Bài giảng Siêu âm doppler quý II-III: Đánh giá thai chậm phát triển trong tử cung

SIÊU ÂM DOPPLER QUÝ II-III 
ĐÁNH GIÁ THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG 
"People only see what they are prepared to see." 
Ralph Waldo Emerson 
Dr. NGUYỄN QUANG TRỌNG 
website: www.sieuamvietnam.vn or www.vietnamultrasound.vn 
 (Last update, 01/03/2017) 
IMAGING DEPARTMENT 
FV HOSPITAL – HCM CITY 
ĐẠI CƢƠNG 
• Theo American College of Obstetricians and 
Gynecologists, thai chậm phát triển trong tử cung 
(Intrauterine growth restriction - IUGR) là một trong 
những vấn đề thƣờng gặp và phức tạp nhất trong sản khoa 
ngày nay. 
• Đƣợc xem là IUGR khi ước lượng cân nặng trên siêu 
âm < 10th percentile (bách phân vị) tƣơng ứng với tuổi 
thai do bệnh lý (due to pathologic process). 
• SGA (small-for-gestational-age): < 10th percentile tƣơng 
ứng với tuổi thai mà không có bệnh lý (absence of 
pathologic process). 
• Do vậy, ngoài siêu âm 2D, thì siêu âm Doppler là không 
thể thiếu khi khảo sát thai nhi. 
• Thai chậm phát triển trong tử cung đƣợc phân chia thành 2 thể đối 
xứng và không đối xứng (Symmetric và Asymmetric IUGR). 
• Thể không đối xứng (asymmetrical growth pattern): Chu vi vòng 
bụng (AC) phát triển chậm hơn đƣờng kính lƣỡng đỉnh (BPD) so 
với tuổi thai. Suy bánh nhau (Placental insufficiency) đƣợc xem là 
nguyên nhân của thể này. 
• Ngƣợc lại, những rối loại về di truyền (genetic disorders), lệch bội 
nhiễm sắc thể (aneuploidy), nhiễm trùng thai nhi (fetal infections), 
dị tật bẩm sinh (congenital malformations) và các hội chứng khác là 
nguyên nhân của thể đối xứng (symmetrical growth pattern – tất 
cả các đo đạc đều nhỏ hơn so với tuổi thai). 
Susan Raatz Stephenson. Diagnostic Medical Sonography – Obstetrics and Gynecology. 3rd edition. 
2012 by Lippincott Williams & Wilkins. 
• Giai đoạn I: bất thƣờng PI của động mạch rốn (UmA) và 
động mạch não giữa (MCA). 
• Giai đoạn II: bất thƣờng PSV của MCA, vắng hoặc đảo 
ngƣợc dòng chảy cuối tâm trƣơng của động mạch rốn (UmA), 
tĩnh mạch rốn đập (UV pulsations), sóng a bằng 0 ở ống tĩnh 
mạch (DV). 
• Giai đoạn III: sóng a âm ở ống tĩnh mạch (DV đảo ngƣợc 
dòng chảy cuối tâm trƣơng của động mạch rốn (UmA), hở van 
3 lá (tricuspid regurgitation). 
• Mỗi giai đoạn lại đƣợc chia thành 2 nhóm: 
 - A : AFI (amniotic fluid index) < 5 cm (thiểu ối). 
 - B : AFI (amniotic fluid index) > 5 cm (không thiểu ối). 
CÁC MẠCH MÁU CẦN KHẢO SÁT 
1. Động mạch ĐM rốn. 
2. Động mạch não giữa. 
3. Động mạch tử cung. 
4. Ống tĩnh mạch. 
5. Kết luận. 
ĐỘNG MẠCH RỐN 
• Ở quý I, phổ Doppler bình thƣờng của ĐM rốn đặc trƣng bởi sự 
thiếu vắng dòng chảy cuối tâm trƣơng (absent end-diastolic flow). 
• Cùng với sự phát triển của thai, cung lƣợng tim thai tăng, cả vận tốc 
tâm thu lẫn tâm trƣơng trong ĐM cuống rốn đều tăng, từ 18 tuần 
tuổi, ta thấy xuất hiện dòng chảy cuối tâm trương (end-diastolic 
flow). 
• Bình thƣờng RI, PI và S/D ratio giảm dần về cuối thai kỳ, vì rằng 
càng về cuối thai kỳ, nhu cầu dinh dƣỡng của thai càng cao, máu 
đến thai nhi nhiều, ĐM rốn phải tăng lƣu lƣợng kể cả thì tâm trƣơng 
để đƣa máu trở về bánh nhau. 
