Bài giảng Siêu âm tim thai bình thường - Nguyễn Công Quỳnh

Siêu âm tim thai bình thường
Michel COLLET 
Année 2016
Người dịch:
ThsBs. Nguyễn Công Quỳnh
Echocardiographie fœtale
• Siêu âm 2D
• Siêu âm TM
• Siêu âm Doppler
• Siêu âm 3D
Tuần hoàn thai
Hướng dẫn thực hành siêu âm sản phụ khoa
G GRANGE
F BARGY
Elsevier Masson 
Tuần hoàn thai
• Sự cung cấp oxy của thai được đảm bảo bởi 
tuần hoàn rau
• Máu chứa oxy từ tĩnh mạch rốn hợp với máu 
từ tĩnh mạch hệ thống của thai tại tĩnh mạch 
chủ dưới qua ống ARANTIUS
Tuần hoàn thai
• Tuần hoàn phổi và hồi lưu tĩnh mạch phổi vào 
trong nhĩ trái là rất ít
• Cơ tim thai chưa trưởng thành
Tuần hoàn thai
• Hai thông nối là nguyên thủy giữa tim phải và tim trái
– Lỗ bầu dục
• Giữa nhĩ phải và nhĩ trái
– Ống động mạch
• Giữa thân ĐM phổi và ĐM chủ xuống
Giải phẫu tim
• 4 buồng
– 2 nhĩ (vách liên nhĩ)
– 2 thất (vách liên thất)
• 2 van nhĩ thất
– Van 2 lá (giữa nhĩ và thất trái)
– Van 3 lá (giữa nhĩ và thất phải)
• 2 đại động mạch
– ĐM chủ
– ĐM phổi
• Các tĩnh mạch:
• Các TM phổi
• Các TM hệ thống (TM chủ trên và TM chủ dưới)
Vị trí tim
• Bình thường ở trong nửa ngực trái
• Nằm tựa lên trên cơ hoành, mỏm hướng sang trái
– Các buồng tim trái sau các buồng tim phải
– Nhĩ trái gần cột sống
– Thất trái gần dạ dày
– Thất phải gần thành ngực trước
Vị trí tim
1
2
3
AP
AO
1: Thất P
2: Nhĩ P
3: Thất T
Tuyến ức (mũi tên đỏ)
Khảo sát tim trong Quý I
Tim : Quý I
• Trong bối cảnh tầm soát, khảo sát tim không thuộc 
vào danh mục của của siêu âm quý I được khuyến 
cáo bởi ủy ban quốc gia của kỹ thuật siêu âm.
• Chỉ hiện diện hoạt động tim phải được chú ý.
• Trong khi đó tần số nhịp tim phải được ghi nhận.
Tần số nhịp tim thai
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
170
180
6 7 8 9 10 11 12 13 14
Tim : Quý I
• Trong khi đó vài dị dạng tim có thể phát hiện được 
vào cuối quý I như
– Kênh nhĩ thất hoàn toàn
– Thiểu sản thất trái
• Trong nhóm chúng tôi, khi có tiền sử dị dạng tim, 
khám siêu âm được thực hiện tại thời điểm sàng lọc 
quý I hoặc bởi một bác sĩ nhi chuyên tim vào tuần 15 
sau mất kinh.
