Bài giảng Tái xử lý ống nội soi tá tràng (ERCP): Nên khử khuẩn mức độ cao hay tiệt khuẩn ?

BS.CKII. Trần Thị Thu Trang
Trưởng khoa KSNK – Bệnh viện Tai Mũi Họng TPHCM
Tái xử lý ống nội soi tá tràng (ERCP) : 
Nên khử khuẩn mức độ cao hay tiệt khuẩn ?
Nội dung
1) Đại cương về nội soi tiêu hoá và nội soi ERCP
2) Nguyên nhân nhiễm khuẩn liên quan đến ống nội soi ERCP
3) Những phương pháp xử lý bổ sung nhằm phòng ngừa nhiễm khuẩn liên
quan ống nội soi ERCP
4) Những phương pháp mới trong tương lai nhằm phòng ngừa nhiễm khuẩn
liên quan ống nội soi ERCP
5) Kết luận
Đại cương
• Nội soi đường tiêu hóa có vai trò quan
trọng trong chẩn đoán và xử trí bệnh lý
đường tiêu hóa
• Là thủ thuật thực hiện khá phổ biến
• Mỹ: 20 triệu ca/năm ; ERCP: 500 ngàn ca
• Việt Nam: rộng rãi hơn 40 năm
Đại cương
• Nhiều kỹ thuật mới trong chẩn đoán và điều
trị qua nội soi ra đời khiến chỉ định nội soi
tiêu hóa ngày càng được mở rộng
• Trong đó, nội soi mật-tụy ngược dòng
(ERCP) sử dụng ống nội soi tá tràng
(duodenoscope) giúp chẩn đoán và điều trị
các tổn thương ở vùng mật-tụy, như khối u,
sỏi, nhiễm trùng, viêm,
Sự khác biệt giữa Nội soi dạ dày & nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)
Nội soi dạ dày Nội soi mật-tụy ngược dòng (ERCP)
Sự khác biệt giữa Ống nội soi dạ dày & Ống nội soi tá tràng (ERCP) 
Ống nội soi dạ dày Ống nội soi tá tràng (ERCP)
Các hướng dẫn xử lý ống nội soi tiêu hóa (ERCP)
Phân loại dụng cụ của Spaulding
Tiền làm
sạch –
Leak test
Làm sạch
Khử khuẩn
MĐC hoặc
Tiệt khuẩn
Tráng rửa
nước vô
khuẩn
Làm khô Lưu trữ
Hướng dẫn trong nước về xử lý ống nội soi tiêu hóa
Thất bại trong xử lý ống nội soi mềm là mối nguy cơ đe dọa sức khỏe người bệnh
• 2019 # 5
• 2018 # 2
• 2017 # 2
• 2016 # 1
• 2015 # 4
• 2014 # 6
• 2013 # 8
• 2012 # 4
• 2011 # 3
Những nhiễm khuẩn liên quan đến nội soi ERCP
www.fda.gov
Tử vong liên quan đến nhiễm khuẩn từ nội soi ERCP
www.fda.gov
Đại cương
TẠI SAO ??
Liệu khử khuẩn mức độ cao có đảm bảo
“Lề An toàn” (Margin of Safety) 
trong xử lý Ống Nội Soi ERCP ?
Nguyên nhân nhiễm khuẩn liên quan nội soi ERCP
Rutala WA, Weber DJ. Infect Control Hosp Epidemiol 2015;36:643-648
1. Tải lượng vi sinh vật (Microbial load)
• Ống soi tiêu hóa (gồm ERCP) chứa 107-10
• Nguy cơ lây nhiễm sau xử lý thường quy: 4 log10
(khi tải lượng vi khuẩn đạt tối đa, hiệu quả xử lý đạt tối thiểu)
2. Thiết kế phức tạp, khó làm sạch của ống nội soi (ERCP)
LÀM SẠCH giúp giảm 2-6 log10 + 
KHỬ KHUẨN MỨC ĐỘ CAO giúp giảm 4-6 log10
TỔNG HIỆU QUẢ giúp giảm tổng cộng 6-12 log10
Thách thức trong xử lý ống nội soi ERCP
Kênh nâng (elevator channel) 
chứa 107-10 vi sinh vật
Dụng cụ phẫu thuật
chứa <102 vi sinh vật
Những yếu tố khiến việc xử lý ống soi ERCP thất bại
Rutala WA, Weber DJ. Infect Control Hosp Epidemiol 2015;36:643-648
• Không chịu nhiệt
• Có lòng dài, hẹp
• Nhiều góc uốn cong
• Bề mặt sần hoặc nhám
• Có lò xo và các van
• Các kênh khi hỏng có thể cản trở
hóa chất KKMĐC tiếp xúc với vi sinh vật
• Chứa nhiều vi sinh vật, 107-10
• Làm sạch (giảm 2-6 log10) và khử khuẩn
MĐC (giảm 4-6 log10) dành cho những
dụng cụ an toàn cho người bệnh
Thách thức trong xử lý ống nội soi ERCP
Đại cương
Vậy chúng ta cần làm gì để đảm bảo
“Lề An toàn” (Margin of Safety) 
trong xử lý Ống Nội Soi ERCP ?
