Bài giảng Sốt không rõ nguyên nhân - Lê Bửu Châu

Sốt không rõ nguyên nhân
Lê Bửu Châu
1
1. ĐỊNH NGHĨA SỐT
SỐT: 
T 0 ≥ 380C (≥ 37,5 đo ở nách, ≥ 38 đo ở 
miệng, hậu môn)
Đơn vị đo: 0F= 1,8 x 0C +32
0C= 5/9 (0F-32)
Fahrenheit, Celsius
2
Sốt và tăng thân nhiệt
3
Sốt: 
- Gia tăng thân nhiệt qua 
trung gian tăng set point
- Đáp ứng với thuốc hạ sốt
Tăng thân nhiệt: 
- Set point bình thường
- Không đáp ứng với thuốc
hạ sốt
2. TIẾP CẬN BN SỐT KRNN
4
Các dấu hiệu bệnh nặng Tìm nguyên nhân
2.1. CHẨN ĐOÁN: Các dấu hiệu bệnh nặng
5
- Dấu hiệu suy một hoặc nhiều cơ quan: Suy hô hấp, tuần
hoàn, tử ban, rối loạn tri giác, hôn mê
- Dấu hiệu kèm với sốt: hội chứng màng não, co giật, âm
thổi ở tim, đau bụng, rash
- Dấu hiệu gợi ý bệnh ngoại khoa: viêm phúc mạc, viêm
ruột thừa, nhiễm trùng đường mật
- Bệnh nền: suy dinh dưỡng, béo phì, tiểu đường, xơ gan, 
dùng thuốc ức chế miễn dịch, cắt lách
Nhiễm trùng
huyết và sốc
nhiễm trùng
6
Các định nghĩa về NTH và sốc nhiễm trùng 
Thuật ngữ Định nghĩa
Nhiễm trùng
(infection)
Là sự hiện diện của vi sinh vật ở những nơi mà bình 
thường vô trùng hoặc những sự hiện diện của vi sinh 
vật gây ra đáp ứng viêm của cơ thể.
Vi khuẩn huyết
(Bacteremia)
Sự hiện diện của VT trong máu, xác định bằng cấy 
máu.
Nhiễm trùng huyết
(Septicemia)
Sự hiện diện của vi trùng hoặc độc tố của chúng trong
máu.
Nhiễm trùng (Sepsis) Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân do nhiễm trùng hoặc 
nghi ngờ do nhiễm trùng. 
Hội chứng đáp ứng 
viêm toàn thân 
(Systemic 
Inflammatory 
Response Syndrome -
viết tắc SIRS)
Được biểu hiện bởi ít nhất là 2 trong những tình trạng 
sau:
- M > 90 lần/phút.
- T0 ở miệng >38oC hoặc < 36o C
- Nhịp thở > 24 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg.
- BC máu >12000/mm3 hoặc 10% 
BC chưa trưởng thành (band forms). 7
Nhiễm trùng
huyết
hay Hội chứng
huyết nhiễm
(Severe sepsis 
hay Sepsis 
syndrome)
NTH có RL chức năng của 1 hay nhiều cơ quan. 
1. Tim mạch: HA max 90 mmHg hoặc HA trung 
bình 70 mmHg, còn đáp ứng với điều trị dịch 
truyền.
2. Thận: V nước tiểu < 0,5 mL/kg/h 
3. Hô hấp: PaO2 /FiO2 250 hoặc 200 nếu phổi là cơ 
quan duy nhất bị RL chức năng.
4. Huyết học: TC < 80.000/µL hoặc  50% số lượng 
TC cao nhất trong vòng 3 ngày trước đó.
5. Toan chuyển hóa: PH < 7.3 hoặc Kiềm thiếu (base 
deficit) ≥ 5 mEq/L và lactate huyết tương ≥1,5 bình 
thường
6. Truyền dịch đầy đủ: Áp suất bờ ĐM phổi ≥ 12 
mmHg hoặc CVP ≥ 8 mmHg. 
7. Tình trạng tri giác xấu đi cấp tính.
8
Các định nghĩa về NTH và sốc nhiễm trùng 
Các định nghĩa về NTH và sốc nhiễm trùng 
Sốc nhiễm trùng
(Septic shock)
NTH có hạ HA (HA max < 90 mmHg, hoặc giảm 
hơn 40 mmHg so với HA bình thường trước đó mà 
không có nguyên nhân nào khác), tình trạng này kéo 
dài ít nhất 1 giờ mặc dù đã truyền dịch đầy đủ.
Hoặc Cần phải dùng thuốc vận mạch để duy trì HA 
tâm thu ≥ 90 mmHg hoặc HA trung bình ≥ 70 
mmHg. 
Sốc khó phục hồi
(Refractory shock)
Sốc nhiễm trùng kéo dài hơn 1 giờ mà không đáp 
ứng với dịch truyền hoặc thuốc vận mạch.