Khảo sát tim thai quý II và quý III
Khảo sát 4 buồng tim
VÀ
Khảo sát các mạch máu của tim
Các hướng cắt cần thiết
• Hướng cắt từ mỏm
– 4 buồng, ĐM chủ, ĐM phổi, ống động mạch
• Hướng cắt từ bên
– 4 buồng, các đại ĐM
• Hướng cắt dọc (trục lớn)
– ĐM chủ, ĐM phổi, các TM chủ
• Hướng cắt trục (trục nhỏ của tim)
– Các thất, các mạch máu của đáy tim
Mặt cắt 4 buồng
• Trục tim
• Đo thể tích cùng mức 4 buồng
– 2 nhĩ
– 2 thất
• Vách
– liên thất
– liên nhĩ
• Các van nhĩ thất
• Khoang màng ngoài tim
Mặt cắt 4 buồng
Hướng cắt từ mỏm Hướng cắt từ bên
Mặt cắt 4 buồng từ mỏm
Trong thực hành mặt cắt ngang ngực thai (N David)
4 buồng
Mặt cắt 4 buồng từ mỏm
Chú ý
Mặt cắt ra trước quá mức Mặt cắt ra sau quá mức
Xoang vành (mũi tên đỏ)
hướng vào nhĩ P
★
Mặt cắt 4 buồng từ mỏm
Cột sống phía sau (thân đốt sống và các mảnh sau)
Tiếp xúc phía trước và lệch nhẹ sang trái: ĐM chủ (hình tròn không hồi âm)
ĐM chủ được ngăn cách với nhĩ T bởi thực quản
(hình 3 vạch tăng hồi âm trong giới hạn quan sát thấy được)
Trục tim
• Trục tim sang trái, tạo một góc 45° với trục 
trước-sau
Trục này được thể hiện bằng sơ đồ bởi góc hợp thành giữa vách liên thất 
và một đường thẳng nối liền cột sống với tĩnh mạch rốn
Mặt cắt 4 buồng từ mỏm
Xác minh đường vào
Vị trí mặt cắt xác định rõ
– Mặt cắt lý tưởng đi qua
• Mỏm
• Các van nhĩ-thất
• Hai tĩnh mạch phổi dưới
Các nhĩ
Các cấu trúc phía sau nhất của đáy tim
NP Lỗ bầu dục
TMCT
TMCD
Cột sống
TM phổi
Van Vieussens
NT
Đường kính các nhĩ
 24 - 25 tuần 36 - 38 tuần 
PHẢI 8.8 mm 13.1 mm 
TRÁI 8.8 mm 14.1 mm 
Các nhĩ
• Thông giữa 2 nhĩ bởi lỗ bầu dục (shunt phải-trái)
NPNP NT
Hình dạng các nhĩ
NT
NP: hình tròn
NT: hình tam giác
Nhĩ phải
Nhận các TM chủ
1
2 3
1 : Nhĩ phải
2 : TM chủ trên
3 : TM chủ dưới
OD OG
Mũi tên đỏ: lỗ TM chủ dưới
Nhĩ phải
• Thông với thất trái bởi van 3 lá
Cột sống
Nhĩ trái
• Có hình tam giác
NP
Nhĩ trái
• Gần cột sống
• Chứa van Vieussens
Cột sống
Nhĩ trái
• Nhận các TM phổi
Các mũi tên đỏ chỉ các TM phổi dưới
NT
NT
Nhĩ trái
• Hình tam giác
• Ngay trước cột sống
• Chứa van Vieussens
• Nhận các TM phổi
Vách liên nhĩ
NP
Gồm 3 phần: 
Vách sơ cấp (septum primum: mũi tên đỏ)
Vách thứ cấp (septum secondum: mũi tên vàng) 
Lỗ bầu dục
Vách sơ cấp
Thông liên nhĩ
• 1 – Loại lỗ thứ cấp (type ostium secondum)
– Thường gặp nhất
– Phát triển không đầy đủ của vách thứ cấp
• 2 – Lỗ sơ cấp (type ostium primum)
– Vị trị ở phần dưới (về phía mỏm) của vách ngăn liên 
nhĩ
– Liên kết với bất thường phát triển của kênh nhĩ thất
– Hiếm khi đơn độc
TP TT
Vách liên thất
Tròn
Có bè
Hình nón
Thành của vách 
nhẵn
Tạo nên đỉnh mỏm tim
Các thất
Thất phải
Đỉnh tròn nhẹ
Có hình dáng tạo bè do sự hiện diện của dải băng 
nhỏ hình cung
TT
Thất trái
• Hình dạng tổng thể có hình nón
• Tạo đỉnh mỏm tim
• Thành của vách nhẵn
Ổ tăng hồi âm của tim
• Tương ứng với vôi hóa cơ nhú thất
• Biểu hiện một hình ảnh mà hồi âm ≥ xương, 
có vị trí:
– Thất trái (88%)
– Thất phải (10%)
– Hai thất (ngoại lệ)
Ổ tăng hồi âm của tim
Vị trí thất trái
Vidéo: Ổ tăng hồi âm của tim
Thực hiện Dr Pasco (Cholet)
Vách liên thất
Được khảo sát tốt hơn trên mặt phẳng 4 buồng từ bên
Mũi tên đỏ: Vách phần cơ
Mũi tên vàng: Vách phần màng
Nối tiếp hoàn toàn với vách sơ cấp (1)
1
Vách liên thất
Được đo ở TM (bình thường bề dày < 6 mm)
Thông liên thất
Các van nhĩ-thất
• Van 2 lá
Thất trái – Nhĩ trái
• Van 3 lá
Thất phải – Nhĩ phải
Mở-đóng
Bám và vị trí
Mở - đóng
Vị trí van
Vị trí van 3 lá về phía mỏm hơn
(mũi tên vàng)
Mũi tên đỏ: vách nhĩ thất
Chữ thập của tim
• Vách sơ cấp
• Lá lớn van 2 lá
• Vách nhĩ thất
• Lá vách của van 3 lá
• Vách liên thất phần màng
Khoang màng ngoài tim
Lớp mỏng không hồi âm 
giữa cơ tim và màng ngoài tim (mũi tên đoe)
Bình thường 
Mũi tên vàng: tràn dịch màng ngoài tim
Mặt cắt 4 buồng bình thường
Mặt cắt 4 buồng
Trục tim bình thường ?
