Bài giảng Siêu âm vùng chậu/phụ khoa bình thường

Siêu âm vùng chậu/phụ khoa
bình thường
• Siêu âm hai chiều
– Đường dưới xương mu (bàng quang căng)
– Đường trong âm đạo (bàng quang rỗng)
• Siêu âm Doppler (màu, năng lượng)
• Siêu âm 3D
• Siêu âm đường âm đạo (hysterosonography- sérum physiologique)
Nội dung học
hinhanhykhoa.com
Siêu âm hai chiều
• Đường bụng trước tiên
– Bàng quang căng (Cửa sổ xuyên âm)
• Cho phép khảo sát đầy đủ khoang bụng-chậu (khảo sát dịch trong túi
cùng Douglas, trong rãnh đại tràng-thành bụng (gouttières pariéto-coliques))
• Đường âm đạo bổ sung
– Bàng quang rỗng
• Tử cung nhìn gập sau (rétro versé)
• Khảo sát nội mạc
• Tùi cùng douglas, Vách ngăn trực tràng âm đạo (cloison recto vaginale)
Siêu âm vùng chậu
• Các cơ quan sinh dục bên trong
– Tử cung (cổ và thân)
– Buồng trứng
– Vòi trứng
• Túi cùng Douglas và vách ngăn trực tràng âm đạo
• Bụng
– Rãnh thành bụng-đại tràng
– Thận
• U xơ tử cung dưới thanh mạc của dây chằng rộng
• Dị dạng tử cung
Khảo sát các cơ quan sinh dục bên trong
• Khác nhau tùy thuộc vào giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt (Nội mạc, cổ tử
cung, buồng trứng)
– Giai đoạn tăng sinh
– Giai đoạn rụng trứng
– Giai đoạn hoàng thể
• Kháu nhau tùy vào tuổi bệnh nhân
– Tuổi nhỏ
– Tuổi sinh sản
– Tuổi mãn kinh
Khảo sát tử cung
• Tư thế của tử cung
• Hình dạng của các đường bờ tử cung
• Kích thước tử cung
• Cấu trúc âm (phụ thuộc vào chu kỳ kinh nguyệt)
• Thân tử cung (thanh mạc, lớp cơ, nội mạc, khoang tử cung)
• Cổ tử cung (ống cổ tử cung, lỗ ngoài ống cổ tử cung)
Tư thế tử cung
• Trên mặt cắt Sagital
Gập trước Trung gian Gập sau
V
Tư thế tử cung
• Trên mặt cắt ngang
– Giữa (Médian)
– Lệch bên (Latéro-dévié)
Các đường bờ của tử cung
Đường bờ đều Đường bờ không đều
Điều quan trọng là khảo sát đường thanh mạc phía ngoài lớp cơ. Đường này cần phải
đều và không biến dạng hay lệch
Biến dạng ra trước
Kích thước tử cung
• Thay đổi tùy thuộc vào
– Tuổi ( dậy thì, mãn kinh)
– Số lần mang thai trước
– Giai đoạn chu kỳ kinh
• Các số đo
– Mặt cắt đứng dọc sagittal
• Chiều dài và bề dày tử cung
• Bề dày nội mạc
– Mặt cắt ngang
• Chiều rộng tử cung
hinhanhykhoa.com
Kích thước tử cung
Mặc cắt dọc
– Chiều dài
– Bề dày
Mặt cắt ngang
– Chiều rộng
70 x 50 x 38 mm
Kích thước tử cung trên siêu âm
• Theo Henri MARRET và Jacques LANSAC
Phụ nữ Chiều dài Chiều dày Chiều rộng
Chưa mang thai 65 mm 30 mm 40 mm
Mang thai nhiều
lần
80 mm 40 mm 60 mm
Mãn kinh 65 - 35 mm 25 -18 mm 35 -20 mm
hinhanhykhoa.com
Cấu trúc âm tử cung
Thân tử cung
– Lớp cơ
– Khoang tử cung
– Nội mạc
Cổ tử cung
– Ống cổ tử cung
– Lỗ ngoài cổ tử cung
Thay đổi theo:
Giai đoạn tăng sinh
Giai đoạn rụng trứng
Giai đoạn hoàng thể
Cấu trúc âm tử cung
• Mặt cắt sagital
– Khảo sát thân và cổ tử cung (même cliché)
– Khoang tử cung (tăng âm vừa)
– Nội mạc và lớp cơ
– Thanh mạc
hinhanhykhoa.com
