Bài giảng Sản phụ khoa 1 - Bài Team-Based Learning 4-4: Chuyển dạ bình thường - Bài: Khảo sát động học các dòng chảy bằng siêu âm ứng dụng hiệu ứng Doppler

Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based Learning 4-5: Lượng giá sức khỏe thai 
Bài giảng trực tuyến Khảo sát động học các dòng chảy bằng siêu âm ứng dụng hiệu ứng Doppler [Type text] 
© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền 1 
Bài Team-Based Learning 4-5: Lượng giá sức khỏe thai 
Khảo sát động học các dòng chảy bằng siêu âm ứng dụng hiệu ứng Doppler. 
Võ Minh Tuấn 1, Trần Nhật Huy 2 
Mục tiêu bài giảng 
Sau khi học xong bài, sinh viên có khả năng 
1. Phân tích được giá trị của siêu âm Doppler động mạch tử cung trong việc phát hiện sớm những thai kỳ kết cục xấu 
2. Phân tích được kết quả của siêu âm Doppler động mạch rốn trong việc đánh giá sức khỏe thai 
3. Phân tích được kết quả của siêu âm Doppler động mạch não giữa trong việc đánh giá sức khỏe thai 
CĂN BẢN VỀ SIÊU ÂM KHẢO SÁT ĐỘNG HỌC CÁC DÒNG CHẢY DỰA TRÊN HIỆU ỨNG DOPPLER 
Dòng chảy trong các mạch máu tuân theo các định luật động học chất lưu. Dòng huyết tương lưu thông trong mạch máu sẽ cuốn theo 
nó các huyết cầu. Tốc độ của các huyết cầu phản ánh tình trạng dòng chảy. Theo lý thuyết về động học chất lưu thì tốc độ của dòng 
chảy trong ống tròn thay đổi tùy theo (1) chênh lệch áp suất, (2) độ nhớt của chất lưu, (3) khẩu kính lòng ống, và (4) khoảng cách tời 
thành ống. Trong sản khoa, khảo sát động học dòng chảy trong các mạch máu cho phép có ý niệm về trở kháng của các mạch máu 
được khảo sát, thông qua việc khảo sát tốc độ dòng chảy. Tốc độ của các thành phần của dòng chảy được tính toán trên cơ sở của hiệu 
ứng Doppler, so sánh độ chênh của tần số âm gửi và tần số của hồi âm đến từ các thành phần của dòng chảy, 
Phổ Doppler khảo sát động học dòng chảy là một phổ ghi lại biến thiên của tốc độ lưu thông của từng thành phần trong dòng chảy 
dòng chảy theo thời gian thực. 
Mỗi điểm trên trục hoành ứng với một thời điểm t. Tại thời điểm t có tất cả n hồng cầu di 
chuyển trong lòng mạch. Mỗi hồng cầu cho một hồi âm với độ chênh tần số so với âm gửi 
đi là Δf. Từ Δf máy có thể tính được vận tốc di chuyển v của mỗi hồng cầu. Mỗi điểm trên 
trục tung thể hiện tốc độ v. Những hồng cầu nào di chuyển với tốc độ v như nhau ở cùng 
một thời điểm t sẽ cho ra tín hiệu ở cùng một tọa độ trên phổ Doppler. Độ trắng (trên thang 
xám) của một điểm P(x,y) trên hệ trục tọa độ lệ thuộc vào số lượng hồng cầu cùng lưu 
thông với vận tốc v = y tại thời điểm t = x. Điểm A(x,y1) có mức tín hiệu càng mạnh (càng 
trắng) nếu càng có nhiều hồng cầu di chuyển ở tốc độ y1 tại thời điểm x. Điểm B(x,y2) có 
mức tín hiệu càng yếu (càng xám hay đen) nếu càng có ít hồng cầu di chuyển ở tốc độ y2 tại 
thời điểm x. Tập hợp tất cả các điểm ghi theo thời gian tạo thành một phổ cho phép đánh 
giá tốc độ dòng chảy và từ đó cho phép tính được trở kháng tác động lên dòng chảy. 