Chúng ta cần làm gì để phòng ngừa nhiễm khuẩn liên quan ống soi ERCP
Rutala WA, Weber DJ. Infect Control Hosp Epidemiol 2015;36:643-648
• Không có một chiến lược hoặc giải pháp đơn giản và duy nhất nào
được chứng minh là đảm bảo an toàn người bệnh
• Tất nhiên, vẫn phải nhấn mạnh việc tiếp tục thực hành dựa trên bằng
chứng (Evidence Based Practices), bao gồm bảo trì thiết bị, hằng năm
kiểm tra tay nghề đội ngũ nhân viên xử lý ống soi
• Cần phải hành động bổ sung; nếu không sẽ tiếp tục bùng phát dịch
Một số phương pháp bổ sung trong xử lý ống nội soi ERCP 
Rutala WA, Weber DJ. Infect Control Hosp Epidemiol 2015;36:643-648
1) Tiệt khuẩn ETO sau khi khử khuẩn mức độ cao kèm kiểm tra vi sinh định kỳ
2) Khử khuẩn mức độ cao 2 lần kèm kiểm tra vi sinh định kỳ
3) Khử khuẩn mức độ cao; đảm bảo cấy vi sinh âm tính mới sử dụng
4) Tiệt khuẩn hóa chất sử dụng peracetic acid kèm kiểm tra vi sinh định kỳ
5) Khử khuẩn mức độ cao kèm kiểm tra vi sinh định kỳ
Tuy nhiên, các phương pháp bổ sung này có đảm bảo “lề an 
toàn” (margin of safety)?
• Có tỉ lệ nhiễm khuẩn ống soi ERCP sau tiệt khuẩn ETO (Naryzhny 2016, Snyder 2017)
• Kết quả cấy vi sinh định kỳ cho thấy vẫn tồn tại ống soi ERCP nhiễm khuẩn
(Bartles 2018, Rauwers 2018, Rex 2018, Snyder 2017, Visrodia 2017, Ross 2015)
• Khử khuẩn mức độ cao 2 lần cũng không giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn có ý nghĩa
thống kê so với khử khuẩn mức độ cao 1 lần (Bartles 2018, Snyder 2017)
• FDA cảnh báo nguy cơ ảnh hưởng môi trường khi tiệt khuẩn ETO. Các phương
pháp tiệt khuẩn cho ống soi ERCP đang được phát triển (Molloy-Simard 2019)
Để đảm bảo an toàn người bệnh khi nội soi ERCP
1. Ống nội soi ERCP cần được tiệt khuẩn thay vì khử khuẩn
mức độ cao
2. Các hãng sản xuất ống nội soi ERCP cần cải tiến thiết kế sao
cho dễ làm sạch hoặc tốt nhất là sử dụng một lần
Tháng 8/2019
Tháng 9/2019
Tháng 11/2019
13/12/2019
Cải tiến trong thiết kế ống nội soi ERCP 
Thiết kế cũ
Đầu tận ống soi dùng 1 lần
Ống soi dùng 1 lần
Đại cương
Những phương pháp mới tiềm năng
Để phòng ngừa nhiễm khuẫn liên quan
Ống Nội Soi ERCP ?
Những phương pháp mới để phòng ngừa nhiễm khuẩn liên quan ống soi
ERCP
Rutala WA, Weber DJ. Infect Control Hosp Epidemiol 2015;36:643-648
• Ống soi làm bằng chất liệu có thể tiệt khuẩn nhiệt độ cao
• Các công nghệ tiệt khuẩn nhiệt độ thấp mới
• Ống soi dùng một lần
• Cải tiến thiết kế của ống soi (làm giảm/loại bỏ khó khăn khi làm sạch)
• Áp dụng phương pháp chẩn đoán và điều trị không qua nội soi
Những phương pháp tiệt khuẩn cho ống nội soi ERCP
Rutala WA, Weber DJ. Infect Control Hosp Epidemiol 2015;36:643-648
• Các công nghệ tiệt khuẩn nhiệt độ thấp hiện tại
• Hydrogen peroxide gas plasma
• Vaporized hydrogen peroxide
• Ethylene oxide
• Các công nghệ tiệt khuẩn nhiệt độ thấp trong tương lai
• Ozone plus hydrogen peroxide vapor
• Nitrogen dioxide
• Supercritical CO2
• Peracetic acid vapor
• Tiệt khuẩn nhiệt độ cao cho ống nội soi chịu nhiệt
Kết luận
• Nội soi tiêu hoá nói chung và nội soi ERCP nói riêng là những thủ thuật thực
hiện khá phổ biến
• Việc xử lý ống nội soi tiêu hoá, nhất là ống nội soi ERCP (duodenoscope) cần
chuyển từ khử khuẩn mức độ cao sang tiệt khuẩn
• Những phương pháp mới trong tương lai giúp nhằm phòng ngừa nhiễm khuẩn
liên quan ống nội soi ERCP (đầu tận/ống nội soi dùng một lần, ống soi có thể
tiệt khuẩn nhiệt độ cao và những công nghệ tiệt khuẩn nhiệt độ thấp mới)
Thank you !