• Trên mặt cắt đứng ngang (coronal)
– Khoang tử cung hình tam giác và viền giảm âm
ngoại vi
– Các lỗ vòi tử cung
– Eo và cổ tử cung
Cấu trúc âm tử cung
• Trên mặt cắt ngang
– Thân tử cung
• Khoang tử cung
• Lớp cơ
• Lớp thanh mạc
– Cổ tử cung
Cấu trúc âm tử cung
hinhanhykhoa.com
Khảo sát lớp cơ
• Bình thường: đồng nhất
Khảo sát lớp cơ
• Có thể không đồng nhất
U xơ trong lớp cơ trước đáy
Cấu trúc mạch máu
Adenomyosis
hinhanhykhoa.com
Khảo sát lớp cơ
• Có thể không đồng nhất
Cấu trúc mạch máu
1
Khảo sát khoang tử cung
• Khoang tử cung ảo
– Hình đường thẳng tăng âm
• Giao diện giữa hai mặt của lớp nội mạc
Đường bụng Đường âm đạo
hinhanhykhoa.com
Khoang tử cung ảo
Tăng âm vừa, cong, không lệch
Nội mạc phía ngoại vi quan sát được rõ ràng
Jean-Marc Levaillant
Khoang tử cung ảo và nội mạc bình thường
Tăng âm vừa, không lệch có dạng đường cong
Tăng âm vừa bao quanh nội mạc trong giai đoạn hành kinh
Jean-Marc Levaillant
Hồi âm gián đoạn
Tử cung bị dính (Synéchies utérines)
Khảo sát khoang tử cung
• Khoang tử cung thực
– Khi có dịch trong khoang tử cung
• Hai mặt của nội mạc không còn áp sát nhau
Mặt cắt dọc Mặt cắt ngang
Khảo sát khoang tử cung
• Khoang tử cung thực
– Khi có dịch trong khoang tử cung
• Hai mặt của nội mạc không còn áp sát nhau
Máu trong khoang tử cung (Hématométrie)
Bàng quang
Khảo sát nội mạc
• Nội mạc được khảo sát thông qua bề dày và đặc tính hồi âm, 
ngoài ra còn thông qua tính liên tục của dải tăng âm có hình lá
ba lớp (triple feuillet)
Giai đoạn tăng sinh
Giai đoạn rụng trứng
Giai đoạn hoàng thể
Đo nội mạc
Đo nội mạc
- được thực hiện tại nơi dày nhất
- vuông góc với đường tăng âm
Bề dày nội mạc
• Giá trị bình thường
– Trước mãn kinh
• < 10 – 12 mm
– Sau mãn kinh
• < 5 mm
– Trong khi điều trị hormone mãn kinh
• < 7 mm
Giai đoạn nang trứng hay giai đoạn tăng sinh
• Sự gia tăng liên tục bề dày nội mạc
2 - 3 mm 10 mm
• Cấu trúc giảm âm toàn bộ
TĂNG SINH NỘI MẠC : E2
Hành kinh Ngày thứ 9: NHỌN Ngày thứ 13 : TRÒN
hinhanhykhoa.com
Nội mạc trước rụng trứng
Tuần thứ hai của chu kỳ
Hình dạng « Hạt cà phê » hay hình « lá ba lớp » (triple feuillet) của nội mạc;
Đoạn đáy hình tròn
Giảm âm toàn bộ
Giai đoạn hoàng thể hay giai đoạn xuất tiết
Nội mạc tăng âm
( Sự phát triển của các tuyến và mạch máu)
Chỗ nối nội mạc – lớp cơ giảm âm vào cuối chu kỳ
( Phù màng đệm (chorion) )
Ngày thứ 24Ngày thứ 17 Ngày thứ 20
Nội mạc xuất tiết ( E 2 + P )
Giai đoạn hoàng thể sớm (précoce)
• Hình hạt tăng âm ngoại vi (Bourrelet hyper échogène périphérique)
• Trung tâm giảm âm
Nội mạc: giai đoạn hoàng thể trung gian (moyenne)
Tăng âm không có bất thường di lệch của đường cong nội mạc
Jean-Marc Levaillant
Nội mạc: giai đoạn hoàng thể trung gian (moyenne)
Tăng âm không có bất thường di lệch của đường cong nội mạc
Jean-Marc Levaillant
Nội mạc: giai đoạn hoàng thể muộn
Nội mạc: giai đoạn hoàng thể muộn ?