Các trở kháng được thể hiện bằng nhiều cách. Phổ biến nhất là thể hiện bằng chỉ số kháng trở hoặc chỉ số Pourcelot. Nhưng khi đánh 
giá trở kháng, người ta thường đánh giá các chỉ số trở kháng có được theo các bách phân vị và phải so sánh với các trở kháng của các 
mạch máu khác. 
PHỔ DOPPLER CỦA DÒNG CHẢY Ở ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG 
Trong thai kỳ bình thường, động mạch tử cung có trở kháng thấp. 
Siêu âm khảo sát động học dòng chảy động mạch tử cung bằng Doppler là một phương pháp không xâm lấn đánh giá trở kháng cùa 
những mạch máu cung cấp cho bánh nhau. Trong thai kỳ bình thường, bánh nhau phát triển sâu vào màng rụng của tử cung. Các 
nguyên bào nuôi xâm nhập, tấn công các động mạch xoắn, và biến những mạch máu này thành những shunt. Sự hiện diện các shunt 
tiểu động mạch-tiểu tĩnh mạch tại các hồ máu đã triệt tiêu trở kháng của hệ thống động mạch tử cung. Hình thành các shunt là điều 
kiện tiên quyết cho tưới máu nuôi dưỡng bào thai. Thai kỳ càng tiến triển, các xâm nhập của tế bào nuôi càng mãnh liệt. Trở kháng 
động mạch tử cung giảm dần, do các cấu trúc cơ thành tiểu động mạch bị phá hủy. Tăng vận tốc của dòng chảy và giảm trở kháng của 
hệ thống động mạch tử cung là đặc điểm phổ Doppler của dòng chảy trong thai kỳ bình thường. 
Trong thai kỳ bệnh lý, động mạch tử cung có trở kháng cao với tồn tại của notch. 
Trong các thai kỳ với bệnh lý trong đó có sự xâm nhập không hoàn toàn của tế bào nuôi vào hệ thống mạch máu màng rụng (tăng 
huyết áp, thai chậm tăng trưởng trong tử cung), các mạch máu không bị phá hủy hoàn toàn, vẫn còn giữ khẩu kính rất hẹp, làm cho trở 
1 Phó Giáo sư, Tiến sĩ, Giảng viên Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected] 
2 Thạc sĩ, Giảng viên Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected] 
Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based Learning 4-5: Lượng giá sức khỏe thai 
Bài giảng trực tuyến Khảo sát động học các dòng chảy bằng siêu âm ứng dụng hiệu ứng Doppler [Type text] 
© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền 2 
kháng của toàn hệ thống động mạch tử cung không giảm. Trở kháng vẫn giữ ở mức cao, đồng thời vẫn giữ nguyên các notch, xác nhận 
rằng cấu trúc của các cơ thành mạch máu không bị phá vỡ ở mức cần thiết, giảm tốc độ dòng chảy tâm trương là các đặc trưng của thai 
kỳ với rối loạn tăng huyết áp. 
Hình 1: Thay đổi trong phổ Doppler 
động mạch tử cung trong thai kỳ 
Trong giai đoạn sớm của thai kỳ, khi các 
tế bào nuôi chưa xâm nhập hoàn toàn, 
động mạch tử cung là một thống trở 
kháng còn cao, với dòng chảy tốc độ 
thấp trong tâm trương và với hình ảnh 
của notch đầu tâm trương. 
Trong giai đoạn giữa của thai kỳ, các tế 
bào nuôi đã xâm nhập tốt hơn, phá vỡ 
các thành mạch. Tốc độ dòng tâm 
trương có tăng lên. Các cơ trơn vẫn còn 
tồn tại, chưa bị xâm nhập. Notch vẫn 
còn hiện diện cho đến 28 tuần vô kinh. 
Cuối thai kỳ, hệ thống thể hiện như một 
thống trở kháng thấp, dòng chảy tốc độ 
cao trong tâm trương với sự biến mất 
của notch đầu tâm trương thể hiện sự 
biến mất hoàn toàn của thành cơ. 
