Bài giảng Siêu âm có thể dự đoán sanh non tự phát?

Siêu âm có thể dự đoán
sanh non tự phát?
Liona Poon
Chinese University of Hong Kong
King’s College London
The Fetal Medicine 
Foundation
Sanh non
Tần suất
Sanh quá sớm
Báo cáo trên toàn thế giới
• 15 triệu / năm (>10% số ca sanh)
• Tỷ lệ ngày càng tăng
• >1 triệu trẻ sơ sinh tử vong / năm
Đơn thai n =117,033
0
5
10
15
20
25
30
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1.7%
%
Tuổi thai (tuần)
5.5%
Sanh non
Định nghĩa – Tần suất
NSC Ủy ban tầm soát quốc gia Anh 2015
Tầm soát nguy cơ sanh non bằng đo chiều dài kênh cổ tử
cung không được khuyến cáo
Sanh non tự phát < 34 tuần
Dự đoán bằng bệnh sử
Phương pháp tầm soát: Dựa vào lần mang thai trước
Tỷ lệ tầm soát (+) 2.2% Tỷ lệ phát hiện 16%
Đơn thai n = 117,033 Sanh non < 34 tuần n=1,119 
(1.0%)
Chưa có 
con
49%
Đã có con
51%
Sanh non < 37 
tuần ở lần mang 
thai trước
28%
Sanh non 16-23 
tuần ở lần mang 
thai trước
4%
Chưa có con
50%
Đã có con
50%
Sanh non < 37 
tuần ở lần mang 
thai trước
4%
Sanh non 16-23 
tuần ở lần mang 
thai trước
0.4%
Dự đoán sanh non tự phát
• Các yếu tố nguy cơ của mẹ
• Chiều dài kênh cổ tử cung
• Nhiễm trùng / Viêm
84,106 đơn thai
Tỷ lệ phát hiện 
với FPR 10%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
33%
50
Chiều cao 144 
cm164 cm184 c
0.
5
1 3 5 2010
Thụ tinh ống nghiệm
Thuốc rụng trứng
Hút thuốc lá
Chủng tộc Afro-
Carribean
Tỉ số Odds (95% CI)
Sanh 16-33 tuần x1 và đủ tháng
Sanh 16-33 tuần x1
Sanh 16-33 tuần x2
Sanh 34-36 tuần
Sanh đủ tháng
Tiền căn sản khoa – Chưa có 
co
Sanh 16-33 tuần x2 và đủ tháng
Sanh non tự phát < 34 tuần
Dự đoán bằng bệnh sử
NSC Ủy ban tầm soát quốc gia Anh 2015
Universal screening for risk of preterm birth is not 
recommended
Đo chiều dài kênh cổ tử cung ở những thai phụ không có triệu chứng
không được xem là công cụ tầm soát đáng tin cậy:
• Kích thước bình thường chưa được chuẩn hóa
• Thời điểm đo chưa được thống nhất
• Hiệu quả chưa được chứng minh
• Chưa có đủ bằng chứng progesterone đặt âm đạo giúp dự phòng
sanh non hoặc tử vong / tàn tật ở trẻ
Dự đoán bằng chiều dài kênh cổ tử cung
Sanh non tự phát < 34 tuần
Hình phễu
Mặt phẳng dọc
Sanh non tự phát < 34 tuần
Dự đoán bằng chiều dài kênh cổ tử cung
Mặt phẳng trán
Mặt phẳng ngang
Nguy cơ sanh non tự phát < 32 tuần tương ứng
với chiều dài kênh cổ tử cung lúc 23 tuần
Heath VCF et al. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:301-3.
0 10 20 30 40 50 60 70
0
20
40
60
80
100
N
gu
y 
cơ
 (
%
)
Anderson et al. 
AJOG;2990:163-859
Phân tích hồi quy logistic nguy cơ sanh non dựa
vào chiều dài kênh cổ tử cung được đo bằng siêu
âm qua ngã âm đạo
Chiều dài kênh cổ tử cung (mm)
N
gu
y 
cơ
 (
%
)
20 30 40 50 60 70
0
20
30
40
50
60
10
!0 20 40 60 80
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
Iams et al NEJM 
1996;334:567-72.
Sanh non tự phát < 35 tuần dựa vào chiều dài
kênh cổ tử cung lúc 24 tuần được đo bằng siêu âm
qua ngã âm đạo
X
ác
 s
u
ất
Hassan S, ,et al. AJOG 2000;182:1458 
Nguy cơ sanh non tự phát < 32 tuần ở những thai
phụ được đo chiều dài kênh cổ tử cung lúc 14-24 
tuần
0
0.1
0.4
0.5
0.6
0.7
0.2
0.
