Bài giảng Rối loạn chuyển hóa lipid & các nguy cơ tim mạch

Rối loạn chuyển hóa lipid &các nguy cơ tim mạch 
Nguyên nhân tử vong ở người đái tháo đường 
ĐTĐ – Yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh tim mạch 
Đái Tháo Đường= Bệnh mạch vành 
Haffner SM, et al NEJM 1998; 339:229-234 
Risk Factors 
Chuyên chở lipid bình thường 
Chuyển động lipid được điều chỉnh nhờ lipoprotein 
Vai trò của đề kháng insulin trong rối loạn chuyển hóa lipid 
Tăng hoạt tính Lipoprotein lipase (LPL) khi đề kháng insulin 
LPL hoặc hepatic lipase (HP) 
CE :Cholesterol ester hóa 
FFA: Free Fatty Acid 
TG: triglycerid 
CEPT: Cholesterol Ester Transfer Protein 
SD LDL: small dense Low Density Lipoprotein 
Chuyển hóa lipid bất thường 
Tăng 
Triglycerides 
Very-low-density lipoprotein (VLDL) 
Low density lipoproteins (LDL) và small dense LDL 
Apolipoprotein B 
Giảm 
High densitylipoprotein (HDL) 
Apolipoprotein A1 
Brunzell JD, Davidson M, Furberg CD, et al. Diabetes Care 2008;31:811-822. 
Otvos JD et al. Am J Cardiol. 2002;90:22i-29i 
LDL-cholesterol:cùng nồng độ nhưng khác nhau về nguy cơ tim mạch 
Tương quan với: 
 TC	198 mg/dl 
 LDL-c	130 mg/dl 
 TG	90 mg/dl 
 HDL-c	50 mg/dl 
 Non- HDL-c	148 mg/dl 
Tương quan với 
 TC	210 mg/dl 
 LDL-c	130 mg/dl 
 TG	250 mg/dl 
 HDL-c	30 mg/dl 
 Non- HDL-c	180 mg/dl 
Ít tiểu phân 
Nhiều tiểu phân 
Large LDL 
Small, dense LDL 
LDL nhỏ, đậm đặc và Mảng Xơ Vữa không ổn định 
Small, Dense LDL 
S-D LDL 
Endothelium 
Vessel Lumen 
Intima 
Foam Cell 
Growth FactorsMetalloproteinases 
Monocyte 
Macrophage 
AdhesionMolecules 
Cytokines 
Cell ProliferationMatrix Degradation 
Unstable Plaque 
 Oxidized LDL 
MCP-1 
Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126. 
HDL và quá trình chống xơ vữa 
Các yếu tố nguy cơ chính ảnh hưởng đến mục tiêu lipid 
Hút thuốc lá 
Tăng huyết áp (≥140/90 mmHg hoặc đang điều trị thuốc hạ áp) 
Giảm HDL-C (<40 mg/dL) 
Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch ở tuổi trẻ 
Tuổi (nam ≥45 tuổi; nữ ≥55 tuổi) 
Phân loại các thuốc trong dược lý học về lipid 
Statins : tăng thanh lọc LDL-C khỏi máu bởi gan 
Resins : gắn với acid mật trong ruột và ngăn sự hấp thu, do đó tăng sự thanh lọc LDL từ máu bởi gan. 
Thuốc ức chế hấp thu cholesterol giúp giảm LDL-C bằng cách giảm lượng hấp thu cholesterol ở ruột. 
Tăng hoạt tính của thụ thể LDL. 
Phân loại các thuốc trong dược lý học về lipid (tiếp theo) 
Fibrates : Hoạt hóa men phân hủy lipoprotein giàu triglyceride, tăng HDL và cũng làm tăng HDL. 
Niacin : Giảm khả năng sản xuất VLDL (very low density lipoprotein) từ gan. 
Khi dùng liều cao, cũng làm tăng HDL. 
Ảnh hưởng của các thuốc lên lipoprotein 
Thuốc 
LDL 
HDL 
TG 
Statins (ức chế men HMG CoA Reductase) 
  
  
  
Fibrates (hoạt hóa PPAR- γ ) 
  
 
  
BAR (Bile Acid Sequestering Resins) –Resin gắn acid mật 
 
 
 
Niacin (Thường hoặc phóng thích chậm) 
 
  
  