Hình 2: Các percentile của PI động 
mạch tử cung theo tuổi thai 
Các trở kháng được thể hiện bằng nhiều 
cách. Phổ biến nhất là thể hiện bằng chỉ 
số kháng trở hoặc chỉ số Pourcelot. 
Nhưng khi đánh giá trở kháng, người ta 
thường đánh giá các chỉ số trở kháng có 
được theo các bách phân vị3. 
Trên hình ta thấy PI của động mạch tử 
cung. Với các percentile 97th, 50th và 3rd. 
Ghi nhận một lần nữa sự giảm dần của 
trở kháng động mạch tử cung qua các 
giai đoạn của thai kỳ. Trở kháng giảm 
dần về đến mức thấp nhất sau khi các 
mạch máu bị phá vỡ hoàn toàn sau tuần 
lễ thứ 28th của thai kỳ. 
Giá trị của khảo sát phổ Doppler của dòng chảy ở động mạch tử cung là cao nếu áp dụng cho các đối tượng nguy cơ cao. 
Khảo sát động học dòng chảy bằng Doppler là một khảo sát có giá trị dự báo cao khi được thực hiện trên dân số có nguy cơ cao của 
biến chứng liên quan đến suy yếu bánh nhau (như tăng huyết áp mãn tính, tăng huyết áp trong thai kỳ trước, hoặc thai chậm tăng 
trưởng trong tử cung ở thai kỳ trước). Ở dân số xác định này, nếu thực hiện khảo sát dòng chảy bằng Doppler phát hiện thấy trở kháng 
động mạch tử cung cao bất thường và/hoặc có ngấn tiền tâm trương sau 26 tuần, thì khả năng có tăng huyết áp thai kỳ, thai chậm tăng 
trưởng trong tử cung sẽ tăng cao gấp 4 đến 8 lần. Cũng trên dân số xác định này, sự hiện diện của một trở kháng bình thường liên quan 
đến một sự giảm một cách có ý nghĩa những biến chứng này ở thai kỳ. 
Ở những thai phụ thuộc dân số nguy cơ thì Doppler động mạch tử cung bất thường có giá trị tiên đoán sự khởi phát của tăng huyết áp 
thai kỳ tốt hơn giá trị tiên đoán của các đặc tính lâm sàng khác như tuổi, chủng tộc, cân nặng, chiều cao, tiền căn sản khoa ... 
Ở những trung tâm mà việc thực hiện siêu âm Doppler là dễ dàng thì Doppler động mạch tử cung có thể thực hiện cho những thai phụ có yếu tố nguy cơ. Thời điểm 
thực hiện đề nghị là vào khoảng 17-22 tuần tuổi thai, cùng với siêu âm hình thái. Khi tầm soát bằng Doppler bất thường thì nên khảo sát thêm alpha feto-protein và 
free β-hCG ở thời điểm thai dưới 18 tuần, trong khuôn khổ củ một triple test. Cũng nên thực hiện lại Doppler động mạch tử cung lúc thai 24-26 tuần. Khi khảo sát lần 
thứ hai vẫn cho thấy bất thường thì việc quản lý thai kỳ tiếp theo nên được diễn ra ở các trung tâm chăm sóc chuyên biệt. 
Các chỉ định siêu âm Doppler khảo sát dòng chảy động mạch tử cung lúc thai 17-22 tuần 
Tiền căn thai kỳ trước Tăng huyết áp thai kỳ với khởi phát thai kỳ sớm 
 Nhau bong non 
 Thai chậm tăng trưởng trong tử cung 
 Chết chu sinh 
Yếu tố nguy cơ cho thai kỳ lần này Tăng huyết áp tồn tại trước khi mang thai 
 Tăng huyết áp thai kỳ 
 Bệnh thận tồn tại trước khi mang thai 
 Đái tháo đường type 1 lâu ngày với biến chứng mạch máu, bệnh cầu thận, bệnh lý võng mạc 
 Bất thường về huyết thanh tầm soát free β-hCG hoặc AFP > 2.0 MOM 
 PAPP-A thấp 
Giá trị của khảo sát phổ Doppler của dòng chảy ở động mạch tử cung là chưa xác định nếu áp dụng cho dân số nguy cơ thấp. 