3
0 20 40 60 80
X
ác
 s
u
ất
Sanh non tự phát < 34 tuần
Dự đoán bằng chiều dài kênh cổ tử cung
Chiều dài kênh cổ tử cung (mm)
Chiều dài kênh cổ tử cung (mm)
Chiều dài kênh cổ tử cung (mm)
Sanh non tự phát < 34 tuần
Dự đoán bằng chiều dài kênh cổ tử cung
• Bàng quang trống
• Sử dụng đầu dò âm đạo
• Đặt đầu dò ở cùng đồ trước
• Xác định: - niêm mạc cổ tử cung
- lỗ trong CTC
- lỗ ngoài CTC
• Tránh đè ép cổ tử cung
• Phóng to hình ảnh (CTC >75%)
• Đo chiều dài từ lỗ trong đến lỗ ngoài
CTC
• Đo 3 lần với thời gian trên 3 phút
• Đo chiều dài kênh cổ tử cung có thể lặp lại nhiều lần trong 95% các trường
hợp
• Độ biến thiên giữa 2 lần đo bởi cùng 1 người < 3 mm
• Độ biến thiên giữa 2 lần đo bởi 2 người < 4 mm
Dự đoán bằng chiều dài kênh cổ tử cung
Sanh non tự phát < 34 tuần
Đơn thai 22 tuần: n=59,847
Sanh non tự phát < 34 tuần: 
n=618 
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
48 50 52 54 56 58 600 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46
%
Chiều dài kênh cổ tử cung (mm)
<15 mm SPR 1%, DR 20%
<20 mm SPR 2%, DR 28%
<25 mm SPR 7%, DR 38%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
<28 28-30 31-33
Sanh non tự phát (tuần)
D
R
 k
h
i S
P
R
 1
0
%
 (
%
)
Chiều dài kênh CTC + Bệnh sử
Sanh non tự phát < 34 tuần
Dự đoán bằng chiều dài kênh cổ tử cung
SPR (Screen +ve rate): Tỷ lệ tầm soát dương tính
DR (Detection rate): Tỷ lệ phát hiện
Progestagen cho cổ tử cung ngắn
N = 465
CD kênh CTC 10-20 (trung bình 18) 
mm
Progesterone 90 mg @ 20-37 tuần
Hassan et al., 
2011
Giả dược Progesterone0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20%
Sanh < 33 tuần
9%
16% 45%
N = 250
CD kênh CTC 0-15 (trung bình 11) 