• Theo nhiều kết quả nghiên cứu, Doppler động mạch rốn được 
xem là có giá trị nhất trong đánh giá thai chậm phát triển trong tử 
cung. 
DOPPLER ĐỘNG MẠCH RỐN 
- Bình thường, khi khảo sát ở quý II (thai 22 tuần tuổi) ta phải thấy 
phổ cuối tâm trương. 
- Bình thƣờng, RI, PI và S/D ratio giảm dần về cuối thai kỳ. Các chỉ 
số này tăng cao bất thƣờng phản ánh trở kháng của bánh nhau tăng 
cao. Điều này sẽ làm tăng nguy cơ thai bệnh và thai chết chu sinh 
(perinatal morbidity and mortality). 
- Sự thiếu vắng (absent) hoặc đảo ngược (reversed) dòng cuối tâm 
trương (end diastolic flow) nói lên trở kháng rất cao ở bánh nhau, 
điều này làm cho tiên lượng trở nên rất xấu. 
Có tác giả chọn vị trí cuống rốn cắm vào bánh nhau, có tác giả chọn 
vị trí cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi, có tác giả chọn cuống 
rốn tự do trong khoang ối. 
March 1, 2017 12 
Có một sự khác biệt có ý nghĩa khi khảo sát các chỉ số Doppler tại vị trí cuống rốn cắm 
vào thành bụng thai nhi, tại vị trí cuống rốn tự do và tại vị trí cuống rốn cắm vào bánh 
nhau6. Trở kháng cao nhất tại vị trí cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi, và việc thiếu 
vắng hoặc đảo ngƣợc dòng chảy cuối tâm trƣơng có thể đƣợc thấy trƣớc nhất tại vị trí 
này. Trị số tham khảo cho các chỉ số Doppler tại các vị trí này đã đƣợc xuất bản7,8. Để 
đơn giản và kiên định, đo đạc cần được tiến hành tại vị trí cuống rốn tự do. Tuy 
nhiên, trong trƣờng hợp đa thai, và/hoặc khi so sánh các đo đạc lặp lại, việc khảo sát 
Doppler tại những vị trí cố định (cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi, cuống rốn cắm 
vào bánh nhau hoặc cuống rốn tự do trong ổ bụng) có thể đáng tin cập hơn. Các trị số 
tham khảo cần phải tƣơng ứng với vị trí khảo sát. 
Lưu ý: 
1. Ở đa thai, khảo sát động mạch cuống rốn có thể khó vì khó xác định cuống rốn thuộc 
về thai nào. Tốt hơn hết ta khảo sát Doppler xung tại vị trí cuống rốn cắm vào thành 
bụng thai nhi. Tuy nhiên, trở kháng ở đây sẽ cao hơn tại vị trí cuống rốn tự do và vị trí 
cuống rốn cắm vào bánh nhau, vì thế cần đối chiếu với trị số tham khảo tương ứng. 
2. Ở cuống rốn có 2 mạch máu, tại bất kỳ tuổi thai nào, đường kính của động mạch rốn 
đơn độc cũng lớn hơn so với hai động mạch rốn thông thường, và do vậy trở kháng sẽ 
thấp hơn9(Ghi chú của người dịch: trở kháng thấp hơn có nghĩa là các chỉ số RI, PI và 
S/D ratio đều thấp hơn so với cuống rốn thông thường có 3 mạch máu). 
ISUOG Practice Guidelines: use of Doppler ultrasonography in obstetrics. 
Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239 
13 
Acharya G et al. Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the intra-abdominal portion, and fetal 
and placental ends of the umbilical artery. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 162–169. 
14 
Acharya G et al. Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the intra-abdominal portion, and fetal 
and placental ends of the umbilical artery. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 162–169. 
Acharya G et al. Reference ranges for serial measurements of umbilical artery Doppler indices in the second half of pregnancy. 
Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 937–944. 
We chose the free floating loop of the umbilical cord because it seems to be the preferred technique in many 
centers. Semiquantitative Doppler indices are not angle dependent, and an insonation angle of < 60 degrees does 
not have any significant effect in their calculation. However, we kept the angle at < 15 degrees in all cases. 
Umbilical Artery PI bất thƣờng khi > 95th percentile. 
March 1, 2017 16 
Acharya G et al. Reference ranges for serial measurements of umbilical artery Doppler indices in the second half of pregnancy. 
Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 937–944. 
Umbilical Artery RI bất thƣờng khi > 95th percentile. 
March 1, 2017 17 
Acharya G et al. Reference ranges for serial measurements of umbilical artery Doppler indices in the second half of pregnancy. 
Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 937–944. 