Ở những thai phụ khỏe mạnh, không có yếu tố nguy cơ, lợi ích của việc dùng khảo sát động học dòng chảy bằng Doppler động mạch 
tử cung để tầm soát kết cục xấu trong thai kỳ vẫn chưa được chứng minh rõ ràng. Một điều chắc chắn là nếu thực hiện thường qui cho 
mọi đối tượng thuộc dân số nguy cơ thấp thì sẽ tăng gánh nặng của chăm sóc tiền sản. 
Người ta có thể kết hợp khảo sát dòng chảy động mạch tử cung bằng Doppler với siêu âm thường quy khảo sát hình thái thai nhi lúc 18-22 tuần. Khi phát hiện những 
bất thường trên phổ Doppler thì những thai phụ này sẽ được khảo sát lại lần thứ hai vào lúc 24-26 tuần. Nếu bất thường tiếp tục tồn tại thì việc đánh giá sức khỏe mẹ 
và thai cần phải được thực hiện sát sao hơn trong suốt thai kỳ. Tầm soát bằng phổ Doppler động mạch tử cung được xem là bất thường khi chỉ số kháng (RI) > 0.57, 
chỉ số đập (PI) > 95th percentile và/hoặc hiện diện ngấn ở động mạch tử cung. 
3 Các chỉ số: S: Peak systolic velocity, đỉnh tâm thu. D: End diastolic velocity, vận tốc cuối tâm trương 
RI: Resistance Index, chỉ số kháng, RI = (S-D)/S PI: Pulsatility Index, chỉ số đập, PI = (S-D)/A (A=Vm Mean velocity, vận tốc trung bình) 
Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based Learning 4-5: Lượng giá sức khỏe thai 
Bài giảng trực tuyến Khảo sát động học các dòng chảy bằng siêu âm ứng dụng hiệu ứng Doppler [Type text] 
© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền 3 
PHỔ DOPPLER CỦA DÒNG CHẢY Ở ĐỘNG MẠCH RỐN 
Trong thai kỳ bình thường, động mạch tử rốn có trở kháng thấp và giảm dần thêm về cuối thai kỳ. 
Động mạch rốn có đích đến tận 
cùng là các vi nhung mao của nhau. 
Hệ thống này phát triển tăng dần 
theo tuổi thai. Tuổi thai càng lớn, 
các cấu trúc mạch máu trong bánh 
nhau càng phát triển, chia nhánh 
nhỏ dần. Hiện tượng này làm giảm 
trở kháng của giường nhau 
(placenta bed). Do đổ vào giường 
nhau nên trở kháng của động mạch 
rốn phản ánh trở kháng của giường 
nhau. Càng về cuối thai kỳ, trở 
kháng của dòng chảy qua động 
mạch rốn sẽ càng giảm. 
Trong thai kỳ bình thường, lưu thông máu qua động mạch rốn thai nhi được đặc trưng bằng dòng chảy với trở kháng thấp, liên tục về 
phía bánh nhau. Trên phổ Doppler, tỷ lệ giữa vận tốc tâm thu và vận tốc tâm trương (S/D) cũng sẽ giảm dần về cuối thai kỳ. 
Lợi ích của việc khảo sát phổ Doppler dòng chảy qua động mạch rốn thường qui là không được chứng minh. Ngược lại, có thể tạo các 
thông tin gây nhiễu cho qui trình theo dõi thường qui ở các đối tượng không có nguy cơ. Doppler động mạch rốn không nên sử dụng 
như một công cụ tầm soát thường qui ở những thai kỳ khỏe mạnh, phát triển bình thường. 