ADA. Diabetes Care 2003;26 (suppl 1):S 83-S 86 
Khuyến cáo: Quản lý rối loạn chuyển hóa lipid 
Ở người trưởng thành chưa dùng statins, tầm soát lipid profile là hợp lý (E) : 
Ở thời điểm chẩn đoán ĐTĐ 
Khi bắt đầu đánh giá về nội khoa 
Và mỗi 5 năm sau đó, tầm soát gần hơn khi có chỉ định 
Làm xét nghiệm lipid profile lúc bắt đầu dùng statin, và định kỳ sau đó. E 
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S60-S71 
Khuyến cáo: Thay đổi cách sống 
Để cải thiện dung mạo lipid ở bệnh nhân ĐTĐ, khuyến cáo về thay đổi cách sống A , tập trung vào: 
Giảm cân (nếu có chỉ định) 
Giảm mỡ bão hòa, trans fat, cholesterol 
Tăng n-3 fatty acids, chất xơ dạng lỏng,stanols/sterols từ cây cỏ 
Tăng luyện tập thể lực 
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S60-S71 
Tăng cường dinh dưỡng và luyện tập & Kiểm soát glucose huyết tích cực ở bệnh nhân (C) : 
Triglyceride >150 mg/dL(1.7 mmol/L), và/hoặc 
HDL cholesterol <40 mg/dL (1.0 mmol/L) ở nam và <50 mg/dL (1.3 mmol/L) ở nữ 
Bệnh nhân có triglyceride lúc đói ≥ 500 mg/dL (5.7 mmol/L), tìm nguyên nhân tăng TG thứ phát và xem xét việc dùng thuốc để giảm nguy cơ viêm tụy cấp. C 
Khuyến cáo: Quản lý rối loạn chuyển hóa lipid 
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S60-S71 
Các biến cố tim mạch chính khi có và không có ĐTĐ :  Ảnh hưởng khi giảm 1mM/L LDL-cholesterol 
14 RCTs 
18686 người ĐTĐ 
71370 người không ĐTĐ 
CTT Collaborators 
Lancet 2008, 
371: 117-125 
Không có sự khác biệt dù có hay không có bệnh mạch máu, các YTNC khác 
Hoặc mức lipid nền 
 Total mortality RR 0-88 (0.84-0.91) 
Meta-analysis các thử nghiệm điều trị tích cực bằng Statin :Tử vong do BMV hoặc Nhồi Máu Cơ Tim 
Cannon,CP et al JACC 2006; 48: 438-445 
ĐTĐ : Kết cục tương tự 
Tuổi 
Nguy cơ 
Mức độ sử dụng Statin * 
<40 tuổi 
Không 
KHông 
Nguy cơ bệnh tim mạch (TM) do XVĐM** 
Trung bình, cao 
Bệnh tim mạch do XVĐM 
Cao 
40–75 
Không 
Trung bình 
Nguy cơ bệnh TM do xơ vữa động mạch 
Cao 
HC mạch vành cấp & LDL >50 không dung nạp statin 
Trung bình + ezetimibe 
>75 tuổi 
Không 
Trung bình 
Nguy cơ bệnh TM do xơ vữa động mạch 
Trung bình hoặc cao 
Bệnh tim mạch do XVĐM 
Cao 
HC mạch vành cấp & LDL >50 không dung nạp liều cao statin 
Trung bình + ezetimibe 
Khuyến cáo dùng Statin liệu pháp ở người bị ĐTĐ 
* Cùng với dinh dưỡng điều trị** Nguy cơ BTM do XVĐM gồm LDL cholesterol ≥100 mg/dL (2.6 mmol/L), THA hút thuốc lá, Thừa cân béo phì , và tiền sử gia đình có BTM do XVĐM 
Khuyến cáo: Quản lý rối loạn chuyển hóa lipid 
Trong thực hành lâm sàng, có thể cần chỉnh liều statin dựa trên đáp ứng của từng cá nhân với thuốc (td., tác dụng phụ, khả năng dung nạp, mức LDL cholesterol trong máu). E 
Ezetimibe + statin liều trung bình sẽ cộng hưởng thêm lợi thế về tim mạch so với dùng statin đơn thuần ở liều trung bình; 
	Xem xét dùng Ezetimibe + statin liều trung bình 	cho bệnh nhân mới bị hội chứng 	mạch vành cấp 	với LDL ≥ 50mg/dL hoặc ở bệnh nhân không thể 	dung nạp liều cao statin. A 