Umbilical Artery S/D ratio bất thƣờng khi > 95th percentile. 
DOPPLER ĐỘNG MẠCH CUỐNG RỐN BÌNH THƢỜNG 
Khi làm Doppler động mạch rốn, cửa sổ thường đặt bao trùm cả 
ĐM và TM rốn. 
Tuần thứ 10 Tuần thứ 24 Gần sinh 
DOPPLER ĐỘNG MẠCH CUỐNG RỐN BÌNH THƢỜNG 
Tuần 16 
Tuần 20 
Tuần 24 
Tuần 28 
Tuần 32 
Tuần 36 
Tuần 40 
Thai 35 tuần, S/D = 3,5 Thai 35 tuần, S/D = 3,76 
Bình thƣờng thai > 34 tuần: S/D ratio ≤ 3 
IUGR 
Absent end-diastolic flow 
SEVERE IUGR 
Reversed end-diastolic flow 
SEVERE IUGR 
Thai 28 tuần, S/D ≤ 4 Thai 28 tuần, S/D > 4 
Thai 28 tuần, Absent 
end-diastolic flow 
Thai 28 tuần, Reversed 
end-diastolic flow 
Bình thƣờng thai 26-30 
tuần: S/D ratio ≤ 4 
SEVERE IUGR 
IUGR 
• Với Doppler màu, đa giác Willis dễ thấy ở lát cắt ngang nền sọ 
thai nhi. ĐM não giữa chạy dọc theo bờ xƣơng đá. 
• Điều đáng lƣu ý là khác với ngƣời lớn, ở thai nhi, bình 
thường trở kháng của ĐM não khá cao. 
• Khi tình trạng thiếu Oxy não xảy ra (ở thai chậm phát triển 
trong tử cung), tuần hoàn não sẽ thay đổi bằng cách giảm trở 
kháng để tăng dòng chảy trong thì tâm trƣơng. Ta gọi đó là sự 
tái phân phối tuần hoàn não (cerebral blood flow 
redistribution). 
Quý I Quý II & III 
Một số nghiên cứu cho thấy rằng PSV của động mạch não giữa có thể tiên đoán tốt 
về tử vong chu sinh ở thai chậm phát triển trong tử cung hơn là chỉ số PI; tuy nhiên, 
cần phải có thêm nhiều nghiên cứu nữa để xác nhận điều này. Trong khi góc Doppler 
là yếu tố kỹ thuật không cần thiết khi đo PI, thì khi đo PSV cần phải có góc Doppler 
càng nhỏ càng tốt, lý tưởng là 00, còn không được thì phải < 300. 
Eliza Berkley et al. SMFM Clinical Guideline-Doppler assessment of the fetus with 
intrauterine growth restriction. American Journal of Obstetrics & Gynecology APRIL 2012. 
ISUOG Practice Guidelines: use of Doppler ultrasonography in obstetrics. 
Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239 
Thanh điều chỉnh góc phải trùng với trục của dòng chảy. Điều này đảm bảo cho việc 
đánh giá vận tốc và dạng sóng đạt hiệu quả tốt nhất. Sự sai lệch nhỏ về vận tốc do 
góc Doppler có thể xảy ra. Nếu góc Doppler là 100 thì sự sai lệch về vận tốc là 2%, 
trong lúc góc Doppler là 200 thì sự sai lệch vận tốc là 6%. Trong trƣờng hợp vận tốc 
thật sự là một thông số quan trọng về mặt lâm sàng (ví dụ động mạch não giữa) và 
nếu góc Doppler > 200 , cần phải điều chỉnh đầu dò sao cho góc Doppler nhỏ hơn. 
Nếu vẫn không thể lấy đƣợc góc Doppler lý tƣởng, thì ta cần ghi nhận vận tốc đo 
đƣợc kèm theo là trị số góc Doppler trong kết quả siêu âm. 
Dùng Doppler màu để nhận biết đa giác Willis và động mạch não giữa gần đầu dò. 
Cửa sổ Doppler đặt ở 1/3 gần của động mạch não giữa, gần chỗ xuất phát của nó từ 
động mạch cảnh trong10 (PSV sẽ giảm dần khi đi xa chỗ xuất phát). 
MCA PI bất thƣờng khi < 5th percentile. 
C. Ebbing et al. Middle cerebral artery blood flow velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio: longitudinal 
reference ranges and terms for serial measurements. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 287–296 
C. Ebbing et al. Middle cerebral artery blood flow velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio: longitudinal 
reference ranges and terms for serial measurements. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 287–296 
MCA PSV bất thƣờng khi > 95th percentile. Góc Doppler ≤ 100. 