Sót tổ chức/nhau
(Rétention placentaire)
Hồi âm không quan sát được
Hệ thống mạch máu tử cung
Cliché: Y ARDAENS
Các động mạch cung (artères arquées) và dưới nội mạc dừng lại ở chỗ nối lớp cơ-nội mạc
Hệ thống mạch máu tử cung
Cliché: Y ARDAENS
Chúng ta có thể quan sát được vài mạch máu đâm xuyên vào lớp nội mạc
Tưới máu của nội mạc
PRF thấp 0,3 KHz
Jean-Marc Levaillant
Phì đại nội mạc (Hypertrophie endométriale)
A : Cấu trúc tăng âm không đều
B : Tam giác khoang tử cung (triangle cavitaire) có hình tròn
C : Tưới máu không đều dưới nội mạc với nhiều mạch máu đâm xuyên
A B C
Clichés : Jean-Marc Levaillant
Siêu âm đường âm đạo
• Tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong đánh giá tăng
sinh nội mạc và chẩn đoán các polyp nội mạc
Tăng sản nội mạc (Hyperplasie endométriale)
Đo cả hai mặt (tăng sản không đối xứng)
Hình ảnh tăng sản: đồng âm; không đồng nhất với sự hình thành các nang
(Aspect de l’hyperplasie : homogène ; hétérogène avec formations kystiques)
Tăng sản và polyp
Polype
Mũi tên đỏ: Nội mạc
Mũi tên xanh: dịch sinh lý
Polyp
Tăng sản và polyp
Khảo sát cổ tử cung
Lỗ ngoài
Ống cổ tử cung
Lỗ trong
Dịch cổ tử cung (Glaire)
Các tuyến cổ tử cung
Khảo sát cổ tử cung
Lỗ ngoài cổ tử cung; Ống cổ tử cung
1 : Mép trước cổ tử cung
2 : Dụng cụ tránh thai (Stérilet Miréna)
Mũi tên đỏ: Lỗ ngoài cổ tử cung
Mũi tên xanh : Ống cổ tử cung
Dịch cổ tử cung (mũi tên đỏ)
Khảo sát cổ tử cung
Vessie
Bàng quang
1
1 : Hình lá ba lớp (triple feuillet) của nội mạc tử cung trước rụng trứng
Bàng quang
1
Khảo sát cổ tử cung
Các tuyến cổ tử cung (vòng tròn đỏ, mũi tên trắng)
Bàng quang
Nang Naboth (mũi tên đỏ)
Khảo sát cổ tử cung
Mặt cắt dọc Mặt cắt ngang
Bàng quang
Khảo sát vòi tử cung
• Bình thường không thấy được
– Đoạn đầu đôi khi thấy được nối tiếp với sừng tử cung
Khảo sát vòi tử cung
Jean-Marc Levaillant
• Vòi tử cung thấy được trong trường hợp bất thường
Khảo sát vòi tử cung
Ứ dịch vòi tử cung (Hydrosalpinx) Ứ dịch vòi tử cung hai bên
• Vòi tử cung thấy được trong trường hợp bất thường
Khảo sát vòi tử cung
Ứ mủ vòi tử cung (Pyosalpinx)Ứ mủ vòi tử cung (Pyosalpinx)
• Vòi tử cung thấy được trong trường hợp bất thường
Khảo sát vòi tử cung
Buồng trứng
Xuất huyết vòi tử cung
(Hématosalpinx)
Khảo sát buồng trứng
• Khảo sát:
– Vị trí
– Hình dáng
– Kích thước
– Cấu trúc âm
• Dựa vào chu kì kinh nguyệt
– Giai đoạn tăng sinh
– Giai đoạn rụng trứng
– Giai đoạn hoàng thể
Khảo sát buồng trứng
• Hai bên tử cung ( trong hố buồng trứng, phía
trước động mạch chậu)