mm
Progesterone 200 mg @ 24-34 tuần
Fonseca et 
al., 2007
Giả dược Progesterone
0
5
10
15
20
25
30
35
40
%
Sanh < 34 tuần
44%
19%
34%
Sanh non tự phát < 34 tuần
Test
Số lượng cần được tầm 
soát
Pap Smear tầm soát ung thư CTC1 1140
1. Gates TJ, et al. Am Fam Physician 2001;63:513-22
2. Loeb S, et al. J Clin Oncol 29:464-467
3. Romero R, Conde A, unpublished.
Romero R, Conde A, Number needed to screen
Sanh non tự phát < 34 tuần
Progestagen cho cổ tử cung ngắn
Test Số lượng cần được tầm soát
Pap Smear tầm soát ung thư CTC1 1140
Chụp nhũ ảnh >50 tuổi1 543
1. Gates TJ, et al. Am Fam Physician 2001;63:513-22
2. Loeb S, et al. J Clin Oncol 29:464-467
3. Romero R, Conde A, unpublished.
Romero R, Conde A, Number needed to screen
Sanh non tự phát < 34 tuần
Progestagen cho cổ tử cung ngắn
Test Số lượng cần được tầm soát
Pap Smear tầm soát ung thư CTC1 1140
Chụp nhũ ảnh >50 tuổi1 543
Chụp nhũ ảnh 40-49 tuổi1 3125
1. Gates TJ, et al. Am Fam Physician 2001;63:513-22
2. Loeb S, et al. J Clin Oncol 29:464-467
3. Romero R, Conde A, unpublished.
Romero R, Conde A, Number needed to screen
Sanh non tự phát < 34 tuần
Progestagen cho cổ tử cung ngắn
Test
Số lượng cần được tầm
soát
Pap Smear tầm soát ung thư CTC1 1140
Chụp nhũ ảnh >50 tuổi1 543
Chụp nhũ ảnh 40-49 tuổi1 3125
Kháng nguyên đặc hiệu của ung thư tiền 
liệt tuyến2
1254
1. Gates TJ, et al. Am Fam Physician 2001;63:513-22
2. Loeb S, et al. J Clin Oncol 29:464-467
3. Romero R, Conde A, unpublished.
Romero R, Conde A, Number needed to screen
Sanh non tự phát < 34 tuần
Progestagen cho cổ tử cung ngắn
Test
Số lượng cần được tầm 
soát
Pap Smear tầm soát ung thư CTC1 1140
Chụp nhũ ảnh >50 tuổi1 543
Chụp nhũ ảnh 40-49 tuổi1 3125
Kháng nguyên đặc hiệu của ung thư tiền liệt 
tuyến2
1254
Siêu âm đo chiều dài kênh cổ tử cung để dự 
phòng 1 ca sanh non < 33 tuần (<25 mm)3
357
1. Gates TJ, et al. Am Fam Physician 2001;63:513-22
2. Loeb S, et al. J Clin Oncol 29:464-467
3. Romero R, Conde A, unpublished.
Romero R, Conde A, Number needed to screen
Sanh non tự phát < 34 tuần
Progestagen cho cổ tử cung ngắn
Test
Số lượng cần được tầm 
soát
Pap Smear tầm soát ung thư CTC1 1140
Chụp nhũ ảnh >50 tuổi1 543
Chụp nhũ ảnh 40-49 tuổi1 3125
Kháng nguyên đặc hiệu của ung thư tiền liệt 
tuyến2
1254
Siêu âm đo chiều dài kênh cổ tử cung để dự 
phòng 1 ca sanh non < 33 tuần (<25 mm)3
357
Siêu âm đo chiều dài kênh cổ tử cung để dự 
phòng 1 ca tàn tật/tử vong sơ sinh (<25 
mm)3
218
1. Gates TJ, et al. Am Fam Physician 2001;63:513-22
2. Loeb S, et al. J Clin Oncol 29:464-467
3. Romero R, Conde A, unpublished.
Romero R, Conde A, Number needed to screen
Sanh non tự phát < 34 tuần
Progestagen cho cổ tử cung ngắn
Dọa sanh non
Chiều dài kênh cổ tử cung
Gomez R et al. AJOG 1994;171:956-64
0 10 20 30 40 50 60
Chiều dài kênh cổ tử cung (mm)
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
K
h
ả 
n
ăn
g 
sa
n
h
 n
o
n
 <
 3
5
 t
u
ần
77%
18%
5%
CTC dài (>30 mm):
• Giảm gò tích cực
• Steroids lặp lại
• Chuyển sang mức độ III
Gần như
không
cần thiết}
CTC ngắn (<20 mm)
• Nguy cơ sanh non
• Nguy cơ nhiễm trùng trong tử
cung
Tầm soát lúc thai 24 tuần:
Sanh non < 34 tuần: DR 38%, FPR 10%
Phân tích gộp: Honest 2002
28 nghiên cứu ở những thai phụ không có triệu chứng
Tầm soát: 24 & 27 tuần – nguy cơ cao sanh
non Metronidazole vs Giả dược, n=900
Shennan et al, 2006
1.00.5 50.20.1 102
Sanh < 30 tuần 1.9 (0.72-5.1)
Sanh < 34 tuần 1.4 (0.79-2.5)
Các nghiên cứu ngẫu nhiên
Sanh < 32 tuần 1.94 (0.83-4.52)
Kháng sinh và Giả dược
1.00.5 50.20.1 102
Tầm soát: 21-26 tuần, n=16,317; Tầm soát (+) 6.6%
Metronidazole & Erythromycin vs Giả dược, n=703
Andrews et al, 2003
Sanh non tự phát < 34 tuần