Thai 28 tuần, SEVERE IUGR: tái phân phối tuần hoàn não. 
IUGR 
Thai 28 tuần, không có phổ cuối 
tâm trƣơng ở ĐM rốn 
Tái phân phối tuần hoàn não 
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1459-1488 
IUGR 
ĐM rốn có RI cao bất thƣờng Doppler ĐM não giữa bình thƣờng 
So sánh phổ Doppler bình thƣờng của ĐM não giữa và ĐM rốn, ta 
thấy rằng EDV của ĐM rốn luôn luôn cao hơn ĐM não giữa 
Chỉ số kháng (RI) của ĐM não giữa luôn cao hơn ĐM rốn 
TỶ SỐ GIỮA ĐM NÃO GIỮA VÀ ĐM RỐN 
(CPR - cerebroplacental ratio – tỷ số não –nhau). 
- Bình thƣờng, EDV ở ĐM não giữa luôn luôn thấp hơn EDV ở ĐM rốn ở bất kỳ tuổi thai nào. 
Vì thế RI và PI của ĐM não giữa luôn cao hơn ĐM rốn. 
CRI/URI > 1; CPI/UPI > 1. 
- Gọi là tái phân phối tuần hoàn thai nhi (fetal flow redistribution, brain sparing) khi: 
CRI/URI < 1; CPI/UPI < 1. 
Dev Maulik. Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2nd Edition. 2005 
• Thống kê trên 881 trƣờng hợp sản phụ có tuổi thai 
trung bình 33 tuần tuổi, ngƣời ta thấy có 146 trƣờng 
hợp CPR (cerebroplacental ratio) < 1. Trong số đó có 
18% (n =27) dự hậu rất xấu (adverse perinatal 
outcomes). Nguy cơ gia tăng gấp 11 lần so với số thai 
nhi có CPR bình thƣờng (1.9%, 14/735). 
• Adverse perinatal outcome was defined as a 
composite of intraventricular hemorrhage, 
periventricular leukomalacia, hypoxic ischemic 
encephalopathy, necrotizing enterocolitis, 
bronchopulmonary dysplasia, sepsis, and death. 
Flood K, Unterscheider J, Daly S, et al. The role of brain sparing in the prediction of adverse outcomes in 
intrauterine growth restriction: results of the multicenter PORTO Study. Am J Obstet Gynecol 2014;211:288.e1-5. 
Flood K, Unterscheider J, Daly S, et al. The role of brain sparing in the prediction of adverse outcomes in 
intrauterine growth restriction: results of the multicenter PORTO Study. Am J Obstet Gynecol 2014;211:288.e1-5. 
C. Ebbing et al. Middle cerebral artery blood flow velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio: 
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 287–296. 
CPR bất thƣờng khi < 5th percentile. 
Mean Uterine Artery PI bất thƣờng khi > 95th percentile. 
O. Gómez et al. Reference ranges for uterine artery mean pulsatility index 
at 11–41 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 128–132 
Flood K, Unterscheider J, Daly S, et al. The role of brain sparing in the prediction of adverse outcomes in 
intrauterine growth restriction: results of the multicenter PORTO Study. Am J Obstet Gynecol 2014;211:288.e1-5. 
60 cm/s 
15 cm/s 
15 cm/s 
60 cm/s 
Khảo sát ống tĩnh mạch được xem là 
khó nhất, vì không phải lúc nào cũng 
thành công. Có tác giả khuyến cáo 
rằng: chỉ nên làm Doppler ống tĩnh 
mạch khi Doppler động mạch rốn 
thấy bất thường. 
Dùng lát cắt dọc giữa, hơi lệch về 
bên phải, theo hƣớng TM rốn. Cũng có thể dùng lát cắt ngang bụng (trên lát cắt đo chu vi 
vòng bụng), theo hƣớng TM rốn, chọn chỗ xuất hiện aliasing 
đặt cửa sổ. 
• Doppler ống tĩnh mạch đƣợc xem là khảo sát khó nhất. 
• Trong thực hành, nếu thai nhi nằm ngửa, khả năng lấy đƣợc 
ống tĩnh mạch khá cao. Khi thế nằm không thuận lợi, ngƣời ta 
cố gắng lấy ở lát cắt ngang bụng thai nhi, tuy nhiên, để lấy 
đƣợc ống TM ở lát cắt này không dễ. 
Phổ Doppler ống tĩnh mạch bao gồm 3 pha: 
-S: tâm thu thất, đồng thời ống TM co bóp để máu qua lỗ bầu dục. 
-D: tâm trƣơng thất, van 3 lá mở tạo áp lực âm, hút máu về tim. 