• Sau tử cung ngang mức túi cùng Douglas
• Phía trước bên
Tìm dây chằng treo buồng trứng (ligament lombo-ovarien)
Vị trí buồng trứng
Dây chằng treo buồng trứng (ligament lombo-ovarien)
Tử cung Buồng trứng trái
Bàng quang
Tử cung
Buồng trứng phải
Buồng trứng trái
Mặt cắt ngang vùng chậu
• Hình bầu dục
• Trục lớn nghiêng
xuống dưới vào trong
Hình dạng buồng trứng
• Chiều dài và đường kính trước sau
Các kích thước của buồng trứng
39 x 22 mm 29 x 18 mm
30 – 40 mm / 20 mm
• Thể tích buồng trứng
– Hình elip: V (cm ) = 0,5223 x A x B x C
• A : Chiều dài
• B : Đường kính trước sau
• C : Chiều rộng (mặt cắt ngang)
Các kích thước của buồng trứng
• Dạng đặc, đồng âm với lớp cơ tử cung
• Phân biệt tủy vỏ rõ chỉ thấy trên siêu âm
đường âm đạo
• Thay đổi theo các giai đoạn của chu kỳ kinh
nguyệt
Cấu trúc âm buồng trứng
Giai đoạn tăng sinh: tuần đầu
Hình dạng đồng nhất, có hoặc không có hồi âm
Có vài nang noãn nhỏ 3-5mm nằm trong vùng vỏ buồng trứng
Giai đoạn tăng sinh : tuần thứ 2
• Xuất hiện một nang trội
– (ngày thứ 8 - 9 của chu kỳ)
11 - 13 mm
• Các nang khác thoái hóa
• Tăng trưởng của nang trội
(2 mm mỗi ngày)
Bàng quang
F
S
Nang noãn trước rụng trứng
• Đường kình trung bình (lý thuyết): 14 -27 mm
Nang noãn trước rụng trứng
Y. Ardaens
Hình nhô ra của đỉnh nang
Chứa dịch rỗng âm
Xuất hiện tăng sinh mạch
Nang noãn trước rụng trứng
Nang noãn trước rụng trứng (1) và chuyển dạng xuất tiết sớm của nội mạc (2)
(Follicule pré ovulatoire (1) et transformation sécrétoire précoce de l’endomètre (2))
12
Giai đoạn rụng trứng
• Suy giảm kích thước của nang, trở nên nhược trương (hypotonique)
và chứa dịch có hồi âm ít
• Dịch túi cùng Douglas
1
Hình thành hoàng thể
A B C
Hình thái khác nhau tùy thuộc vào giai đoạn của pha hoàng thể
A – Hoàng thể mới hình thành
Thành nang dày lên và có hình nếp
B –Hoàng thể ở giữa pha xuất tiết(phase lutéale)
Lòng nang suy giảm thành một vùng có hình sao ở trung tâm
(La cavité se réduit à une zone stellaire centrale)
C – Hoàng thể cuối chu kỳ
Sự biến mất của lòng nang bị thay thế bởi một vùng xơ hóa (dạng đặc)
Được nhận ra bởi vòng mạch máu hình tròn bao quanh (Est repéré par sa couronne vasculaire)
52 x 58 mm
BN nữ 15 tuổi
Các hình thái khác của hoàng thể
Hoàng thể nửa đặc (semi-solide) Hình dạng giả chồi
Làm lại siêu âm vào đầu chu kỳ kinh tiếp theo (ngày thứ 8)
52 x 58 mm
Jeune fille de 15 ans
Nang hoàng thể xuất huyết
Các hình thái khác của hoàng thể
Khối vôi hóa vô mạch trên doppler
Cliché Y.Ardaens
Merci de votre attention