Bài giảng Sốc chấn thương và xử trí cấp cứu - Phạm Quang Minh

SỐC CHẤN THƯƯƠNG VÀ XỬ TRÍ CẤP 
CỨU
TS. Phạm Quang Minh
Bộ môn GMHS Trường ĐHY Hà Nội
• Số người chết do TNGT ở VN 10 tháng đầu năm 7000
• Bằng 75% số người chết do thảm họa kép ỏ nhật 2011
• Bằng số người chết trong 1 năm ở nội chiến Syria, Ucraina 
Tử vong sau chấn thương
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Số tử vong
Thời gian sau chấn thương
0 1 2 3 4
Giờ Tuần
Tại chỗ, 50%
Sớm, 30% Muộn, 20%
2 3 4 5
Mục tiêu bài giảng
1. Hiểu đưược các giai đoạn SLB cuả sốc chấn 
thương
2. Chẩn đoán đưược các loại sốc chấn thưương 
trên lâm sàng
3. Biết đưược các nguyên tắc xử trí cấp cứu bệnh 
nhân sốc chấn thưương
LỊCH SỬ SỐC CHẤN THƯƯƠNG
 SHOCK = va đập, một tỏc giả người Phỏp sử dụng 
(1743)
 1899 Crille GeorgeW (PTV Mỹ) gây sốc thực nghiệm
 1901 phát hiện nhóm máu và chống đông
 1930 dịch tinh thể được sử dụng
 1950: sốc không hồi phục (Carl J. Wiggers - SLHTM)
 Chiến tranh Triều Tiên
 Chiến tranh Việt Nam: Đà nẵng Lung, ARDS
 Ngày nay: quan niệm mới về chiến lưược xử trí
ĐẠI CƯƯƠNG
 Sốc: tình trạng suy sụp toàn thân kộo dài, 
thể hiện rõ trên ls bằng hội chứng suy tuần 
hoàn, không đảm bảo cung cấp oxy tổ chức 
và nhu cầu oxy cơ thể
 Sốc chấn thưương: những bn chấn thương
bị Shock tỷ lệ tử vong 80% 
 3 loại: sốc mất máu, sốc chèn ép tim, sốc tủy.
SINH LÝ BỆNH SỐC CHẤN 
THƯƯƠNG
Sinh lý bệnh sốc mất máu Guyton (1977): 
3 giai đoạn
 GĐ1: sốc còn bù. Cơ chế bù trừ tuần hoàn.
 GĐ 2: sốc mất bù, vòng xoắn bệnh lý.
 GĐ3: sốc không hồi phục. Tiến triển tử vong.
SINH LÝ BỆNH SỐC CHẤN 
THƯƯƠNG
Sốc còn bù
Mất máu
 máu về tim
 HA, CO
Giao cảm Tự điều hòa Phản xạ khác Luật Starling Hoocmon
(ĐM chủ, nhĩ phải) ReninAngiotensine
Yếu tố lợi tiểu Na+ Aldosterone
nhịp, co mạch, tiết Catecholamine
Co mạch, phân phối lại máu, giữ nưước
SINH LÝ BỆNH SỐC CHẤN 
THƯƯƠNG
SỐC CÒN BÙ (FREDRICK W. BURGER 1995)
Thời gian đáp ứng Phản ứng của hệ thống
Sau vài giây
Vài phút
Vài chục phút
TK giao cảm: co mạch, mạch nhanh
Hệ Renine-Angiotensine, Vasopressine: co 
mạch, giữ muối-nưước, tăng Glucocorticoid
Dịch chuyển dịch, tái tạo huyết tưương
SINH LÝ BỆNH SỐC CHẤN 
THƯƯƠNG
ẢNH HƯƯỞNG CỦA MẤT MÁU ĐỐI VỚI LLT VÀ HA 
(GUYTON 1977)
Lưưu lưượng 
tim và HAĐM 
(% bình 
thưường)
% máu mất
Lưưu lưượng 
tim
302010 40 50 60
HAĐM
100
50
SINH LÝ BỆNH SỐC CHẤN 
THƯƯƠNG
Sốc mất bù
Thiếu máu, oxy tổ chức
Tổn thưương tế bào Tế bào thiếu máu
ATP, ADP Các chất hoạt mạch
 Hoạt động ATPase
Rối loạn các màng
Tổn thưương vi tuần hoàn: Tăng thấm, tắc mạch
A.lactic: độc với tim
Enzyme ty thể: giáng hóa Proteine
Prostaglandine: giãn mạch
Opioide: ức chế tim
MDF: ức chế tim
Endotoxine: độc tế bào, ty thể
Rối loạn tế bào trong sốc
 
  
 
 O2
 CO2
Đủ Oxy
K+
Ca++
K+
K+
Thiếu Oxy 
K+
Ca++
K+
A.Lactic
K+ 
ACS
SINH LÝ BỆNH SỐC CHẤN 
THƯƯƠNG
Tổn thưương cơ quan do rối loạn chuyển hóa và tuần 
hoàn
 Thận: vỏ thận. Suy thận cơ năng thực thể
 Phổi: Xẹp phổi do ATPase V/Q, co mạch phổi, tắc 
mạch phổi, phù phổi.