-a: nhĩ (P) co bóp cuối tâm trƣơng tạo phổ đảo ngƣợc. 
- Bình thƣờng, S # 50-60cm/s, a > 0. 
- Doppler ống TM bất thƣờng khi: a = 0 hoặc 
âm (nói lên sự chênh lệch áp suất cao ở nhĩ 
(P)). 
- Quý I: Doppler ống TM bất thƣờng gặp ở thai 
nhi bất thƣờng NST và dị tật tim. 
- Quý II & III: Doppler ống TM bất thƣờng gặp 
ở thai chậm phát triển trong tử cung (IUGR) và 
thai dị tật tim. 
Từ tuần 11-14: Doppler ống tĩnh mạch bất thƣờng gặp ở 5% thai nhi có NST 
bình thƣờng, và gặp ở 80% thai nhi Trisomy 21. 
Phổ bình thƣờng 
với a > 0. 
Absent A 
a: reverse flow IUGR 
Phổ DV tại thời điểm 13 ngày, 7 ngày và 48 giờ trƣớc khi thai chết trong TC, 
25 tuần tuổi, cân nặng thai nhi < 500g 
Phổ DV tại thời điểm 16 ngày, 4 ngày và 24 giờ 
trƣớc khi thai chết trong TC, 23 tuần tuổi, cân 
nặng thai nhi < 500g 
SEVERE IUGR 
Phổ đảo ngƣợc cuối 
tâm trƣơng ở ĐM rốn 
Tái phân phối tuần 
hoàn não 
Phổ Doppler ở ống tĩnh 
mạch bình thƣờng 
Thai 28 tuần, IUGR 
Tái phân phối tuần 
hoàn não 
Không có phổ cuối tâm 
trƣơng ở ĐM rốn 
a = 0 ở ống tĩnh mạch 
KẾT LUẬN 
• Để đánh giá sự phát triển của thai nhi ta cần phải phối hợp tốt 
các khảo sát sau: 
– Đo đạc các cấu trúc của thai nhi so với trị số chuẩn theo 
tuổi thai. 
– Đánh giá lượng nước ối. 
– Khảo sát Doppler thai nhi. 
– Những biến đổi các thông số Doppler luôn luôn xảy ra 
trước các biến đổi về mặt giải phẫu. Do vậy, nhờ có siêu 
âm Doppler, chúng ta có thể chẩn đoán và xử trí sớm 
những trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
• Dev Maulik. Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2nd Edition. 2005 
• Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 
• A. C. Fleischer et al. Sonography in Obstetrics and Gynecology. 6th Edition. 2001 
• Peter W. Callen et al. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 5th Edition. 2008. Saunders Elsevier. 
• Gilles Grangé et al. Guide pratique de l'échographie obstétricale et gynécologique. 2012, Elsevier Masson. 
• Paula J. Woodward et al. Diagnostic Imaging – Obstetrics. 1st edition. Amirsys. 2005. 
• Diagnostic Medical Sonography: Obstetrics and Gynecology. 3rd edition. 2012 by Lippincott Williams & Wilkins. 
• A. Pilalis et al. Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine arteryDoppler and PAPP-A at 11–14 
weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 135–140. 
• C. K. H. YU et al. Prediction of pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging: relationship to gestational age at delivery 
and small-for-gestational age. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 310–313. 
• Aris Antsaklis et al. Uterine Artery Doppler in the Prediction of Preeclampsia and Adverse Pregnancy Outcome. Donald 
School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, April-June 2010;4 (2): 117-122. 
• Shivani Singh et al. Role of color doppler in the diagnosis of intra uterine growth restriction (IUGR). Int J Reprod Contracept 
Obstet Gynecol. 2013 Dec;2(4):566-572. 
• K. MELCHIORRE et al. First-trimester uterine artery Doppler indices in the prediction of small-for-gestational age 
pregnancy and intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 524–529. 
• Eliza Berkley et al. Doppler assessment of the fetus with intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol April 2012, 
Volume 206, Issue 4, Pages 300–308. 
• Beth M. Kline-Fath et al. Fundamental and Advanced – Fetal Imaging – Ultrasound and MRI. 2015 Wolters Kluwer Health. 
• Flood K, Unterscheider J, Daly S, et al. The role of brain sparing in the prediction of adverse outcomes in intrauterine growth 
restriction: results of the multicenter PORTO Study. Am J Obstet Gynecol 2014;211:288.e1-5. 
• C. Ebbing et al. Middle cerebral artery blood flow velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio: 
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 287–296. 
Rennes, mùa lá rụng 2004