4 buồng hiện diện ?
Các buồng đối xứng ?
Mặt cắt 4 buồng
Trục tim bình thường ? (CÓ)
4 buồng hiện diện ?
Các buồng đối xứng ?
Mặt cắt 4 buồng
Trục tim bình thường ? (CÓ)
4 buồng hiện diện ? (CÓ)
Các buồng đối xứng ? 
Mặt cắt 4 buồng
Trục tim bình thường ? (CÓ)
4 buồng hiện diện ? (CÓ)
Các buồng đối xứng ? (KHÔNG)
Mặt cắt 4 buồng từ mỏm
4 buồng hiện diện ?
Các buồng đối xứng ?
1 : ?
2 : ?
1
2
Mặt cắt 4 buồng từ mỏm
4 buồng hiện diện ? (CÓ)
Các buồng đối xứng ? (KHÔNG)
1 : Thất trái
2 : Nhĩ phải
1
2
Bệnh Ebstein
Nhĩ phải lớn do sự nhĩ hóa của thất phải (NP)
Lá vách của van 3 lá +/- vị trí bám 
vào vách liên thất thấp về phía mỏm
(mũi tên đỏ)
VG
OD
Mặt cắt 4 buồng bình thường ?
Mặt cắt 4 buồng
Kênh nhĩ thất
• Biểu hiện siêu âm:
– Tâm trương:
• Khiếm khuyết rộng trung tâm vách
– (Mất ‘‘dấu chữ thập’’ của tim)
– Tâm thu
• Hình ảnh ‘‘cái võng’’
Khảo sát các đại động mạch
Khảo sát các đại động mạch
• Xác minh các đường tống máu, cuộn và chồng lên 
nhau, cần phải sử dụng đến nhiều nhất các hướng 
cắt thay đổi và bổ sung
• Khảo sát có thể thực hiện bắt đầu từ:
– Mặt cắt 4 buồng từ mỏm
– Mặt cắt 4 buồng từ hướng bên
– Hướng cắt dọc (trục lớn của tim)
– Hướng cắt ngang (trục nhỏ của tim)
Sự nổi nhô lên của các đại động mạch
1
2
NP
1: ĐM phổi
2: ĐM chủ
3 : TM chủ trên
3
Ảnh chụp :N .DAVID
Khảo sát các đại động mạch
• Mặt cắt 4 buồng từ mỏm
– Khảo sát được thực hiện bằng cách nghiêng đầu 
dò về phía phần trước ngực (hoặc cực mỏm tim), 
trong lúc giữ như điểm xuất phát nghiêng về đỉnh 
mỏm tim
• Mặt cắt Thất trái – ĐM chủ
• Mặt cắt Thất phải – ĐM phổi
• Mặt cắt 3 mạch máu
• Mặt cắt 2 quai động mạch 
Mặt cắt Thất trái-ĐM chủ 
• Tạo góc # 15° với mặt cắt 4 buồng
• Mặt cắt phải đi qua phía trên vùng vách phần 
màng một tí (chuyển tiếp nhận-tống) nghĩa là 
ở mức mà tiếp nối vách-động mạch là xơ-cơ
Mặt cắt Thất trái-ĐM chủ 
• Cho phép khảo sát:
– ĐM chủ lên
– Các van sigmoïde ĐM chủ
– Tiếp nối vách-động mạch 
– Tiếp nối van 2 lá-động mạch chủ
• Cho phép đo đường kính động mạch chủ
• Thực hiện Doppler ĐM chủ
Mặt cắt Thất trái-ĐM chủ 
Mặt cắt 4 buồng Mặt cắt Thất trái-Đm chủ
Mũi tên đỏ: Khởi đầu của ĐM chủ
TT
Mặt cắt Thất trái-ĐM chủ 
•ĐM chủ lên
–Đi ra từ thất trái (về hình thái học)
–Hướng ra sau và sang phải
–Không phân đôi nhưng tạo thành quai
–Tiếp nối với van 2 lá và vách liên thất
VG
OG
Mặt cắt Thất trái-ĐM chủ 
VD
VG
OG
VD
Các van sigmoïde ĐM chủ : cấu trúc dạng chấm rất tăng hồi âm (mũi tên)
Mặt cắt Thất trái-ĐM chủ 
Mũi tên đỏ
Tiếp nối vách-động mạch chủ
Mũi tên vàng
Tiếp nối van 2 lá-động mạch chủ
Mặt cắt Thất trái-ĐM chủ 
Doppler 
ĐM chủ
Đường kính các mạch máu được đo ở mức vòng van
Cửa sổ Doppler cũng được đặt ở cùng mức vòng van
Mặt cắt Thất phải-ĐM phổi
Mặt cắt phía trước hơn mặt cắt thất trái-ĐM chủ trước đó, 
nhìn thấy thất phải và mạch máu đi ra, bình thường là ĐM-phổi
ĐM-phổi
-Hướng về phía sau và trái,
về phía ĐM chủ xuống