 Gan: ứ máu gan và nội tạng, tổn thưương tế bào gan.
 Ống tiêu hóa: tổn thưương niêm mạc, xâm nhập VK
 Cơ tim: suy tim, tổn thưương tế bào cơ tim.
 Đông máu: tiêu SH, thiếu oxy khởi động Kinase, CIVD
 Thần kinh trung ưương: Thiếu máu não
 Tổn thưương trung tâm vận mạch phóng thích 
SINH LÝ BỆNH SỐC CHẤN 
THƯƯƠNG
• Sốc không hồi phục
Thoát dịch ra ngoài lòng mạch Lưưu lưượng tim thấp, suy tim
ứ trệ tuần hoàn ngoại vi
Rối loạn đông máu, CIVD
Sốc không hồi phục
Cạn kiệt dự trữ năng lưượng tế bào (Olson P)
Nợ oxy tổ chức nghiêm trọng (CrowellJW)
Mạch chậm: cơ chế Oberg do Receptor ở thành thất trái.
SỐC MẤT MÁU
• Phân loại sốc mất máu trên lâm sàng
(L.Halvorsen, JW Holcroft-1990)
• Sốc nhẹ (mất 20% thể tích máu)
Sinh lý bệnh: giảm tưới máu ở các cơ quan và tổ chức ít 
quan trọng như da, mỡ, cơ xương và xương.
Lâm sàng: nhợt, da và chi lạnh. Tụt HA nếu phối hợp với 
ngộ độc rưượu.
• Sốc vừa (mất 20-40% thể tích máu)
Sinh lý bệnh: giảm tưới máu ở các cơ quan nội tạng và thận.
Lâm sàng: thiểu niệu, tụt HA, lơ mơ hoặc kích động.
• Sốc nặng (mất 40% thể tích máu)
Sinh lý bệnh: giảm tưới máu nặng ở cả tim và não.
Lâm sàng: hôn mê, kích động, thiếu máu cơ tim, ngừng tim.
XỬ TRÍ SỐC MẤT MÁU
Ấn trực tiếp
Nẹp kéo
Giảm máu chi dưới
ACS
Cầm máu! Mổ cầm máu
XỬ TRÍ SỐC MẤT MÁU
• Khụi phục khối lượng tuần ho#n
• Tưư thế đầu thấp
• Bù dịch: thời điểm, số lưượng, loại dịch
• Quần chống sốc (Military Antishock trousers)
• Bù máu: nhóm O, truyền ồ ạt, máu tự thân.
• Động tác tạm thời: đè ấn, tưư thế.
• Thuốc co mạch, trợ tim
• Phẫu thuật cầm máu.
CẤP CỨU SỐC MẤT MÁU
• Kiểm soát huyết động
• 2 catheter lớn ngoại vi 14-16G
• Bù dịch: dịch tinh thể (+), HAtb 60-70 mmHg
(Martin RR-1992, Kovalenko T.1992, 
Bickell.1994, Shoemaker-1996)
• Huyết động bất ổn = chèn ép tim-phổi?
Chảy máu trong?
XỬ TRÍ SỐC MẤT MÁU
• Bù dịch ngoài bệnh viện-vấn đề tranh cãi.
• Stenn SA (1993): nhóm HA = 40, HA = 60 và HA = 80
Nhóm 2: tử vong, V máu ổ bụng, CO,  vc O2, HCO3
• Bickell WH(1994): thực nghiệm lâm sàng trên 598 bn
309 bn 289 bn
Truyền ngay: 870 667 92 309
Pcấp cứu: 1608 1201, 133 393 đv máu 283 722, 11 88
Tử vong (70% VS 2%), pha loãng máu, giảm đông (P < 0,05)
• Sampalis JS (1997): 434 bn CT nặng, tử vong 23% vs 6%.
CẤP CỨU SỐC CHẤN THƯƯƠNG :
MỤC TIÊU HUYẾT ĐỘNG TRONG CẤP 
CỨU
• Kiểm soát huyết động
ĐCT có CTSN phối hợp???