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S60-S71 
Khuyến cáo: Quản lý rối loạn chuyển hóa lipid 
Điều trị phối hợp (statin/fibrate) không cải thiện kết cục của bệnh tim mạch do Xơ Vữa Động Mạch và thường không được khuyến cáo A . 
Xem xét dùng phối hợp statin và fenofibrate ở nam giới có triglycerid ≥204 mg/dL (2.3 mmol/L) và HDL ≤34 mg/dL (0.9 mmol/L) B . 
Phối hợp (statin/niacin) không chứng tỏ tăng thêm lợi thế về tim mạch so với statins đơn trị, có thể tăng nguy cơ đột quị & thường không được khuyến cáo. A 
Chống chỉ định dùng Statin khi có thai B 
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S60-S71 
Liều cao 
Giảm LDL -C ≥50% 
Atorvastatin 40-80 mg 
Rosuvastatin 20-40 mg 
Liều trung bình 
Giảm LDL -C 30 - <50% 
Atorvastatin 10-20 mg 
Rosuvastatin 5-10 mg 
Simvastatin 20-40 mg 
Pravastatin 40-80 mg 
Lovastatin 40 mg 
Fluvastatin XL 80 mg 
Pitavastatin 2-4 mg 
Điều trị bằng Statin: liều cao và trung bình 
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S1-112 
Ca lâm sàng và câu hỏi 
Bệnh nhân nam, 55 tuổi bị đái tháo đường và tăng huyết áp đã 10 năm, đang điều trị bằng glyburide 5/500 mg 1viênX2/ngày uống ,Losartan 50mg viên tối, amlodipine 1 viên sáng. 
Bệnh nhân ăn uống tự do, không luyện tập. Không thường xuyên khám bác sĩ, và tự ý dùng toa thuốc cũ . Bệnh nhân đi khám bệnh vì gần đây thấy tê 2 chân, nhất là khi ngồi hoặc đứng lâu. 
Bệnh nhân không hút thuốc và không uống rượu. 
Khám thực thể: 
	Huyết áp 130/72 mmHg 
	Mạch: 78 lần/phút 
	Cao 162 cm, Cân nặng: 80 kg, BMI 30.53 kg/m 2 
Đáy mắt: túi phình mạch máu, xuất tiết dạng bông gòn 
Tim đập đều, không âm thổi 
Mạch chi dưới còn bắt được đối xứng 2 bên 
Khám thần kinh: giảm cảm nhận monofilament ở 2 bàn chân 
Xét nghiệm khi đến khám: 
Glucose huyết tương lúc đói = 178 mg/dL 
Hb A1C = 7.6% 
Bilan lipid lúc đói 
Cholesterol toàn phần = 205 mg/dL 
Triglycerides = 350 mg/dL 
High-density lipoprotein cholesterol = 36 mg/dL 
Low-density lipoprotein cholesterol = 124 mg/dL 
Non–high-density lipoprotein cholesterol = 169 mg/dL 
Creatinin huyết thanh = 1.5 mg/dL 
Tỉ số Albumin/creatinine nước tiểu = 68 mg/g (<30 mg/g) 
Alanine aminotransferase = 65 UI/L 
Aspartate aminotransferase = 75 UI/L 
Bệnh nhân này đã có biến chứng gì? 
Biến chứng thần kinh 
Biến chứng ở thận 
Bệnh võng mạc đái tháo đường 
Có biến chứng thần kinh và võng mạc 
Biến chứng thần kinh, biến chứng thận, biến chứng ở đáy mắt 
Nguy cơ tim mạch tính theo risk score của Framingham là bao nhiêu? 
Thấp (<10%) 
Thấp vừa phải (5-10%) 
Trung bình (10-20%) 
Cao (>20%) 
Thuốc phù hợp nhất để điều trị rối loạn chuyển hóa lipid ở bệnh nhân này là 
Statin 
Fenofibrate 
Phối hợp statin và fenofibrate 
Niacin 
Acid béo Omega 3 
Tác dụng phụ có thể gặp của statin 
Đau cơ 
Mẩn ngứa 
Mất trí nhớ 
Câu 1 và 2 đúng 
Cả ba câu 1,2,3 đều đúng