-Phân đôi nhánh nhanh chóng
1 : Thất phải
2 : Thân ĐM phổi
1
2
Mặt cắt Thất phải-ĐM phổi
Phân đôi Đm phổi thành 2 nhánh (mũi tên)
TP
ĐMP
Mặt cắt Thất phải-ĐM phổi
Vị trí cửa sổ Doppler
Hai đường tống máu
Bắt chéo đại động mạch
Trái Phải
Hai đường tống máu
Chuyển vị đại động mạch
2 mạch máu song song
Van ĐM chủ và van ĐM phổi được thấy
trên cùng một mặt phẳng cắt
Mặt cắt 3 mạch máu
• Có được khi tịnh tiến dần về phía đầu
• Có thể xem như là một phần kết của tống máu tim
• Nhìn từ trái sang phải:
– Quai ống động mạch
– Quai động mạch chủ
– Tĩnh mạch chủ trên lát cắt ngang
Mặt cắt 3 mạch máu
1: Ống động mạch
2: Quai động mạch chủ
Tĩnh mạch chủ trên
1
2
22 SA
Mặt cắt 3 mạch máu
Tồn tại TM chủ trên trái
Hiện diện 4 mạch máu
Mặt cắt 2 quai động mạch
• Lên phía đầu một tí so với mặt cắt 3 mạch máu trước 
đó
• Nhìn thấy quai ống động mạch và quai động mạch 
chủ hướng về ĐM chủ xuống
• Cho phép so sánh rõ đường kính của 2 quai 
• Doppler máu xác minh hướng dòng chảy
Mặt cắt 2 quai động mạch
Mũi tên đỏ
- Ống động mạch
Mũi tên vàng
- Quai động mạch chủ
Khảo sát các đại động mạch
• Hướng cắt dọc
– Có mặt phẳng vuông góc với mặt phẳng 4 buồng
– Thực hiện mặt cắt dọc hoặc trục lớn của tim
– Tùy theo độ chếch của tia siêu âm, hướng cắt đi 
qua từng cấu trúc một:
• Hoặc là đường tống thất trái
• Hoặc là đường tống thất phải
Đường tống thất trái
Vòng van với các van sigmoïde ĐM chủ 
(điểm hồi âm)
Tiếp nối vách-ĐM chủ (mũi tên đỏ)
Tiếp nối van 2 lá-ĐM chủ (mũi tên vàng)
ĐM chủ lên
1
Phần nổi nhô lên của động mạch chủ
1 : Thất trái
Đường tống thất trái
ĐM chủ lên Khởi đầu của quai ĐM chủ
Hướng cắt dọc qua ĐM phổi
1
2
1: Thất phải
2: Vòng van với các van sigmoïde ĐM phổi
• Hoặc hướng cắt trục nhỏ của tim
• Có được bắt đầu từ hướng cắt 4 buồng qua hướng 
bên hoặc bắt đầu từ hướng cắt dọc bằng cách xoay 
đầu dò 90°
• Hướng cắt có thể đi qua:
– Các thất
– Các van nhĩ thất
– Các mạch máu lớn của đáy tim
Hướng cắt ngang
Hướng cắt ngang qua các thất
• 2 thất được tách riêng, được phân chia bởi 
vách liên thất có hình dạng đường thẳng
– Thất phải phía trước và tạo bè với gắn van 3 lá vào 
vách
– Thất trái phía sau, gần dạ dày, có một thành của 
vách nhẵn và chứa các cột van 2 lá
Hướng cắt ngang qua các thất
• Mặt cắt này hữu ích để xác định:
– Hình dạng vách liên thất ở phần cơ
– Đo thể tích cùng mức của 2 thất
– Chẩn đoán một thất độc nhất
Hướng cắt ngang qua các van nhĩ thất
• Hướng cắt ngang giữa cho phép khảo sát các 
van nhĩ thất
– Van 2 lá: 2 lá van
– Van 3 lá: 3 lá van
Hướng cắt ngang qua đáy tim
Đi qua các mạch máu lớn ở đáy tim
Hướng cắt ngang qua đáy tim
• Đi qua các mạch máu lớn ở đáy tim
– ĐM chủ lên ở giữa là lát cắt ngang phía trước các nhĩ
– Đường tống thất phải bình thường cuộn phía trước ĐM 
chủ
– Phân đôi nhánh ĐM phổi đôi khi thấy được
– Ống động mạch hướng ra sau về phía Đm chủ xuống
– ĐM phổi nhánh phải đi ngang qua phía sau ĐM chủ lên.