Có Không
Tránh tổn thưương thứ phát Đang chảy máu
HAtb 90 mmHg HAtb 80 mmHg
ANAES 1997
CẤP CỨU SỐC CHẤN THƯƯƠNG :
VAI TRÒ QUAN TRỌNG CỦA HAĐM TRONG 
CTSN
• ÁP LỰC TƯƯỚI MÁU NÃO (ALTMN) =
HAĐM TRUNG BÌNH (HATB) - ÁP LỰC NỘI 
SỌ (ALNS)
 70 MMHG = 90 - 10 (BỠNH THƯỜNG)
• HATB = ALNS: NGỪNG TIM TẠI NÃO
60 - 60 0 MMHG
XỬ TRÍ SỐC MẤT MÁU
• Truyền máu
• Người theo đạo Jehovah
• Pha loãng máu đồng thể tích: Ht 25-30%.
• Nguy cơ khi Ht < 20%, tối đa Ht = 10%.
• Khuyến cáo Ht 20-25% trong mổ, > 25% sau mổ
• CTSN phối hợp 30-34%.
• Nhóm O (Rh-) khi tối cấp.
• Truyền máu ồ ạt (Massive transfusion).
• Lấy lại máu: Thủ công, Cell-saver
SỐC TỦY
• Đặc điểm sinh lý bệnh và lâm sàng
• Mất hoạt tính giao cảm và phản xạ bù trừ của tuần hoàn 
(> D6)
• Tụt HA + mạch chậm
• Mạch chậm + kích thích hầu họng ngừng tim (15%)
• Mất máu ổ gãy: 500-2000 ml (thắt lưng)
• Rối loạn khác: hô hấp, C4 và C4-C7
Thân nhiệt < 37O C
Tiêu hóa: mất dịch, trào ngược, hô hấp.
• Hoàn toàn ko mong muốn
)
SỐC TỦY
• Thái độ xử trí
• Truyền dịch: cơ bản, nguy cơ cao = theo dõi CVP
• Trợ tim, mạch chậm: atropin, Dopa, No và Adrenalin
• Kiểm soát hô hấp, thông khí nhân tạo
• Nội khoa: hạn chế tối đa lan rộng tổn thương và loại 
bỏ nguyên nhân gây tổn thưương thứ phát:
• HAtb > 70, ALTMT > 60 mmHg
• SpO2 > 95%, ETCO2 30-35 mmHg
• Kiểm soát đường mỏu
• ức chế Ca++, Naloxone, ức chế NMDA, Corticoide...
Đặt nẹp cố định cột sống cổ
Vận chuyển bệnh nhân CT cột sống (log rolling)
SỐC DO CHÈN ÉP TIM
• Chèn ép TM chủ trên, dưưới, buồng tim  làm
đầy, tống máu thất trái
• Lâm sàng = sốc giảm KLTH + CVP cao
• Tổn thưương có thể gây chèn ép tim:
 Mảng sưườn di động: chèn ép, trung thất lắc lưư
 Tràn khí màng phổi, tràn khí dưưới áp lực
 Tràn máu màng phổi.
 Tamponade.
SỐC DO CHÈN ÉP TIM
• Mảng sưườn di động
• Sốc: rối loạn tuần hoàn + hô hấp.
• Điều trị: chống xẹp phổi và đảm bảo oxy máu.
• Điều trị bảo tồn là chính
• Giảm đau đủ, lý liệu pháp: ngoài màng cứng 
ngực (PCA).
• Dẫn lưưu màng phổi
• NKQ và thở máy nếu suy hô hấp nặng
• Mổ cố định mảng sưườn.
SỐC DO CHÈN ÉP TIM
• Tràn khí màng phổi dưưới áp lực
• Sót tổn thưương ngực 20% nguy hiểm + thở 
máy.
• Tràn khí dưưới áp lực = sốc chèn ép tim 
• Chẩn đoán lâm sàng: sốc, CVP cao, gõ vang
• Ngừng N2O, PEEP
• Tưư thế nửa ngồi, thở oxy lưưu lưượng cao
• Giảm áp: chọc dẫn lưưu
• Tránh thông khí áp lực dưương
SỐC DO CHÈN ÉP TIM
• Tràn máu màng tim cấp (Tamponade)
• Tam chứng Beck: 41% (HA, tiếng tim, PVC)
• Nghi ngờ: Sốc + vết thưương ngực
• Siêu âm +
• Mổ càng sớm càng tốt
• Gây mê nguy hiểm: ức chế cơ tim và thở máy P(+), 
mất máu ồ ạt, tắc mạch do khí
• Chọc dẫn lưưu tối thiểu màng tim đưường 
Marfant, tưư thế đầu cao, tự thở Oxy nếu phải vận 
chuyển
NGUYÊN TẮC cÊp cøu sèc chÊn th-
Ư¬ng
• Đánh giá toàn trạng 
A (airway): Đưường thở
B (breathing): Tình trạng hô hấp
C (circulation): Tuần hoàn
D (disability): Tổn thưương TKTW
E (exposure): Bộc lộ khám toàn trạng
• Xử trí tại chỗ
1. Thông thoáng đưường thở và cố định cột sống cổ.
2. Oxy liệu pháp.
3. Kiểm soát đưường hô hấp và thông khí.
4. Kiểm soát huyết động.
5. Đánh giá độ nặng chấn thưương (ISS).