Fibronectin thai (Fetal fibronectin - fFN)
Kháng sinh và Giả dược
• Tổng quan hệ thống và phân
tích gộp các nghiên cứu lâm
sàng đối chứng ngẫu nhiên
• Đơn thai có dọa sanh non lúc
23-34+6 tuần
• Phân phối ngẫu nhiên
• Quản lý thai kỳ dựa vào
Fibronectin (nhóm can
thiệp)
• Quản lý thai kỳ không dựa
vào Fibronectin (nhóm
chứng)
• Kết cục chính: SN < 37 tuần
• 6 thử nghiệm lâm sàng, 546
thai phụ đơn thai (13% sanh
trong vòng 1 tuần sau khi lấy
mẫu)
Berghella V, Saccone. AJOG 2016
Fibronectin thai (Fetal fibronectin - fFN)
fFN No
fFN
RR 95% CI
Tỷ lệ sanh non < 37 tuần 20.7
%
29.2% 0.7
2
0.52-1.01
Tỷ lệ sanh non < 34 tuần 8.3% 7.9% 1.0
9
0.54-2.18
Sanh trong vòng 7 ngày 12.8
%
14.5% 0.7
6
0.47-1.21
Thai phụ nhập viện 27.4
%
26.9% 1.0
7
0.80-1.44
Sử dụng giảm gò 25.3
%
28.2% 0.9
7
0.75-1.24
Sử dụng steroids 29.2
%
29.2% 1.0
5
0.79-1.39
Hội chứng suy hô hấp ở trẻ 
SS
1.3% 1.5% 0.9
1
0.06-14.06
Nhập NICU 19.4
%
8.1% 2.4
8
0.96-6.46
Tuổi thai trung bình lúc sanh 0.20 -0.26-0.67
Viện phí trung bình $153 24.01-
281.99
Sanh non tự phát < 34 tuần
Baaren Gert-Jan van et al, Obstet and Gynecol 2014
• Đánh giá hiệu quả của việc kết
hợp CD kênh CTC và fFN để dự
đoán thời điểm sanh ở những
thai phụ dọa sanh non
• Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu
ở 10 trung tâm khắp Hà Lan
• Thai phụ dọa sanh non ở 24-
34 tuần (n=665)
• fFN (+): 50 ng/mL
• Kết cục chính: SN trong vòng 7
ngày
• Nguy cơ <5% (= nguy cơ của
những thai phụ có CD kênh
CTC >25 mm): nguy cơ thấp
• 80 (12%) sanh trong vòng 7
ngày
>5% nguy cơ SN trong vòng 7 ngày
• fFN (-) với CD kênh CTC 17 mm 
• fFN (+) với CD kênh CTC 27 mm
<5% nguy cơ SN trong vòng 7 ngày
• CD kênh CTC >30 mm 
• fFN (-) với CD kênh CTC 15-30 cm
• HPD
• Caput succedaneum
• OP
N
gu
y 
cơ
 s
an
h
 n
o
n
 t
ro
n
g 
 v
ò
n
g 
7
 n
gà
y
CD kênh CTC (mm)
0 5 10 15 20 25
0.05
0.00
0.10
0.20
0.25
0.30
CL 
17
CL 
27
0.15
30
Dọa sanh non
fFN và CD kênh CTC
Kết hợp CD kênh CTC và
fFN trong những trường
hợp CD kênh CTC 15-30
mm giúp xác định những
thai phụ có nguy cơ thấp
sanh non tự phát trong
vòng 7 ngày
• Quy tắc quyết định ngẫu
nhiên
• So sánh với xét nghiệm
fFN đơn thuần
• Tái phân loại 13% thai phụ
(n=84)
• 9% (n=62) nguy cơ
thấp
• Chỉ 3% (2/62) 
sanh trong vòng
7 ngày
• 3% (n=22) nguy cơ
cao
• 27% (6/22) sanh
trong vòng 7 
ngày
Fibronectin và CD kênh CTC
Dọa sanh non
Baaren Gert-Jan van et al, Obstet and Gynecol 2014
Tầm soát ngẫu nhiên dựa vào CD kênh CTC và FFN
CD CTC <15 
mm
CD CTC 15-30 
mm
CD CTC >30 mm
Nguy cơ cao
FFN (+)
Nguy cơ thấp
FFN (-)
Sự tái phân loại giúp giảm tác dụng phụ của thuốc, 
giảm căng thẳng cho mẹ và giảm chi phí chăm sóc y tế
Dọa sanh non
Nhiễm trùng ối
CD kênh CTC Nhiễm trùng ối
<15 mm 24%
15-19 mm 8%
20-24 mm 3%
25-29 mm 11%
>30 mm 2%
Chi-square for trend p < 0.01
Gomez et al. SMFM 2001
Dọa sanh non
“Cặn lắng” nước ối
Espinoza J. et al Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;25:346-52
Không có
cặn lắng
(n=45)
Có cặn lắng
(n=14)
p
Sanh trong vòng 48h 4.4% (2/45) 42.9% (6/14) 0.001
Sanh trong vòng 7 ngày 15.6% (7/45)
71.4% 
(10/14)
<0.001
Sanh < 32 tuần 25.8% (8/31) 75% (9/12) 0.005
Sanh < 35 tuần 37.8% (17/45)
92.9% 
(13/14)
<0.001
Chuyển dạ sanh non và
màng ối nguyên vẹn
n=84
Không có cặn 
lắng
77.4% (65/84)
Có cặn lắng
22.6% (19/84)
Yếu tố nguy cơ cho:
• Sự xâm nhập của vi khuẩn vào
buồng ối
• Viêm màng ối – màng đệm
• Báo hiệu sanh non
Sanh non tự phát
Xin cám ơn
Sanh quá sớm
Là nguyên nhân hàng đầu gây
tử vong và tàn tật trong sản
khoa và tỷ lệ ngày càng tăng
Sanh non có thể dự đoán và
phòng ngừa
14th Asia Pacific Congress in 
Maternal Fetal Medicine
18-20 May 2018
Hong Kong 
www.apcmfm.hk