12
3
4
1: Thân ĐM phổi
2: ĐM chủ lên
3: TM chủ trên
4: ĐM chủ xuống
Mặt cắt trục nhỏ của các mạch máu lớn
Mũi tên đỏ: nhánh ĐM phổi trái
Mũi tên vàng: nhánh ĐM phổi phải
Phân đôi nhánh ĐM phổi
Mũi tên vàng: ĐM chủ lát cắt ngang
Mũi tên đỏ: Ống ĐM
đmp
đmp
?
Phân đôi nhánh ĐM phổi Ống ĐM và nhánh ĐM phổi phải
Các đại động mạch và tuyến ức
1 : ĐM phổi
P: Trường phổi
Mũi tên vàng: ĐM chủ lên cắt ngang
Mũi tên đỏ: Tuyến ức
T : Tuyến ức
Mũi tên xanh: Quai ĐM chủ
P
P
1
TT
Các hướng cắt khác
• Quai động mạch chủ
• Ống động mạch
• Hai tĩnh mạch chủ
Mặt cắt quai động mạch chủ
• Quai ĐM chủ đứng dọc chếch (sagittale 
oblique) từ phải sang trái và từ trước ra sau
• Trước tiên mặt cắt này được thực hiện trong 
một mặt phẳng đứng dọc chếch nhẹ qua 
hướng từ phía trước hoặc phía sau, bằng cách 
sử dụng cửa sổ siêu âm cạnh trái cột sống
• Mặt cắt này chứng nhận tính chất bình thường 
của đường tống thất trái.
Mặt cắt quai động mạch chủ
• Mặt cắt bình thường nếu:
– Phát sinh của ĐM chủ ở giữa tim
– Chiều xuất phát của ĐM chủ song song với ĐM 
chủ xuống
– Uốn cong hẹp của quai (hình dáng có thể so sánh độ uốn 
cong của cây gậy)
– Phát sinh từ bờ trên quai của 3 mạch máu của cổ 
(tiêu chuẩn không thể thiếu được để khẳng định rằng đây đúng là quai 
ĐM chủ)
Quai ĐM chủ
Quai ĐM chủ qua hướng cắt từ phía sau
Mặt cắt quai động mạch chủ
• Mặt cắt này phải phân biệt với mặt cắt được 
gọi là của ống động mạch
• Nhìn thấy được quai ĐM chủ hoàn toàn cho 
phép kết luận không có:
– Gián đoạn của cung ĐM chủ
– Hẹp eo ĐM chủ
Quai ĐM chủ
Mặt cắt ống động mạch
• Hoặc quai ống động mạch
– Thấy trên một mặt cắt đứng dọc (sagittale) cạnh trái cột 
sống
– Cho phép nghiên cứu sự tiếp nối Thất phải-Ống động 
mạch-Động mạch chủ xuống
– Độ uốn cong của nó rộng hơn nhiều so với của quai ĐM 
chủ (Góc Ống động mạch-Động mạch chủ xuống tù)
– Bờ trên của quai ống ĐM tự do, không có các mạch máu.
Quai ống (ống động mạch)
Hướng cắt từ phía trước
1: Thất phải
2: Thân ĐM phổi
3: Ống ĐM
4: ĐM chủ xuống
1
2
3
4
Quai ống động mạch
Góc Ống động mạch-Động mạch chủ xuống tù 
Quai ống ĐM hướng cắt từ phía trước
Độ uốn cong rộng hơn so với quai ĐM chủ
Không có mạch máu ở bờ trên quai (mũi tên)
Mặt cắt hai tĩnh mạch chủ
3
1: TM chủ trên
2: TM chủ dưới
3: Nhĩ phải
1 2
3
Les veines caves supérieure (1) et inférieure (2) se jettent dans l’oreillette droite (3)
Flèche rouge : Aorte
Flèche jaune : Artère pulmonaire 
Est obtenue sur une coupe sagittale para vertébrale droite
TIM thai bình thường - Vidéo
Michel Pasco CH Cholet