Nâng cằm giải phóng đưường thở
CẤP CỨU SỐC CHẤN THƯƯƠNG
• Kiểm soát hô hấp và thông khí, chỉ định NKQ 
(AD. Kalin, SJ.Backer)
• Glasgow < 8 điểm
• Tắc nghẽn đưường hô hấp không giải phóng 
đưược
• Suy hô hấp nặng: f > 35 hoặc < 10, SPO2 < 90% 
với O2
• HA tối đa < 70 mmHg
• Trào ngưược
• Kích động nhiều cần an thần liều cao.
CẤP CỨU SỐC CHẤN THƯƯƠNG
• Đặt NKQ cấp cứu
• Kỹ thuật thành thạo, Thao tác nhanh, NKQ qua miệng
• Đầu-cổ-thân trên một trục
• Phòng tránh trào ngưược: Sellick + succinylcholin
• NKQ sống: sốc nặng, chấn thưương hàm mặt nặng
• Thông khí tạm thời: catheter, minitrach, mask TQ,
combitube
• Sau đặt NKQ: tổn thưương chèn ép? An thần giảm
đau?
Đặt NKQ kiểm soát đưường thở
CHẨN ĐOÁN SỐC CHẤN THƯƯƠNG
• Sốc mất máu: 
Cơ năng: tựy thuộc vào mức độ
M , HA , ALTMTƯ 
Dấu hiệu mất máu: nhợt, tổn thưương, Hb, Hct
• Sốc tuỷ: 
M chậm, HA , giãn mạch ngoại vi
Tổn thưương cột sống
• Sốc do chèn ép tim:
Cơ năng dữ dội, nghẹt thở, suy hô hấp nặng
M , HA , ALTMTƯ 
Chấn thưương ngực
KẾT LUẬN
• Sốc chấn thưương: bệnh cảnh lâm sàng nặng,
tử vong cao và phức tạp
• Cấp cứu cần phối hợp GMHS, ngoại và các
chuyên khoa khác
• Áp dụng y học bằng chứng và sinh bệnh học
trong điều trị
"You don’t have to know 
everything, but you should
learn how and where to find
the things you need and 
want to know"
Sophonisba Breckinridge, 
American educator and social activist
Tài liệu tham khảo
• Bài giảng GMHS 2008, tập 1, NXB Y học
• Bệnh học ngoại khoa, NXB Y học
• www.primarytraumacare.org
Thank you
Biểu hiện của sốc
Mạnh nhanh
Thay đổi tri giác
Da lạnh, ẩm
Nước tiểu
Tụt HA
Thở nhanh, nông
ACS
Sốc nhẹ
Lo lắng
Thở 14-25/min
Nhịp tim
<100/min
Nước tiểu
30mL/hr
 HA
Dịch tinh thể, keo
Mất 750 mL (20%)
ACS
Sốc vừa
Kích động, lú lẫn 25-35/min
 100/min
20-30 mL/hr
  HA
Tinh thể, Keo
Máu?
750-1500 mL (20-40%)
ACS
Sốc nặng
Kích động, hôn mê 30-40/min
 120/min
0-15 mL/hr
 HA
Tinh thể, keo, 
máu, mổ
1500-2000 mL (>40%)
ACS
CHIẾN LƯƯỢC XỬ TRÍ CẤP 
CỨU
BN loại 1
Huyết động bất ổn dù HSTC
BN loại 3
Huyết động ổn định
BN loại 2
Huyết động tạm thời ổn định
Phòng mổ
XQ cơ bản, SA
CT SCAN
XQ xưương 
khớp+/-
QUY TẮC XỬ TRÍ 
SỐC CHẤN THƯƯƠNG
• Sốc mất máu: 
ABCD
Hồi sức tuần hoàn
Phẫu thuật cầm máu sớm nhất
• Sốc tuỷ: 
ABCD
Kiểm soát đường thở và thông khí nhân tạo
Sử dụng thuốc vận mạch sớm
• Sốc do chèn ép tim:
ABCD
Tránh thông khí nhân tạo
Giải ép sớm nhất