Suy giảm chức năng của các đơn vị mạch máu trong nhau sẽ biểu hiện bằng sự tăng trở kháng dòng chảy của tuần hoàn rốn. 
Các bệnh lý như tăng huyết áp thai kỳ, thai chậm tăng trưởng trong tử cung sẽ gây nên sự suy thoái chức năng tuần hoàn nhau thai do 
hậu quả của kết tập tiểu cầu, lắng đọng fibrin hay xơ hóa bánh nhau. Bệnh lý trên của các đơn vị mạch máu trong bánh nhau sẽ được 
biểu hiện bằng sự tăng trở kháng dòng chảy của tuần hoàn rốn. Khi đó, các chỉ số đo được trên phổ Doppler sẽ bất thường như tăng tỷ 
lệ vận tốc giữa tâm thu và tâm trương (S/D), chỉ số kháng (RI) hoặc chỉ số đập (PI) cao hơn bách phân vị 95 th. 
Trở kháng động mạch rốn tăng cao, cuối cùng dẫn đến tình trạng rất nặng là hiện tượng mất dòng chảy cuối tâm trương hoặc đảo 
ngược dòng chảy cuối tâm trương. Đảo ngược sóng tâm trương liên quan với một tiên lượng rất xấu cho thai nhi. 
Ở những thai kỳ có nguy cơ cao suy tuần hoàn nhau thai, khi sử dụng Doppler động mạch rốn để đánh giá, thì những trường hợp cho 
kết quả bình thường sẽ có kết cục thai kỳ tương đối tốt, với tử suất chu sinh cũng giảm đi đáng kể. 
Như vậy, nên sử dụng khảo sát dòng chảy động mạch rốn bằng Doppler để đánh giá chức năng tuần hoàn nhau thai ở những thai kỳ 
nghi ngờ có sự suy yếu chức năng bánh nhau. 
Khảo sát dòng chảy động mạch rốn bằng Doppler nên được bắt đầu ngay thời điểm nghi ngờ thai chậm tăng trưởng trong tử cung hoặc 
ngay sau nghi ngờ các bệnh lý từ bánh nhau. 
Khi xuất hiện sự giảm, mất hoặc đảo ngược dòng chảy cuối tâm trương trên Doppler động mạch rốn cần xem xét cụ thể các yếu tố còn 
lại trên lâm sàng để quyết định chấm dứt thai kỳ hay tiếp tục theo dõi đánh giá thai kỳ một cách chặt chẽ. Trong tình huống mà việc 
chấm dứt thai kỳ cần phải được trì hoãn thì phải theo dõi một cách sát sao cho đến lúc quyết định chấm dứt thai kỳ. 
PHỔ DOPPLER CỦA DÒNG CHẢY Ở ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA 
Ở thai kỳ bình thường trở kháng của động mạch não giữa cao hơn trở kháng động mạch rốn. 
Trong trường hợp thiếu oxy trường diễn, với hiện tượng giãn mạch não, thì chỉ số trở kháng này sẽ đảo ngược. Khi đó chỉ số kháng 
của động rốn sẽ cao hơn động mạch não giữa. 
Đỉnh tâm thu của động mạch não giữa có liên quan chặt chẽ với tình trạng thiếu máu nặng của bào thai. 
Nhiều tác giả kết luận rằng đỉnh tâm thu của động mạch não giữa có liên quan chặt chẽ với tình trạng thiếu máu nặng của bào thai (độ 
nhạy lên đến gần 100%). Khi tình trạng thiếu máu bào thai ở mức độ trung bình hoặc nhẹ thì mức độ dương giả cũng tăng lên dần . 
Trong những trường hợp phù thai không do miễn dịch hoặc thiếu máu thai gây ra bởi Parvovirus B19 thì khảo sát đỉnh tâm thu động 
mạch não giữa là một phương tiện hữu ích trong việc đánh giá độ nặng của thiếu máu để xem xét việc truyền máu trong tử cung. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. SOGC, Fetal health surveillance: Antepartum and intrapartum consensus guideline, september, 2007.