việc trên 
đường thì bỗng dưng bị ô tô đụng phải.
Sau đi đứng dậy, anh ta thấy đau vùng thắt lưng 
và có cảm giác tê như kim chích chạy lan xuống 
chân, lòng bàn chân và cạnh ngoài bàn chân 
trái, gồm cả ngón út.
Anh ta bước đi khó khăn vì quá đau. Anh ta còn 
cho biết rất khó để đứng nhón mũi chân trái.
He dinied changes in bowel, bladder, or erectile 
function.
Tổn thương rễ S1
... Và đây là MRI 
của anh ta
Clinical case 2 
• Một cụ ông 76 tuổi than vãn về cảm giác đau 
và tê dai dẵng suốt gần 1 năm nay. Đau và tê 
lan từ mông (P) xuống mặt trước đùi rồi đi 
xuống mặt trước trong cẳng chân (P). 
Thăm khám cho thấy:
 Cơ lực (P):
 Mất phản xạ gân bánh chè bên (P)
 Giảm cảm giác ở vùng da trước đùi (P),
mặt trước cẳng chân (P).
Cơ soap: 5/5
Cơ tứ đầu đùi: 5/5
Cơ chày trước: 3+/5
Tổn thương rễ L4
... Và đây là MRI
của ông cụ
Thoát vị lỗ ghép
Đ
iề
u
 t
rị • Nội khoa
• Vật lý trị liệu
• Ngoại khoa
• Chỉ định:
 Giai đoạn bao xơ đĩa đệm chưa bị rách (lồi đĩa đệm)
 BN chưa có các triệu chứng nặng của chèn ép thần kinh
• Mục đích:
 Giảm đau
 Hết dị cảm
 Phục hồi chức năng vận động
Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa
• Chế độ nghỉ ngơi:
 Nằm giường phẳng, tránh võng, ghế bố.
 Tránh các động tác mạnh đột ngột, mang vác 
nặng, đứng hoặc ngồi quá lâu.
• Điều trị thuốc:
 Giảm đau
 Kháng viêm
 Giãn cơ
 Corticoid
• Giảm đau
 Paracetamol 1-3g/ngày chia 2-4 lần.
 NSAIDs: Meloxicam 15mg/d; Diclofenac 75-
150mg/d.
 Trường hợp đau nhiều
có thể kết hợp Paracetamol
với Codein hay Tramadol. 
Ultracet 1-2 viên x 3-4 lần/d.
• Giãn cơ
 Myonal 50mg x 3 viên chia 3
• Giảm đau thần kinh
 Gabapentin 600-1200 mg/d
 Pregabalin 150-300mg/d
• Corticoid
 Tiêm ngoài màng cứng
 Tiêm quanh rễ thần kinh
 Bài giảng điều trị đau (BS. Khánh)
https://www.youtube.com/watch?v=zNJGhmN2OnQ
Điều trị nội khoa
Vật lý trị liệu
• Mát xa liệu pháp
• Thể dục trị liệu
Bài tập kéo dãn cột sống
• Đeo đai lưng hỗ trợ
• Tia hồng ngoại, bó 
parafin, điện xung,
Điều trị ngoại khoa
• Chỉ định:
 Khi điều trị nội khoa thất bại sau 3 tháng.
 Gây chèn ép thần kinh cấp tính (liệt chi, HC chùm 
đuôi ngựa,)
 Thoát vị đĩa đệm gây rách bao xơ.
• Phương pháp:
 Phẫu thuật lấy nhân đệm: Cắt bỏ phần đĩa đệm bị 
thoát vị gây chèn ép thần kinh.
 Phẫu thuật cắt bản sống (cung sau đốt sống):
Chỉ định với đau TK tọa do hẹp ống sống.
Reference
• Neuroanatomy through clinical 
cases edition 2
Hal Blumenfeld, MD., PhD.
• Chẩn đoán và điều trị đau
thần kinh tọa
dieu-tri-dau-than-kinh-toa-sciatica-pain-
1243.html