Hội chứng rối loạn
chức năng đa cơ quan 
(Multiple Organ
Dysfuntion Syndrome)
Rối loạn chức năng từ 2 cơ quan trở lên đòi hỏi phải 
can thiệp để duy trì thăng bằng nội môi 
(homeostasis).
9
10
2.2. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
CHẨN ĐOÁN DỰA VÀO: 
11
Lâm sàng
DTH
Tiền căn
CLS
HỎI BỆNH
• BỆNH SỬ
– Đặc điểm sốt:
– Các triệu chứng kèm theo sốt: ho, nhức đầu, tiêu chảy, tiểu
gắt
– Đặc điểm của các triệu chứng
– Thứ tự và diễn tiến của các triệu chứng
• DỊCH TỄ HỌC: nơi cư ngụ hoặc lui tới, tiền sử du lịch, 
tiếp xúc với thú vật bệnh.
• TIỀN CĂN: bệnh lý có sẵn, các thuốc đã và đang dùng
 Cần hỏi nhiều lần nếu còn có điều gì chưa rõ ràng.
12
KHÁM LÂM SÀNG: 
xác định cơ quan tổn thương
• + Đầu mặt cổ, chú ý dấu màng não, 
+ Họng: sang thương ở họng
+ Tim: âm thổi tâm thu, tâm trương
+ Phổi: ran phổi, tràn dịch màng phổi
+ Bụng: khối u, gan lách lớn..
+ Trực tràng, tinh hoàn, cơ quan vùng chậu ở nữ.
+ Da niêm: sang thương da, XH da, dưới móng
+ Hạch: thượng đòn, cổ, khuỷu, nách, bẹn
+ .
13
LÂM SÀNG
+ Đầu mặt cổ:
14
Lâm sàng: Dấu màng não
15
LÂM SÀNG
• + Họng: sang thương ở họng
16
Nấm miệng
LÂM SÀNG
Phổi: ran phổi, tràn dịch màng phổi
17
LÂM SÀNG
+ Tim: tiếng thổi ở tim.
18
Sang thƣơng da
19
• Do Rickettsia
Sang thƣơng da
20
• Do nấm
CHẨN ĐOÁN TÁC NHÂN GÂY BỆNH
1. Do vi trùng
- Vi trùng thường: Gram (-), Gram (+)
- Vi trùng lao: Phổi và ngoài phổi
1. Do vi rút: 
2. Do ký sinh trùng: sốt rét, amíp, sán lá gan lớn
3. Nấm: thường xảy ra trên cơ địa suy giảm miễn dịch 
* Lưu ý: Trên cơ địa suy giảm miễn dịch, có thể bị nhiều 
tác nhân gây bệnh cùng lúc
21
CHẨN ĐOÁN CƠ QUAN BỊ TỔN THƢƠNG
1. Màng não: Viêm màng não mủ, lao nấm, KST
2. Phổi: Viêm phổi VT, virus, lao
3. Tim: VNTM
4. Gan, đường mật: Nhiễm trùng đường mật, áp xe gan 
5. Hệ niệu: Nhiễm trùng tiểu trên, dưới
6. Sinh dục: nhiễm trùng hậu sản
7. .
22
CHẨN ĐOÁN TÁC NHÂN Ở NGƢỜI CÓ 
BỆNH NỀN
1. TIỂU ĐƢỜNG
- Nhiễm trùng thường gặp: NTH, nhiễm trùng tiểu, áp 
xe gan
- Tác nhân hay gặp: trực trùng gram âm, lưu ý bệnh 
Melioidosis (do Burkholderia pseudomallei)
2. XƠ GAN
- Nh trùng thường gặp: NT dịch báng, NTH
- Tác nhân thường gặp: Ecoli, Klebsiella, Streptococcus
23
1. GIẢM BẠCH CẦU ĐA NHÂN TRUNG TÍNH
- Nhiễm trùng thường gặp: NTH
- Tác nhân hay gặp: trực trùng gram âm, lưu ý 
Pseudomonas
24
25
Hội chứng thực bào máu
26
Kết quả CT Scan
MỘT SỐ LƢU Ý
1. Môt cơ quan bị tổn thương có thể do nhiều loại tác
nhân gây ra.
2. Một tác nhân gây bệnh có thể gây tổn thương nhiều cơ
quan khác nhau.
27
SỐT KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN
(Fever of Unknown Origin- FUO)
28
PHẦN II
Nội dung
1. Định nghĩa và phân loại
2. Các nguyên nhân thường gặp
3. Cách tiếp cận chẩn đoán
29
1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI FUO
1.1. Định nghĩa (theo Petersdorf và Beeson -1961): 
Sốt nhiều lần T0 > 38,30C (>1010F)
Thời gian sốt > 3 tuần
Không tìm ra chẩn đoán sau 1 tuần nằm viện
30
1.2. Định nghĩa (theo Durack và Street) -1991*): 
FUO cổ điển
FUO ở bệnh nhân đang nằm bệnh viện
FUO ở bệnh nhân giảm BC hạt
FUO ở người nhiễm HIV
*: Curr Clin Top Infect Dis;11:37
31
FUO
32
33
34
1.2. (theo Durack và Street) -1991*): 
ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI
(theo Durack và Street) 
35
Phân loại FUO Định nghĩa
Cổ điển T0> 38,30C (100,90F), kéo dài > 3 tuần, khám
ngoại trú ít nhất 3 lần hoặc nằm viện 3 ngày
Trong bệnh viện T0> 38,30C, nhập viện 24h nhưng không sốt 
hoặc không có ổ NT đang TK ủ bệnh lúc nhập 
viện, tìm 3 ngày nhưng KRNN
Ở người giảm 
neutrophil
T0> 38,30C, Neutrophil 500/l, tìm 3 ngày 
nhưng KRNN
Cơ địa HIV T0> 38,30C, HIV(+), Sốt> 4 tuần đối với BN 
ngoại trú, nhập viện > 3 ngày
Phân loại FUO Nguyên nhân FUO
Cổ điển Nhiễm trùng, bệnh lý ác tính, bệnh collagen 
mạch máu
Trong bệnh viện Viêm ruột do Clostridium difficile, do thuốc, 
thuyên tắc phổi, viêm TM nhiễm trùng, viêm
xoang
Ở người giảm 
neutrophil
NT cơ hội, aspergillosis, candidiasis, herpes 
vius
Cơ địa HIV CMV, MAC, PCP, do thuốc, Kaposi’s sarcoma, 
lymphoma
36
NGUYÊN NHÂN FUO
37
38
Arch Intern Med. 2003;163:1033-1041
2. Các nguyên nhân thường gặp
39
40
41
Các nhóm nguyên nhân gây FUO
42
Căn nguyên sốt 
KRNN
(Am Fam Physician 2003;68:2223-8. 
Copyright© 2003
American Academy of Family 
Physicians.)
Nhiễm trùng Nguyên nhân FUO
Do vi trùng Lao phổi và ngoài phổi
Áp xe trong ổ bụng, viêm nội TM, viêm 
tủy xương, viêm xoang, viêm tiền liệt 
tuyến.
Virus HIV, EBV, CMV, bệnh Lyme
KST KSTSR, áp xe gan do amíp
43
NHIỄM TRÙNG TRONG FUO
SỐT KHÔNG CHẨN ĐOÁN ĐƢỢC 
NGUYÊN NHÂN
Nhóm 1: BN nhiễm siêu vi kéo dài nhưng tự 
giới hạn. Không phân lập được virus.
Nhóm 2: BN đáp ứng tốt với kháng sinh 
nhiễm vi trùng.
Nhóm 3: gồm BN có sốt đáp ứng nhanh với 
steroids, giống như một bệnh liên quan đến 
miễn dịch.
44
3. Cách tiếp cận chẩn đoán
45
46
47
48
Chẩn đoán FUO dựa vào
• Hỏi kỹ bệnh sử
• Khám lâm sàng thật kỹ
• XN: Vi sinh, chẩn đoán hình ảnh, huyết học
• Chẩn đoán sau khi tử vong: tử thiết
49
50
Lưu đồ tìm nguyên nhân 1 BN sốt
51
Hỏi bệnh sử, khám 
LS, DTH, tiền căn
CTM, KSTSR, Paracheck, X-quang phổi, 
siêu âm bụng, TPTNT, cấy máu, Widal
Làm XN đặc hiệu để 
Nhiễm trùng
- HIV test
- Lao
- CMV, EBV
-SA tim
Bệnh lý ác 
tính
Huyết đồ
Tủy đồ
PSA, CEA, 
AFP
Bệnh tự miễn
ANA, anti ds-
DNA, RF, LDH, 
CPK, AST, ALT.
Khác
CT scan bụng, 
ngực, MRI
Sốt >38,30C
I
II
III
Có
Có
Không
Không
Làm XN đặc hiệu để 
1. Xử trí như thế nào khi BN mới 
nhập viện???
1. Nặng: Hồi sức, tìm nguyên nhân, điều trị theo
kinh nghiệm?
2. Tình trạng BN có thể chờ được: Chờ xác định
nguyên nhân để có hướng điều trị đặc hiệu
theo nguyên nhân
52
KẾT LUẬN
• Chẩn đoán nguyên nhân gây sốt đôi khi còn gặp 
nhiều khó khăn, nhất là FUO
• Khám bệnh cẩn thận, cố gắng tìm các triệu chứng 
“chìa khóa” sẽ giúp tìm được nguyên nhân. Đồng 
thời nâng cao chất lượng XN của các cơ sở y tế
• Chẩn đoán, xử trí mức độ nặng của bệnh và tìm 
nguyên nhân gây sốt luôn luôn phải thực hiện 
đồng thời
53